Anda di halaman 1dari 5

BAB III LAPORAN KASUS

ILUSTRASI KASUS Pasien masuk pada tanggal 7 Agustus 2012 pukul 16.31 rujukan RSUD Siak, seorang perempuan berusia 37 tahun. Pasien mengeluhkan tidak buang air besar sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

PRIMARY SURVEY 1. Airway a. Objective: Pasien sadar, dapat menyebutkan namanya dan berbicara lancar. Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stridor)

b. Assessment Tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan) Airway clear

2. Breathing a. Objective Frekuensi nafas 24 kali/menit Inspeksi: pasien bernafas spontan, adekuat, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, gerakan dinding dada simetris, tidak ada yang tertinggal saat bernafas. Palpasi: krepitasi (-), Perkusi: sonor/sonor Auskultasi: suara nafas vesikular (+/+)

b. Assessment Ventilasi baik Breathing clear

3. Circulation a. Objective Nadi teraba, teratur, dan isian kuat, frekuensi nadi 102 kali/menit Tekanan darah 120/70 mmHg

Capillary refill time <2 detik, akral hangat

b. Assessment Sirkulasi baik.

4. Disability a. Objective GCS 15 (E4V5M6) Pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+) Tanda-tanda lateralisasi (-) Kelemahan otot motorik (-)

b. Assessment Hasil pemeriksaan neurologis mini baik. Tidak ada gangguan neurologis

5. Exposure a. Objective

b. Assessment Tidak ada tanda hipotermi

SECONDARY SURVEY Identitas Nama Umur : Ny. N : 37 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Siak

Anamnesis Keluhan Utama: Pasien rujukan dari RSUD Siak dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan tidak bisa buang air besar, tidak ada kentut, tidak ada mual dan muntah, nafsu makan menurun, tidak ada demam dan pasien merasa badannya lemas.

2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan perut membesar, terasa kembung, nyeri di seluruh perut, pasien mengeluhkan sesak karena kembung, belum ada buang air besar, belum ada kentut. Pasien dibawa ke RSUD Siak, dipasang selang dari hidung, sesak berkurang, perut masih tegang, pasien dirawat satu malam dan direncanakan operasi namunada kendala sehingga pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat abortus spontan 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat ke dukun kampung dan diurut-urut.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga dengan keluhan yang sama.

Head to toe examination Kepala dan Leher Rambut Wajah Mata : hitam, tidak mudah dicabut : tidak ada edema : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor dengan ukuran 3 cm, refleks cahaya positif Mulut Leher : kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis : KGB tidak membesar

Thorax Paru: a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi : bentuk dada kiri dan kanan simetris, pergerakan pernafasan simetris, : fremitus kanan sama dengan kiri : sonor pada kedua lapang paru

d. Auskultasi : suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung: a. Inspeksi b. Palpasi c. Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus kordis teraba di RIC V LMCS 2 jari medial : Batas jantung kanan di Linea sternalis dextra SIC V, batas jantung kiri di Linea midclavicula sinistra SIC V d. Auskultasi : Bunyi jantung normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen a. Inspeksi : perut tampak distensi, tidak terlihat darm contur dan darm steifung

b. Auskultasi : bising usus (+), borborigmi (+), metalic sound (+) c. Palpasi : perut teraba supel, defans muskular (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba. d. Perkusi : timpani, namun pekak pada hepar.

Ekstremitas a. Tidak ditemukan edema, akral hangat, pengisian kapiler <2 detik

Rectal Toucher a. Inspeksi b. Palpasi : scar (-) : tonus sfingter ani baik, mukosa licin, teraba massa ekstraluminal arah jam 12.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium (7 Agustus 2012) Darah rutin: - Hb - Ht - Leukosit : 10,3 mg/dL : 30,7 % : 9.400/mm3

- Trombosit : 250.000/mm3 Kimia darah - Glukosa : 73 mg/dL

- BUN - CR-S - AST - ALT - Ureum

: 15 mg/dL : 0,56 mg/dL : 57 IU/L : 40 IU/L : 32,1 mg/dL

Pemeriksaan radiologi Foto thorax

Foto abdomen 3 posisi

PENGKAJIAN MASALAH Ny. N 37 tahun datang dengan keluhan tidak bisa buang air besar sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. DAFTAR MASALAH