TINJAUAN PUSTAKA LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT

Leukemia Mieloblastik Akut adalah suatu penyakit yang di tandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri myeloid.Bila tidak diobati,penyakit ini akan mengakibatkan kematian secara cepat dalam waktu beberapa minggu sampai bulan sesudah diagnosis.

ETIOLOGI Pada sebagian besar kasus etiologi tidak diketahui.Meskipun demikian ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan atau setidaknya menjadi factor predisposisi . 1. Benzene, suatu senyawa kimia yang banyak digunakan pada industry penyamakan kulit di Negara sedang berkembang,merupakan zat leukomogenik untuk LMA. 2. Trisomi kromosom 21 yang dijumpai pada penyakit herediter sindrom Down.Pasien sindrom down dengan trisomi kromosom 21 mempunyai risiko 10 hingga 18 kali lebih tinggi untuk menderita Leukemia,khususnya LMA tipe M7. 3. Pasien beberapa sindrom genetik seperti sindrom Bloom dan anemia Fanconi juga mempunyai resiko yang jauh lebih tinggi untuk menderita LMA. 4. Pengobatan dengan kemoterapi sitotoksik pada pasien tumor padat.(LMA akibat terapi mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan LMA) PATOGENESIS Patogenesis utama LMA adalah adanya blockade maturitas yang menyebabkan proses diferensiasi sel-sel seri myeloid terhenti pada sel-sel muda(blast),dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang.Akumulasi ini akan menyebabkan gangguan hematopoiesis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang yang ditandai dengan adanya sitopenia(anemia,lekopenia,dan trombositopenia).

Adanya anemia akan menyebabkan pasien mudah lelah dan pada kasus yang lebih berat sesak nafas,adanya trombositopenia akan menyebabkan tanda-tanda perdarahan,sedang adanya leucopenia akan menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi,termasuk infeksi oportunis dari flora bakteri normal yang ada di dalm tubuh manusia. Selain itu sel-sel blast yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsum tulang,dan berinfiltrasi ke organ-organ lain seperti kulit,tulang,jaringan lunak dan system syaraf pusat dan merusak organ-organ tersebut dengan segala akibatnya. GEJALA KLINIS Leukositosis terjadi pada sekitar 50 % kasus LMA,sedang 15 % pasien mempunyai angkau leukosit yang normal,sekitar 35 % pasien mengalami netropenia.Meskipun demikian,selsel blast dalam jumlah yang signifikan di darah tepi akan di temukan pada 85 % kasus LMA. Tanda dan gejala utama adalah adanya rasa lelah,perdarahan,dan infeksi yang di sebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana disebutkan di atas.[erdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di ekstremitas bawah atau berupa epistaksis ,perdarahan gusi dan retina. Infeksi sering terjadi di tenggorokan,paru-paru,kulit dan daerah peri rectal,sehingga organ-organ tersebut harus diperiksa secara teliti pada pasien LMA dengan demam. Pada pasien dengan angka Leukosit sangat tinggi sering terjadi Leukostasis,yaitu terjadinya gumpalan leukosit yang menyumbat aliran pembuluh darah vena maupun arteri.Gejala leukostasis sangat bervariasi,tergantung lokasi sumbatannya,Gejala yang sering dijumpai adalah gangguan kesadaran,sesak nafas,nyeri dada,dan priapismus.Angka leukosit sangat tinggi juga sering menimbulkan gangguan metabolism berupa hiperurisemia dan hipoglikemia. Infiltrasi sel-sel blast akan menyebabkan tanda/gejala yang bervariasi tergantung organ yang di infiltrasi.Infiltrasi sel-sel blast di kulit akan menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa benjola yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit,sedang infiltrasi sel-sel blast di jaringan lunak akan menyebabkan nodul di bawah kulit.Infiltrasi sel-sel blast di dalam tulang akan menimbulkan nyeri tulang yagn spontan atau dengan stimulasi ringan.Pembengkakan gusi sering dijumpai sebagai manifestasi infiltrasi sel-sel blast ke dalam gusi.

DIAGNOSIS Secara klinik klasik diagnosis LMA ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik,morfologi sel dan pengecatan sitokimia.Seperti sudah disebutkan,sejak sekitar dua decade tahun yang lalu berkembang 2 teknik pemeriksaan terbaru :immunophenotyping dan analisis

sitogenetik.Berdasarkan pemeriksaan morfologi sel dan pengecatan sitokimia,gabungan ahli hematologi Amerika,Perancis dan Inggris pada tahun 1976 menetapkan klasifikasi LMA yang terdiri dari 8 subtipe.Klasifikasi ini dikenal dengan nama FAB(French American

British).Klasifikasi FAB hingga saat ini masih menjadi diagnosis dasar LMA.Pengecatan sitokimia yang penting untuk pasien LMA adalah sudan Black B (SBB) dan

mieloperoksidase(MPO).Kedua pengecatan sitokimia tersebut akan memberikan hasil positif pada pasien LMA tipe M1,M2,M3,M4 dan M6. Leukemia Mieloblastik Akut 1. Morfologi Mieloblast 2. Sitokimia + + + +(monositik) +(halus) +(M7) Lebih halus Lebih prominent Lebih banyak (>2) Positif Neutrofil

a. Mieloperoksidase b. Sudan Black c. Esterase non spesifik d. PAS e. Acid Phosphatase f. Platelet Peroxidase 3. Enzim

a. Tdt b. Serum Isozyme

+(monositik)

TERAPI Terapi untuk leukemia akut dapat digolongkan menjadi dua,yaitu : 1. Terapi spesifik : dalam bentuk kemoterapi 2. Terapi suportif : untuk mengatasi kegagalan sumsum tulang baik karena proses leukemia sendiri atau sebagai akibat terapi.

KEMOTERAPI Regimen kemoterapi untuk LMA umumnya terdiri atas : 1. Induksi Remisi a. three plus seven regimen:Daunorubicin:60 mg/M2/hari,i.v,hari 1-3 Ara-C: 200 mg/m2/hari,iv,kontinu selama 7 hari. b. Ada juga yang memakai regimen DAT(daunorubicin,ARA-C,dan 6-

Thioguanin=6TG) c. Sekarang dipakai juga mitoxantrone atau etoposide pada kasus dengan cadangan jantung yang compromised. d. Pilihan lain adalah high dose Ara-C=HIDAC.Ara-C diberikan 1-3 g/m2 setiap 12 sampai 24 jam sampai dengan 12 dosis.HIDAC dapat juga diberikan setelah regimen 3 + 7 + 3. e. Untuk induksi remisi untuk kasus AML-M3 (Leukemia promielositik akut) daunorubisin digabungkan dengan ATRA (all-transretionoic acid).Untuk kasus yang relap dibedakan arsenic trioxide. 2. Terapi postremisi terdiri atas: a. Konsolidasi/intensifikasi 2-6 siklus Ara-C dan 6 TG dengan atau tanpa DNR dapat juga diberikan Ara-C dosis tinggi ataupun amsacrine.

b. Terapi pemeliharaan Umumnya,dengan terapi per oral jangka panjang meskipun manfaatnya masih diperdebatkan sehingga sebagian besar terapi pemeliharaan tidak diberikan pada LMA. c. Imunoterapi Imunoterapi dapat diberikan,misalnya dengan BCG meskipun manfaatnya masih belum terbukti. 3. Transplantasi sumsum tulang (bone marrow transplantation) terdiri atas: a. Merupakan terapi post remisi yang member harapan penyembuhan b. Efek samping dapat berupa pneumonia interstitial(cytomegalo virus),graft versus host disease,dan graft rejection. c. Hasil baik jika penderita <40 tahun d. Sekarang lebih sering diberikan dalam bentuk transplantasi sel induk dari darah tepi(peripheral blood stem cell transplantation)

TERAPI SUPORTIF Kemoterapi intensif harus ditunjang oleh terapi suportif yang intensif pula,kalau tidak maka penderita dapat meninggal karena efek samping obat,suatu kematian iatrogenic.Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yang ditimbulkan oleh penyakit Leukemia itu sendiri dan juga untuk mengatasi efek samping obat.Terapi suportif yang diberikan adalah: 1. Terapi untuk mengatasi anemia: transfuse PRC untuk mempertahankan hemoglobin sekitar 9-10 g/dl.Untuk calon transplantasi sumsum tulang,transfuse darah sebaiknya dihindari. 2. Terapi untuk mengatasi infeksi,sama seperti kasus anemia aplastik terdiri atas : a. Antibiotika adekuat b. Transfuse konsentrat granulosit c. Perawatan khusu(isolasi) d. Hemopoietic growth factor

3. Terapi untuk mengatasi perdarahan terdiri atas: a. Transfuse konsentrat trombosit untuk mempertahankan trombosit minimal 10x106/ml,idealnya di atas 20x106/ml. b. Pada M3 diberikan heparin untuk mengatasi DIC. 4. Terapi untuk mengatasi hal-hal lain,yaitu : a. Pengelolaan leukostasis: dilakukan dengan hidrasi intravenous dan

leukapheresis.Segera lakukan induksi remisi untuk menurunkan jumlah leukosit. b. Pengelolaan sindrom lisis tumor:dengan hidrasi yang cukup,pemberian alopurinol dan alkalinisasi urine.