A.

ANATOMO FISIOLOGI

Stiap ginjal terbungkus oleh slaput tipis yang disebut oleh kapsula renalis yang terdiri atas jaringan fibrus berwarn ungu tua. Lapisan luar terdapat lapisan ko rteks dan medula berbentuk kerucut yang disebut renal piramid. Pada setiap ginja l diperkirakan terdiri dari 1.000.000 nefron, selama 24 jam dapat menyaring dara h 170 liter. Arteri renalis membawa darah murni dari aorta ke ginjal, pembuluh a feren yang bercabang membentuk kapiler menjadi vena renalis yang membmbawa darah daei ginjal ke vena kafa inferior. Ginjal berfungsi : a). Megatur volume cairan dalam tubuh. Kelebihan cairan dalam tubuh akan dieksre sikan oleh ginjal sebagai urine yang encer dalam jumlah besar. Kekurangan air me nyebabkan urin yang diekskresi berkurang dan konsentrasinya lebuh pekat sehingga susunan dan volume cairan tubuh dapat dipertahankan relatif normal. b). Mengatur keseimbangan osmotik dan mempertahankan keseimbangan ion yang optim al dalam plasma. Bila terjadi pemasukan atau pengaluaran yang abnormal ion-ion a kibat pemasukan garam yang berlebihan / penyakit pendarahan(diare, muntah) ginja l akan meningkatkan ekskresi ion-ion penting (Na, K, Cl, Ca dan Fosfat) c). Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh bergantung pada apa yang dimaka n, campuran makanan menghasilkan urine yang bersifat agak asam, pH yang kurang d ari 6 ini disebabkan hasil akhir metabolisme protein apbila banyak makan sayur-s ayuran, urin akan bersifat basa. pH urin berkisar antara 4,8- 8,2. d). Ekskresi sisa hasil metabolisme (ureum,asam urat, kreatinin) zat-zat toksik, obat-obatan, hasil metabolisme hemoglobin dan bahan kimia asing(peptisida). e). Fungsi hormonal dan metabolisme. Ginjal menyekresi hormon renin yang mempuny ai peranan penting mengatur tekanan darah membentuk eritropoiesis mempunyai pera nan pening untuk ,e,proses pembentukan sel darah merah B. DEFINISI

Penyakit ini termasuk penyakit renal tahap akhir (End Stadium Renal Disease) yan g merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampu an tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elek trolit, menyebabkan uremia meliputi retensi urea dan sampah nitrogen lainya dala m darah.(Smeltzer, 2002: 1448). Menurut Doenges (1999: 626), Chronic Kidney Disease biasanya akibat akhir dari k ehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap, yang terjadi bila ginjal sudah t idak mampu mempertahankan lingkungan internal yang konsisten. Kegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lin gkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi tidak dimu lai. Pada kebanyakan individu transisi dari sehat ke status kronis atau penyakit yang menetap sangat lamban dan menunggu beberapa tahun. (Barbara C Long, 1996 ; 368) C. ETIOLOGI Pada dasarnya, penyebab kegagalan ginjal kronik adalah penurunan laju filtrasi g lomerulus atau yang disebut juga penurunan Glomerulus Filtration Rate (GFR). Ber ikut ini akan diuraikan penyebab Chronic Kidney Disease Penyebabnya yaitu termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler (nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes). Penyebab Chronic Kidney Disease dibagi menjadi delapan kelas, antara lain: 1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik 2. Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis 3. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefroskle rosis maligna, stenosis arteria renalis 4. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, polia rteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif 5. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik, a sidosis tubulus ginjal

6. Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis 7. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik, nefropati timbal 8. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplas ma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, st riktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. D. MANIFESTASI KLINIS Karena pada gagal ginjal kronis stiap sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi urem ia, maka pasien akan memperhatikan tanda dan gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari dan usia pasien. Manifestasi kardiovaskuler, pada gagal ginjal kronis mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron), gagal jantung kongestif, dan edema pulmoner(akibat cairan berlebih), dan perika rditis(akibat iritasi pada lapisan perikardial oleh toksin uremik). Gejala derma tologi yang terjadi yang sering terjadi mencakup rasa gatal yang parah (pruritis ). Butiran uremiksuatu penumpukan kristal urea di kulit, saat ini jarang terjadi akibat penaganan yang dini dan agresif pada penyakit ginjal tahap akhir. Gejala gastrointestinal juga sering terjadi dan mencakup anoreksia, mual, muntah, dan cegukan. Perubahan neuro musculer mencakup perubahan tingkat kesadaran, tidak ma mpu berkonsentrasi, kedutan otot, dan kejang. Manifestasi yang pasti untuk setia p manifestasi tersebut belum dapat diidentifikasikan. Kardiovaskuler : hipertensi, pitting edema, edema periobital, frictlon rub per lkardial Integumen : warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering bersisik,prur itus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar. Pulmoner : krekles sputup kental dan liat, napas dangkal pernapasan kus smaul Gastrointestinal : napas bau amonia, ulserasi dan perdarahan pada mulut, amor eksia, mual,muntah, konstipasi dari diare, perdarahan dari saluran GI. Neurologi : kelemahan dan kaletihan, konfusi dan disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rada penas pada telapak kaki, perubahan perilaku. Muskoloseketal : kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop (Brunner & Suddarth, 2002 : 1448). E. PATOFISIOLOGI

Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskres ikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setia p sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin b erat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2002 : 1448). Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu: 1) Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal) Ditandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal dan penderita asimtomatik. 2) Stadium 2 (insufisiensi ginjal) Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate be sarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat dia tas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi kadar normal, azotem ia ringan, timbul nokturia dan poliuri. 3) Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia) Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10 % dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kr eatinin serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan timbul oliguri.

F.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Suyono (2001), untuk menentukan diagnosa pada CKD dapat dilakukan cara s ebagai berikut: 1. Pemeriksaan laboratorium Menentukan derajat kegawatan CKD, menentukan gangguan sistem dan membantu meneta pkan etiologi. 2. Pemeriksaan USG Untuk mencari apakah ada batuan, atau massa tumor, juga untuk mengetahui beberap a pembesaran ginjal. 3. Pemeriksaan EKG Untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda perikarditis, a ritmia dan gangguan elektrolit G. FOKUS PENGKAJIAN

Pengkajian pada pasien dengan Chronic Kidney Disease meliputi pemantauan masukan dan haluaran untuk mengevaluasi dan menangani ketidakseimbangan cairan dan elek trolit. Adanya kehilangan yang berlebihan diperlukan pencatatan yang lebih telit i, dan penjumlahan dilakukan 1 sampai 4 jam. Pengkajian berikutnya yaitu pemantauan kenaikan dan penurunan berat bada n per hari. Hal ini biasanya berhubungan dengan perubahan volume cairan. Karena kesulitan untuk mendapatkan gambaran masukan dan haluaran yang adekuat, pengukur an berat badan berkala sering lebih dapat diandalkan. Perlu diingat bahwa peruba han berat badan akan lebih dulu terjadi pada ketidakseimbangan cairan sebelum ge jala-gejala nampak. Hipovolemia, hipervolemia, hiponatremia dan hipernatremia me rupakan fokus pengkajian berikutnya setelah pemantauan berat badan. Perubahan st atus volume dan natrium serum menunjukkan adanya ketidakseimbangan cairan dan el ektrolit di dalam tubuh. Dari penjelasan diatas terlihat bahwa pemantauan dengan cermat terhadap gejala-gejala pasien, keadaan umum, dan pengkajian perubahan berat badan, tekana n darah dan nadi dapat memberikan petunjuk dini adanya perubahan dalam status vo lume dan gangguan keseimbangan cairan. 1. Aktifitas dan Istirahat Kelelahan, kelemahan, malaise, gangguan tidur Kelemahan otot dan tonus, penurunan ROM 2. Sirkulasi Riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi, nyeri dada Peningkatan JVP, tachycardia, hipotensi orthostatic, friction rub 3. Integritas Ego Faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada kekuatan Menolak, cemas, takut, marah, irritable 4. Eliminasi Penurunan frekuensi urin, oliguri, anuri, perubahan warna urin, urin pekat warna merah/coklat, berawan, diare, konstipasi, abdomen kembung 5. Makanan/Cairan Peningkatan BB karena edema, penurunan BB karena malnutrisi, anoreksia, mual, mu ntah, rasa logam pada mulut, asites Penurunan otot, penurunan lemak subkutan 6. Neurosensori Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas, kesemutan Gangguan status mental,penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi , kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, koma 7. Nyeri/Kenyamanan Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki Distraksi, gelisah 8. Pernafasan

Pernafasan Kussmaul (cepat dan dangkal), Paroksismal Nokturnal Dyspnea (+) Batuk produkrif dengan frotty sputum bila terjadi edema pulmonal 9. Keamanan Kulit gatal, infeksi berulang, pruritus, demam (sepsis dan dehidrasi), petekie, ekimosis, fraktur tulang, deposit fosfat kalsieum pada kulit, ROM terbatas 10. Seksualitas Penurunan libido, amenore, infertilitas 11. Interaksi Sosial Tidak mampu bekerja, tidak mampu menjalankan peran seperti biasanya

H.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

Berikut ini adalah beberapa diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien Chronic Kidney Disease menurut Smeltzer (2002), dan Carpenito (2007): 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan haluaran urine dan retensi cairan dan urine. Tujuan: Mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil: tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output Intervensi: a. Kaji status cairan dengan menimbang BB perhari, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda vital b. Batasi masukan cairan R: Pembatasan cairan akn menentukan BB ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan R: Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan d. Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran R: Untuk mengetahui keseimbangan input dan output 2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, m ual, muntah Tujuan: Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil: menun jukan BB stabil Intervensi: a. Awasi konsumsi makanan / cairan R: Mengidentifikasi kekurangan nutrisi b. Perhatikan adanya mual dan muntah R: Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menur unkan pemasukan dan memerlukan intervensi c. Beikan makanan sedikit tapi sering R: Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan d. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan R: Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial e. Berikan perawatan mulut sering R: Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut y ang dapat mempengaruhi masukan makanan 3. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompens asi melalui alkalosis respiratorik Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil Intervensi: a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles R: Menyatakan adanya pengumpulan sekret

b. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam R: Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2 c. Atur posisi senyaman mungkin R: Mencegah terjadinya sesak nafas d. Batasi untuk beraktivitas R: Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia 4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis, edema, kulit ker ing Tujuan: Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil : Mempertahankan kulit utuh Menunjukan perilaku / teknik untuk mencegah kerusakan kulit Intervensi: a. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskuler, perhatikan ka danya kemerahan R: Menandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembent ukan dekubitus / infeksi. b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa R: Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkula si dan integritas jaringan c. Inspeksi area tergantung terhadap udem R: Jaringan udem lebih cenderung rusak / robek d. Ubah posisi sesering mungkin R: Menurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia e. Berikan perawatan kulit R: Mengurangi pengeringan , robekan kulit f. Pertahankan linen kering R: Menurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit g. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan t ekanan pada area pruritis R: Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera h. Anjurkan memakai pakaian katun longgar R: Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, keletihan Tujuan: Pasien dapat meningkatkan aktivitas yang dapat ditoleransi Intervensi: a. Pantau pasien untuk melakukan aktivitas b. Kaji fektor yang menyebabkan keletihan c. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat d. Pertahankan status nutrisi yang adekuat 6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b .d keterbatasan kognitif, kurang terpajan, misintepretasi informasi Tujuan : klien menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan, mela kukan dengan benar prosedur yang perlu, perubahan perilaku hidup Intervensi : a. Kaji ulang pengetahuan klien tentang proses penyakit/prognosa b. Kaji ulang pembatasan diet ; fosfat dan Mg c. Diskusi masalah nutrisi/diet tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah natrium sesuai indikasi d. Diskusikan terapi obat, nama obat, dosis, jadwal, manfaat dan efek sampi ng e. Diskusikan tentang pembatasan cairan f. Kaji ulang tindakan mencegah perdarahan : sikat gigi halus g. Buat program latihan rutin, kemampuan dalam toleransi aktivitas h. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik segera : Demam, menggigil, perubahan urin/ sputum, edema,ulkus,kebas,spasme pembengkakan

sendi, pe h

ROM, sakit kepala, penglihatan kabur, edema periorbital/sacral, mata mera

DAFTAR PUSTAKA Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol. 2. Jakarta : EGC Carpenito, Lynda Jual. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.Edisi 10. Jakarta : EGC Nanda Internasional. 2011. Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi Jakart a : EGC Syaifuddin. 2007. Anatomi Fisiologi Untuk Mahasiswa Keperawatan. Edisi 3. Jakart a : EGC Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Edisi 7. Jakarta : EGC