Study Kasus

F.42 tahun, seorang wanita yang telah bercerai, datang untuk evaluasi insomnia kronis. Dia mengeluh kesulitan untuk jatuh tertidur, 30 menit atau lebih agar dapat tertidur, kesulitan untuk mempertahankan tidur saat malam dan sering terbangun saat malam hari sekitar 30 menit atau lebih. Gejala ini muncul hampir setiap malam, dengan hanya satu atau dua malam tidur nyenyak tiap bulannya. Dia biasanya ke tempat tidur sekitar jam 10 malam untuk memberikan waktu yang adekuat untuk tidur dan bangun biasanya jam 7 pagi pada hari kerja dan paling lambat jam 9 pagi saat akhir minggu. Masalah tidur malam yang dialaminya berujung kepada iritabilitas dan gangguan untuk konsentrasi selama bekerja sehingga mengganggu pekerjaannya sebagai asisten administrasi walaupun performa kerjanya masih terpenuhi. Dia mengatakan saya tidak memiliki energi untuk melakukan hal ekstra, sehingga rumahnya tidak terurus dan secara rutin menolak undangan kegiatan sosial bahkan undangan dari keluarga. Insomnia ini diperkirakan telah terjadi sejak 5 tahun yang lalu akibat peningkatan stress yang berkaitan dengan perceraian dan pergantian pekerjaan. Pada saat tersebut, dia didiagnosis dengan depresi mayor dan mendapatkan pengobatan escitalopram dengan dosis 10 mg/hari. Gejalanya pada saat ini berbeda dari gejala pada saat mengalami depresi mayor. Dia menyangkal kesedihan pervasive atau kehilangan gairah, namun dia sangat frustasi dengan ketidakmampuannya untuk bekerja lebih efektif, sehingga dia menghubungkannya kepada insomnia. Faktanya, dia percaya bahwa kesulitan kognitif dan iritabilitas yang dialaminya sering tampak pada saat dia mengalami tidur yang buruk. Riwayat medis pasien tidak terdapat masalah selain riwayat Graves disease. Dia telah diterapi dengan levothyroxine dalam 15 tahun terakhir. Setelah evaluasi tes fungsi tiroid, ditemukan bahwa T4, T3 dan TSH dalam batas normal.

Bagaimana seharusnya Nona F dievaluasi? Apa penunjang diagnosis yang diperlukan? Faktor apa yang perlu dipertimbangkan dalam membuat rencana terapi? Terapi apa yang tepat untuk Nona F?

Kajian Pustaka
Definisi Insomnia Insomnia dapat digunakan sebagai gejala atau kelainan. Dalam DSM IV-TR, gejala insomnia termasuk dalam criteria diagnosis untuk beberapa gangguan mental, seperti kelainan depresi mayor, dan gangguan cemas menyeluruh. Insomnia primer adalah kesulitan dalam masuk/mempertahankan tidur atau kualitas tidur yang buruk, gangguan minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal 1 bulan; adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari; ketidakpuasan terhadap kuantitas dan/atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi sosial dan pekerjaan, tidak muncul bersamaan dengan gangguan tidur dan mental lainnya atau kondisi medis serta substances abuse atau pengobatan tertentu. Sedangkan insomnia sekunder adalah insomnia yang berkaitan langsung dengan kondisi medis atau gangguan mental yang dialami atau karena pengobatan atau substances abuse. Selain hal diatas, berdasarkan onsetnya, insomnia dapat dibagi menjadi 2, yaitu: insomnia akut (1-4 minggu), dan insomnia kronis (> 4 minggu). Insomnia akut lebih berkaitan dengan stress, penyakit akut atau medikasi; sedangkan Insomnia kronis lebih berkaitan dengan faktor behavior atau efek gangguan mental atau medis kronis. Secara statistik, beberapa studi penelitian menemukan bahwa pasien yang sering ditemukan dilapangan kebanyakan mengalami insomnia kronis ( 50%). Faktor Risiko Beberapa faktor yang mempengaruhi insomnia: depresi, peningkatan umur, wanita, faktor medis dan psikiatri penyerta, perceraian, pendapatan yang rendah, status sosialekonomi yang rendah, stress, ras hitam.

Pathophysiology Etiology dan patophysiology tidak diketahui, namun kemungkinan terjadi akibat hyperarousal berdasarkan study PET scan, EEG test dan peningkatan kortisol saat malam hari. Evaluasi Anamnesis yang cermat merupakan kunci untuk mendiagnosis insomnia kronis. Dalam anamnesis dideskripsikan gejala sekarang, tidak hanya tipe gangguan tidur namun juga kebiasaan tidur, waktu pergi ke tempat tidur dan keluar dari tempat tidur, variasi waktu tidur tiap harinya, status fisik dan emosi (selanjutnya dicatat selama 2 minggu dalam sleep diary). Gejala lain yang tidak berhubungan dengan gangguan tidur harus ditanyakan, termasuk mendengkur, kejadian tidak bernafas sejenak (sleep apnea), involuntary leg movement (restless legs syndrome). Mayoritas pasien dengan insomnia kronis biasanya tidak mengeluh mengantuk saat siang hari, namun lebih kepada tidak dapat tertidur pada jam berapapun. Evaluasi juga mengenai faktor komorbid medis dan psikiatri serta riwayat pengobatan serta substace yang mungkin mempengaruhi tidur pasien. Faktor psikiatri yang berpengaruh kuat terhadap insomnia berupa depresi dan cemas. Dalam kasus tertentu, pemeriksaan laboratorium seperti CBC, tes endokrin (hormon tiroid) mungkin berguna. Polysomnography digunakan jika terjadi kegagalan dalam terapi insomnia maupun kecurigaan sleep apnea. Terapi Non-farmakologi Beberapa terapi yang dilakukan antara lain: sleep hygiene, sleep restriction theraphy, stimulus control theraphy, ralaxation approach dan multimodal cognitif behavior theraphy. Terapi Farmakologi Berdasarkan FDA, terapi terkini untuk insomnia adalah benzodiazepine receptor agonist (BzRAs) dan melatonin. Benzodiazepine bekerja pada reseptor -

aminobutyric acid type A (GABAA) di CNS. Beberapa nonbenzodiazepine BzRAs memiliki afinitas terhadap GABA yang memiliki subunit protein alpha1 yang menimbulakan efek sedasi dan amnesia. BzRAs memiliki waktu paruh yang bervariasi, sehingga dalam penggunaannya dalam menangani kasus insomnia harus perlu diperhatikan. BzRAs menurunkan latensi tidur dan meningkatkan waktu tidur total namun hal ini bergantung pada jenis obat yang dipakai. Efek samping yang dapat ditimbulkan selama pemakaian BzRAs antara lain, anterograde amnesia, postural instability dan rasa kantuk. Efek samping lain yang dapat timbul dalam pemakaian BzRAs kerja panjang antara lain: gangguan memori mengantuk saat siang hari. BzRAs juga dapat menimbulkan rebound insomnia, gejala putus obat, toleransi dan ketergantungan. Rebound insomnia lebih sering terjadi dalam pemakaian obat jangka pendek dan hal ini dapat diminimalisir dengan tapering off. Selain dengan pemakaian BzRAs, terapi dengan melatonin receptor agonis seperti ramelteon menunjukkan efikasi yang baik sebagai terapi insomnia. Efek obat ini terutama telihat pada penurunan latensi tidur, namun tidak begitu berefek jika diberika pada orang yang terjaga. Efek samping yang dapat ditimbulkan seperti dapat menurunkan kadar testosterone serta terjadi peningkatan kadar dalam darah melatonin pada orang dewasa tua. Obat lain yang digunakan secara klinis antara lain antidepresan (trazodone dan TCA dengan efek sedasi), antipsikotik yang memiliki efek sedasi, antihistamine serta alkohol. Antidepresan bagus pada pasien dengan substance abuse dan pasien dengan respon yang buruk terhadap BzRAs. Efek samping obat ini antara lain: ortostatik hipotensi dan efek antikolinergik yang harus sangat diperhatikan pada orang tua. Antipsikotik memiliki efek samping metabolik dan neurologis. Antihistamine memiliki efek antikolinergik yang harus diperhatikan ada orang tua. Alkohol membantu dalam awal tidur, namun dapat mengganggu siklus tidur (tidak disarankan).

Diskusi Kasus
Gejala Subjektif: kesulitan memulai dan mempertahankan tidur, keluhan terjadi sejak 5 tahun yang lalu, hal ini terjadi hampir setiap hari dalam sebulan dengan periode tidur nyenyak 2-3 kali, kesulitan konsentrasi, iritabilitas, merasa tidak memiliki tenaga untuk melakukan aktivitas lainnya selain bekerja sehingga mengganggu kehidupan pribadi dan sosialnya, riwayat depresi mayor, stress akibat perceraian dan perubahan tempat kerja dan penyakit Graves serta riwayat pengobatan dengan levothyroxine. Gejala Objektif: Tes fungsi tiroid: T4, T3 dan TSH dalam batas normal Assessment : Dx: axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V Plan : Insomnia primer kronis : Tidak terdapat kelainan : Riwayat graves disease : Tidak dapat mengikuti aktivitas sosial :0

: non farmako + farmako Sleep higiene Pembatasan waktu tidur ( sleep diary) Short acting hypnotic (zolpidem)