Anda di halaman 1dari 23

FRAKTUR TIBIA

I.

PENDAHULUAN Fraktur adalah terputusnya / hilangnya kontinuitas struktur jaringan tulang, tulang

rawan sendi, tulang rawan epifisis baik yang bersifat total maupun parsial, umumnya disebabkan trauma, baik trauma langsung maupun tidak langsung. Fraktur biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut. Keadaan tulang itu sendiri dan jaringan lunak disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak lengkap
1,2

Fraktur dapat menyebabkan berbagai komplikasi oleh karena itu diperlukan penanganan yang tepat sedini mungkin. Untuk mendiagnosis fraktur kita dapat melakukan pemeriksaan radiologi. Dengan pemeriksaan radiologi kita dapat menentukan tipe dan tingkat keparahan fraktur. Tujuan pemeriksaan radiologis untuk konfirmasi adanya fraktur, melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya, menentukan teknik pengobatan, menentukan apakah fraktur yang dialami fraktur baru atau fraktur lama, menentukan fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler, melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang, dan untuk melihat apakah ada benda asing dalam tulang. 1,3 Prinsip penanganan dari fraktur tibia ini adalah dengan konservatif dan operatif. Dengan konservatif prinsip pengobatan adalah mencegah bertambahnya depresi, tidak menahan beban dan segera mobilisasi pada sendi lutut agar tidak terjadi kekakuan sendi. Dapat dilakukan dengan verband elastis, traksi dan gips sirkuler. Sedangkan untuk operatif dilakukan jika terjadi fraktur terbuka, kegagalan dalam terapi konservatif, fraktur tidak stabil, serta adanya nonunion. 1 Penyembuhan fraktur berkisar antara 12-16 minggu pada orang dewasa. Pada anakanak waktu penyembuhan sekitar waktu penyembuhan orang dewasa. Penilaian penyembuhan frakur ( union ) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan roentgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi

yang sudah menyambung pada kedua fragmen. Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medula atau ruangan dalam daerah fraktur.1

II.

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Insidens fraktur tibia tidak diketahui pasti. Fractures of the tibial plateau are estimated

to comprise approximately 1% of all fractures. Fraktur tibia diperkirakan sekitar 1% dari semua fraktur. Pada analisis epidemiologi menunjukkan bahwa 40 % fraktur terbuka terjadi pada ekstemitas bawah terutama daerah tibia dan femur tengah. Faktor ras tidak berpengaruh terhadap angka kejadian fraktur. Fraktur tibia pada usia muda biasanya disebabkan karena karena aktivitas usia muda di bidang olahraga atau kecelakaan. Pada usia muda jenis kelamin tidak berpengaruh terhadap angka kejadian fraktur tibia. Pada usia tua fraktur lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki, hal ini disebabkan karena lebih banyak wanita yang menderita osteoporosis. 3,4

III. ETIOLOGI Pada umumnya fraktur pada kaki disebabkan oleh : 1,5 1. Trauma Fraktur akibat trauma adalah jenis fraktur yang sering terjadi, misalnya jatuh, kecelakaan lalu lintas, kecelakaan dalam berolahraga atau olahraga yang berlebihan. 2. Fraktur patologis Fraktur yang terjadi pada tuang karena adanya kelainan/penyakit yang menyebabkan kelemahan pada tulang. Fraktur patologis dapat terjadi secara spontan atau akibat trauma ringan. 3. Fraktur stress

Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu, misalnya pada pelari jarak jauh, penari ballet, dan sebagainya.

IV. KLASIFIKASI Secara klinis fraktur dapat diklasifikasikan menjadi : 1,6 1. Fraktur tertutup, yaitu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar 2. Fraktur terbuka, yaitu fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak. Tibia merupakan salah satu tulang panjang pada ekstremitas inferior bagian distal. Fraktur tibia dapat terjadi pada bagian proksimal (kondilus), diafisis, atau persendian pergelangan kaki. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama membengkok, memutar dan tarikan. Adapun pengklasifikasian fraktur pada tibia adalah.1 1. Fraktur kondilus tibia 1. Fraktur kompresi komunitif 2. Fraktur depresi plateu 3. Fraktur oblik 2. Fraktur diafisis 3. Fraktur dan dislokasi pada pergelangan kaki: 1. Tipe A, fraktur maleolus di bawah sindesmosis 2. Tipe B, fraktur maleolus lateralis yang bersifat oblik disertai avulsi maleolus medialis dimana sering disertai dengan robekan dari ligamen tibia fibula bagian depan. 3. Tipe C, fraktur fibula di atas sindesmosis dan atau disertai avulsi dari tibia disertai fraktur atau robekan pada maleolus medialis. Pada tipe ini terjadi robekan pada sindesmosis.

1. Fraktur kondilus 2. Fraktur diafisis 3. Fraktur dan dislokasi pada pergelangan kaki

Gambar 1. Skematis fraktur tibia (dikutip dari kepustakaan 1)

V. ANATOMI Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Tibia dan fibula terbentuk secara bersama-sama melalui artikulasi tibiofibular di bagian proksimal, persendian

sinovial terbentuk dengan sangat kuat pada anterior dan posterior atau ligamen. Pada bagian distal, tibia dan fibula dihubungkan oleh sindesmosis tibiofibular, tersusun dari anterior dan posterior ligament tibiofibular dan membran interosseous. Tulang dan otot tungkai bawah ini dikelilingi oleh fascia cruris. Membran interosseous dan jaringan fibrosa dari fascia cruris memisahkan tungkai bawah menjadi empat ruang yang berbatas tegas. 2,6 Aliran darah berasal dari arteri poplitea yang bercabang dan membentuk arteri tibialis anterior dan arteri tibialis posterior setelah keduanya keluar melalui fossa poplitea. Arteri tibialis anterior masuk melalui ruang anterior yang berada di bawah level dari caput fibula dan berjalan menurun sepanjang membran interosseous. Arteri ini mudah terkena cedera pada kasus fraktur tibial proksimal. 6 Tibia plateau medial dan lateral merupakan fascies artikularis dari kondilus tibia medial dan kondilus tibia lateral. Kedua fascies artikularis ini dihubungkan oleh eminensia interkondilaris, yang berfungsi sebagai penyempurna dari ligamen anterior. Lapisan luar dari setiap plateau dibungkus oleh meniscus cartilaginous. Meniscus pada kondilus medial lebih tebal dan kuat dibandingkan dengan kondilus lateral, dan umumnya fraktur terjadi pada bagian lateral. Pada ujung proksimal bagian atasnya besar dan meluas menjadi dua eminensia, yaitu kondilus medial dan lateral. Permukaan artikular superior memperlihatkan dua permukaan artikular halus. Bagian tengah permukaan ini berartikulasi dengan kondilus dari tulang paha, sedangkan bagian perifer mereka mendukung meniskus dari sendi lutut. 6

Gambar 2. Anatomi tibia (dikutip dari kepustakaan 6)

Corpus tibia memiliki tiga perbatasan dan tiga permukaan. Batas puncak anterior yang yang paling menonjol dari ketiganya, dimulai dari atas tuberositas, dan berakhir di bawah margin anterior malleolus medialis. Batas medial halus dan bulat di atas dan bawahnya, tetapi lebih menonjol di tengah, dimulai pada bagian belakang kondilus medial dan berakhir pada batas posterior medial malleolus. Bagian atasnya memberikan tambahan ke ligamentum kolateral tibialis dari sendi lutut, dan penyisipan ke beberapa serat poplitea, dari pertengahannya beberapa serat soleus dan flexor digitorum longus berasal. Batas lateral tipis dan menonjol terutama bagian tengahnya dan memberikan keterikatan pada membran interoseus. Dimulai pada bagian depan artikularis fibula dan bifurkasio dibawahnya, yang membentuk batas-batas permukaan untuk ikatan dari ligamentum interosseous yang menghubungkan tibia dan fibula. 6

VI. PATOFISIOLOGI Fraktur plateau tibia disebabkan oleh kekuatan varus atau valgus bersama-sama dengan pembebanan axial (kekuatan valgus saja mungkin hanya merobekkan ligament). Keadaan ini biasanya terjadi pada pejalan kaki yang tertabrak mobil, biasanya terjadi trauma langsung dari arah samping lutut, pasien jatuh dari ketinggian dan lutut dipaksa masuk ke dalam valgus atau varus. Kondilus tibia remuk atau terbelah oleh kondilus femur yang berlawanan yang tetap utuh.Umumnya kasus yang terjadi adalah fraktur lateral plateau tibia. Fraktur pada tibia plateau medialis membutuhkan kekuatan yang cukup besar, dan biasanya terdapat keterkaitan dengan fraktur tibia plateau lateral dan tulang yang ada disekitarnya termasuk sendi lutut yang mendukung struktur tersebut. Jika terjadi tekanan secara langsung pada plateau lateral yang menyebabkan fraktur plateau medial, hal ini cenderung lebih berbahaya. 7,8,9

Gambar 3. Skematis fraktur pada plateu tibia menurut Schatzkers (dikutip dari kepustakaan 8)

Keterangan Gambar : Tipe I : split fraktur pada plateu lateral tibia. Tidak tampak depresi pada daerah artikular. Tipe II : split fraktur dengan depresi pada daerah artikuler lateral. Tipe III : depresi plateu lateral tibia, tanpa split pada daerah artikuler Tipe IV : fraktur yang mengenai plateu medial tibia, dengan split yang ditandai dengan atau tanpa depresi Tipe V : split fraktur pada medial dan lateral plateu tibia. Tipe VI : fraktur yang sama pada tipe 5 dan disertai dengan fraktur pada diafisis atau metafisis.

Fraktur diafisis tibia terjadi karena adanya trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur tipe transversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan fraktur tipe spiral. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian tengah distal. Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah tibia sering bersifat terbuka. Fraktur diafisis bagian proksimal lebih membutuhkan kekuatan cedera yang lebih besar dibandingkan bagian distal. Trauma langsung dapat mengakibatkan fraktur tipe transversal dan comminuted, sementara trauma tidak langsung dapat mengakibatkan fraktur tipe oblik dan spiral. 1,3 Pada fraktur pergelangan kaki terdapat empat macam mekanisma trauma yaitu:

1. Trauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang bersifat oblik, fraktur pada maleolus medialis yang bersifat avulsi atau robekan pada ligamen bagian medial. 2. Trauma adduksi yang menimbulkan fraktur maleolus medialis yang bersifat oblik atau avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma adduksi juga bisa hanya menyebabkan strain atau robekan pada ligamen lateral, tergantung dari beratnya trauma. 3. Trauma rotasi eksterna, biasanya disertai trauma abduksi dan terjadi fraktur pada fibula atas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligamen medial atau fraktur avulsi pada maleolus medialis, Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi talus. 4. Trauma kompresi Vertikal dimana dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan disertai dengan dislokasi tallus ke depan atau terjadi fraktur komunitif disertai dengan robekan diastasis. 1

Gambar 4. Skematis terjadinya trauma pada fraktur maleolus. (dikutip dari kepustakaan 1)

A. Trauma abduksi. B. Trauma adduksi

C. Trauma Rotasi dan eksternal. D. Trauma kompresi

VII. DIAGNOSIS A. Gambaran Klinis 1. Fraktur kondilus tibia Ada riwayat trauma, lutut yang cedera membengkak dan disertai rasa sakit dan kadang-kadang ditemukan deformitas. Pada permukaan lebih aktif, gerak sendi lutut terbatas karena rasa sakit, bengkak, hemartrosis sehingga tidak mampu menopang berat badan, nyeri pada tibia proksimal dan keterbatasan fleksi dan ekstensi sendi pada lutut. 2. Fraktur diafisis tibia Ada riwayat trauma, nyeri yang signifikan dan pembengkakan sekitar daerah fraktur, sering ditemukan penonjolan tulang keluar kulit, tidak mampu menopang berat badan. 3. Fraktur dan dislokasi pergelangan kaki Pembengkakan pada pergelangan kaki, kebiruan dan deformitas, nyeri tekan.1,3,10

B. Gambaran Radiologi Adapun modalitas radiologi dalam mendiagnosis fraktur tibia yaitu dengan foto polos, CT scan dan MRI. Pada pemeriksaan foto polos dapat dilakukan pengambilan gambar dengan posisi AP, lateral, maupun obliq. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan foto polos yaitu lokasi fraktur, tipe fraktur dan kedudukan fragmen, bagaimana struktur tulang, ada tidaknya dislokasi, ada tidaknya fraktur epifisis, ada tidaknya pelebaran celah sendi. Pada foto AP dengan fraktur depresi gambaran radiologisnya berupa suatu lokasi dengan densitas yang meningkat. 1,3,7 1. Foto Polos

Foto polos sangat baik dalam mendiagnosis fraktur tibia. Pasien yang dicurigai mengalami fraktur harus difoto dengan posisi AP, lateral, dan obliq untuk mengevaluasi fraktur. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan foto polos yaitu lokasi fraktur, tipe fraktur dan kedudukan fragmen, bagaimana struktur tulang, ada tidaknya dislokasi, ada tidaknya fraktur epifisis, ada tidaknya pelebaran celah sendi. Pada foto AP dengan fraktur depresi gambaran radiologisnya berupa suatu lokasi dengan densitas yang meningkat. Bila dicurigai terdapat fraktur tetapi tidak terlihat pada foto, ulangi pemeriksaan setelah sepuluh hari bila masih terdapat simptom. Pada minggu pertama atau kedua ini, garis fraktur sering menjadi lebih jelas. Setelah itu fraktur akan bersatu, garis fraktur menghilang dan terjadi reformasi tulang.1,3,11 a. Fraktur kondilus tibia

Gambar 5. Foto Genu posisi AP, tampak fraktur pada bagian lateral kondilus tibia. (dikutip dari kepustakaan 8) Gambar 6. Foto genu posisi obliq, tampak fraktur plateu lateral tibia. (dikutip dari kepustakaan 8)

Gambar 7. Foto genu posisi lateral,Tampak fraktur split lateral plateu tipe I (dikutip dari kepustakaan 8)

b. Fraktur diafisis tibia

Gambar 8. Foto cruris posisi AP, lateral tampak fraktur transversal pada diafisis tibia. (dikutip dari kepustakaan 12)

c. Fraktur pergelangan kaki

Gambar 9. Fraktur Weber tipe A, tampak fraktur pada bagian distal syndesmosis (dikutip dari kepustakaan 13)

2. CT Scan

Dalam mendiagnosis fraktur tibia, pemeriksaan CT-scan bermanfaat dalam menggambarkan tingkat keterlibatan artikuler dan derajat tekanan fraktur. CT Scan banyak dimanfaatkan oleh para ahli ortopedi untuk melihat karateristik dari fraktur tibia dan menaksir derajat dari fraktur dan robekannya dapat merencanakan intervensi bedah.14

a. Fraktur kondilus tibia

Gambar 10. Gambar CT Scan menunjukkan fraktur pada bagian lateral dan medial dari kondilus tibia. (dikutip dari kepustakaan 8) b. Fraktur diafisis tibia

Gambar 11. Gambar CT Scan menunjukkan fraktur pada bagian lateral tibia (panah kuning) (dikutip dari kepustakaan 13)

c. Fraktur pergelangan kaki

Gambar 12. Gambar CT Scan menunjukkan fraktur pada medial maleolus. (dikutip dari kepustakaan 13)

3. MRI MRI telah menggantikan CT Scan di banyak tempat karena lebih sensitif dalam banyak hal terutama dalam pemeriksaan soft tissue. MRI tidak hanya mampu mendeteksi radang pada luka, akan tetapi juga mempunyai kemampuan untuk mendeteksi abnormalitas dari ligament di sekeliling jaringan lunak dan struktur tulang. Akan tetapi dalam pemeriksaan fraktur tulang CT Scan lebih baik, karena CT scan dapat memperlihatkan ostopenia, yang biasanya paling awal ditemukan pada fatigue cortical bone injury, sedangkan MRI tidak dapat mendeteksinya, karena MRI lebih efektif dalam mendeteksi ligamen dan radang pada luka.14

1. Fraktur kondilus tibia

Gambar garis (dikutip

13. Gambar potongan coronar T1, memperlihatkan fraktur pada lateral plateu. dari kepustakaan 13)

b. Fraktur diafisis tibia

Gambar 14. Gambar potongan sagital memperlihatkan fraktur pada mid tibia (dikutip dari kepustakaan 14)

c. Fraktur dan dislokasi pergelangan kaki

Gambar 15. Gambar potongan sagital T1(A) & T2(B) memperlihatkan fraktur pada distal tibial metaphysis (dikutip dari kepustakaan 13)

VIII. PENATALAKSANAAN 1. Fraktur kondilus tibia:1,10 1. Konservatif

Prinsip pengobatan adalah mencegah bertambahnya depresi, tidak menahan beban dan segera mobilisasi pada sendi lutut agar tidak terjadi kekakuan sendi. Pada fraktur yang tidak bergeser dimana depresi kurang dari 4 mm dapat dilakukan beberapa pilihan pengobatan, antara lain : 1. Verband elastis 2. Gips sirkuler 3. Skeletal Traksi 2. Operatif Apabila terjadi dislokasi yang cukup lebar atau apabila permukaan sendi tibia amblas lebih dari 8 mm, dilakukan open reduksi dan dipasang internal fiksasi dengan butree plate dan cancellous screw. Pada kasus dimana permukaan sendi amblas, harus dilakukan rekonstruksi, permukaan yang amblas diangkat kembali ke atas dan bekas lubangnya diisi dengan tulang spongiosa dari tempat lain. 2. Fraktur diafisis tibia:1,10 1. Konservatif Fraktur tertutup dilakukan reposisi tertutup dan dilakukan immobilisasi dengan gips. Jika dilakukan reposisi tertutup hasilnya masih kurang baik, tidak ada kontak antara kedua ujung fragmen tulang, maka dapat dianjurkan untuk dilakukan open reduksi dan pemasangan internal fiksasi berupa screw, plate-screw, atau tibial nail. 2. Operatif yang dilakukan pada : 1. Fraktur terbuka 2. Kegagalan dalam terapi konservatif 3. Fraktur tidak stabil 4. Adanya nonunion 3. Fraktur dan dislokasi pergelangan kaki:1,10 1. Konservasif

Dilakukan pada fraktur yng tidak bergeser, berupa pemasangan gips sirkuler di bawah lutut. 2. Operatif Dilakukan berdasarkan kelainan yang ditemukan apakah hanya fraktur semata-mata, apakah ada robekan pada ligamen atau diastasis pada tibiofibula serta adanya dislokasi talus.

IX. PROGNOSA Penyembuhan fraktur berkisar antara 12-16 minggu pada orang dewasa. Pada anakanak waktu penyembuhan sekitar waktu penyembuhan orang dewasa. Pada kasus fraktur plateau tibia, penyembuhan terjadi sekitar beberapa bulan, umumnya pasien dapat menggerakkan sendi lutut namun belum bisa menahan beban tubuh dalam tiga bulan. Penilaian penyembuhan frakur ( union ) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik. Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan pada daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada penderita. Keadaan ini dapat dirasakan oleh pemeriksa atau penderita sendiri. Apabila tidak ditemukan pergerakan maka secara klinis telah terjadi union fraktur.1 Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa faktor yaitu :1 1. Umur penderita, pada anak-anak waktu penyembuhan fraktur lebih cepat daripada orang dewasa, karena aktivitas proses osteogenik pada periosteum dan endosteum serta proses remodeling tulang pada anak-anak lebih aktif dibanding pada orang dewasa. 2. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur. Fraktur pada metafisis lebih cepat proses penyembuhannya dibanding fraktur pada diafisis. Konfigurasi fraktur transversal lebih lambat penyembuhannya daripada fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak.

3. Pergeseran awal fraktur. Pada fraktur yang tidak bergeser dan pertiosteum intak, maka penyembuhan dua kali lebih cepat dibanding fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periost yang lebih hebat. 4. Vaskularisasi pada kedua fragmen. Apabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasi yang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion. 5. Reduksi serta mobilisasi. Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu dalam penyembuhan fraktur. 6. Waktu imobilisasi. Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar. 7. Ruangan di antara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak, bila ditemukan interposisi oleh jaringan lunak baik berupa periost, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur. 8. Faktor adanya infeksi. Bila terjadi infeksi pada daerah fraktur, maka akan mengganggu proses penyembuhan. 9. Cairan sinovia. Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur. 10. Gerakan aktif dan pasif anggota gerak, akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan pada daerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi. 1

DAFTAR PUSTAKA

1. Rasjad C. Trauma. Dalam: Pengantar ilmu bedah orthopedi. Edisi 2. Makassar: Bintang Lamumpatue; 2003. hal. 370-1;455-62 2. Carter MA. Anatomi dan fisiologi tulang. Dalam: Price SA, Wilson LM [Editor]. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6 vol 2. Jakarta: EGC; 2006. hal. 1357-62 3. Eiff PM, Hatch RL, Calmbach WL, Higgins MK. Tibial fractures. In: Fracture management for primary care. 2nd edition. Philadelphia: Saunders; 2003. p. 269-84 4. Norvel JG. Fracture tibia and fibula. [online]. 2008. [cited 2009 August 30]. Available from URL : http://emedicine.medscape.com/article/826304-overview 5. Crowther CL, Burnie G. Trauma. In: Primary orthopedic care. 2nd edition. Missouri: Mosby; 2004. p 228-35 6. Gray H. The tibia. [online]. 2009. [cited 2009 August 30]. Available from URL : http://www.bartleby.com/107/61.html 7. Cluett J. Tibia fracture. [online]. 2005. [cited 2009 August 30]. Available from URL : http://orthopedics.about.com/lr/tibia_fractures/345966/1/ 8. Sorenson SM. Tibial plateau fractures. [online]. 2007. [cited 2009 August 30]. Available from URL : http://emedicine.medscape.com/article/396920-overview 9. Ahuja AT, Antonio GE, Wong KT, Yuen HY. Tibial plateau fracture. In: Case studies in medical imaging. Cambridge: Cambridge University Press; 2006. p. 253 10. Simbardjo D. Fraktur ekstremitas bawah. Dalam: Reksoprodjo S [editor]. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta: Bina Rupa Aksara; 1995. hal. 551-6 11. Mettler FA. Tibia and fibula. In: Essentials of radiology. 2nd edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 338-42

12. Jones J. Tibial fracture. [online]. 2009. [cited 2009 August 30]. Available from URL : http://radiopaedia.org/cases/tibial-fracture 13. Fristch T. Lateral tibia plateau fracture. [online]. 2006. [cited 2009 August 30]. Available from URL : http://www.mypacs.net 14. Young JWR. Skeletal trauma regional. In: Sutton D [editor]. Textbook of radiology and imaging. 7th ed vol 2. London: Churchill Livingstone; 2003. p. 1377;1412-3 20