Anda di halaman 1dari 19

Tugas Terjemahan Kaplan Halaman 670-675 Nama : Muhammad Iksir Reyhan NIM : I1A006071 Hal.

670 Pengobatan, secara satuan atau kombinasi: antidepresan, pengandali mood(mood stabilizer), neuroleptik tipkal dan atipikal, atntikonvulsi, dan sebagainya. Berbagai macam jenis dari psikotherapi yang telah digunakan untuk mengobati depersonalisasi disorder (kelainan depersonalisasi): psikodinamik, kognitif, kognitifbehavioral, hipnoterapeutik, dan supportif. Banyak sebagian pasien tidak memberikan respon sehat pada tipe spesifik ini dari psikoterapi standar. Managemen strategic stress, teknik distraksi, pengurangan dari stimulasi sensoris, latihan relaksasi, dan latihan fisik yang mungkin membantu pada sebagian pasien. Fugue dissosiatif Tampilan penting dari fugue dissosiatif (tabel 20-5) dijelaskan seperti tiba-tiba, perjalanan yang tidak terduga jauh dari rumah atau tempat seseorang yang telah ditentukan dari aktifitas harian, dengan ketidakmampuan untuk memanggil kembali beberapa atau semua dari masa lalu seseorang. Ini diiringi oleh kebingungan tentang identitas diri atau asumsi dari identitas baru. Ketergangguan tidak serta muncul selama bagian dari kelainan identitas dissosiatif dan tidak dalam efek psikologis langsung dari sebuah substansi atau kondisi media umum. Gejala-gejalanya harus menyebabkan secara klinis distress signifikan atau ketimpangan sosial, berhubungan dengan pekerjaan, atau wilayah penting lainnya dari keegunaannya. Etiologi Keadaan sekitar yang traumatik( misalnya., perang, pemerkosaan, penyalahgunaan seksual masa anak-anak berulang, dislokasi sosial yang cepat, bencana alam), memimpin untuk merubah keadaan dari didominasi kesadaran oleh keinginan untuk melarikan diri, adalah penyebab utama dari episode kebanyakan dari fugue. Pada beberapa kasus dilihat kemiripan riwayat, walaupun sebuah trauma psikologis tidak muncul pada saat episode

fugue. Pada kasus ini, terdapat, atau terkandung, bahaya luar atau trauma, Pasian biasanya meronta-ronta dengan emosi ekstrim atau impuls (misalnya., meliputi takut, kesalahan, malu, atau sering melanggar adat, seksual, bunuh diri, atau dorongan bersifat kasar) yang dalam konflik dengan suara hati atau ideal ego. Tabel 20-5 DSM-IV-TR Kriteria Diagnosis untuk Fugue Dissosiatif A. Gangguan predominan secara tiba-tiba, perjalanan jauh yang tidak terpikirkan dari rumah atau tempat seseorang yang telah ditentukan dari kerja, dengan etidakmampuan untuk mengingat masa lalunya. B. Kebingungan tentang identitas diri atau asumsi dari identitas baru (parsial atau komplit). C. Gangguan tidak serta muncul selama bagian dari kelainan identitas dissosiatif dan tidak dalam efek psikologis langsung dari sebuah substansi (misalnya., penyalahgunaan obat, medikasi) atau kondisi medik umum (misalnya., epilepsi lobus temporal). D. Gejala-gejalanya harus menyebabkan secara klinis distress signifikan atau ketimpangan sosial, berhubungan dengan pekerjaan, atau wilayah penting lainnya dari keegunaannya. (Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000, dengan ijin.) Epidemiologi Gangguan sering muncul saat bencana alam, saat perang, atau saat dislokasi sosial mayor dan kekerasan, walaupun tidak ada data sistematis yang muncul pada poin ini. Tidak ada data adekuat yang muncul untuk mendemonstrasikan bias gender pada kelainan ini; bagaimanapun, kebanyakan kasus menjelaskan laki-laki, secara primer dalam militer. Fugue dissosiatif biasanya dideskiripsikan pada dewasa. Diagnosis dan Kondisi Klinis

Fugue dissosiatif telah dijelaskan sampai akhir mulai menit sampai berbulan-bulan. Beberapa pasien dilaporkan menderita fugue multipel. Pada kebanyakan kasus yang telah dideskripsikan, kelainan kronis dissosiatif berlebih, seperti kelainan identitas dissosiatif, tidak diatur. Pada beberapa kasus berat dari PTSD, mimpi buruk bisa dihentian dengan fugue bangkit saat pasien berlari dari bagian lain dari rumah atau berlari keluar. Anak-anak atau remaja lebih sedikitdaripada dewasa dalam kemampuannya berjalan. Demikian, fugue dalam populasi ini bisa singat dan meliputi jarak yang pendek. Perempuan remaja secara terus-menerus penyalahgunaan sesual oleh ayahnya yang alkoholik dan teman keluarga lainnya. Dia diancam dengan penyalahgunaan pada saudari kecilnya jika dia mengatakan tentang penyalahgunaan itu. Dia tergesa-gesa lari dari rumah setelah diperkosa oleh ayahnya dan beberapa teman ayahnya sebagai hadiah ulang tahun untuk seseorang dari mereka. Dia berjalan menuju suatu tempat di kota yang dia pernah tinggal sebelumnya dengan pemikiran dia bisa menemukan neneknya yang dia pernah hidup sebelumnya sebelum penyalahgunaan itu bermula. Dia bepergian dengan transportasi umum dan berjalan menyusuri jalan, dengan jelas tanpa menarik perhatian. Setelah kirakira 8 jam, dia dihentikan oleh polisi dalam pemeriksaan jam malam. Ketika ditanyakan, dia tidak bisa menyebutkan hal yang terjadi sebelumnya atau memberikan alamat dia terakhir, berkeras dia tinggal bersama dengan neneknya. Pada pemeriksaan psikiatrik awal, dia sadar akan identitas dirinya, tetapi dia percaya itu pada 2 tahun sebelumnya, memberikan umurnya 2 tahun lebih muda dan menyatakan tidak ada kejadian pada tahun terakhir yang muncul. (Rekaman dari Richard J. Loewenstein, M.D., and Frank W. Putnam, M.D.)

Setelah penghentian dri fugue, pasien bisa merasa kebingungan, bingung, tak sadakan diri, depersonalisasi, derealisasi, dan gejala konversi, mengarah pada amnesia. Beberapa pasien bisa dihentikan fugue dengan episode dari amnesia sissosiatif amnesia generalis. Sebagai pasien dengan fugue dissosiatif muncul menjadi kurang dissosiatif, dia bisa menampakkan gejala elainan mood, keinginan sering bunuh diri, dan PTSD atau gejala kelainan anxietas lainnya. Pada kasus klasik, pengubahan identitas dibuat berdasarkan

kebaikan pasien tinggal selama periode waktu. Banyak dari kasus belakangan terakhir lebih baik diklasifikasikan sebagai kelainan identitas dissosiatif atau kelainan dissosiatif NOS dengan tambahan kelinan identitas dissosiatif. Diagnosis Banding Seseorang dengan amnesia dissosiatif bisa berkaitan dengan kebingungan menyimpang selama episode amnesia. Dalam fugue dissosiatif, bagaimanapun, di sana terdapat masud tertentu bepergian jauh dari Hal. 671 Rumah seseorang itu atau tempat tertentu dari aktifitas harian, biasanya dengan terpenuhi oleh suatu ide yang disertai oleh keingina untuk pergi jauh. Pasien dengan kelainan identitas dissosiatif bisa mempunyai gejala dari fugue dissosiatif, biasanya akhir-akhinya berhubungan dengan kehidupan mereka. Pasien dengan kelainan identitas dissosiatif mempunyai bentuk multipel dari amnesia kompleks dan biasanya identitas berubah multipel yang berkembang, mulai dari masa kanak-kanak. Dalam serangan parsial kompleks, pasien telah disebutkan untuk menunjukan penyimpangan atau kelakuan semitujuan tertentu, atau keduanya, selama serangan atau dalam keadaan postictal, untuk kemunculan amnesia subquen. Pasien serangan dalam fugue epileptik menunjukkan gerakan yang abnormal. Tampilan lainnya dari serangan dilaporkan secara tipikal dalam riwayat klinis, sepaerti aura, abnormalitas motor, kelakuan stereotipe, perubahan perceptual, inkontinensia, dan keadaan postictal. Serial atau telemetrik EEG, atau keduanya, biasanya menunjukkan abnormalitas yang berhubungan dengan kelkuan patologis. Kelakuan yang menyimpang selama berbagai macam dari kondisi medik umum, toksik dan berhubungan dengan kelainan, delirium, demensia, dan sindrom amnestik organik yang bisa secara teoritis rancu dengan fugue dissosiatif. Dalam kebanyakan kasus, bagaimanapun, yang somatik, toksik, neurologikal, atau berhubungan dengan kelainan bisa diatur oleh riwayat, pemeriksaan fisik, tes laboratorium, atau toksologikal dan skrining obat. Penggunaan alkohol atau bahan bisa terlibat dalam mempercepat episode dari fugue dissosiatif.

Penyimpangan dan bepergian dengan tujuan tertentu bisa muncul pada saat fase manik dari kelaina bipolar atau kelainan skizoafektif. Pasien yang manik tidak bisa mengingat kelakuan yang terjadi dalam eutimik atau keadaan depresi dan sebaliknya. Dalam bepergian dengan tujuan tertentu mengarah pada maniak,bagaimanapun, pasien biasanya asik dengan ide grandiose dan sering minta diperhatikan pada dirinya karena kelakuan yang tida pantas. Asumsi dari inentitas pengganti tidak muncul. Serupa, kelakuan yang berjalan berkeliling bisa muncul pada beberapa pasien dengan skizofrenia. Memori pada kejadian selama episode berkeluyuran pada beberapa pasien bisa sulit untuk memastikan menunjukkan dengan kelainan apa. Pasien dengan fugue dissosiatif, bagaimanapun, tidak menunjukan sebuah psikosis dengan kelaianan atau gejala lain dari psikosis. Pura-pura sakit pada fugue dissosiatif bisa muncul pada seseorang yang berusaha melarikan diri dari situasi legal berkaitan, finansial, atau kesulitan-kasulitan pribadi, seperti pada tentara berusaha menghindari perang atau tugas militer yang tidak menyenangkan. Tida ada tes, deretan dari tes, atau set dari prosedur yang ada yang tidak variabel yang membedakan gejala benar dissosiatif dari yang pura-pura sakit. Pura-pura sakit dari gejala dissosiatif, seperti laporan dari amnesia untuk bepergian dengan tujuan tertentu selama episode dari kelakuan antisosial, bisa dijaga walaupun saat hipnosis atau secara farmakologis difasilitasi wawancara. Banyak yang pura-pura sakit mengakui secar spontan atau ketika diserang. Secara konteks forensik, penguji sebaiknya selalu cermat peduli diagnosis dari pura-pura sakit ketika saat fugue diklaim. Kejadian dan Prognosis Kebanyakan fugue secara relatif laporan singkat, berhir dari jam ke hari. Kebanyakan orang muncul untuk penyembuhan, walaupun amnesia dissosiatif refraktori bisa berlangsung lama pada kasus jarang. Beberapa studi telah dijelaskan fugue rekuren pada kebanyakan orang memperlihatkan dengan episode fugue dissosiatif. Tidak ada data modern muncul yang ada untuk membedakan fugue dissosiatif dari kelaina identitas dissosiatif dengan fugue rekuren. Pengobatan

Fugue dissosiatif biasanya diobati dengan elektik, secara psikodinamik diorientasikan psikoterapi yang fokus pada membantu pasien memulihkan memori untuk identitas dan pengalaman terakhir. Hipnoterapi dan secara farmakologis difasilitasi wawancara berkala penting secepatnya teknik tambahan untuk mendukung pemulihan memori. Pasien bisa memerlukan pengobatan medis untuk cederayang terjadi selama fugue, makan, dan tidur. Klinisi sebaiknya dipersiapkan untuk kedaruratan dari keinginan bunuh diri atau ide penghancuran diri sendiri dan impuls sebagai traumatik atau prefugue stress penuh keadaan yang nampak. Masuk rumah sait psikiatrik bisa di indikasikan jika pasien adalah pasien rawat jalan. Keluarga, seksual, pekerjaan, atau masalah legal yang menjadi bagian dari matriks asli yang membangkitkan episode fugue bsa secara subtansial dieksaserbasi oleh waktu identitas asli dan situasi hidup terdeteksi. Demikian, perawatan keluarga dan campur tangan servis sosial bisa menjadi penting untuk membantu memecahkan kesulitan kompleks. Ketika fugue dissosiatif terlibat asumsi dari sebuah identitas baru, itu berguna untuk mengkonsep sungguh-sungguh ada seperti secara psikologis penting untuk melindungi orang. Pengalaman trauma, memori, kognisi, identifikasi, emosi, kerja keras, atau persepsi pribadi, atau kombinasinya, telah menjadi sangat bertentangan dan, jua, jadi pasti yang orangnya bisa memecahkan masalah mereka hanya dengan menambahkan mereka dalam identitas pengganti. Tujuan terrapeutik seperti dalam kasus tidak ada supresi dari identitas baru maupun sangat menarik tegas dari semua atributnya. Seerti dalam kelainan identitas dissosiatif, klinisi sebaiknya memperhatikan pentingnya dari informasi psikodinamik yang mengandung dalam status personal tambahan dan intensitas dari tahanan psikologikal yang dipercepat pembuatannya. Dalam kasus ini, hasil terapeutik yang paling diinginkan yaitu penggabungan identitas, dengan seseorang yang bererja dan mengintegrasikan memorimemori dari pengalaman yang didesak fugue. Kelainan Identitas Dissosiatif Menurut DSM-IV-TR, kelainan identitas dissosiatif, sebelumnya disebut kelainan personalitas multipel, yang dikarakterisasi oleh kehadiran dari dua atau lebih identitas yang jelas atau status personalitas yang akhirnya mengambil alih dari kelakuan seseorang

disertai dengan ketidakmampuan untuk mengingat informasi penting personal yang terlalu luas untuk dijelaskan dengan kelalaian biasa. Identitas atau status personal, kadang-kadang disebut pergantian, status pribadi, identitas pengganti, atau bagian, diantara hal lainnya, membedaan satu dengan yang lainnya yang tiapnya menghadirkan seperti mempunyai secara relativitas sendiri pola abadi dari perasaan, berhubungan degan, memikirkan tentang lingkungan dan diri sendiri. Epidemiologi Beberapa data epidemiologi sistematis munculuntuk kelainan identitas dissosiatif. Hasil studi klinis wanita ke laki-laki rasio nya antara 5 banding 1 dan 9 banding 1 untuk kasus terdiagnosa.

Hal 672 Etiologi Kelainan identitas dissosiatif ini berhubungan erat dengan pengalaman hebat dari trauma masa kanak-kanak sebelumnya, biasanya salah asuh. Rata-rata dilaporkan truma masa kanak-kanak hebat untuk anak dan dewasa dengan kelinan identitas dissosiatif berkisar mulai 85 sampai 97 persen dari kasus. Fisik dan penyimpangan seksual yang paling sering dilaporkan bersumber dari trauma masa kanak-kanak. Kontribusi dari faktor genetik yaitu sekarang hanya menjadi secara sistematis dinilai, tetapi studi persiapan tidak ditemukan dasar dari kontribusi genetik secara signifikan. Diagnosis dan Tanda klinis Daftar Tabel 20-6 Kriteria DSM-IV-TR untuk kelainan identitas dissosiatif. Dimensi dari Trauma Sejumlah dimensi umum mendasari akibat traumatik. Modulasi afek sering terganggu, memberikan peningkatan menggonyangkan mood, depresi, kecendrungan bunuh diri, dan mudah marah. Kontrol impuls sering tidak seimbang, memimpin pengambilan risiko, penyalahgunaan bahan, dan tidak pantas atau elakuan penghancuran diri sendiri. Tingkat tinggi dari anxietas dan panik sering. Bermacam-macam dari terganggunya peasaan dari

diri, dari difusi identitas terlihat pada pasien yang dalam batas identitas pengganti dari kelianan identitas dissosiatif, mencerminkan gangguan dalam integrasi psikologikal dari aspek traumatik dan nontraumatik dari diri. Kelainan makan sering pada subgrup dari pasien trauma dan bisa berhubungan dengan kelainan dari tampilan tubuh dan identitas. Somatisasi sering, konversi, dan kelainan psikofisiologikal bisa merepresentasikan gangguan dalam integrasi dari fisik dan representasi somatik dari meliputi ingatan, afek tak tertahankan, skema kognitif posttrauma, dan konflik intrafisik. Penyalagunaan seksual masa kanak-kanak yang selamat dengan kelainan psikofisiologikal lebih cenderung memiliki ambang yang lebih rendah untuk menjelaskan fenomena psikologikal sebagai bahaya atau nyeri sekali. Tabel 20-6 DSM-IV-TR Kriteria Diagnosis untuk Kelainan Identitas Dissosiatif A. Terdapat dua atau lebih identitas jelas atau status personal (tiapnya mempunyai secara relatif pola pasti dari perasaan, berhubungan dengan, dan berfikir tentang lingkungan dan diri). B. Paling sedikit dua dari identitas itu atau status personal secara berulang mengambil alih dari kebiasaan seseorang. C. Ketidakmampuan untuk mengingat informasi personal penting yang terlalu luas untuk dijelaskan oleh kelupaan luar biasa. D. Gangguan ini tidak seharusnyaberhubungan langsung dengan efek psikologikal dari bahan (misalnya., gangguan atau kebiasaan semerawut salama intoksikasi alkohol) atau dalam kondisi medik umum (misalnya., serangan parsial kompleks). Catatan: Pada anak, gejala tidak diaibatkan oleh teman imajinasi atau fantasi bermain lainnya. (Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000, dengan ijin.) Memori dan Gejala-gejala Amnesia Gangguan Dissosiatif dari memori tertanam dalam beberapa jalan dasar dan juga sering Nampak pada pengaturan klinis (Tabel 20-7). Sebagai bagian dari pemeriksaan status mental umum, klinisi sebaiknya secara rutin menanyakan tentang pengalaman

menghabiskan waktu, kata-ata tidak sadar, dan celah besar dalam kelangsungan dari mengingat untuk informasi personal. Saat Dissosiatif mengalami kehilangan pengalaman yang terlalu luas untuk dijelaskan oleh kelupaan normal dan secara tipikal mempunyai dipisahan secara tajam onsetnya dan mengimbanginya. Pasien dengan kelainan dissosiatif sering ditemukan celah signifikan dalam memori autobiografi, khususnya pada ejadian masa kanak-kanak. Celah dissosiatif dalam mengingat autobiografi biasanya dibatasi secar tajam dan tidak sesuai normal menolak dalam mengingat autobiografi pada umur lebih muda. Tabel 20-7 Amnesia dan Gejala-gejala Memori Penggelapan atau kehilangan waktu Kebiasaan lupa Fugue Posisi yang tidak bisa dijelaskan Perubahan yang tidak dapat dijelaskan dalam hubungan Fluktuasi dalam kemampuan, kebiasaan, dan pengetahuan Mengingat terpisah-pisah dari riwayat hdup keseluruhan Pengalaman salah identitas kronis Mikrodissosiasi Pertanyaan pemeriksaan status mental untuk amnesia dissosiatif Jika pasien menjawab positif, tanyakan pasien untuk menjelaskan kejadian itu Pastikan untuk mengarahkan gejala yang mana tidak muncul pada saat episode intiksikasi 1. Apa kamu pernah tidak sadar? Berbicara tanpa arti? Hilang ingatan? 2. Apa kamu pernah kehilangan waktu? Mempunyai celah dalam pengalaman kamu dengan waktu? 3. Apa kamu pernah bepergian denganjarak tertantu tanpa ingat bagaimana kamu melakukan ini atau kemana kamu sebenarnya? 4. Apa orang memberi tahu kamu tentang apa yang kamu katakan dan telah dilakukan kamu tidak ingat?

5. Apa kamu menemuan benda-benda pada posisi kamu (seperti pakaian, benda pribadi, belanja an dalam kereta belanjamu, buku-buku, peralatan, perlengkapan, perhiasan, kendaraan, senjata, dan lainnya) yang kamu tidak ingat memperolehnya? Benda yang bukan karakter? Enda yang mungkin anak yang memilikinya? Mainan? binatang diisi? 6. Apa kamu pernah diberi tahu atau menemukan bukti bahwa kamu mempunyai bakat dan emampuan yang kamu tidak tahu kamu punya itu? Contohnya, musik, seni, mekanik, literatur, atletik, atau bakat lainnya? Apa kamu merasakan bergejolak? Contohnya, selera makanan, kebiasaan pribadi, selera musik dan pakaian, dan lan sebagainya. 7. Apa kamu mempunyai celah dalam memori dari kehidupan kamu? Apa kamu kehilangan sebagian ingatanmu untuk riwayat hidupmu? Apa kamu kehilangan meori-memori dari peristiwa-peritiwa penting dalam hidupmu? Contohnya, perkawinan, ulang tahun, kelulusan, kehamilan, elahiran anak, dan sebagainya. 8. Apa kamu kehilangan jalur atau percakapan tidak selaras atau sesi terapi seperti terpikir oleh mereka? 9. Berapa lama waktu terpanjang ketika kamu kehilangan? Menit? Jam? Hari? Minggu? Bulan? Tahun? Jelaskan. (Disadur dari Loewenstein RJ. An office mental status examination for chronic complex dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiatr Clin North Am. 1991;14:567-604, dengan ijin.) Hal 673 Nona A, 33 tahun sudah menikah bekerja sebagai pegawai perpustakaan di sekolah untu diganggu anak-anak, ditampilakn untuk perhatian psikiatrik setelah meneukan anak perempuannya berusia 5 tahun berain dokter-dokteran dengan beberapa anak tetangga. Walaupun kejadian ini sedikit akibatnya, pasien mulai menjadi sangat takut anak perempuannya menjadi teraniaya. Pasien sudah diperiksa oleh ahli penyakit dalam dan diobati dengan obat antianxietas dan atidepresan, tetapi dengan sedikit peningatan. Dia menemui untuk konsultasi dengan psikiater dari beberapa klinisi, tetapi diulang, percobaan

baik dari antidepressan, obat antianxietas, dan psikoterapi suportif yang berhasil dalam sedikit perkembangan. Setelah kematian dari ayahnya dari komplikasi alkoholik, pasien menjadi lebih simtomatis. Dia menarik diri dari keluarga sejak pasien saat berusia kira-kira 12 tahun, kebiasaab ayahnya yang minum dan kelakuan berhubungan dengan antisosial. Masuk rumah sakit psikiatrik dipercepat oleh penahanan pasien untuk yang kelakuan kacau di kota terdekat. Dia ditemukan dalam sebuah hotel, dalam pakaian yang terbuka, walaupun laki-laki dimintanya yang dia datang ke sanan dengan berbaga macam nama untuk bertemu sukarela demi seksual. Dalam pemeiksaan psikiatrik, pasien dideskripsikan dengan amnesia penuh untuk 12 tahun pertama dari hidupnya, dengan perasaan yang dia mulai hidup saat berumur 12 tahun. Dia memberitahukan itu, selama dia bisa ingat, dia mempunyai pendamping imajinasi,seorang wanita tua, yang menyarankannya dan menjaga mendampinginya. Dia mengaku mendengar suara lain dlam kepalanya: beberapa wanita dan anak-anak, seperti suara ayahnya berulangulang berbicara padanya dalam cara menghina. Dia memberitahukan banyak dari hidupnya sejak berumur 12 tahun juga diganggu oleh episode amnesia: untuk kerja, untuk perkawinannya, untuk kelahiran anaknya, dan untuk kehidupan seksual dengan suaminya. Dia diberitahukan perubahan-perubahan mengejutkan dalam kemampuan; sebagai contoh, dia sering diberitahukan bahwa dia bermain piano dengan baik tetapi tidak sadar dia bisa melakukan itu. Suaminya memberitahukan bahwa dia selalu lupa akan percakapan dan aktivitas keluarga. Dia juga menambahkan, suatu waktu, dia (istrinya) bisa marah dan provokatif. Dia sering punya kemampuan kecil mengingat dari episode ini. Ditanyakan lebih dalam tentang hidup sebelumnya, pasien dimunculkan tidak sadar dan terdiam, aku hanya tidak ingin dikunci dalam lemari dinding dalam suara seperti seorang anak. Mempertanyakan tentang pergantian cepat diproduksi dalam status antara status pergantian yang dibedakan dalam manifestasi umur, ekspresi muka, nada suara, dan pengetahuan dari riwayat pasien. Seorang berbicara dengan marah, kata-kata yang ta berarti, dan mdah tersinggung dan dipenuhi dengan seksualitas. Dia didiskusikan episode dengan lelaki di hotel dan dimulai dengan dia yang mengaturnya. Berangsur-angsur, kejelasan dijelaskan riwayat dari kekacauan keluarga, brutalitas, dan disia-siakan selama umur 12 tahun pertama dari hidup pasien, sampai ibunya, juga alkoholik, diterima ketenangan hati dan melarikan diri dari suaminya, dan membawa anaknya. Pasien ini,

dalam

identitas

pergantian,

dideskripsikan

episode

dari

penyalahgunaan

fisik,

penyalahgunaan seksual, dan siksaan emosional oleh ayah, saudaranya, dan ibunya. Setelah penilaian dari anggota keluarga, ibu pasien juga dicek kriteria diagnosis dari kelainan identitas dissosiatif, seperti saudari tuanya, yang juga dianiaya. Saudara lakilakinya dicek kriteria diagnosis untuk PTSD, depresi mayor, dan ketergantungan alkohol. (diadopsi dari case of Richard J. Loewenstein, M.D., and Frank W. Putnam, M.D.) Pergantian Dissosiatif dalam Identitas Secara klinis, pergantian dissosiatif dalam identitas bisa diawali terjadi diperoleh dari orang pertama plural aneh atau orang ketiga singular atau acuan diri plural. Sebagai tambahan, pasien bisa mengacu pada diri mereka menggunakan nama pertama mereka atau membuat acuan diri didepersonalisasi, seperti tubuh, ketika menjelaskan diri mereka dan lainnya. Pasien sering menjelaskan amat sangat dirasa oleh divisi internal konkrit atau konflik internal dipersonifikasi antara bagian dari diri mereka. Dalam beberapa hal, bagian ini bisa mempunyai nama yang pantas atau dibuat oleh afek predominan mereka atau fungsi, Sebagai contoh, yang marah atau istri. Pasien bisa tiba-tiba merubah cara dalam mereka dengan ainnya, sebagai contoh, anak laki-laki sebagai pengganti anak laki-lakiku. Gejala-gejala Berhubungan Lainnya Karena kelainan identitas dissosiatif dikonseptualisasi sebagai trauma kelainan spectrum, kebanyakan dari pasien ini juga di tes criteria diagnosis untuk PTSD (Tabel 20-8). Diperkirakan 70 persen dari pasien dengan kelainan identitas dissosiatif telah menunjukkan untuk di tes criteria diagnosis untuk PTSD oleh kriteria DSM-IV-TR. Pasien dengan kelainan identitas dissosiatif umumnya menunjukkan tipe multiple dari psikofisiologikal, somatoform, dan gejala-gejala konversi. Dari pasien dengan kelainan identitas dissosiatif, 40-60 persen juga didapatkan criteria diagnosis untuk kelainan somatisasi, danbanak lainnya ditemukan riteria diagnosis untuk kelianan somatoform tidak teridentifikasi, kelainan nyeri somatoform, atau kelainan konversi, atau kombinasinya. Kebanyakan pasien dengan kelainan identitas dissosiatif ditemukan untuk kelainan mood, biasanya seorang dengan kelinan spectrum depresi. Sering, perubahan mood cepat umum ditemukan, tetapi ini biasanya disebabkan oleh psottraumatik dan fenomna dissosiatif, bukan kelainan mood siklik sebenarnya. Sekali saling melengkapi bisa

Hal 674 Muncul antara gejala-gejala PTSD dari anxietas, gangguan tidur, dan disphoria, dan gejalagejala kelainan mood. Tabel 20-8 Kelainan Identitas Dissosiatif Berhubungan dengan Gejala-gejala Umum yang Ditemukan pada Kelainan Identitas Dissosiatif Gejala-gejala kelainan stress posttraumatic Gejala-gejala intrusif Hiperarauousal Gejala-gejala penghindaran dan mati rasa Gejala-gejala somatoform Gejala-gejala konversi dan pseudoneurologikal Episode seperti serangan Kelainan somatisasi atau sindrom Briquet Gejala-gejala nyeri somatoform Sakit kepala, abdomen, muskuloskeletal, nyeri pelvik Kelaianan somatoform yang tidak teridentifikasi Gejala-gejala psikologikal atau kelainan Asma dan gangguan pernadasan Kelainan perimenstrual Sindrom mudah nyeri usus Penyakit refluks gastroesofageal Memori somatis Gejala-gejala afektif Penurunan mood, disphoria, atau anhedonia Perubahan mood yang rapat atau mood yang labil Pikiran bunuh diri dan usaha atau memutilasi diri sendiri Kesalahan dan kesalahan oran selamat Tak berdaya dan perasaan putus asa

Gejala-gejala obsesif-konvulsif Perenungan tentang trauma Perhitungan obsesif, bernyanyi Menyusun Mencuci Mengecek Sifat dasar obsesif-konvulsif umum dalam kelainan ientitas dissosiatif, dan dalam terakhir gejala-gejala kelainan obsesif-konvulsif (KOK) biasanya ditemukan pada pasien dengan kelainan identitas dissosiatif, dengan subgrup tertanam keas gejala KOK. Gejala KOK umumnya mempunyai kualitas posttraumatik: mengecek dengan berulang-ulang untu memastikan tidak ada seorang pun yang bisa masuk rumah atau kamar tidur, pencucian konvulsif untuk membebaskan sebuah perasaan dari menjadi kotor karena penyalahgunaan, dan penghitungan berulang atau bernyanyi di dalam pikiran untuk mengalihkan dari anxietas berlebih setelah dislahgunakan, sebagai contoh. Presentasi Anak-anak dan Remaja Anak-anak dan remaja terdapat inti yang sama gejala dissosiatif dan fenomena klinis sekunder sebagai dewasa. Umur berhubungan dengan perbedaan dalam autonomi dan gaya hidup, bagaimanapun, bisa secara signifikan mempengaruhi ekspresi klinis dari gejala dissosiatif pada usia muda. Anak yang lebih muda, secara terpisah, mempunyai sedikit linear dan sedikit rasa berkelanjutan dalam waktu dan seing tidak bisa melanjutkan dissosiatif identitas diri dalam kebiasaan mereka. Sering informan tambahan, seperti guru dan kerabat, tersebia untuk membantu membukukan kebiasaan dissosiatif. Banyak dari fenomena masa kanak-kanak normal, seperti teman imajinasi dan lamunan rumit, harus hati-hati dibedakan dari dissosiasi patologikal pada anak yang lebih muda. Tampilan klinis mungkin itu sebuah kerumitan atau teman imajinasi aotunom, dengan teman imajinasi mengambil alih kebiasaan anak, sering didapatkan pengalaman pengaruh pasif atau pseudohalusinasi pendengaran, atau keduanya, yang memerintahkan anak bertindak dalam berberapa cara.

Diagnosis banding Daftar tabel 20-9 kelainan paling umum yang harus dibedakan dari kelinan identitas dissosiatif. Faktitius, Imitatif, dan Kelainan Identitas Dissosiatif Dibatasi Indikator dari kesalahan atau kelainan identitas dissosiatif imitatif diberitahukan termasuk tipikal itu dari faktitius lain atau tampilan pembatasan. Ini mengandung eksasergasi gejala, berdasarakan, kegunaan dari gejala untuk memperbolehkan ebiasaan antisosial (misalnya., amnesia untuk kebiasaan jelek), pengerasan dari ejala ketika sedang diobservasi, penolakan untuk membolehkan kontak jaminan, problem legal, dan fantastika pseudologia. Pasien dengan kelainan identitas dissosiatif asli dan riwayat trauma. Mereka dengan kelainan tidak asli sering menunjukkan sedikit disphoria tentang kelainan mereka. Tabel 20-9 Diagnosis Banding dari Kelainan Identitas Dissosiatif Komorbiditi versus diagnosis banding Kelainan afekif Kelainan psikosis Kelainan anxietas Kelainan stress posttraumatik Kelainan personal Kelainan nuerologikal dan serangan Kelainan somatoform Kelainan faktitius Pembatasan Kelainan dissosiatif lainnya Fenomena deep-trance, seperti observer tersembunyi atau status ego Perjalanan dan Prognosis Sedikit diketahui tentang riwayat alami dari kelainan identitas dissosiatif tak terobati. Beberapa orang dengan kelainan identitas dissosiatif tak terobati berpikir untuk melanjutkan keterlibatan dalam hubungan salah atau subkultur keras, atau keduanya, yang bisa berdampak dalam traumatisasi dari anak mereka, dengan potensi untuk transmisi

keluarga tambahan dari kelainan. Banyak penulis percaya beberapa persentase dari pasien dengan tak terdiagnosa atau tak terobati kelainan identitas dissosiatif mati karena bunuh diri atau sebagai dampak dari kebiasaan pengambilan risiko mereka. Prognosis lebih jelak pada pasien dengan gangguan mental organik komorbid, kelainan psikosis (bukan pseudopsikosis kelainan identitas dissosiatif), dan akit medis hebat. Penyalahgunaan bahan yang susah disembuhkan dan kelainan makan juga mempengaruhi prognosis lebih jelek. Faktor lainnya yang biasa mengindikasikan hasil yang lebih jelek termasuk tampilan personal antisosial signifikan, aktivitas kriminal terakhir, melakukan terus-menerus dari penyalahgunaan, dan pengorbanan terakhir, dengan penolakan untuk meninggalkan hubungan salah. Trauma dewasa siulang dengan episode terakhir dari kelainan stress akut bisa dengan hebat mengkomplikasi bagian klinis. Pengobatan Psikoterapi Psikoterapi sukses untuk pasien dengan kelainan identitas dissosiatif membutuhkan klinisi menjadi nyaman dengan jarak dari intervensi psikoterapuetik dan akan menjadi aktif bekerja pada pengobatan terstruktur. Modal ini termasuk psikoterapi psikoanalitik, terapi kognitif, terapi kebiasaan, hipnoterapi, dan pembiasaan dengan psikoterapi dan manajemen psikofarmakologikal dari pasien trauma. Nyaman dengan pengobatan keluarga dan teori sistem sangat membantu dalam bekerja dengan pasien secara subjektif pengalaman diri nya atau dia sebagai sistem kompleks dari diri dengan dukungan, hubungan seperti keluarga, dan konflik intragrup. Dasar dalam bekerja dengan pasien dengan kelainan somatoform bisa membantu dalam memilah melalui kebanyakan dari gejala somatik dengan yang mana pasien ini biasanya muncul. Terapi kognitif Banyak distorsi kognitif dihubungkan dengan kelainan identitas dissosiatif hanya secara lambat merespon pada teknik terapi kognitif, intervensi kognitif suksel bisa menjadi disphori tambahan. Subgrup dari pasien dengan kelainan identitas dissosiatif tidak berkembang melebihi pengbatan suportif jangka panjang sama sekali dihubungkan terhadap stabilisasi dari kesulitan-kesulitan multiaksial multipel mereka. Untuk memperluas itu meea digabungkan dalam pengobatan semuanya, pasien ini membutuhkan

pengobatan fokus jangka panjang pada yang mengandung gejala dan manajemen dari disfungsi hidu secara umum, sebagai kasus dengan ehebatan lainnya dan sakit terusmenerus pasien psikiatrik. Hal 675 Hipnosis Intervensi hipnoterapi bisa sering mengurangi impuls-impuls pengrusakan diri atau mengurangi gejala, seperti masa lalu, halusinasi dissosiatif, dan pengalaman mempengaruhi yang pasif. Mengajarkan pasien hipnosis sendiri bisa membantu dengan sebelah luar krisis dari sesi. Hipnosis bisa berguna untuk mengakses status personal pengganti spesifik dan afek terasing dan memori-memori. Hipnosis juga digunakan untuk membuat status mental rileks yang mana kejadian hidup negatif bisa diperiksa tanpa anxietas besar sekali. Klinisi menggunakan hipnosis sebaiknya dilatih dalam penggunaan umum dan dalam polpulasi trauma. Klinisi sebaiknya berhati-hati dari kontroversi terakhir dampak berlebih dari hipnosis pada laporan akurat dari pengumpulan dan sebaiknya menggunakan inform konsen yang akurat untuk penggunaannya. Intervensi Psikofarmakologikal Medikasi antidepresan sering penting dalam mengurangi depresi dan stabilisasi mood. Berbagai macam dari gejala PTSD, khususnya gangguan dan gejala hiperarousal, sebagian responsif medikasi. Klinisi melaporkan beberapa sukses dengan SSRI, tricyclic, dan antidepresan monamine oxidase (MAO), I2-blockers, clonidine (Catapres), antikonvulsan, dan benzodiazepin dalam mereduksi gejala gangguan, hiperarousal, dan anxietas ada pasien dengan kelainan identitas dissosiatif. Penelitian terakhir menyarankan bahwa antagonis 1adrenergik, prazosin (Minipress), bisa membantu untuk mimpi buruk PTSD. Laporan kasus menyarankan bahwa agresi bisa merespon carbamazepin dalam beberapa orang jika abnormalitas EEG didapatan. Pasien dengan obsesif-konvulsif bisa merespon pada antidepresan dengan efikasi antiobsesif. Studi terbuka menyarankan bahwa naltrexone (Re Via) bisa membantu untuk ameliorasi dari kebiasaan terakhir mencederai diri sendiri dalam subset dari pasien trauma.

Neuroletik atipikal, seperti risperidone (Risperdal), quetiapine (seroquel), Ziprasidone (Geodon), dan olanzapine (Zyprexa), bisa lebih efektif dan lebih bisa ditolerir daripada neuroleptik tipikal untuk anxietas besar sekali dan gejala PTSD intrusif pada pasien dengan kelainan identitas dissosiatif. Kadang-kadang, secara ekstrim berantakan, besar sekali, pasien sakit kronis dengan kelainan identitas dissosiatif, yang tidak berespon pada percobaan dari neuroleptik lainnya, respon baik pada percobaan clozapine (Clozaril). Terapi Elektrokonvulsif Untuk beberapa pasien, TEK sangat membantu dalam memperbaiki kelainan mood keras kepala dan tidak memperparah masalah memori dissosiatif. Pengalaman klinis dalam pengaturan perawatan tersier untuk pasien dengan sakit parah dengan kelainan identitas dissosiatif menyarankan bahwa gambaran klinis dari depresi mayor dengan persisten, kelihatan melankolis keras kepala melewati semua status pergantian bisa memperkirakan respon positif pada TEK. Respon ini biasanya hanya parsial, bagaimanapun, sebagai tipikal untuk pengobatan somatik sangat sukses dalam populasi kelainan identitas dissosiatif. Gejala target dan pengobatan somatik untuk kelainan identitas dissosiatif di daftarkan dalam Tabel 20-10 Pengobatan Tambahan Terapi Grup Dalam terapi grup mengandung pasien psikiatrik umum, kegawatan dari kepribadian pengganti bisa mengacaukan proses grup oleh pendapatan kelebihan menarik atau oleh menakuti pasien lainnya. Terapi grup dikomposisi hanya dari pasien dengan kelainan identitas dissosiatif dilaporkan menjadi lebih sukses, walaupun grup harus hati-hati distruktur, harus menyediakan batas tegas, dan sebaiknya secara umum fokus hanya isu terkini dari batas dan adaptasi. Terapi Keluarga Terapi keluarga atau pasangan sering penting untuk stabilisasi jangka panjang dan mngearahkan pada keluarga patologikal dan proses perang yang umum pada pasien dengan kelainan identitas dissosiatif dan anggota keluarga mereka. Pendidikan dari keluarga dan diperhatikan lainnya tentang kelainan identitas dissosiatif dan pengobatan kelainan

identitas dissosiatif bisa membantu keluarga mengatasi lebih efektif dengan kelainan identitas dissosiatif dan gejala PTSD pada seseorang yang mereka sayangi. Intervensi grup untuk pendidikan dan mendukung anggota keluarga telah juga ditemukan sangat membantu. Terapi seks bisa menjadi bagian yang penting dari pasangan