Anda di halaman 1dari 26

TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI DAN FISIOLOGI HORMON TIROID Kelenjar tiroid adalah satu organ yang memiliki tugas

utama sebagai penghasil hormon bagi seluruh tubuh. Fungsinya yaitu untuk mensekresikan jumlah yang mencukupi dari hormon tiroid, utamanya 3,5,3',5'-l-tetraiodothyronine (thyroxine, T4), dan jumlah yang lebih sedikit dari 3,5,3'-l-triiodothyronine (T3), yang akan meningkat melalui deiodinasi ekstratiroidal dari T4. Fungsi dari hormone tiroid ini adalah untuk menjaga pertumbuhan dan perkembangan normal dari bayi dan anak-anak, meregulasi nadi dan kontraktilitas miokard, mempengaruhi juga motilitas dari gastrointestinal dan pengeluaran cairan melalui tubuh, memodulasi pengeluaran energi tubuh, pengaturan suhu, dan berat badan. Ditambah lagi, tiroid juga mengandung parafollicular atau sel-sel C yang memproduksi kalsitonin untuk menghambat resorpsi tulang.1, 2 Anatomi Kelenjar Tiroid Secara embriologi, kelenjar tiroid berasal dari kantong mesenkimal luar di lempeng pharyngeal dari foramen cecum, dari daerah tersebut turun ke trakea dan kemudian membentuk bifurkasio (percabangan), membentuk dua lobus lateral, masing-masing berukuran kurang lebih panjang 4 cm, lebar 2 cm, dan tebal 1 cm.1

Gambar 1. Anatomi kelenjar tiroid pada manusia 1 Perkembangan ke bagian atas kelenjar tiroid dibatasi oleh perlekatan muskulus sternothyroid muscle ke kartilago thyroid. Bagaimanapun, perkembangan yang dimungkinkan adalah ke bagian posterior dan inferior, sehingga apabila terjadi pembesaran atau goiter, biasanya akan melebar ke bagian ini, sampai kadang membesar hingga ke bagian mediastinum superior (substernal goiter).1 Kelenjar tiroid merupakan kelenjar yang memiliki pasokan pendarahan yang banyak, yang akan meningkat pada keadaan hipertiroid. Keadaan ini akan menyebabkan getaran pada

perabaan (thrill) dan bruit pada auskultasi. Pada gambaran mikroskopik, tiroid berbentuk seperti suatu lubang yang bulat (follicles) mengelilingi lumen sentral yang mengandung agregasi dari thyroglobulin yang terionisasi (colloid), dan bagian ini menjadi simpanan dari hormon tiroid. 1.8

Gambar 2. Arteri dan Vena yang terdapat pada kelenjar Tiroid1 Sintesis Hormon Tiroid Sintesis hormon tiroid melalui berbagai tahapan, yaitu : 1, 2, 3 1. Semua langkah sintesis hormon tiroid berlangsung di molekul tiroglobulin di dalam koloid. Tiroglobulin itu sendiri dihasilkan oleh komplek Golgi / reticulum endoplasma sel folikel tiroid. Tiroisin menyatu kedalam molekul tiroglobulin sewaktu molekul besar ini diproduksi. Setelah diproduksi, tiroglobulin yang mengandung tirosin dikeluarkan dari sel folikel ke dalam koloid melalui eksositosis. 2. Tiroid menangkap iodium dari darah dan memindahkannya ke dalam koloid melalui suatu pompa iodium hampir. Semua iodium di tubuh dipindahkan melawan gradient konsentrasinya ke kelenjar tiroid untuk mensintesis hormone tiroid. Hal ini dimodulasi oleh Natrium Iodium Symporter (NIS).

Gambar 3. Transporter Iodide pada sel Tiroid1 3. molekul Di dalam koloid, iodium dengan cepat melekat ke sebuah tirosin di dalam tiroglobulin. Perlekatan sebuah iodium ke tirosin menghasilkan

monoiodotirosin (MIT) perlengkapan dua iodium ke tirosin menghasilkan diiodotirosin (DIT). Reaksi di dalam koloid di katalisator oleh Thyroid Peroxidase (TPO). TPO memfasilitasi terjadinya iodinasi dan proses coupling.

Gambar 4. Proses sintesis hormone Tiroid1 4. Kemudian terjadi proses penggabungan antara molekul-molekul tirosin satu MIT dengan satu DIT akan membentuk

beriodium untuk membentuk hormone tiroid. Penggabungan dua DIT menghasilkan tetraiodotironin (T4). Penggabungan triiodotironin (T3).

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid Pertumbuhan dan perkembangan kelenjar tiroid dikontrol oleh aksis hipotalamikpituitari-tiroid dan iodide yang menjadi elemen autoregulasi. Hypothalamic thyrotropin-releasing hormone (TRH) menstimulasi sel hipotalamus di bagian pituitary anterior untuk memproduksi TSH yang merangsang kelenjar tiroid tumbuh dan mensekresi hormon tiroid. 1

Gambar 5. Pengaturan sintesis Hormon Tiroid (The hypothalamic-hypophysialthyroidal axis) 1 Hormon tiroid, dengan mekanisme umpan balik negatif, mematikan sekresi TSH, sementara thyrotropin releasing hormone (TRH) dari hipotalamus secara tropik menghidupkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Pada sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid, inhibisi terutama berlangsung di tingkat hipofisis anterior. Seperti lengkung umpan-balik negative lainnya, lengkung antara hormon tiroid dan TSH cenderung mempertahankan stabilitas keluaran (sekresi) hormon tiroid.3 TSH merupakan glikoprotein 28-kD yang memiliki subunit dan . Subunit merupakan subunit yang umum terdapat pada glikoprotein pituitary, follicle-stimulating hormone (FSH) dan luteinizing hormone (LH), dan the placental hormone human chorionic gonadotropin (hCG). Sedangkan subunit merupakan subunit yang unik bagi masing-masing glikoprotein hormone tersebut yang akan memberikan kemampuan pengikatan yang spesfik dan mengaktifkan fungsi biologis hormone.1 TSH mengontrol pertumbuhan dan produksi sel tiroid melalui pengikatan spesifik pada reseptor TSH. Reseptor ini berjumlah kurang lebih 1000 pada membrane basolateral sel di

setiap sel tiroid. Ikatan TSH akan mengaktifkan cyclic adenosine monophosphate (cAMP) dan jaras phosphoinositol untuk transduksi signal. 1 Efek TSH Terhadap Sel Tiroid TSH memiliki beberapa aksi terhadap sel tiroid. Kebanyakan aksi tersebut diperantarai oleh sistem G protein-adenylyl cyclase-cAMP, namun diaktivasi oleh system phosphatidylinositol (PIP2) yang akan meningkatkan kalsium intraselular. Kerja utama dari TSH diantaranya adalah: 1 1. Mengubah morfologi sel tiroid TSH secara cepat menginduksi pseudopod pada border sel koloid, yang akan menigkatkan resorpsi tiroglobulin. Isi dari koloid akan dikurangi. Droplet koloid intraselular akan dibentuk dan formasi lisosom akan distimulasi, sehingga menyebabkan peningkatan hidrolisis tiroglobulin. 2. Pertumbuhan sel Tiroid sel selanjutnya akan mengalami pembesaran dalam hal ukuran, vaskularisasi akan meningkat dan pada periode selanjutnya akan terjadi pembesaran kelenjar. 3. Metabolisme Iodium TSH menstimulasi seluruh fase metabolisme iodide, dari mulai meningkatkan ambilan dan transport iodide untuk meningkatkan iodinasi dari tiroglobulin dan meningkatkan sekresi hormone tiroid. Peningkatan modulasi cAMP akan memediasi peningkatan transport ion, dan hidrolisis PIP2 dan peningkatan Ca2+ intraselular menstimulasi iodinasi tiroglobulin. Efek TSH terhadap transport iodide melalui sel terjadi secara bifasik. Pertama, terjadi penurunan (efflux iodide), lalu setelah beberapa jam, ambilan iodide akan menningkat. Penurunan ambilan iodide kemungkinan disebabkan karena peningkatan dari hidrolisis tiroglobbulin dan pelepasan hormone serta pengeluaran iodide dari kelenjar. 4. Efek lain dari TSH Efek lain dari TSH termasuk diantaranya adalah peningkatan transkripsi mRNA dari tiroglobulin dan TPO. Peningkatan pembentukan iodide menjadi MIT, DIT, T3 dan T4; dan peningkatan aktivitas lisosomal, dan peningkata sekresi T3 dan T4 dari kelenjar. Hal ini juga ditingkatkan oleh aktivitas 1 5'-deiodinase, yang membantu konversi iodine intratiroidal. Efek Hormon Tiroid Efek dari T3 akan terlihat dalam waktu yang lambat selama hitungan jam hingga hari untuk mencapai efek yang maksimal. Hormon tiroid bekerja melalui dua mekanisme utama1, yaitu

1. Aksi genomik melalui interaksi antara T3 dengan reseptor di dalam inti sel. Interaksi
ini akan mempengaruhi aktifitas regulasi gen.

2. Aksi non Genomik yang dimediasi oleh interaksi antara T3 dan T4 dengan enzimenzim tertentu (contohnya; calcium ATPase, adenylate cyclase, monomeric pyruvate kinase), transporter glukosa, dan protein pada mitokondria. Beberapa efek spesifik dari hormon tiroid antara lain yaitu: 1, 2, 3 Pengaruh terhadap perkembangan janin Pengaruh utama hormone tiroid pada janin yaitu perkembangan otak dan otot. Hormone tiroid dan TSH sudah terdeteksi di dalam janin pada minggu ke 11 gestasi. Pada masa awal pertumbuhan, hormon tiroid yang berasal dari ibu digunakan untuk perkembangan otak bayi. Setelah minggu ke 11, janin dapat mensekresi sendiri hormone tiroid untuk perkembangan otak dan otot-otot janin. Gagalnya sekresi hormone ini, menyebabkan terjadinya kegagalan maturasi otak dan otot janin yang dapat menyebabkan kretinisme yang selanjutnya dapat terjadi retardasi mental dan dwarfism. Efek terhadap konsumsi oksigen, produksi panas dan pembentukan radikal bebas T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas tubuh memalui stimulus pada Na+K+ ATPase pada semua jaringan kecuali otak, limpa dan testis. Hal ini menyebabkan peningkatan kebutuhan metabolik dasar (kebutuhan total O2 pada saat istirahat) dan peningkatan sensitivitas terhadap panas pada pasien hipertiroid dan hal sebaliknya pada hipotiroid. Efek terhadap Kardiovaskular T3 merangsang transkripsi Ca2+ ATPase pada reticulum sarcoplasma yang akan meningkatkan laju relaksasi diastole miokard. Hal ini juga meningkatkan kecepatan kontraktilitas pada saat systole T3 juga mengubah ekspresi dari jenis lain dari gen Na +K+ ATPase, meningkatkan ekspresi dari reseptor beta-adrenergik, dan menurunkan konsentrasi G protein inhibitor yang mengubah Gi. T3 juga meningkatkan laju depolarisasi dan repolarisasi nodus sinoatrial yang selanjutnya meningkatkan kontraktilitas jantung. Sehingga, hormone tiroid memiliki efek inotropik dan kronotropik positif pada jantung yang akan menyebabkan peningkatan kontraktilitas dan kecepatan jantung pada hipertiroid. Efek Simpatis Hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergic pada jantung, otot skeletal, jaringan lemak, dan limfosit. Hormon ini juga memperkuat aksi katekolamin setelah mengenai reseptor. Beberapa manifestasi klinik dari tirotoksikosis terlihat yang mencerminkan peningkatan sensitivitas dari katekolamin. Oleh karena itu, terapi dengan menggunakan penyekat beta sangat menolong untuk mengontrol manifestasi simpatomimetik ini. Efek pada Paru Hormon tiroid menjaga respon pernapasan terhadap hipoksia dan hiperkapni di pusat pernapasan pada batang otak (brain stem). Konsekuensinya, pada pasien dengan

hipertiroidisme yang berat maka akan terjadi hipoventilasi. Fungsi dari otot otot pernapasan juga diatur oleh hormon tiroid. Efek Hematopoietik Peningkatan kebutuhan sel terhadap O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin dan meningkatkan eritropoiesis. Sehingga, volume darah biasanya meningkat karena terjadi hemodilusi dan peningkatan turnover dari sel darah merah. Hormon tiroid juga meningkatkan muatan 2,3-diphosphoglycerate eritrosit, yang akan meningkatkan disosias O2 bagi hemoglobin dan meningkatkan pula ketersediaan O2 ke jaringan Efek pada Saluran Cerna Hormon tiroid pada pasien hipertiroid akan menyebabkan peningkatan motilitas usus, yang akan menyebabkan peningkatan motilitas dan defekasi yang berlebihan (peningkatan frekuensi pergerakan isi usus). Hal sebaliknya juga akan terjadi pada pasien hipotiroid. Efek pada Tulang Hormon tiroid akan menstimulasi turnover tulang, meningkatkan resorpsi tulang dan mengurangi pembentukan tulang. Konsekuensinya, pada hipertiroid akan berhubungan dengan hiperkalsiuria, dan pada keadaan yang jarang terjadi, yaitu hiperkalsemia. Oleh karena itu, kelebihan hormon tiroid akan menyebabkan kehilangan mineral tulang yang signifikan. Efek pada Neuromuskular Pada keadaan hipertiroid, dimana terjadi peningkatan turnover dan degradasi dari protein pada otot-otot rangka, akan menyebabkan karakteristik miopati proksimal. Hal ini juga meningkatkan kontraktilitas dan relaksasi otot yang akan menyebabkan hiperreflek dan tremor pada tangan. Pengaruh lain dari kelebihan hormone tiroid yaitu terjadinya hiperaktivitas. Efek terhadap Metabolisme lemak dan karbohidrat Hipertiroid akan meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati walaupun terjadi absorpsi glukosa dari saluran cerna. Jadi, hipertiroid akan memperburuk kontrol gula darah pada pasien diabetes. Hormone tiroid juga menyebabkan peningkatan dari sintesis dan degradasi kolesterol. Selain itu, efek jangka panjang lainnya adalah penigkatan dari jumlah reseptor low-density lipoprotein (LDL) di hati, yang akan menyebabkan percepatan bersihan (clearance) LDL. Konsekuensinya, akan terjadi peningkatan dari kolesterol total dan LDL pada pasien hipotiroid. Lipolisis juga meningkat, yang akan meningkatkan asam lemak dan gliserol di sirkulasi. Efek terhadap Endokrin Hormone tiroid mengubah produksi, respond dan clearance beberapa hormon. Hipotiroid pada anak-anak akan menyebabkan keterlambatan pertumbuhan. Hipotiroid juga menyebabkan keterlambatan pubertas karena kerusakan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) dan keterlambatan sekresi gonadotropin. Hal sebaliknya akan terjadi

jika terjadi hipertiroid. Pada orang dewasa, hipertiroid akan menyebabkan percepatan perubahan androgen menjadi estrogen dan peningkatan level globulin pengikat hormone seks yang akan menyebabkan ginekomasti pada laki-laki. Hipertoroid juga menyebabkan kerusakan pada GnRH normal dan regulasi gonadotropin yang berpengaruh pada ovulasi dan menstruasi, yang akan menyebabkan infertile dan amenore. Semua perubahan pada system endokrin akan kembali normal apabila dilakukan pengobatan yang adekuat untuk mengembalikan keadaan eutiroid. Penyakit Graves Definisi Penyakit Graves, dinamakan setelah Robert J. Graves, MD, sekitar tahun 1830 an, salah satu tipe hipertiroid yang disebabkan oleh efek berlebihan dari kelenjar tiroid.Thyroidstimulating immunoglobulins (TSIs) berikatan dengan dan mengaktivasi reseptor tirotropin, menyebabkan kelenjar tiroid berkembang dan folikel tiroid meningkatkan sintesis dari hormon tiroid. Penyakit Graves, bersamaan dengan tiroiditis Hashimoto diklasifikasikan sebagai gangguan autoimun tiroid4. Tanda dan gejala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/ hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta disertai dermopati, meskipun jarang1. Epidemiologi Penyakit graves terjadi pada 60-80 % tirotoksikosis, namun prevalensinya bervariasi diantara populasi, terutama bergantung pada intake iodine (ambilan iodine yang tinggi dihubungkan dengan prevalensi terjadinya penyakit graves). Penyakit Graves terjadi pada 2 % wanita dan satu dari sepuluh pria. Kelainan ini jarang terjadi sebelum masa remaja, dan terjadi antara usia 20-50 tahun, namun dapat juga terjadi pada orang tua5. Etiologi Hingga saat ini, penyebab pasti dari reaksi autoimun pada Graves' disease masih belum jelas. Namun telah teridentifikasi tiga hal yang menjadi faktor predisposisi terjadinya autoreaktivasi dari sel B dan T pada reseptor TSH yang menyebabkan adanya Penyakit graves. Tiga hal tersebut adalah: 1. Genetik 2. Lingkungan 3. Faktor Endogen III.4. Patogenesis Pada penyakit Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid,

dikenal dengan TSH-R antibody. Adanya antibodi didalam sirkulasi darah mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme otoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme, oftalmopati, dan dermopati pada penyakit Graves6. Sampai saat ini dikenal ada 3 otoantigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin (Tg), thyroidal peroxidase (TPO) dan reseptor TSH (TSH-R). Disamping itu terdapat pula suatu protein dengan BM 64 kiloDalton pada permukaan membran sel tiroid dan sel-sel orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan kelenjar tiroid penderita penyakit Graves6. Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma) akan mengekspresikan molekulmolekul permukaan sel kelas II (MHC kelas II, seperti DR4) untuk mempresentasikan antigen pada limfosit T6.

Gambar 6. Patogenesis Penyakit Graves4 Faktor genetik berperan penting dalam proses otoimun, antara lain HLA-B8 dan HLADR3 pada ras Kaukasus, HLA-Bw46 dan HLA-B5 pada ras Cina dan HLA-B17 pada orang kulit hitam. Faktor lingkungan juga ikut berperan dalam patogenesis penyakit tiroid otoimun seperti penyakit Graves. Virus yang menginfeksi sel-sel tiroid manusia akan merangsang ekspresi DR4 pada permukaan sel-sel folikel tiroid, diduga sebagai akibat pengaruh sitokin (terutama interferon alfa). Infeksi basil gram negatif Yersinia enterocolitica, yang menyebabkan enterocolitis kronis, diduga mempunyai reaksi silang dengan otoantigen kelenjar tiroid. Antibodi terhadap Yersinia enterocolitica terbukti dapat bereaksi silang dengan TSH-R antibody pada membran sel tiroid yang dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves. Asupan yodium yang tinggi dapat meningkatkan kadar iodinated immunoglobulin yang bersifat lebih imunogenik sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadinya penyakit tiroid otoimun. Dosis terapeutik dari lithium yang sering digunakan dalam pengobatan psikosa manik depresif, dapat

pula mempengaruhi fungsi sel limfosit T suppressor sehingga dapat menimbulkan penyakit tiroid otoimun. Faktor stres juga diduga dapat mencetuskan episode akut penyakit Graves, namun sampai saat ini belum ada hipotesis yang memperkuat dugaan tersebut.5 Penyebab dari pembesaran kelenjar tiroid melalui TSAb yang diaktivasi oleh limfosit dan menyebabkan terjadinya proliferasi sel yang selajutnya akan mengaktivasi phospolipase A2 dan atau adenylate cyclase. Zat ini merupakan signal kedua yang diperlukan untuk TSH yang menstimulasi proliferasi thyrosit (TSH-stimulated thyrocyte proliferation). Aktivasi limfosit juga menyebabkan aktivasi berbagai jenis sitokin dan faktor pertumbuhan yang merangsang proliferasi sel. Berbagai gejala tirotoksikosis berhubungan dengan perangsangan katekolamin, seperti takikardi, tremor, dan keringat banyak. Adanya hiperreaktivitas katekolamin, terutama epinefrin diduga disebabkan karena terjadinya peningkatan reseptor katekolamin didalam otot jantung. Terjadinya oftalmopati Graves melibatkan limfosit sitotoksik (killer cells) dan antibodi sitotoksik lain yang terangsang akibat adanya antigen yang berhubungan dengan tiroglobulin atau TSH-R pada fibroblast, otot-otot bola mata dan jaringan tiroid. Terdapat infiltrasi pada otot ekstraokular yang diaktivasi oleh sel T; pembebasan sitokin seperti IFN, TNF, dan IL-1 menghasilkan aktivasi fibroblas dan peningkatan sintesis dari glycosaminoglycan yang menahan air, yang kemudian menyebabkan terjadinya pembengkakan otot. Sitokin yang terbentuk dari limfosit akan menyebabkan inflamasi fibroblast dan miositis orbita, sehingga selain menyebabkan pembengkakan otot-otot bola mata, juga menyebabkan proptosis dan diplopia. Pada perjalanan akhir penyakit, terdapat fibrosis dan kemudian sel otot menunjukkan kerusakan. Fibroblast orbital dapat secara unik sensitive terhadap cytokin, yang menjelaskan lokalisasi anatomis terhadap respon imun. Mekanisme serupa juga terjadi pada dermopati. Dermopati Graves (miksedema pretibial) juga terjadi akibat stimulasi sitokin didalam jaringan fibroblast didaerah pretibial yang akan menyebabkan terjadinya akumulasi glikosaminoglikans5,6.

Gambar 7. Mekanisme terjadinya oftalmopati Graves7 Manifestasi Klinis Tanda dan gejala seperti penyebab tirotoksikosis lainnya. Manifestasi klinisnya berdasarkan keparahan dari tirotoksikosis, durasi penyakit, kecenderungan individu terhadap kelebihan hormon tiroid, dan usia pasien. Pada pasien tua, gejala tirotoksikosis dapat tidak jelas atau tertutup, dan pasien biasanya muncul dengan lemah dan penurunan berat badan, dan mengarah pada apathetic hyperthyroidism5.

Tabel 1. Tanda dan gejala tirotoksikosis5 Gejala dan tanda apakah seseorang menderita hipertiroid atau tidak juga dapat dilihat atau ditentukan dengan indeks Wayne atau indeks Newcastle yaitu sebagai berikut:

Tabel 2. Index Wayne

Tabel 3. Index New Castle Tirotoksikosis dapat menjelaskan penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas, walaupun terdapat peningkatan nafsu makan, karena peningkatan metabolisme. Peningkatan

berat badan terjadi pada 5 % pasien, bagaimanapun karena peningkatan intake makanan. Gejala lain meliputi hiperaktivitas, kecemasan dan iritabilitas, yang menyebabkan seseorang mudah merasakan kelelahan. Insomnia dan gangguan konsentrasi sering terjadi; apathetic tirotoksikosis dapat disalah artikan menjadi depresi pada orang tua. Tremor halus dapat sering ditemukan, mudah dilihat dengan meminta pasien meregangkan tangannya dan merasakan ujung jari pasien dengan telapak tangan. Manifestasi neurologis yang sering terjadi meliputi hiperrefleksia, muscle wasting, dan proksimal miopati tanpa fasciculasi. Chorea merupakan gejala yang jarang terjadi. Tirotoksikosis kadang dihubungkan dengan periodic paralysis hipokalemia; gangguan ini secara khusus sering terjadi pada laki-laki Asia dengan tirotoksikosis5. Manifestasi kardiovaskular yang sering terjadi adalah sinis takikardia, terkadang berhubungan dengan palpitasi, terkadang disebabkan karena supraventrikular takikardia. Tingginya kardiak output menghasilkan bounding pulse, widened pulse pressure, dan murmur sistolik di aorta dan dapat mengarah kepada pemburukan angina atau gagal jantung pada orang tua dan pada seseorang dengan penyakit jantung sebelumnya. Fibrilasi atrial sering terjadi pada pasien usia 50 tahun. Penatalaksanaan tirotoksikosis sendiri dapat mengembalikan Fibrilasi atrial ke irama sinus normal pada kurang dari setengah pasien, yang mengarahkan adanya masalah jantung yang mendasarinya5. Kulit biasanya hangat dan lembab, pasien dapat mengeluh berkeringat dan intoleransi panas, terutama pada cuaca hangat. Palmar eritema, onycholysis dan lebih jarang, pruritus, urticaria, dan hiperpegmentasu difus dapat menjadi bukti. Tekstur rambut dapat menjadi tipis dan difuse alopesia terjadi pada lebih dari 40 % pasien, menetap untuk beberapa bulan setelah eutiroidisme. Waktu transit gastrointestinal menurun, meningkatkan frekuensi buang air besar, kadang dengan diare dan terkadang dengan sreatorrhea yang sedang. Wanita terkadang mengalami oligomenorrhea, amenorrhea; pada laki-laki dapat terjadi gangguan fungsi seksual dan sangat jarang ginekomastia. Efek langsung dari hormon tiroid pada resorpsi tulang menyebabkan osteopenia pada tirotoksikosis berkepanjangan. Terdapat peningkatan yang kecil pada rasio terjadinya fraktir pada pasien yang sebelumnya memiliki tirotoksikosis5. Pada penyakit Graves, kelenjar tiroid biasanya membesar secara difus dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya. Konsistensinya padat, namun lebih lunak dibanding multinoduler goiter. Dapat terjadi thrill atau bruit karena peningkatan vaskularitas dari kelenjar dan sirkulasi hiperdinamik5. Retraksi kelopak mata, menyebabkan tampilan staring dapat terjadi pada tirotoksikosis dan merupakan hasil dari overaktivitas simpatetik. Bagaimanapun, penyakit Graves dihubungkan dengan tanda mata yang spesifik yang disebut oftalmopati Graves. Kondisi ini juga disebut dengan oftalmopati yang dihubungkan dengan tiroid, karena pada 10 % tidak disebabkan karena penyakit Graves. Kebanyakan dari individu tersebut memiliki hipotiroid autoimun atau antibody tiroid. Onset dari oftamopati Graves terjadi dalam satu tahun sebelum atau setelah di diagnosa tirotoksikosis pada 75 % pasien namun terkadang dapat terjadi sebelum beberapa tahun tirotoksikosis, pada beberapa kasus dengan eutiroid oftalmopaty5.

Pada banyak pasien dengan penyakit Grave memiliki sedikit bukti klinis oftalmopati. Bagaimanapun, pembesaran otot ekstraocular tipikal pada penyakit ini dan beberapa tanda lainnya dapat dideteksi pada hampir seluruh pasien yang diinvestigasi dengan ultrasound atau CT pada orbita. Tanda unilateral ditemukan pada 10 % kasus. Manifestasi awal oftalmopati biasanya adalah sensasi kaku, ketidaknyamanan pada mata dan air mata yang berlebihan. Sekitar sepertiga dari pasien memiliki proptosis, dapat dideteksi dengan visualisasi sclera antara batas bawah iris dan kelopak mata bagian bawah dengan mata pada posisi primer. Proptosis dapat diukur dengan exopthalmometer. Pada beberapa kasus, proptosis dapat menyebabkan terpajannya kornea dan rusak, terutama apabila kelopak mata gagal untuk menutup selama tidur. Edema periorbita, injeksi sclera dan khemosis juga sering terjadi. Sekitar 5 sampai 10 % pasien mengalami pembengkakan yang cukup parah sampai menyebabkan terjadinya diplopia, biasanya namun tidak secara khusus saat pasien melihat ke atas dan lateral. Manifestasi paling serius adalah kompresi pada saraf optik pada bagian apek dari orbita, menyebabkan papiledema, defek lapang pandang perifer dan jika tidak ditatalaksana, dapat kehilangan penglihatan secara permanen5.

Gambar 8. Oftalmopati Graves7 Banyak system scoring yang digunakan untuk mengukur dan menilai aktivittas dari perubahan orbita pada penyakit Graves. Skema NO SPECS merupakan aronim yang berasal dari perubahan pada mata5: 0 No signs or symptoms 1 Only signs (lid retraction or lag), no symptoms 2 Soft tissue involvement (periorbital edema) 3 Proptosis (>22 mm)

4 Extraocular muscle involvement (diplopia) 5 Corneal involvement 6 Sight loss Walaupun mnemonic ini sangat berguna, skema NO SPECS ini inadekuat untuk menggambarkan penyakit mata secara keseluruhan, dan pasien tidak selalu mengalami progresif dari satu kelas ke kelas lainnya. Saat penyakit Graves aktif dan berat, merujuk kepada spesialis mata diindikasikan dan penilaian yang objektif dibutuhkan seperti lebarnya garis kelopak mata, pewarnaan kornea dengan fluorosensi dan evaluasi fungsi otot ekstraokular (seperti Hesschart), tekanan intraocular dan lapangan pandang dan ketajaman penglihatan dan penglihatan warna5. Tiroid dermopaty terjadi pada 5 % pasien dengan penyakit Graves, hampir selalu terjadi pada oftalmopati yang sedang atau berat. Walaupun paling sering terjadi pada bagian anterior dan lateral dari ekstremitas bawah (dikenal juga dengan istilah pretibial myxedema), perubahan kulit dapat terjadi didaerah lain, terutama setelah trauma. Lesi tipikal adalah yang noninflamed, plak yang indurasi dengan warna merah muda atua ungu. Keterlibatan nodular dapat terjadi dan kondisi dapat secara jarang meluas ke seluruh ekstremitas bawah dan kaki, menyerupai elefantiasis. Tiroid acropachy mengarah pada bentuk clubbing yang ditemukan pada 1 % pasien dengan penyakit Graves. Ini sangat kuat dihubungkan dengan thyroid dermopathy sebagai penyebab alternatif dari clubbing harus dilihat pada pasien Graves tanpa adanya keterlibatan kulit dan orbital5.

a.

b.

c. Gambar 9. Gambaran penyakit Graves; a. Eksolftamus5 b. Demopati tiroid8 c. Acropachy Tiroid9

Evaluasi Laboratorium Pada penyakit Graves, level TSH ditekan dan level dari hormon tiroid yang bebas dan total meningkat. Pada 2-5% pasien (dan lebih lagi pada daerah dengan intake iodine yang borderline), hanya T3 yang meningkat (T3 toxicosis). Keadaan perubahan dari keadaan T4 toksikosis dengan peningkatan T4 bebas dan terikat dan level T3 yang normal, ini biasanya terlihat pada hipertiroidisme yang diinduksi karena kelebihan iodine, menyebabkan penambahan substrate untuk sintesis hormon tiroid. Pengukuran TPO antibody berguna untuk diagnosis banding. Pengukuran TBII atau TSI akan mengkonfirmasi diagnosis namun tidak rutin diperiksa. Abnormalitas yang berhubungan yang dapat membingungkan diagnosis pada tirotoksikosis meliputi peningkatan bilirubin, enzim hati dan ferritin. Anemia mikrositik dan trombositopenia dapat terjadi5.

Gambar 10. Alogaritme diagnosis hipertiroid10 Diagnosis Banding Pada pasien dengan gejala hipertiroid yang khas dan adanya kelainan pada mata, merupakan tanda khas pada penyakit Graves. Penyakit Graves dapat terjadi tanpa gejala dan tanda yang khas sehingga diagnosis kadang-kadang sulit didiagnosis. Atrofi otot yang jelas dapat ditemukan pada miopati akibat penyakit Graves, namun harus dibedakan dengan kelainan neurologik primer. Pada sindrom yang dikenal dengan familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia dapat ditemukan protein yang menyerupai albumin (albumin-like protein) didalam serum yang dapat berikatan dengan T4 tetapi tidak dengan T3. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan kadar T4 serum dan FT4I, tetapi free T4, T3 dan TSH normal. Disamping tidak ditemukan adanya gambaran klinis hipertiroidisme, kadar T3 dan TSH serum yang normal pada sindrom ini dapat membedakannya dengan penyakit Graves. Thyrotoxic periodic paralysis yang biasa ditemukan pada penderita laki-laki etnik Asia dapat terjadi secara tiba-tiba berupa paralysis flaksid disertai hipokalemi. Paralisis biasanya membaik secara spontan dan dapat dicegah dengan pemberian suplementasi kalium dan beta bloker. Keadaan ini dapat disembuhkan dengan pengobatan tirotoksikosis yang adekuat.

Penderita dengan penyakit jantung tiroid terutama ditandai dengan gejala-gejala kelainan jantung, dapat berupa: - Atrial fibrilasi yang tidak sensitif dengan pemberian digoksin - High-output heart failure Sekitar 50% pasien tidak mempunyai latar belakang penyakit jantung sebelumnya, dan gangguan fungsi jantung ini dapat diperbaiki dengan pengobatan terhadap tirotoksikosisnya. Pada penderita usia tua dapat ditemukan gejala-gejala berupa penurunan berat badan, struma yang kecil, atrial fibrilasi dan depresi yang berat, tanpa adanya gambaran klinis dari manifestasi peningkatan aktivitas katekolamin yang jelas. Keadaan ini dikenal dengan apathetic hyperthyroidism11. Perjalanan Klinis Perjalanan klinis secara umum memburuk apabila tanpa penatalaksanaan..mortalitas terjadi pada 10-30% sebelum mendapat tatalaksana yang memuaskan. Beberapa pasien dengan penyakit Graves yang ringan mengalami relaps yang spontan dan remisi. Sangat jarang terjadi fluktuasi antara hipo dan hipertiroid karena perubahan aktivitas fungsional antibody TSH R. Sekitar 15 % dari pasien yang mengalami remisi setelah penatalaksanaan dengan obat antitiroid berkembang menjadi hipotiroid pada 10-15 tahun kemudian sebagai hasil dari proses destruktif autoimun. Perjalanan klinis dari oftalmopati tidak selalu terjadi pada penyakit tiroid. Oftalmopati biasanya memburuk pada 3 sampai 6 bulan awal, diikuti dengan fase plateu selama lebih dari 12-18 bulan dengan perbaikan spontan, terutama perubahan jaringan lunak. Bagaimanapun perjalanan penyakit lebih fulminan pada lebih dari 5% pasien, membutuhkan intervensi pada fase akut juka terdapat kompresi saraf optik ata ulcerasi kornea. Beberapa penelitian menunjukkan penatalaksanaan radioiodine untuk hypertiroidisme membuat perburukan pada penyakit mata pada beberapa pasien (terutama perokok). Obat anti tiroid atau operasi tidak memiliki efek samping pada perjalanan penyakit oftalmopati. Tiroid dermopathy, saat itu terjadi biasanya muncul pada satu- dua tahun perkembangan hipertiroidisme Graves, ini dapat sembuh secara spontan5. Penatalaksanaan Hipertiroidisme pada penyakit Graves ditatalaksana dengan menurunkan sintesis hormon tiroid, menggunakan obat antitiroid atau dengan menurunkan jumlah jaringan tiroid dengan penatalaksanaan radioiodine (I131) atau dengan subtotal tiroidektomi. Obat anti tiroid merupakan obat utama pada terapi di banyak pusat di eropa dan jepang, dimana radioiodine lebih sering digunakan untuk tatalaksana pertama pada Amerika Utara. Perbedaan ini merefleksikan bahwa tidak ada pencapaian yang optimal dan pasien mungkin membutuhkan penatalaksanaan yang multiple untuk mencapai remisi5.

A. Obat anti tiroid5


Obat anti tiroid yang utama adalah tionamida, seperti propylthiouracil, karbimazol dan metabolit aktif yaitu methimazole. Semua ini menghambat fungsi TPO,

menurunkan oksidasi dan organifikasi dari iodide. Obat ini juga menurunkan tingkat antibodi tiroid dengan mekanisme yang masih belum jelas, dan mereka cenderung meningkatkan remisi. Propylthiouracil menghambat deiodinasi dari T4-T3. Bagaimanapun, efek ini memiliki keuntungan yang minor, kecuali pada tirotoksikosis yang parah dan memiliki paruh waktu yang lebih pendek (90 min) dibandingkan dengan metimazol (6 jam). Terdapat beberapa variasi dari obat antitiroid. Dosis awal dari carbimazol atau metimazole biasanya 10-20 mg setiap 8 sampai 12 jam, namun, dosis sehari sekali dapat dipakai apabila telah tercapai eutiroid. Propylthiouracil diberikan pada dosis 100 sampai 200 mg setiap 6- 8 jam dan dosis terbagi biasanya diberikan sesuai perjalanan penyakit. Setelah 4-8 minggu, dosis dikurangi menjadi 50200 mg, 1 atau 2 kali sehari. Dosis yang rendah dari setiap obat dapat cukup pada daerah dengan intake iodine yang rendah. Dosis awal obat antitiroid dapat secara bertingkat menurun (titrasi regimen) sesuai dengan perbaikan tirotoksikosis. Secara alternatif, dosis tinggi dapat diberikan dengan kombinasi suplementasi levothyroxin (regimen block- replace) untuk menghindari hipotiroidisme yang diinduksi oleh obat. Laporan awal menyebabkan remisi superior dengan regimen block- replaced tidak lagi di gunakan pada beberapa trial. Regimen titrasi lebih disukai untuk meminimalkan dosis dari obat tiroid dan menyebabkan respon pengobatan. Tes fungsi tiroid dan manifestasi klinis di nilai ulang pada 3-4 minggu setelah pengobatan dimulai dan dosis dititrasi berdasarkan level T4 bebas.. Kebanyakan pasien tidak mencapai eutiroidisme sampai 6- 8 minggu setelah penalataksanaan dimulai. Level TSH kadang masih tertekan selama beberapa bulan dan kemudian tidak menunjukkan nilai yang sensitive untuk penatalaksanaan. Dosis maintaining setiap hari untuk obat antitiroid pada regimen titrasi adalah 2,5 sampai 10 mg dari carbimazole atau methimazole dan 50 sampai 100 mg dari propylthiouracil. Dosis dinaikkan dan diturunkan sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat mencapai keadaan eutiroid. Kemudian dosis diturunkan perlahan hingga dosis terkecil yang masih mampu mempertahankan keadaan eutiroid, dan kemudian evaluasi dilakukan tiap 3 bulan hingga tercapai remisi. Saat supresi TSH sudah membaik, level TSH dapat digunakan untuk monitor terapi. Parameter klinis yang dievaluasi ialah berat badan, nadi, tekanan darah, kelenjar tiroid, dan mata. Remisi maksimum (pada lebih dari 30-50 % di beberapa populasi) dicapai dalam 18-24 bulan. Untuk alas an yang tidak jelas, remisi tercapai tergantung pada daerah geografi. Pasien dengan hipertiroidisme yang parah dan goiter yang besar sering sekali relaps pada saat penatalaksanaan diberhentikan, namun hasilnya sulit untuk diprediksikan. Semua pasien harus di ikuti secara ketat apabila terjadinya relaps pada tahun pertama setelah penatalaksanaan dan setidaknya setahun sekali setelahnya. Remisi yang menetap dapat diprediksi pada hampir 80% penderita yang diobati

dengan Obat Anti Tiroid bila ditemukan keadaan-keadaan sebagai berikut : 1. Terjadi pengecilan kelenjar tiroid seperti keadaan normal. 2. Bila keadaan hipertiroidisme dapat dikontrol dengan pemberian Obat Anti Tiroid dosis rendah. 3. Bila TSH-R Ab tidak lagi ditemukan didalam serum. Efek samping dari obat antitiroid adalah rash, urticaria, demam dan arthalgia (pada 1-5% pasien). Ini dapat hilang dengan sendirinya atau setelah diganti dengan obat antitiroid lainnya. Jarang namun efek samping yang besar meliputi hepatitis, syndrome seperti SLE dan lebih penting lagi agreanulocytosis (1%). Ini penting untuk memberhentikan obat antitiroid dan tidak dimulai kembali jika pasien mengalami hal tersebut. Instruksi tertulis harus disediakan mengenai gejala yang mungkin untuk agranulositosis (seperti sakit tenggorokan, demam, dan ulkus dimulut ) dan perlu di berhentikan penatalaksanaan sampai komfirmasi hitung darah lengkap dan agranulositosis tidak muncul.

B. Obat Golongan Penyekat Beta5


Propanolol (20-40 mg setiap 6 jam) atau long acting beta blocker seperti atenolol, dapat membantu mengontrol gejala adrenergic, seperti pada tingkat awal sebelum obat antitiroid berpengaruh. Di samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikit- menurunkan kadar T-3 melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari. Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. Dosis awal atenolol dan metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai efek serupa dengan propranolol. Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. Beberapa efek samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue, dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan, demam, agranulositosis, dan trombositopenia. Obat golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung, kecuali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. Obat ini juga dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia, fenomena Raynaud dan pada pasien yang sedang dalam terapi penghambat monoamin oksidase.

C. Pengobatan dengan cara kombinasi OAT-tiroksin5


Yang banyak diperdebatkan adalah pengobatan penyakit Graves dengan cara kombinasi OAT dan tiroksin eksogen. Hashizume dkk pada tahun 1991 melaporkan bahwa angka kekambuhan rendah yaitu hanya 1,7 % pada kelompok penderita yang mendapat terapi kombinasi methimazole dan tiroksin, dibandingkan dengan 34,7% pada kelompok kontrol yang hanya mendapatkan terapi methimazole.

Protokol pengobatannya adalah sebagai berikut: Pertama kali penderita diberi methimazole 3 x 10 mg/hari selama 6 bulan, selanjutnya 10 mg perhari ditambah tiroksin 100 g perhari selama 1 tahun, dan kemudian hanya diberi tiroksin saja selama 3 tahun. Kelompok kontrol juga diberi methimazole dengan dosis dan cara yang sama namun tanpa tiroksin. Kadar TSH dan kadar TSH-R Ab ternyata lebih rendah pada kelompok yang mendapat terapi kombinasi dan sebaliknya pada kelompok kontrol. Hal ini mengisyaratkan bahwa TSH selama pengobatan dengan OAT akan merangsang pelepasan molekul antigen tiroid yang bersifat antigenic, yang pada gilirannya akan merangsang pembentukan antibody terhadap reseptor TSH. Dengan kata lain, dengan mengistirahatkan kelenjar tiroid melalui pemberian tiroksin eksogen eksogen (yang menekan produksi TSH), maka reaksi imun intratiroidal akan dapat ditekan, yaitu dengan mengurangi presentasi antigen. Pertimbangan lain untuk memberikan kombinasi OAT dan tiroksin adalah agar penyesuaian dosis OAT untuk menghindari hipotiroidisme tidak perlu dilakukan terlalu sering, terutama bila digunakan OAT dosis tinggi.

D. Radioiodine5
Radioiodine menyebabkan destruksi progresif dari sel tiroid dan dapat digunakan sebagai penatalaksanaan awal atau untuk relaps setelah dicoba menggunakan obat anti tiroid. . Radionuklida I131 akan mengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi partikel beta dengan penetrasi kurang dari 2 mm, menimbulkan radiasi lokal pada selsel folikel tiroid tanpa efek yang berarti pada jaringan lain disekitarnya. Respons inflamasi akan diikuti dengan nekrosis seluler, dan dalam perjalanan waktu terjadi atrofi dan fibrosis disertai respons inflamasi kronik. Respons yang terjadi sangat tergantung pada jumlah I131 yang ditangkap dan tingkat radiosensitivitas kelenjar tiroid. Oleh karena itu mungkin dapat terjadi hipofungsi tiroid dini (dalam waktu 2-6 bulan) atau lebih lama yaitu setelah 1 tahun. Iodine131 dengan cepat dan sempurna diabsorpsi melalui saluran cerna untuk kemudian dengan cepat pula terakumulasi didalam kelenjar tiroid Terdapat resiko krisis setelah radioiodine, yang dapat diminimalisasi dengan obat awal dengan obat antitiroid setidaknya awal dengan satu bulan sebelum harus penatalaksanaan. Penatalaksaanaan obat anti tiroid

dipertimbangkan untuk semua pasien tua dan semua dengan masalah kardio, hormon tiroid harus di simpan sebelum pemberian radioiodine. Obat anti tiroid setidaknya harus diberhentikan 3 hari sebelum pemberian radioiodine untuk mencapai intake iodine yang optimum. Usaha untuk mendapatkan dosis optimal untuk radioiodine mencapai eutiroidisme tanpa meningkatkan insidensi dari relapse atau progresi menjadi hipotiroidisme, tidak berhasil. Beberapa pasien mengalami relapse setelah dosis tunggal karena efek

biologis dari radiasi bervariasi antara individu, dan hipotiroid tidak dapat keseluruhan dihindarkan bahkan dengan menggunakan dosimetri yang akurat. Strategi praktis adalah untuk memberikan dosis tetap berdasarkan tampilan klinis, seperti keparahan tirotoksikosis, ukuran dari goiter (penambahan dosis bila dibutuhkan) dan tingkat pengambilan radioiodine (turunkan dosis jika dibutuhkan). Dosis I131 secara umum berkisar antara 185 MBq (5mCi) sampai 555 (15 mCi). Pengobatan yang tidak komplit atau relapse dini sering terjadi pada pasien laki-laki dan pada pasien usia 40 tahun. Banyak penulis menyukai terapi yang bertujuan untuk ablasi tiroid (sebagai kebalikan untuk eutiroidisme), pemberian pengganti levothyroksin secara langsung dan pada kebanyakan pasien berprogresi sampai ke hipotiroidisme pada 5 sampai 10 tahun, biasanya dengan beberapa penundaan untuk diagnosis hipotiroidisme. Beberapa hal mengenai perhatian keamanan radiasi penting dilakukan pada

beberapa hari pertama setelah tatalaksana radioiodine, namun guideline pastinya bergantung pada protocol local. Secara umum pasien menghindari kontak dekat dan berkepanjangan dengan anak kecil dan wanita hamil untuk beberapa hari karena kemungkinan transmisi dari residual isotop dan pajanan yang berlebihan dari radiasi yang menyebar dari kelenjar. Jarang sekali, dapat terjadi nyeri yang sedang karena radiasi tiroiditis satu sampai dua minggu setelah penatalaksanaan. Hipertiroid dapat bertahan selama dua sampai tiga bulan sebelum radioiodine berefek penuh. Untuk alasan ini adrenergic blocker atau obat anti tiroid dapat digunakan untuk mengontrol gejala selama jarak tersebut. Hipertiroid yang menetap dapat ditatalaksana degnan dosis kedua dari radioiodine, biasanya 6 bulan setelah dosis pertama. Resiko dari hipotiroidisme setelah radioiodine bergantung dari dosis namun setidaknya pada 10-20 % pada tahun pertama dan 5% per tahun setelahnya. Pasien harus diberitahukan mengenai kemungkinan ini sebelum tatalaksana dan dibutuhkan follow up yang ketat selama tahun pertama dan uji fungsi tiroid menahun. Hamil dan menyusui merupakan kontraindikasi untuk tatalaksana radioiodine, namun dapat berhubungan seksual secara aman 6 bulan setelah pengobatan. Adanya oftalmopati yang berat membutuhkan perhatian, dan beberapa penulis menganjurkan penggunaan prednisone 40 mg/ hari pada saat pengobatan dengan radioiodine, di titrasi selama 2 sampai 3 bulan untuk mencegah eksaserbasi oftalmopati. Resiko kanker secara keselurhan setelah pengobatan radioiodine pada dewasa tidak meningkat, namun banyak dokter yang menghindari radioiodine di anak-anak dan remaja karena secara teori beresiko terhadap keganasan.

E. Operasi5
Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada: 1. pasien dengan struma yang besar atau struma multinodular, 2. pasien yang alergi atau tidak dapat diobati dengan obat antitiroid,

3. pasien menolak penggunaan iodine radioaktif, dan


4. pasien wanita yang sedang hamil dengan penyakit Graves yang berat dan alergi terhadap obat antitiroid Tiroidektomi subtotal merupakan pilihan untuk pasien yang relapse setelah obat anti tiroid dan lebih memilih ini dibandingkan radioiodine. Beberapa ahli merekomendasikan operasi pada individu muda, secara khusus dengan goiter yang sangat besar. Kontrol tirotoksikosis yang hati-hati dengan obat anti tiroid diikuti dengan potassium iodide ( 3 tetes SSKI secara oral tid) diperlukan sebelum operasi untuk menghindari krisis tirotoksik dan menurunkan vaskularitas pada kelenjar. Komplikasi utama dari operasi seperti perdarahan, edema laring, hipoparatiroidisme, dan kerusakan pada saraf laringeal rekuren jarang terjadi saat prosedur dilaksanakan oleh spesialis bedah yang berpengalaman. Rasio rekurensi < 2%, namun rasio hipotiroidisme hanya sedikit lebih kecil dibanding pengobatan dengan radioiodine. Krisis Tiroid5 Krisis tiroid atau badai tiroid jarang terjadi dan muncul sebagai eksaserbasi hipertiroidisme yang mengancam nyama, diikuti dengan demam, delirium, kejang, koma, muntah, diare dan kuning. Mortalitas karena gagal jantung, aritmia atau hipertermia setinggi 30%, bahkan dengan pengobatan. Krisis tirotoksikosis biasanya dipicu oleh penyakit akut (seperti stroke, infeksi, trauma, ketoasidosis diabetik), operasi (terutama pada tiroid) atau pengobatan radioiodine pada pasien dengan hipertiroidisme yang tidak diobati atau setengah terobati. Managemen meliputi monitoring intensif dan tatalaksana suportif, identifikasi, dan tatalaksana pemicu dan penurunan sintesis hormon tiroid. Dosis tinggi dari propylthiuracil (600 mg dosis loading dan 100-300 mg setiap 6 jam) harus diberikan secara oral atau melalui NGT atau per rectum; obat ini menghambat konversi T4 menjadi T3. Satu jam setelah dosis awal propylthiouracil, iodide stable diberikan untuk menghambat sintesis hormon tiroid melalui efek Wolff-Chaikoff (penundaan ini membiarkan obat anti tiroid untuk menghambat kelebihan iodine dari sebagian menjadi hormon baru) Solusio jenuh potassium iodide (5 tetes SSKI setiap 6 jam) atau ipodate atau asam ipopanoic (0,5 mg setiap 12 jam) dapat diberikan secara oral. (sodium iodida, 0,25 g IV diberikan setiap 6 jam apabila tidak tersedia). Propanolol harus diberikan untuk mengurangi takikardia dan manifestasi adrenergic lainnya (40 sampai60 mg secara oral setiap 4 jam; atau 2 mg IV setiap 4 jam) walaupun adrenergic blocker lainnya dapat digunakan, dosis tinggi dari propanolol menurunkan konversi T4 menjadi T3 dan dosis nya dapat secara mudah disesuaikan. Kewaspadaan diperlukan untuk mencegah efek inotropik akut namun pengontrolan denyut jantung juga penting, karena pada beberapa pasien mengalami gagal jantung high output. Penambahan terapi lainnya meliputi glucocortikoid (seperti deksametason 2 mg setiap 6 jam ) antibiotik jika terdapat infeksi, cairan intravena dan oksigen.

Pengobatan Oftalmopati Graves Oftalmopati tidak membutuhkan tatalaksana apabila ringan sampai sedang, karena biasanya membaik dengan sendirinya. Penatalaksanaan secara umum meliputi kontrol terhadap level hormon tiroid, edukasi untuk berhenti merokok dan penjelasan mengenai perjalanan oftalmopati. Ketidaknyamanan dapat diringankan dengan air mata buatan (seperti 1% metilselulosa) dan penggunaan kacamata yang gelap pada sisi bingkainya. Edema periorbita dapat berespom terhadap posisi tidur yang keatas atau diuretic. Pajanan kornea selama tidur dapat dihindarkan dengan melekatkan kelopak mata untuk menutup. Derajat ringan dari diplopia dapat diperbaiki dengan prisma yang disesuaikan. Oftalmopati yang berat, dengan keterlibatan saraf optik atau kemosis karena kerusakan kornea, merupakan kedaruratan yang membutuhkan kerjasama spesialis mata. Keuntungan jangka pendek dapat dicapai pada dua per tiga pasien dengan penggunaan glukokortikoid dosis tinggi (prednisone 40 sampai 80 mg setiap hari) kadang dikombinasikan dengan cyclosporine. Dosis glukokortikoid di tapering 5 mg setiap satu sampai 2 minggu, namun tapering kadang menyebabkan berulangnya gejala kongestif. Terapi berseri dengan metilprednisolon IB (1 gr metilprednisolon dalam cairan infus saline 250 cc selama 2 jam perhari selama satu minggu) diikuti dengan regimen oral. Setelah penyakit mata distabilkan, operasi dapat diindikasikan untuk membebaskan dari diplopia dan koreksi tampilan mata. Dekompresi orbital dapat dicapai dengan memindahkan tulang dari dinding orbita, sehingga dapat dipindahkan otot ekstraokuler yang membengkak dan lemak. Proptosis dapat berkurang rata-rata 5 mm, namun dapat terjadi residual atau bahkan diplopia yang memburuk. Sebagai alternatif, jaringan retrobulbar dapat didekompresi tanpa mengeluarkan jaringan tulang. Thyroid menyebabkan dermopati masalah biasanya kosmetik. tidak Operasi membutuhkan tidak tatalaksana namun dapat diindikasikan. Jika dibutuhkan

penatalaksanaan dapat secara topical dengan ointment glukokortikoid yang potensi tinggi dengan dressing yang tertutup. Octreotide dapat berguna.

Tabel 4. Tatalaksana Hipertiroid10

Daftar Pustaka

1. Gardner, D. Shoback, D. Greenspans Basic & Clinical endocrinology. 8th ed. 2007.
McGraw-Hill companies. 2. Barrett, K.E., Barman, S.M., Boitano, S. Brooks, H. L. Ganongs Review of Medical Physiology. 23rd Ed. 2010. Mc Graw-Hill Lange. 3. Sherwood, L. Human Physiology from cell to system. 2nd ed.

4. Yeung SJ. Graves Disease. Updated : 2 Jun 2011. Cited from :


http://emedicine.medscape.com/article/120619-overview

5. Fauci. Braunwald. Kasper. Hauser. Longo. Jameson. Loscalzo. Harrisons


Principles of Internal Medicine. 17th Edition. McGraw-Hill. 2008. Chapter 335. Disorders of the Thyroid Gland. 6. Price A.S. & Wilson M.L., Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Alih Bahasa Anugerah P., Edisi 4, EGC, Jakarta, 1995 : hal 1049 1058, 1070 1080

7. Bahm RS. Mechanism of disease : Graves Opthalmopathy. N Engl J Med


2010;362:726-38. Cited from: www.nejm.org.

8. http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/25/Myxedema.jpg 9. http://www.riversideonline.com/source/images/image_popup/ans7_myxedema.jpg 10. Reid JR, Wheeler SJ. Hyperthyroidism : diagnosis and treatment. 2005 American
Academy of Family Physicians. Volume 72, Number 4. http://www.aafp.org/afp