KASUS PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK

Di susun oleh: Norasikin Binti Alias Pembimbing: Dr. Taufik, Sp P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI 30 JANUARI 2012 S/D 07 APRIL 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

STATUS PASIEN

I. Identitas
Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamah Suku Agama Pekerjaan Status Tgl msk RS : Tn. A : 5 tahun : Laki-laki :Ujung harapan : Betawi : Islam : Tukang ojek : Menikah : 13 Februari 2012

No.Rekam Medik : 03258512

II. Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan anak pasien pada tanggal 13 Februari 2012 Keluhan Utama: Sesak napas sejak 1 bulan SMRS Keluhan Tambahan: Batuh-batuk berdahak Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dibawa ke RSUD Kota Bekasi karena sesak napas. Sesak dirasakan tiap 5 menit , terutama saat tiduran dan diperingan dengan posisi duduk. Sesak sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu dan dirasakan semakin berat .Pasien juga mengeluh nyeri di dada samping kiri menjalar ke belakang seperti ditusuk-tusuk dan tidak hilang dengan istirahat.Pasien juga mengeluh batuk berdahak yang dirasakan bersamaan dengan sesaknya.Selain itu,batuknya sering batuk berdahak dengan dahak yang banyak.Warnanya kekuningan.Pasien adalah seorang perokok aktif, dari sejak dia di SMP sampai sekarang. Saat pasien masih di SMP lagi, dia 2

mengkonsumsi rokok hingga 2 bungkus dalam 1 hari. Dalam 1 tahun terakhir, setelah pasien mulai merasa sesak, frekuensi dan jumlah rokoknya sudah mulai berkurang.Pasien juga seorang peminum kopi yang amat kuat dari sejak muda hingga sekarang.Pekerjaan pasien saat ini adalah tukang ojek. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku pernah dirawat karena keluhan yang sama 2 bulan lalu.Riwayat alergi,jantung,asma dan riwayat DM disangkal Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat sakit paru, jantung,hipertensi , asthma dan riwayat alergi dalam keluarga disangkal. Riwayat Pengobatan : Pasien mengaku sekarang masih dalam pengobatan TB dan mendapat RHZE

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Tanda Vital : Compos Mentis : TD : 150/90 mmHg N : 90 x/menit S : 36 C RR : 30x/menit Kepala Mata : Normocephali, rambut putih, distribusi tidak merata : Pupil isokor Konjungtiva anemis: tidak anemis Sklera Icteric Telinga : Normotia Membran tympani: normal,RC + kiri dan kanan Serumen: + | + Hidung : Septum lurus di tengah, konka nasalis tidak terlihat karena tertutup bulu hidung Sekret - | 3 : tidak ikterik

Wajah Tenggorokan Leher Thorax -

: Pipi kanan bengkak : T1-T1 tenang, Faryng tidak hiperemis : KGB tidak teraba : : : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba : Jantung dalam batas normal : Gerak nafas simetris pada kedua hemithorax :Vocal Fremitus simetris pada kedua hemithorax : Sonor diseluruh lapang paru Batas paru-hepar di ICS VI linea mid clavicularis kanan. Auskultasi : Ekspirasi memanjang, ronkhi kasar + | + Wheezing Abdomen : Inpeksi Palpasi Perkusi - Extremitas : Datar : Supel, nyeri tekan (+) Hepar dan Lien tidak teraba membesar : Tympani di seluruh lapang abdomen : Akral hangat + + | + + Auskultasi : Bising usus (+) normal + | + Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi - Dinding dada

Bibir & mulut : Bibir warna kehitaman

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Rontgen Thorax

-Kesan : terdapat peningkatan corakan bronchovasculer dan gambaran emfesematous Laboratorium tanggal 13 Februari 2012 Hb : 14,7 g/dl Ht : 38.4 % Leukosit : 13.4 ribu/uL Trombosit : 221 ribu/ul GDS : 111 mg/dl SGOT : 19 u/l SGPT : 11 u/l Ureum : 20 mg/dl Kreatinin : 0.84 mg/dl Analisa Gas Darah pH : 7.472 pCO2 : 35.0 mmHg PO2 : 74.1 mmHg O2 saturasi ( SO2 %) : 96.1 % HCO3 : 26.0 mmol/L TCO2 : 27.1 mmol/L BE ecf : 2.0 mmol/L BE blood : 3.0 mmol/L Std HCO3 (SBC) : 27.0 mmol/L 5

O2 content : 19.9 ml/dl Alveolar Oxygen : 242.7 mmHg AaDo2 : 168.6 mmHg Suhu : 36.4 Hb : 14.8 g/dl 02 : 5 L

V. Resume
Pasien dibawa ke RSUD Kota Bekasi karena sesak napas. Sesak dirasakan tiap 5 menit , terutama saat tiduran dan diperingan dengan posisi duduk. Sesak sudah dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu dan dirasakan semakin berat .Pasien juga mengeluh nyeri di dada samping kiri menjalar ke belakang seperti ditusuk-tusuk dan tidak hilang dengan istirahat.Pasien juga mengeluh batuk berdahak yang dirasakan bersamaan dengan sesaknya Pasien juga mengeluh sering batuk berdahak dengan dahak yang banyak.Warnanya kekuningan.Pasien adalah seorang perokok aktif, dari sejak dia di SMP sampai sekarang. Saat pasien masih di SMP lagi, dia mengkonsumsi rokok hingga 2 bungkus dalam 1 hari. Dalam 1 tahun terakhir, setelah pasien mulai merasa sesak, frekuensi dan jumlah rokoknya sudah mulai berkurang.Pasien juga seorang peminum kopi yang amat kuat dari sejak muda hingga sekarang.Pekerjaan pasien saat ini adalah seorang tukang ojek. Dari Pemeriksaan Fisik didapatkan : Keadaan umum/ Kesadaran Tanda Vital : Tampak sakit sedang / Compos Mentis : TD : 150/90 mmHg N : 90 x/menit S : 36 C RR : 30x/menit Paru : Inspeksi : Gerak nafas simetris pada kedua hemithorax Palpasi : Vocal Fremitus simetris pada kedua hemithorax 6

Perkusi

: Sonor diseluruh lapang paru. Batas paru-hepar di ICS VI linea mid clavicularis kanan.

Auskultasi : SN vesikuler, ronchi + | + Wheezing + | +

VI. Diagnosis Kerja

Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)

VII. Diagnosis Banding

Asma Gagal jantung kongestif -

VIII. Prognosis
Ad sanationam- dubia Ad fungsionam- dubia Ad vital-dubia

IX. Penatalaksanaan
Non medikamentosa Hentikan merokok

Medikamentosa O2 : 3 ltr IVFD : RL 20 tpm Ambroxol Syrup 2 x 1 Cefotaxime 2 x 1 Amlodipin drip Salbutamol 3x2 Metil prednisolon 2x62.5 7

Rantin 2x1

X. Rencana Peneriksaan Lanjutan

- Pemeriksaan ulang Kadar Elektrolit - Pemeriksaan fungsi paru - Elektrokardiografi