P. 1
Konsep Dasar Fraktur

Konsep Dasar Fraktur

|Views: 77|Likes:
Dipublikasikan oleh Dwi Marta R

More info:

Published by: Dwi Marta R on Oct 29, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as RTF, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/04/2012

pdf

text

original

KONSEP DASAR FRAKTUR

A. DEFINISI Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya di sebabkan oleh ruda paksa ( Arif Mansjoer, 2000 ). Fraktur adalah kerusakan pada kontinuitas tulang ( Sandra M, 2001 ). B. ETIOLOGI ( Arif mansjoer, 2000 ) Penyebab dari fraktur adalah sebagai berikut : 1) Benturan dan cidera / trauma ( jatuh pada kecelakaan ). 2) Kelemahan tulang akibat osteoporosis ( pada orang tua ) penderita kanker atau infeksi yang di sebut fraktur patologis. 3) Fraktur stress atau fatigue fraktur akibat peningkatan drastic latihan pada seorang atlit atau pada permulaan aktivitas fisik baru sehingga kakuatan otot meningkat secara lebih cepat di bandingkan kekuatan tulang. C. KLASIFIKASI ( Arif Mansjoer, 2000 ) 1) Berdasarkan komplit atau tidak komplitnya fraktur a. Komplit adalah bila garis patah melalui seluruh penempang tulang atau melalui kedua korteks tulang. b. Tidak komplit adalah bila garis patah tidak melalui penampang tulang seperti :  Buckle Fraktur : Bila terjadi lipatan dari satu kortek dengan kompresi tulang sapongiosa di bawahnya.  Greenstick Fraktur : Fraktur tidak sempurna dan sering terjadi pada anak – anak ,korteks tulang sebagian masih utuh demikian juga periosteum. 2) Berdasarkan garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma a. Fraktur Transversal : Fraktur yang garis

1

patahnya tegak lurus sumbu panjang tulang.

terhadap

b. Fraktur Obliq : Fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang. c. Fraktur Kompresi : Terjadi bila dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada di antaranya. d. Fraktur Elevasi : Memisahkan suatu fragmen tulang pada tempat insersi tendon ataupun ligament 3) Berdasarkan jumlah garis patah a. Fraktur Kominutif : Garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan. b. Fraktur Segmental : Garis patah lebih dari satu tapi tidk berhubungan. c. Fraktur Multiple : Garis patah lebih dari satu tapi pada tulang berlainan tempat. 4) Berdasarkan pergeseran tulang a. Fraktur Undisplaced ( tidak bergeser ) : Tulang patah posisi normal. b. Fraktur Displaced ( bergeser ) : Ujung tulang yangpatah berjauhan dari tempat patah. 5) Berdasarkan hubungan fragmen tulang dengan dunia luar a. Fraktur Tertutup ( Closed / Simple Fraktur ) : Bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. b. Fraktur Terbuka ( Open / Compound Fraktur ) : Bila terdapat hubungan antara frgamen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Menurut R. Gustillo, fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat yaitu :  Derajat I :- Luka kurang dari 1 cm. Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk. Fraktur sederhana transversal, oblik / kominutif ringan Kontaminasi minimal.  Derajat II : - Laserasi lebih dari 1 cm Kerusakan jaringan lunak, tidak luas.

-

Kontaminasi sedang  Derajat III : - Terjadi kerusakan luas di kulit, otot, neurovaskuler.

Fraktur Derajat III terbagi atas : a. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adequate meskipun ada laserasi b. Kehilangan bjaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar. c. Luka pada pembuluh arteri. D. TANDA DAN GEJALA Adapun tanda dan gejala fraktur adalah :. 1) Rasa sakit atau nyeri. Nyeri akan bertambah dengan gerakan dan penekanan di atas fraktur. 2) Pembengkakan di sekitar fraktur 3) Deformitas ( kelainan bentuk) 4) Gangguan fungsi, ekstremitas tak dapat di gunakan. 5) Dapat tejadi gangguan sensasi atau rasa kesemutan yang mengisyaratkan kerusakan syaraf. 6) Krepitasi ( suara gemeretak ) dapat terdengar sewaktu tulang di gerakkan 7) Laserasi kulit. 8) Jika terdapat luka terbuka, maka terdapat perdarahan. 9) Shock karena nyeri hebat, kehilangan darah. E. PATOFISIOLOGI Fraktur terjadi bila ada interupsi dari kontinuitas tulang. Biasanya, fraktur di sertai cidera jaringan di sekitar yaitu ligament, otot, tendon, pembuluh darah dan persarafan.Fraktur bisa juga di sebabkan karena trauma ataupun karena suatu penyakit, missal osteoporosis. Trauma yang terjadi pada tulang dapat menyebabkan fraktur dan akan mengakibatkan seseorang memiliki keterbatasan gerak, ketidakseimbangan dan nyeri pergerakan jaringan lunak yang terdapat di sekitar fraktur, missal pembuluh darah, saraf, dan otot serta organ lainnya yang berdekatan

3

dapat di rusak. Pada waktu trauma ataupun karena mencuatnya tulang yang patah, apabila kulit sampai robek akan mengakibatkan luka terbuka dan akan mengakibatkan seseorang beresiko terkena infeksi. Tulang memiliki banyak pembuluh darah ked lam jaringan lunak atau luka yang terbuka. Luka dan keluarnya darah dapat mempercepat pertumbuhan bakteri. Pada osteoporosis secara tidak langsung mengalami penurunan kadar kalsium dalam tulang. Dengan berkurangnya kadar kalsium dalam tulang lama – kelamaan tulang menjadi rapuh sehingga hanya trauma minimal saja atau tanpa trauma sedikitpun akan mengakibatkan terputusnya kontinuitas tulang yang di sebut fraktur. Tingkatan pertumbuhan tulang : 1) Hematoma Formation ( Pembentukan Hematoma ) Karena pembulih darah cedera maka terjadi pada daerah fraktur dan kedalam jaringan di sekitar tulang tersebut. Reaksi peradangan hebat timbul setelah fraktur. Sel – sel darah putih dan sel most terakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ke tempat tersebut. Darah menumpuk dan mengeratkna ujung – ujung tulang yang patah dan fagositosis dan pembersihan sisa –sisa sel mati dimulai. 2) Fibrin Mesk Work ( Pembentukan Fibrin ) Hematom menjadi terorganisasi karena fibrablast masuk lokasi cidera, membentuk mesk work (gumpalan fibrin) dan berfungsi sebagai jala untuk melekatkan sel-sel baru. 3) Invasi Osteoblast Osteoblast masuk ke daerah fibrosis untuk mempertahnkan penyambungan tulang dan merangsang pembentukan tulang baru imatur ( callus ). Pembuluh darah berkembang mengalirkan nutrisi untuk membentuk collagen. Untaian collagen terus di satukan dengan kalsium. 4) Callus Formation ( Pembentukan Callus ) a. Osteoblast terus membuat jalan untuk membangun tulang. b. Osteoblast merusakkan tulang mati dan membantu mensintesa tulang baru. c. Collagen menjadi kuat dan terus menyatu dengan deposit kalsium. 5) Remodelling

Bekuan fibrin di reabsorpsi dan sel – sel tulang baru secara perlahan mengalami tulang sejati. Tulang sejati menggantikan callus dan secara perlahan mengalami kalsifikasi. Penyembuhan memerlikan waktu beberapa minggu sampai beberapa bulan. Penyembuhan dapat terganggu atau terlambat apabila hematom fraktur atau callua rusak sebelum tulng sejati terbentuk atau apabila sel – sel tulang baru rusak selam proses kalsifikasi dan pengerasan. F. PATHWAY ( Terlampir) G. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1) Pemeriksaan Laboratorium  Hb, Hct sedikit rendah, di sebabkan perdarahan.  LED meningkat bila kerusakan jaringan emak sangat luas.  Peningkatan leukosit stress trauma. 2) Pemeriksaan Penunjang  Sinar X untuk melihat gambaan fraktur deformitas  CT – Scan untuk fraktur mmperlihatkan fraktur  Venogram menggambarkan vaskularisasi  Radiograf, menentukan tulang  Antroskopi, untuk untuk integritas untuk arus adalah norma; jumlah respon setelah

atau mendeteksi struktur

5

mendeteksi sendi

keterlibatan

 Angiografi, bila dikaitkan dengan cedera pembuluh darah  Konduksi saraf dan untuk elektromiogram,

mendeteksi cedera saraf H. KOMPLIKASI 1) Sindrom Kompartemen Komplikasi inin terjadi saat peningkatan tekanan jaringan dalam ruangan tertutup di otot yang sering berhubungan dengan akumulasi cairan sehingga menyebabkan hambatan aliran darah yang berat sehingga menyebabkan keusakan otot. 2) Trombo Embolic Complication Terjadi pada individu yang mobil dalam waktu yang lama. 3) Infeksi Paling sering menyertai fraktur terbuka dan dapat di sebabakan melalui logam bidai. 4) Mal Union Suatu keadaan di mana tulang yang patah telah embuh dalam posisi yang tidak seharusnya. 5) Osteomyelitis Infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum atau korteks tulang dapat terbuka, luka tembus atau selama operasi. 6) Cedera Vaskuler atau Saraf Kedua organ ini dapat cedera akibat ujung patahan tulang yang tajam. 7) Delayed Union – Non Union Sambungan tulang yang terlambat dan tulang patah yang tidak menyambung kembali.

I. PENATALAKSANAAN Fraktur biasanya menyertai trauma, untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas ( airway ), proses pernapasan ( breathing ) dan sirkulasi apakah terjadi syok atau tidak. a. Intervensi Terapeutik Penatalaksanaan kadaruratan meliputi : • Pembebatan fraktur di atas dan di bawah sisi cenderung sebelum memindahkan pasien. Pembebatan / pembidaian mencegah luka dan nyeri yang lebih jauh dan mengurangi komplikasi. • • • • • • • Memberikan kompres dingin, untuk menekan perdarahan, edema dan nyeri. Meninggikan tungkai untuk menurunkan edema dan nyeri. Kontrol perdarahan dan memberikan penggantian cairan untuk mencegah syok. Fiksasi eksternal untuk menstabilkan fraktur komplek dan terbuka. Pemasangan traksi untuk tulang panjang. Traksi kulit : Kekuatan di berikan pada kulit dengan busa karet Traksi skelet : Kekuatan yang di berikan pada tulang skelet secara langsung dengan menggunakan kawat pen. b. Intervensi Farmakologis. • Anestesi local, analgetik narkotik, relaksan otot, atau di berikanuntuk membantu pasien selama prosedur reduksi tertutup. Imobilisasi di lakukan dengan jangka waktu yang berbeda – beda. Fisioterapi untuk mempertahankan otot yang luka bila tidak dipakai dapat mengecil secara cepat. Setelah fraktur sembuh,mobilisasi sendi dapat dimulai sampai ekstremitas betul – betul telah kembali normal. Fungsi penyangga badan ( weight bearing) diperbolehkan setelah terbentuk cukup callus. J. NURSING CARE PLAN

7

1. Pengkajian a. Riwayat keperawatan Tentukan data biografi riwayat terjadinya trauma, jenis trauma berat / ringan trauma Obat yang sering digunakan Kebiasaan minum-minuman keras Nutrisi Hobby atau pekerjaan Kaji seluruh sistem tubuh yang besar, kepala, dada, abdomen inspeksi perubahan bentuk tulang, lokasi, fraktur, gerakan pasien Integritas kulit (lacerasi kulit, keutuhan, perubahan warna, perdarahan, pembengkakan lokal) Nyeri berat dan tiba-tiba saat cidera, spasme (kram otot) Neurosensasi 2. Diagnosa keperawatan pre operasi a. Nyeri akut ybd agen injury fisik Definisi:Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (asosiasi studi nyeri internasional) serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi kurang dari 6 bulan. NOC : Klien mampu mentoleransi level nyerinya setelah dilakukan tindakan keperawatan.

b. Pemeriksaan Fisik

Kriteria Hasil : Indikator Selaluering S Tidak KadangJarang pernah kadang

- M - M - F - L - E - M - M - P - P

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

- P - P - B NIC : 1) Kaji ulang nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala nyeri dan faktor pencetus. 2) Observasi TTV 3) Beri posisi yang nyaman pada klien 4) Observasi 5) Ajarkan respon verbal dan nonverbal nyeri saat tentang nyeri ketidaknyamanan. penggunaan kontrol berlangsung. 6) Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri. 7) Laksanakan pemberian terapi analgesic sesuai program dokter. b. Gangguan pola tidur ybd. posisi Definisi : keterbatasan waktu tidur (alami, dalam periode singkat yang secara relatifsadar) meliputi jumlah dan kualitas.

9

NOC : Kebutuhan tidur klien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria Hasil : Indikator Jumlah jam tidur cukup Observasi jam tidur cukup Pola tidur teratur Kualitas tidur nyenyak Efisiensi waktu tidur Tidak mengalam i gangguan tidur Menunjuk kan tidur yang rutin Perasaan segar setelah bangun tidur Tidur pengganti di siang hari Tidak terjaga beberapa waktu Tidak KadangJarang Sering Selalu pernah Kadang 1 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5

-

-

-

NIC :

1. Kaji ulang pola tidur dan penyebab tak bisa tidur 2. Observasi jumlah jam tidur di RS dan di rumah 3. Anjurkan klien untuk rileks selama memulai aktivitas tidur. 4. Berikan lingkungan yang nyaman agar klien bisa tidur (pencahayaan remang-remang, kurangi kebisingan) 5. Anjurkan untuk meningkatkan jumlah jam tidur 6. Berikan kenyamanan tidur (meliputi posisi, pendekatan afektive) 7. Monitor adanya kelelahan, stress, dan kesakitan 8. Laksanakan program terapi analgesic sesuai proram dokter. c. Resiko infeksi ybd. kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan, prosedur infasif. Definisi: peningkatan resiko masuknya organisme pathogen. NOC : Resiko infeksi pada klien dapat diminimalkan setelah dilakukan kriteria keperawatan Kriteria Hasil : S e l Sering a l u Menunjuk kan bentuk penularan Menunjuk kan faktor penyebab penularan Menunjuk kan penularan Menunjuk kan tanda dan gejala Menunjuk kan peningkata n aktivitas resisten Menunjuk 12 12 12 12 12 12 12 Ka dan gkad ang 3 3 3 3 3 3 3 J a r a n g 4 4 4 4 4 4 4 Ti da k pe rn ah 5 5 5 5 5 5 5

Indikator

-

-

-

11

-

kan infeksi Menunjuk kan infeksi penambah an

NIC : 1) Observasi TTV 2) Observasi tanda dan gejala infeksi baik lokal dan sistematik 3) Jaga balutan luka tetap kering dan bersih 4) Jelaskan pada klien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi 5) Anjurkan untuk makan makanan yang tinggi protein 6) Pertahankan teknik aseptik dan minimalkan jumlah penyebab infeksi 7) Inspeksi kulit (meliputi kemerahan, rasa panas, drainase kulit) 8) Laksanakan pemberian terapi antibiotic sesuai program. d. Intoleransi aktivitas ybd kelemahan dan kelelahan Definisi: Ketidak cukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari-hari. NOC : Aktivitas klien meningkat setelah dilakukan tindakan keperawatan Kriteria Hasil : T e r g a n t u n g 1 1 1 1 1 Mem erluk an bant uan oran g lain M e m erl uk an pe ng aw as an 3 3 3 3 3 Mandiri dengan menggu nakan alat M a n d i r i

Indikator

- Makan - Mandi - Toileting - Berpakaian - Berhias NOC :

2 2 2 2 2

4 4 4 4 4

5 5 5 5 5

1. Kaji ulang kemampuan aktivitas klien dalam memenuhi ADL 2. Observasi kemampuan ADL setiap hari 3. Bantu dalam ADL klien sesuai kemampuan klien, anjurkan untuk melakukan ADL sendiri 4. Libatkan keluarga untuk membantu klien dalam pemenuhan ADL 5. Laksanakan program dokter untuk pemberian vitamin 3. Diagnosa keperawatan post operasi a. Nyeri akut ybd agen injury mekanik Definisi: Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (asosiasi studi nyeri internasional) serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi kurang dari 6 bulan. NOC : Klien mampu mentoleransi level nyerinya setelah dilakukan tindakan keperawatan. Kriteria Hasil : Indikator - M - M - F - L - E - M - M - P - P 1 - P - P 2 3 4 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Selaluering S 1 1 2 2 Tidak KadangJarang pernah kadang 3 3 4 4 5 5

13

- B NIC : 1) Kaji ulang nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, skala nyeri dan faktor pencetus. 2) Observasi TTV 3) Beri posisi yang nyaman pada klien 4) Observasi 5) Ajarkan respon verbal dan nonverbal nyeri saat tentang nyeri ketidaknyamanan. penggunaan kontrol berlangsung. 6) Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri. 7) Laksanakan pemberian terapi analgesic sesuai program dokter. b. Kerusakan mobilitas fisik ybd. kerusakan muskuloskelektal Definisi: keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas. NOC : Tingkat mobilitas fisik maksimal setelah dilakukan tindakan keperawatan. Kriteria Hasil : Ter gan tun g 1 1 1 1 1 1 Memer lukan bantua n oranglain 2 2 2 2 2 2 Meme rlukan penga wasan 3 3 3 3 3 3 Mandi ri jrg Ma bantu ndir an i orang lain 4 5 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5

Indikator

-

Keseimbangan saat berdiri Posisi tubuh saat berdiri Pergerakan otot Pergantian posisi Ambulasi berjalan Ambulasi

penggunaan alat bantu jalan NIC : 1) Observasi tingkat pergerakan klien 2) Bantu klien dalam melakukan pergerakan, latih gerak aktif pasif pada anggota tubuh klien yang sakit. 3) Anjurkan penggunaan teknik mengontrol nyeri sebelum dan sesudah memulai latihan. 4) Jadwalkan latihan rutin pada klien. 5) Latih dan observasi penggunaan alat bantu jalan. 6) Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan pada kaki klien yang sakit. c. Resiko infeksi ybd. kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan, prosedur invasif. Definisi: peningkatan resiko masuknya organisme pathogen. NOC : Resiko infeksi pada klien dapat diminimalkan setelah dilakukan kriteria keperawatan Kriteria Hasil : S e l Sering a l u Menunjuk kan bentuk penularan Menunjuk kan faktor penyebab penularan Menunjuk kan penularan Menunjuk kan tanda dan gejala Menunjuk kan peningkata 12 12 12 12 12 12 12 Ka dan gkad ang 3 3 3 3 3 3 3 J a r a n g 4 4 4 4 4 4 4 Ti da k pe rn ah 5 5 5 5 5 5 5

Indikator

-

-

15

-

n aktivitas resisten Menunjuk kan infeksi Menunjuk kan infeksi penambah an

NIC : 1) Observasi TTV 2) Observasi tanda dan gejala infeksi baik lokal dan sistematik 3) Jaga balutan luka tetap kering dan bersih 4) Jelaskan pada klien dan keluarga tentang tanda-tanda infeksi 5) Anjurkan untuk makan makanan yang tinggi protein 6) Laksanakan pemberian terapi antibiotic sesuai program. d. Defisit toileting perawatan ybd. diri: mandi Gangguan

muskuloskeletal. Definisi: gangguan kemampuan untuk melakukan aktifitas higine mandi, dan toileting secara mandiri. NOC : Klien mampu melakukan perawatan diri higine mandi toileting secara mandiri setelah dilakukan tindakan keperawatan Kriteria Hasil : T e r g a n t u n g 1 Perlu bant uan oran g lain Me mer luk an pen gaw asa n 3 Man diri dg bant uan oran g lain 4 M an dir i

Indikator

-

-

Dapat pergi ke kamar mandi sendiri Mendapat suplay mandi Memperoleh

2

5

1 1

2 2

3 3

4 4 5

5

-

-

-

air Mematikan air Mengatur temperatur air Mengatur aliran air Mandi di bak mandi Menggosok gigi Membasuh muka dan badan Mengeringk an tubuh Dapat pergi ke toilet sendiri dapat melepaskan pakaian sendiri membersihk an alat kelamin sendiri Dapat memakai kembali pakaian dalam sendiri

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

NIC : 1. Observasi tingkat nyeri yang menyebabkan defisit perawatan diri 2. Observasi ADL higine mandi, teoileting dan kemampuan klien merawat diri. 3. Bantu perawatan diri klien selama klien

17

belum mampu mandiri. 4. Berikan privasi saat mandi ataupun toileting. 5. Bantu klien menggunakan alat bantu toileting ataupun ke kamar mandi. 6. Ajarkan untuk mencoba melakukan perawatan diri, misal: mengusap muka, mengeringkan badan, membasuh badan sesuai kemampuan. 7. Anjurkan untuk rutin toileting dengan waktu yang sama. Libatkan keluarga dalam membantu perawatan diri klien DAFTAR PUSTAKA Carpenito, L.J. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC, 2001 Doengoes, E. Marilyn. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC, 2000 Engram, Barbara. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC, 2000 Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI,2000 NANDA. Diagnosis Keperawatan 2000. Alih bahasa mahasiswa PSIK – FK UGM Angkatan 2002 Nettina, Sandra . M. Pedoman Praktek Keperawatan. Jakarta : EGC, 2000 Ed. J. Marion, M. Maas, Sale Morhead. Nursing OutcomesClassification.. Second Edition, Mostby, St. Louis New York, 2000

Ed. Mc. Closkey, J. C. Gloria, M. Bulechek. Nursing Intervention Clasification. Second Edition, Mostby, St. Louis New York, 2000

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. U DENGAN PRE DAN POST OPERASI FRAKTUR CRURIS SINISTRA TERBUKA DI RUANG TERATAI G7 RS. DR. OEN SURAKARTA Pengkajian di lakukan tanggal 7 – 12 – 2006 dengan metode

autoanamnesa,alloanamnesa,catatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. I.IDENTITAS A. KLIEN Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin : An. U : 11 Th : Gondang rejo : Islam : Perempuan

19

B. PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Alamat Pekerjaan Hubungan C. MEDIK No. Register Tanggal masuk Diagnosa medis : 344342 : 7 – 12 - 2006 : Post Operasi Fraktur Cruris Sinistra Terbuka : Buruh : Ayah : Tn. S : 38 Th : Gondang rejo

Dokter yang merawat : Dr. Tangkas S II.KELUHAN UTAMA Klien mengatakan kaki kirinya terasa sakit, skala nyeri 6, klien mengatakan peritnya terasa mual, klien muntah 1 kali. III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengatakan saat pulang sekolah sekitar pukul 12.30 WIB,klien berjalan kaki,kemudian ada sepeda motor dari depan yang menabraknya karena menghindari sepeda motor lain. Saat kejadian klien sadar kemudian ia di bawa ke RS. DR. Oen Surakarta dan tiba di UGD. Di UGD klien sadar tidak muntah, terdapat luka robek tak teratur di cruris bagian kiri, jaringan ada sebagian yang hilang, ada tanda – tanda fraktur yaitu krepitasi di cruris sinistra. Klien di periksa oleh dokter jaga UGD,kemudian kaki kiri klien di bersihkan lukanya dan kaki kirinya ( cruris ) di spalk / di bidai. Kemudian klien di pasang infus dan di beri terapi cairan infus RL 20 tpm,injeksi Antrain 500 mg, ATS 1500 IU, dank lien di ukur TTV nya : S : 367 C, RR : 22 x/mnt, N : 88 x/mnt, TD : 100 / 60 mmHg, BB : 30 Kg, kesadaran compos mentis, GCS : E4M6V5. Kemudian klien di pindah ke bangsal Teratai kamar G7 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU 1. Pre Natal Ibu klien mengatakan pada saat hamil tidak mengeluh penyakit yang serius. Nutrisinya juga terpenuhi dengan baik, saat hamil ibu klien rutin memeriksakan kehamilannya tiap bulan ke bidan sejak trimester pertama sampai trimester ketiga, tetapi menjelang umur kehamilannya sembilan bulan,ibu klien memeriksakan kandungannya dua minggu sekali. Kelahiran klien cukup bulan yaitu sembilan bulan. 2. Natal Ibu kilen mengatakan klien di lahirkan dibidan dekat rumahnya. Persalinan klien spontan tanpa ada tindakan pembedahan. Klien lahir dengan berat badan lahir 3,1 Kg, dan panjang badan 50 cm.Ibu klien mengatakan ia tidak mengkonsumsi obat – obatan selain dari bidan baik saat hamil maupun menyusui.

3. Post Natal Ibu klien mengatakan kesehatan ibu dan klien setelah melahirkan baik. Klien tidak mrngalami cacat fisik. Klien rutin ditimbangkan berat badannya di posyandu. Bila pasien sakit biasanya dibawa ke bidan bila tidak sembuh baru ke puskesmas atau ke dokter. 4. Penyakit Waktu Kecil Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami sakit batuk,panas,pilek. Klien belumpernah mengalami penyakit serius yang perlu mendapatkan perawatan khusus di Rumah Sakit. Klien baru pertama kali ini di rawat di Rumah Sakit. Sewaktu di Rumah Sakit keadaan klien lemah, kesakitan dan kooperatif jika dilakukan tindakan keperawatan. Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada riwayat alergi. Imunisasi yang sudah di dapat klien yaitu : Umur 2 bulan : BCG, Polio I,DPT I

21

Umur 3 bulan Umur 4 bulan Umur 6 bulan Umur 9 bulan

: Hepatitis B, Polio II, DPT II : Polio III, DPT III : Polio IV : Campak

Selain imunisasi di atas klien juga di berikan imunisasi ulangan ( boster ) dan juga imunisasi tambahan seperti hepatitis A Tumbuh Kembang Anak An.U menurut Teori Tumbuh Kembang Jean Piaget berada pada tahap Concrete Operasional yaitu suatu tahap di mana anak beruasia 7 – 11 tahun. Ibu klien menagtakan jika klien menonton TV ia bisa mencerna maksud dari iklan di TV tersebut, artinya klien sudah bisa menghubungkan kejadian atau peristiwa di sekelilingnya. Klien juga dapat berpikir logis sesuai dengan peristiwa yang terjadi.

V.RIWAYAT KELUARGA Ibu klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga. Genogram :

Keterangan ; : Laki – laki : Perempuan : Menikah : Keturunan : Klien : Tinggal dalam satu rumah

VI. RIWAYAT SOSIAL Ibu klien mengatakan ketiga anaknya di asuh sendiri tanpa di Bantu oleh pengasuh. An. U adalah anak yang mudah bergaul dengan temannya dan mudah akrab dengan sipapun, tampak saat di Tanya oleh perawat klien mau menjawab. Dari hasil pengkajian dengan keluarga di dapatkan bahwa di rumah, klien biasa bermain dengan temannya di rumah. Untuk kamar, klien mengatakan tidur dengan kakaknya yang nomor dua. Ia dan kakaknya selalu membersihkan kamar tersebut. VII.KEADAAN KESEHATAN SAAT INI Diagnosa Medis Tindakan Operasi Laporan Operasi Nama Umur No. RM Dokter Bedah Dokter Anestesi Perawat Instrumen Perawat Anestesi Jenis Anestesi Macam Operasi Mulai Operasi • : Post Operasi Fraktur Cruris Sinistra Terbuka : ORIF ( Open Reduksi Intra Fiksasi ) : : An. U : 11 th : 344342 : Dr. Tangkas Sibarani, SpBO : Dr. Sugeng : Sunarto :Suwarno : GA : ORIF : Jam 17.10 WIB – 18.00 WIB Posisi Fowler

Instruksi Pasca Anestesi

23

• • • • •

O2 2 – 3 l/mnt Bila tensi di bawah 90 mmHg berikan Nacl – RL guyur. Bila muntah berikan Narfos 4 ng IV, bila kesakitan Remopain 15 mg IV Terapi Infus RD5 20 tpm Puasa hingga sadar penuh

Instruksi dokter bedah Obat – obatan : Infus Injeksi Oral : RL 20 tpm : Cefotaxim 2 x 250 mg Antrain 3 x 500 mg : Ethicef 2 x 250 mg Mefacid 3 x 250 mg Calcidin 2 x 1 tb Catatan : Obat injeksi di berikan selama 3 hari,selanjutnya obat oral.

Hasil Laboratorium Jenis Pemeriksaan Hematologi Hb Hct Lekosit Golongan Darah Darah Kimia / Serologi HBsAg ( Elisa ) Non reactive Non Reactive 11,5 36,8 11.600 O g / dl Vol % /mm3 L : 13-16, P : 12-14 L : 40-48, P : 37-43 5.000-10.000 Hasil Satuan Normal

VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL 1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan Klien mengatakan sejak lahir belum pernah punya riwayat penyakit yang

mengharuskannya

mendapatkan

perawatan

di

Rumah

Sakit.

Manajemen

kesehatannya di rumah wajar – wajar saja misalnya : cuci tangan sebelum dan sesudah makan,air minum di rebus terlebih dahulu, dsab. Ibu klien mengatakan bila klien sakit di bawa ke puskesmas, klien tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan tradisional, hanya kadang minum jamu gendong dari tetangganya. Klien dan keluarganya berharap agar semua perawatan dari RS dapat mempercepat kesembuhannya. Klien mengatakan bahwa orang yang sehat bisa melakukan aktivitas tanpa rasa sakit, sedangkan orang yang sakit badannya tidak enak. 2) Pola Nutrisi Metabolik Klien mengatakan sebelumsakit biasa makan 3 kali sehari dengan menu: nasi,lauk,sayur dan air putih,kadang memakai buah. Klien menyukai semua makanan dan tidak ada makanan pantangan maupun alergi terhadap makanan. Selama sakit ini klien makan hanya habis sedikit. Makanan dari luar Rumah Sakit yang biasa di makannya adalah roti. Klien mengatakan tidak selera makan karena perutnya terasa mual. Kebiasaan minum klien di rumah sekitar 1800 cc perhari ,meliputi air putih dan teh. Selama sakit minumnya juga cukup sekitar 1500 cc per hari. 3) Pola Eliminasi Klien mengatakan sebelumsakit BAB 1 kali sehari, waktunya tidak tentu dengan karakteristik feses lunak. Selama sakit ini klien belum BAB. Klien mengatakan sebelum sakit BAK sekitar 4 – 6 kali sehari dengan karakteristik urine kuning jernih. Selama sakit ini klien tidak ada gangguan dalam BAK. Klien mengatakan belum bisa BAK sendiri ke kamar mandi. BAK klien di Bantu oleh perawat dengan pispot. 4) Pola Aktivitas dan Latihan a. Bernafas Klien mengatakan sejak kecil sampai sekarang tidak pernah merasakan sesak nafas. Klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan. b. Sirkulasi

25

Klien mengatakan tidak pernah merasakan nyeri dada dan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit jantung. c. Aktivitas dan Mobilisasi Klien mengatakan sebelum sakit aktivitas sehari – harinya adalah bersekolah dan waktu luang untuk bermain dan ikut TPA. Selama sakit ini klien hanya bisa beraktivitas di tempat tidur. Pergerakan kaki kiri klien terbatas.klien tampak menahan sakit saat bergerak. Klien mengatakan bila mandi masih di sibin oleh perawat karena belum bisa ke kamar mandi. 5) Pola Tidur dan Istirahat Klien mengatakan kebiasaan tidur sebelum sakit kurang lebih 8 jam mulai pukul 21.00 – 05.00 WIB. Klien tidak pernah menggunakan obat sedative.saat sakit klien kurang banyak tidurnya. Klien mengatakan tidurnya mudah terbangun karena nyeri. Selama sakit waktu luang klien di gunakan untuk mengobrol dengan ibunya atau orang – orang yang menungguinya. Klien tampak belum tidur 6) Pola Persepsi Kognitif Klien mengatakan tahu bahwa ia habis dioperasi kakinya karena tertabrak sepeda motor dan juga ia tahu bahwa ia di rawat di Rumah Sakit.klien menggunakan bahasa jawa. Klien mengatakan nyeri bertambah jika di gerakkan dan berkurang sedikit jika diam / tidur. Klien mengatakan kualitas nyerinya terasa panas dan seperti di tusuk, nyeri timbul dalam waktu yang lama dan termasuk nyeri dengan skala nyeri 6. klien merasakan nyeri pada kaki kirinya. Klien tidak mengalami gangguan fungsi indra dan proses pikir. 7) Pola Persepsi Konsep Diri Klien mengatakan ia pasrah dengan keadaannya saat ini. Tingkah laku klien cukup kooperatif. Pengkajian Komponen Konsep Diri : Body Image Ideal Diri Harga Diri : klien mengatakan tidak malu jika kakinya harus di perban. : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan sekolah lagi. : klien mengatakan orang tua dan kakaknya masih menyayanginya.

Peran Identitas

: Klien mengatakan perannya sebagaipelajar terganggu karena ia tidak bisa sekolah. : klien mengatakan ia adalah seorang perempuan yang masih sekolah SD, klien tahu tentang keluarga dan alamat rumahnya.

8) Pola Peran dan Hubungan Klien mengatakan orang yang paling dekat dengannya adalah ibunya. Komunikasi klien dengan tenaga medis, keluarga dan pasien lain baik. 9) Pola Seks dan Reproduksi Klien mengatakan sudah di sunat sejak umur 8 th. Klien tidur dengan kakak perempuannya. Klien mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang berhubungan dengan alat kelaminnya.

10) Pola Koping dan Toleransi Stres Klien mengatakan bila ia punya masalah dengan teman disekolah,di rumah maupun teman TPA, biasanya ia cerita kepada ibunya untukmencari penyelesaian masalahnya. Ekspresi wsjah klien tampak menahan sakit. Sikap kliensalama mendapatkan tindakan medis kooperatif. 11) Pola Nilai dan Kepercayaan Klien mengatakan ia seorang muslim. Klien biasa mengikuti TPA di daerahnya. Klien yakin pasti ia akan di beri kesembuhan oleh Alloh SWT. selama sakit ini klien biasa sholat di tempat tidur. IX.PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Vital Sign : Klien tampak lemah : Compos Mentis : S: 365 C, R: 22 x/mnt, N: 88 x/mnt, TD: 100/60 mmHg

27

4. Kepala 5. Mata Konjungtiva Palpebra Sclera Pupil Penglihatan

: Rambut bersih, hitam, kulit kepala bersih : Pink : Kehitaman : Putih : Isokor : Dapat melihat normal : Bersih, tidak ada serumen :Tidak ada sekret : Bersih : Agak kering : Bersih : Tidak ada kaku kuduk, tidak teraba massa : Simetris, pergerakan rongga dada teratur, suara nafas vesikuler : Simetris : Tidak teraba massa, peristaltic normal ( 7x/mnt ), tidak kembung : Bersih, tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan, dapat di gerakkan, terpasang infuse di tangan kanan : Kaki kiri belum dapat di gerakan maksimal, terdapat luka operasi dengan 9 jahitan.

6. Telinga 7. Hidung 8. Rongga Mulut Lidah Bibir Gigi

9. Leher 10. Dada 11. Mammae 12. Abdomen 13. Anus dan Genetalia 14. Ekstremitas Atas 15. Ekstremitas Bawah

16. Kulit 17. Turgor 18. ROM

: Agak kering : Cukup : Pergelangan kaki 10 0, Lutut 60 0

19. Penilaian Kemampuan Aktivitas ADL ( Activity Daily Living ) No Aktivitas 0 Skala Tingkat Fungsi 1 2 3 4

1. 2. 3. 4.

Makan Mandi Toileting Berpakaian Jumlah Keterangan : 0. Perawatan diri secara penuh 1. Memerlukan bantuan / penggunaan alat 2. Memerlukan bantuan orang lain 3. Memerlukan bantuan alat dan orang lain 4. Mergantung dan tidak bisa berpartisipasi X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

√ √

√ 4

Hasil pemeriksaan Radiologi, tanggal 7 – 12 – 2006  Pre Operasi : Fraktura tibia sinistra pertengahan dengan fragmen tulang. Posisi dan alignment baik.  Post Operasi : Reposisi dan fiksasi memakai plating dan srew. Posisi dan alignment baik. XI. DATA FOKUS PRE OPERASI A. Data subyektif I.Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya II.Klien mengatakan skala nyeri 6 III.Klien mengatakan kaki kirinya belum dapat di gerakkan B. Data Obyektif I.klien tampak menahan sakit saat bergerak II.Terdapat luka robek tak teratur di cruris kiri III.Lutut belum dapat di tekuk IV.ROM : Pergelangan kaki : 100, lutut : 600 XII.ANALISA DATA PRE OPERASI Hari/tgl No Data Fokus Problem Etiologi

29

Kamis, 7/12/06

1.

DS: -Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya - Klien mengatakan skala nyeri 6 DO :- Klien tampak menahan sakit - Terdapat luka robek tak teratur pada cruris kiri

Nyeri akut

Agen injuri fisik

Kamis, 7/12/06

2.

DS : Klien mengatakan kaki kirinya belum dapat di gerakkan DO : - Lutut belum bisa di tekuk - ROM : Pergelangan kaki : 100, lutut : 600

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan muskuloskeletal

XIII.PERENCANAAN No. Diagnosa DX Keperawatan 1. Nyeri akut ybd. agen injuri fisik DS: -Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya - Klien mengatakan skala nyeri 6 DO :- Klien tampak menahan sakit Terdapat luka robek tak
7. 8. 9.

Tujuan + Kriteria Hasil

Rencana Tindakan

5. Tujuan : Klien mampu mentolerir nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam. 6. Kriteria Hasil :
Indikator sll srg

10. Kdg2 11. jrg 12. Tdk 13. prnh 14. 15. Melaporkan nyeri 16. Mempengaruhi kondisi tubuh 17. Melapor frek. Nyeri

teratur pada cruris kiri

18. Ekspresi wajah nyeri 19. Menjaga posisi tubuh 20. Ada tekanan otot 21. Perubahan RR 22. Perubahan TD 23. Perubahan Pupil 24. Berkeringat saat nyeri 25. 1 26. 1 27. 28. 1 29. 1 30. 1 31. 1 32. 1 33. 1 34. 1 35. 1 36. 2 37. 2 38. 39. 2 40. 2

2.

Kerusakan mobilitas fisik ybd. kerusakan musculoskeletal DS : Klien mengatakan kaki kirinya belum dapat di gerakkan DO : - Lutut belum bisa di tekuk - ROM : Pergelangan kaki : 10 , lutut : 60
0 0

41. 2 42. 2 43. 2 44. 2 45. 2 46. 2 47. 3 48. 3 49. 50. 3 51. 3 52. 3 53. 3 54. 3 55. 3 56. 3 57. 3

1.

Observasi

58. 4 59. 4 60.

TTV per 8

31

jam 2. Kaji ulang tingkat nyeri 3. Anjurkan teknik relaksasi napas dalam 4. anjurkan cara mengontrol nyeri 5. lakukan pemberian terapi sesuai advis dokter

61. 4 62. 4 63. 4 64. 4 65. 4 66. 4 67. 4 68. 4 69. 5 70. 5 71. 72. 5 73. 5 74. 5 75. 5 76. 5 77. 5 78. 5 79. 5 80.

81. 82. 83. 84. 85. 1. observasi tingkat pergerakan klien 2. Bantu klien dalam melakukan pergerakan 3. anjurkan teknik relaksasi 4. anjurkan kaki 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. Tujuan : Tingkat mobilisasi klien

jangan sering di gerkkan

maksimal setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 jam. 98. Kriteria hasil:
99. Indikator 100.tergantung 101.Prl bant orla 102.Prl pngwsn 103.Mndr dng bant orla 104.mandiri 105. 106.Keseimbangan berdiri 107.Posisi tubuh saat berdiri 108.Pergerakan otot 109.Pergantian posisi 110.Ambulasi: jalan 111.Ambulasi : kursi roda 112.1 113. 114.1 115. 116.1 117.1 118. 119.1 120.1 121.2 122. 123.2 124. 125.2 126.2 127. 128.2 129.2 130.3 131. 132.3

33

133. 134.3 135.3 136. 137.3 138.3 139.4 140. 141.4 142. 143.4 144.4 145. 146.4 147.4 148.5 149. 150.5 151. 152.5 153.5 154. 155.5 156.5

157.

XIV.IMPLEMENTASI Hari/tgl No Kamis, 7/12/06 15.45 16.00 2. 1. Tindakan keperawatan Mengajarkan teknik relaksasi ke klien RS : Klien mengatakan kakinya masih terasa sakit RO : Klien dapat mengikuti latihan teknik relaksasi 6 x Menganjurkan ke klien agar kakinya jangan sering di gunakan dulu. RS : Klien mengatakan kakinya sakit jika bergerak RO : Kien tampak mengangguk saat di anjurkan. 16.15 1.2 Mengobservasi Vital Sign Yuni Yuni Ttd Yuni

RS : Klien mengatakan kakinya sakit RO : S : 36 7C , R : 20 x/ mnt, TD : 100/60 mm Hg, N : 88 x/mnt 16.45 1,2 Mengevaluasi keluhan nyeri dan pergerakan klien RS : Klien mengatakan kakinya masih terasa nyeri dan lututnya belum bisa di tekuk RO : Ekspresi wajah tegang, kaki kiri klien tampak di bidai XV. EVALUASI Hari/tgl/jam Kamis,7/12/06 16.45 No. Dx 1. Evaluasi S: Klien mengatakan kakinya masih terasa sakit O: Indikator
sll srg Kdg2 jrg Tdk prnh

Yuni

Ttd

1 2 3 4 5

Skor : 13 x100% = 43,33% 30 A : Klien belum dapat mobilisasi secara 2

Melapor nyeri Pengaruhi kondisi tbh Melapor frek. Nyeri Ekspresi wajah nyeri Menjaga kondisi tbh Ada tekanan otot Perubahan RR Perubahan TD

35

maksimal P : Rencana tindakan di teruskan setelah operasi

Perubahan Pupil Berkeringat saat dingin √

√ √ √ √

. Yun i

√ √ √

Yun i

24 x100% = 53,33% Skor : 45 A : Klien belum dapat mentolerir nyerinya P : Rencana tindakan yang berhubungan dengan pengurangan nyeri diteruskan setelah operasi S : Klien mengatakan lututnya belum bisa di tekuk O: Indikator
trg Prl bnt orla Prl pngwsn Mnd dg bnt orla mndr

1 2 3 4 5

Keseimbangan berdiri Posisi tbh saat berdiri Pergerakan otot Pergantian posisi Ambulasi : jalan Ambulasi : kursi roda

√ √ √

37

XVI.DATA FOKUS POST OPERASI A. Data Subyektif 1. Klien mengatakan tidak selera makan karena perutnya terasa mual. 2. Klien mengatakan belum bisa BAB dan BAK sendiri ke kamar mandi. 3. Klien mengatakan tidurnya mudah terbangun karena nyeri. 4. Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya. 5. Klien mengatakan nyeri terasa panas dan seperti di tusuk. 6. Klien mangatakan kaki kirinya belum dapat di gerakkan secara maksimal. 7. Kien mengatakan bila mandi masih di sibin oleh perawat karena belum dapat ke kamar mandi sendiri. B. Data Obyektif 1. Bibir agak kering 2. Palpebra kehitaman 3. BAB dan BAK di bantu dengan pispot 4. Kode tingkat fungsi 4 5. Klien tampak menahan sakit 6. Lutut belum bisa di tekuk 7. Terdapat luka post operasi di kaki kiri dengan 9 jahitan luar 8. AL : 11.600 / mm3 9. Klien tampak belum tidur

10. Klien mandi masih di sibin oleh perawat 11. ROM: Pergelangan kaki 10 0, Lutut 60 0 XVII.ANALISA DATA Hari / No. Data Fokus DS : - Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya. - Klien mengatakan nyeri terasa panas dan seperti tertusuk DO : Kilen tampak menahan sakit Terdapat luka post op di kaki kiri. Kamis, 2. 7/12/06 DO : AL : 11.600 /mm3 Terdapat luka post operasi di kaki kiri dengan 9 jahitan luar Kamis, 3. 7/12/06 DO : Lutut belum bisa ditekuk Terdapat lika post DS : Klien mengatakan kaki kirinya belum dapat digerakkan. Kerusakan mobilitas fisik Kerusakan muskuloskeletal DS : Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya Resiko infeksi Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Problem Nyeri akut Etiologi Agen injuri mekanik tanggal DX Kamis, 1. 7/12/06

39

operasi di kaki kiri dengan 9 jahitan luar Kamis, 4. 7/12/06 DS : - Klien mengatakan belum bisa BAB dan BAK sendiri ke kamar mandi - Klien mengatakan mandi di sibin oleh perawat karena belum bisa ke kamar mandi DO : - BAB dan BAK di Bantu oleh perawat dengan pispot - Kode tingkat fungsi 4 Klien mandi disibin perawat Kamis, 5. 7/12/06 DS : Klien mengatakan tidurnya mudah terbangun karena nyeri DO : Palpebra kehitaman Mata kemerahan Klien tampak belum tidur Gangguan pola tidur Posisi Defisit self care : mandi , toileting Gangguan muskuloskeletal

XVIII.PERENCANAAN No. Dx 1. Rencana Diagnosa Keperawatan Nyeri akut ybd. agen injuri mekanik. DS : - Klien mengatakan Tujuan + Kriteria Hasil 5. Tujuan : Nyeri berkurang setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Tindakan

nyeri pada kaki kirinya. - Klien mengatakan nyeri terasa panas dan seperti tertusuk DO : Kilen tampak menahan sakit Terdapat luka post op di kaki kiri.

6. Kriteria Hasil :
7. 8. 9. Imdikator sll srg

10. Kdg2 11. jrg 12. Tdk prnh

13.
14. 15. 1 16. 2 17. 3 18. 4 19. 5

20.
21. Melapor nyeri 22. Pengaruhi kondisi tbh 23. Melapor frek. nyeri

Resiko infeksi ybd. 2. kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan DS : Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya DO : AL : 11.600 /mm3 Terdapat luka post operasi di kaki kiri dengan 9 jahitan luar

24. Ekspresi nyeri 25. Jaga posisi tbh 26. Adanya tekanan otot 27. Perubahan RR 28. Perubahan TD 29. Perubahan pupil 30. Berkeringat saat nyeri 31. 32. 33. 34. 35. 36.

37. 38. 39. 40. Tujuan : Infeksi dapat di minimalkan setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam

41

41. Kriteria Hasil :
42. Indikator 43. sll 44. srg

Kerusakan mobilitas 3. fisik ybd. kerusakan muskuloskeletal DS : Klien mengatakan kaki kirinya belum dapat digerakkan. DO : Lutut belum bisa ditekuk Terdapat luka post operasi di kaki kiri denrang perawatan diri : toileting ybd. kurangnya koordinasi sekunder akibat post operasi fraktur Defisit self care : mandi, 4. toileting DS : - Klien mengatakan belum bisa BAB dan BAK sendiri ke kamar mandi - Klien mengatakan mandi di sibin oleh

45. Kdg2 46. jrg 47. Tdk prnh 48. 49. 50. 1 51. 2 52. 3 53. 4 54. 5 55. 56. Menunjuk btk penularan 57. Faktor penyebab penularan 58. Pengurangan penularan 59. Tanda dan gejala 60. Prosedur screening 61. Peningkatan resisten 62. Perawatan infeksi 63. Pengurangan infeksi 64. 65. 66. 67. 68. 69.

70.

perawat karena belum bisa ke kamar mandi DO : - BAB dan BAK di Bantu oleh perawat dengan pispot - Kode tingkat fungsi 4 Klien mandi disibin perawat

Gangguan pola tidur ybd. posisi

43

DS : Klien mengatakan 5. tidurnya mudah terbangun karena nyeri DO : Palpebra kehitaman Mata kemerahan Klien tampak belum tidur

1. Observasi nyeri klien

skala

2. Observasi TTV / 8 jam 3. Berikan nyaman Tuj uan : Mo bili tas fisi k klie n dap 4. Laksanakan program terapi Antrain 500 mg posisi

at ber fun gsi sec ara opti mal sete lah di lak uka n tind aka n kep era wat an sela ma 3x 24 jam . Kri teri a Has il : 1. Observasi tingkat pergerakan klien 2. Bantu klien dalam melakukan pergerakan 3. Anjurkan klien untuk sedikit menggerakkan kakinya 4. Kolaborasi fisioterapi dengan . 1. Observasi TTV / 8 jam 2. Observasi tanda – tanda inlamasi 3. Lakukan perawatan luka post operasi 4. Lakukan pemberian terapi Cefotaxim 2 x 500 mg

45

Indi kator trg Prl bnt orla prl pgw sn Mnd dg bnt orla mnd

1. Observasi perawatan :Toileting klien

pola diri

2. Bantu klien dalam melakukan perawatan diri 3. Jelaskan pentingnya perawatan klien 4. Kolaborasi dengan keluarga klien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien tentang

1 2 3 4 5

Kese imba ngan berdi ri Posi si tbh saat berdi ri Perg erak an otot Perg antia n posis i

Amb ulasi : jalan Amb ulasi : kursi roda

1. Observasi tidur klien 2. Kurangi kebisingan 3. Beri nyaman klien tidur 4. Ajarkan relaksasi

pola

posisi saat teknik

sebelum tidur Tuj uan : Kli en ma mp u mel aku kan per aw ata n diri :

47

ma ndi, toil etin g sec ara bert aha p sete lah di lak uka n tind aka n kep era wat an sela ma 3x 24 jam Kri teri a Has

il :
Indi kator trg Prl bnt orla prl pgw sn Mnd dg bnt orla mnd

1 2 3 4

5

Dap at perg i ke kam ar man di send iri Men dap at supl ay man

49

di Me mpe role h air Me mati kan air Meg atur tem pera ture air Man di di bak man di Me mba suh muk a dan bad an Men ggo sok gigi Men geri ngk an tubu h Dap

at perg i ke toile t send iri Dap at me mak ai pak aian dala m send iri Dap at me mbe rsih kan alat kela min send iri Dap at mel epas kan pak aian dala m send

51

iri

Tuj uan : Ke but uha n tidu r klie n terp enu hi sete lah di lak uka n tind aka n kep era

wat an sela ma 3x 24 jam Kri teri a Has il :
Indi kator Tdk prnh jrg Kdg 2 srg sll

1 2 3 4

5

Juml ah jam tidur Obse rvasi pola tidur Obse

53

rvasi kuali tas tidur Keef ektif an tidur Men unju kkan gang guan tidur Men unju kkan tidur yang rutin Pera saan sega r setel ah tidur Tidu r sebe ntar di sian g hari Terj aga bebe rapa wakt u

XIX.CATATAN KEPERAWATAN Hari/tgl/jam Kamis, 7/12/06 18.30 1 Mengobservasi skala dan tingkat nyeri klien setelah operasi S : Klien mengatakan kaki kiriya sakit dan panas O : Luka post operasi tak rembes, klien tampak kesakitan 18.45 1,2 Mengobservasi Vital Sign S:O : S: 367C, N : 88 x / mnt, R : 23 x / mnt, TD : 120 /70 mmHg 19.00 Mengkaji keinginan makan klien S : Klien mengatakan perutnya masih mual O : Klien hanya mau minum 50 cc 19.30 2 Mengobservasi yanda – tanda inflamasi pada kaki klien S : Klien mengatakan sakit saat di pegang O : Daerah sekitar luka klien tampak bengkak dan kemerahan 19.50 1,5 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam S : Klien mengatakan nyerinya belumberkurang O : Klien mampu mengikuti napas dalam 6 x Mengobservasi tingkat pergerakan klien 20.05 3 S : Klien mengatakan kakinya belum bisa di gerakkan maksimal Yuni Yuni Yuni Yuni Yuni Yuni No. Dx Tindakan keperawatan dan respon Ttd + nama

55

O : Hanya ujung jari terlihat bisa di gerakkan Memberikan posisi nyaman ke klien 20.10 1,5 S : Klien mengatakan kakinya sakit saat di angkat O : Kaki kiri di ganjal dengan selimut Membentu klien BAK dengan pispot 20.15 4 S :O : Urine jernih sekitar 100 cc Mengobservasi pola tidur klien 20.50 5 S : Klien mengatakan belum bisa tidur karena nyeri pada kakinya O : Klien tampak menahan sakit, Palpebra kehitaman, mata terlihat mengantuk Memberikan injeksi Cefotaxim 500 mg dan 22.00 1,2 Antrain 500 mg S:O : Obat injeksi masuk Mengganti cairan infuse RL 10 tpm 23.30 1,2 S:O : Cairan infuse RL 10 tpm Memberikan injeksi Antrain 500 mg Jumat, 8/12/06 04.00 05.00 1,2 1 S:O : Obat injeksi masuk Mengobservasi vital sign S:O : S : 373C. N : 88 x/mnt, R : 22 x/mnt, TD : 100/60 mmHg Memandikan klien di tempat tidur 05.30 4 S:O : Klien tampak lebih segar Memberikan injeksi Cefotaxim 500 mg Nuri Nuri Nuri Wiwik Nuri Yuni Yuni Yuni

08.00

2

S:O : Obat injeksi masuk Memberikan injeksi Antrain 500 mg

Yanti

12.00

1

S:O : Obat injeksi masuk Mengobservasi Tekanan darah klien

Yuti

12.30

1,2

S:O : TD : 100 / 60 mmHg Mengobservasi tingkat nyeri klien

Yuti

14.15

1

S : Klien mengatakan nyeri sudah agak berkurang O : Klien tampak menahan sakit Mengganti cairan infuse RL 10 tpm

Yuni

15.45

1,2

S:O : Cairan infuse terpasang RL 10 tpm Membantu klien mandi dan gosok gigi di tempat

Dwi

16.10

4

tidur S : Klien mengatakan badannya terasa lebih enak O : Klien tampak lebih segar Mengobservasi S, N, R

Yuni

17.00

1,2

S:O : S : 366C, N : 84 x/mnt, R : 20 x/mnt Mengobservasi intake nutrisi klien

Yuni

18.10

3

S : Klien mengatakan perutnya sudah tidak mual dan mau makan O : Klien makan habis ¼ porsi RS Memberikan injeksi Cefotaxim 500 mg dan

Yuni

20.00

1,2

Antrain 500 mg S:O : Obat injeksi masuk Mengobservasi tekanan darah klien

Yuni

57

20.15

1,2

S:O : TD : 100 / 60 mmHg Mengobservasi tingkat nyeri klien

Yuni

21.10

1

S:O : Klien tak kesakitan Memberikan injeksi Antrain 500 mg

Yuyun

Sabtu, 9/12/06 04.00 05.00

1

S:O : Obat injeksi masuk Mengobservasi vital sign

Yuyun

1,2

S:O : S : 374C. N : 88 x/mnt, R : 22 x/mnt, TD : 110/60 mmHg Memandikan klien di tempat tidur

Yuyun

05.30

4

S:O : Klien tampak lebih segar Mengganti cairan infuse RL 10 tpm

Yuyun

07.30

1,2

S:O : Cairan infuse terpasang RL 10 tpm Memberikan injeksi Cefotaxim 500 mg

Yuti

08.00

2

S:O : Obat injeksi masuk Menyajikan diit siang

Yuti

11.30

3

S:O : Klien mau makan habis ¾ porsi RS Memberikan injeksi Antrain 500 mg

Yuti

12.00

1

S:O : Obat injeksi masuk Memberikan posisi nyaman ke klien

Yuti

15.10

1,5

S : Klien mengatakan tubuhnya pegal – pegal O : Kaki klien di ganjal dengan bantal Membentu klien BAK dan menyibin klien

Yuni

16.00

4

S:O : Klien tampak lebih segar Menjelaskan ke klien tentang pentingnya sibin

Yuni

16.10

4 S

ataupun mandi dan kebutuhan BAB dan BAK : Klien mengatakan mengerti dengan penjelasannya O : Klien mengangguk Mengukur Vital Sign S:-

Yuni

18.45

1,2

O: S : 374C, N : 88 x/mnt, R : 20 x/mnt, TD : 110/60 mmHg Memberikan injeksi Cefotaxim 500 mg dan Antrain 500 mg

Yuni

20.00

1,2

S:.O : Obat masuk Mengganti cairan infuse RL 10 tpm S:-

Yuni

23.00

1,2

O : CAiran infuse terpasang RL 10 tpm

Diyah

Memberikan injeksi Antrain 500 mg S:Minggu, 10/12/106 04.00 05.00 1,2 1 O : Obat injeksi masuk Mengobservasi vital sign S:O : S : 374C. N : 88 x/mnt, R : 22 x/mnt, TD : 110/60 mmHg Memandikan klien di tempat tidur S:05.30 4 O : Klien tampak lebih segar Memberikan injeksi Cefotaxim 500 mg Yuyun Yuyun Yuyun

59

S:08.00 2 O : Obat masuk Mengobservasi Vital Sign S:09.00 1,2 O : S : 37C, N : 90 x/mnt, R : 21 x/mnt, TD : 110/60 mmHg Memberikan injeksi Antrain 500 mg S:12.00 1 O : Obat injeksi masuk Mengobservasi tingkat pergerakan klien S : Klien mengatakan kakinya masih belum bisa 15.10 3 di gerakkan O : Hanya jari kaki yang bisa sedikit di gerakkan Mengevaluasi kemampuan perawatan diri : mandi klien. 16.00 4 S : Klien mengatakan sudah bisa sibin sendiri di tempat tidur O : Klien sibin sendiri Mengevaluasi kemampuan perawatan diri : toileting Klien S : Klien mengatakan sudah bisa BAB dan BAK di kamar mandi O : Klien BAB dan BAK ke kamar mandi di pegangi oleh ibunya Mengevaluasi tingkat pergerakan klien S : Klien mengatakan lututnya sudah bisa di 3 tekuk sedikit - sedikit O : Klien hanya bisa menggerakkan jari kakinya Mengevaluasi tingkat nyeri klien S : Klien mengatakan sakit di kaki kirinya sudah 1 berkurang Yuni Yuni Yuni Yuni Dwi Dwi Dwi

O : Klien tenang, ekspresi wajah rileks Mengevaluasi adanya resiko infeksi pada luka klien 2 S : Klien mengatakan kaki kirinya masih sedikit sakit jika di pegang O : - Jari dan punggung kaki bengkak - Suhu tubuh normal - Luka OP tak rembes, tidak berbau Mengevaluasi pola tidur klien S : Ibu klien mengatakan tadi siang klien tidur ± 5 2 jam O : klien tertidur pulas Yuni Yuni

XX.EVALUASI Hari/Tgl/Jam Minggu, 10/12/06 16.00 No Dx 1 Ttd + Evaluasi S : Klien mengatakan sakit di kaki kirinya sudah berkurang. O:
Indikator sll srg Kdg2 jrg

Nama

61

Tdk prnh

1 2 3 4 5

Melapor nyeri Pengaruhi kondisi tbh Melapor frek. nyeri Ekspresi nyeri Jaga posisi tbh Adanya tekanan otot Perubahan RR Perubahan TD Perubahan pupil Berkeringat saat nyeri

2

√ √ √


3
√ √ √

44 x100% = 80% Skor : 55 A : Klien mampu mentolerir rasa nyerinya P : Rencana tindakan yang berhubungan dengan pengontrolan nyeri di modifikasi dengan memberikan terapi analgetik peroral. S : Klien mengatakan sakit di kaki kirinya sudah berkurang. O:
Indikator sll srg Kdg2 jrg Tdk prnh

4
1 2 3 4 5

Menunjuk btk penularan Faktor penyebab penularan Pengurangan penularan Tanda dan gejala Prosedur screening Peningkatan resisten

Skor : 27 x100% = 67,5% 40 A : Klien masih

Perawatan infeksi Pengurangan infeksi

√ √ √

63

beresiko mengalami infeksi, masalah belum teratasi secara optimal P : Rencana tindakan yang berhbungan dengan pencegahan infeksi di lanjutkan. S : Klien mengatakan lututnya sudah bisa di tekuk sedikit – sedikit O:
Indikator trg Prl bnt orla prl pgwsn Mnd dg bnt orla mnd √ √ √ √ √

5

1 2 3 4 5

Yu ni

Keseimbangan berdiri Posisi tbh saat berdiri Pergerakan otot Pergantian posisi Ambulasi : jalan Ambulasi : kursi roda

√ √ √ √ √

Yu ni

Skor : 25 x100% = 83,33% 30 A : Klien sudah bisa melakukan pergerakan secara bertahap P : Rencana tindakan yang berhubungan dengan

65

mobilisasi klien di modifikasi dengan mengajarkan klien cara memakai kruk S :- Klien mengatakan sudah bisa sibin sendiri di tempat tidur - Klien mengatakan sudah bisa BAK dan BAB di kamar mandi O:
Indikator trg Prl bnt orla prl pgwsn Mnd dg bnt orla mnd

Yu ni

Yu ni

1 2 3 4

5

Dapat pergi ke kamar sendiri Mendapat suplay mandi Memperoleh air Mematikan air Megatur temperature air Mandi mandi Membasuh muka dan badan Menggosok gigi Mengeringkan tubuh Dapat pergi ke toilet sendiri Dapat memakai pakaian sendiri Dapat membersihkan alat sendiri Dapat melepaskan pakaian sendiri dalam kelamin dalam di bak mandi

Yu ni

√ √ √ √ √ √

67

√ √ √ √ √

skor : 59 x100% = 8 4,25% 70 A : Klien mampu melakukan perawatan diri secara bertahap P : Rencana tindakan di hentikan S : Ibu klien mengataka n tadi siang klien sudah bisa tidur sekitar 2

jam O:
Indikator Tdk prnh jrg Kdg2 srg sll

1 2 3 4

5

Jumlah jam tidur Observasi tidur Observasi kualitas tidur Keefektifan tidur Menunjukkan gangguan tidur Menunjukkan tidur yang rutin Perasaan setelah tidur Tidur sebentar di siang hari Terjaga beberapa waktu segar pola

69

√ √ √ √ √ √ √

√ √

Skor : 38 x100% = 8 4,44% 45 A : Kebutuhan tidur klien terpenuhi

P : rencana tindakan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan tidur klien di hentikan

71

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. U DENGAN PRE DAN POST OPERASI FRAKTUR CRURIS SINISTRA TERBUKA DI RUANG TERATAI G7 RS DR. OEN SURAKARTA

Di Susun oleh : Yuni Kusumawati 1956

RUMAH SAKIT DR. OEN SURAKARTA

2007

TUMBUH KEMBANG ANAK Teori Tumbuh Kembang Anak Perkembangan Kognitif ( Jean Piaget ) 1. Tahap Sensorik – Motorik ( 0 – 2 th ) Ciri : Anak sering menghisap ( sucking ) Anak biasanya sering menghisap jempol tangannya sendiri dan dia mengembangkan aktivitasnya dengan menunjukkan perilaku sederhana yang di ulang. 2. Tahap Pra Operasional ( 2 – 7 th ) Ciri : Egosentris Umur 2 – 3 th biasanya si anak dapat mengembangkan hubungan sebab – akibat, trial and error, dan menginterpretasikan benda atau kejadian yang di alaminya. Umur 3 – 6 th anak telah mempersiapkan diri untuk masuk sekolah dan orang tua harus memberi lebih banyak bimbingan agar si anak benar – benar siap dalam menghadapi masa sekolahnya dan lingkungan yang baru. 3. Tahap Concrete Operasional ( 7 – 11 th ) Ciri : Anak mempunyai pemikiran yang logis dan koheren, dapat berpikir rasional sesuai dengan kejadian yang dilihat maupun yang di alaminya, imajinatif dan mampu memecahkan masalah. 4. Formal Operation ( 11 – 15 th ) Ciri : Anak mampu beradaptasi terhadap lingkungan dan fleksibel dan mampu berpikir logis.

73

Rs. Dr. Oen Surakarta RESUME KEPARAWATAN I. IDENTITAS PASIEN Nama : An.U Alamat : Gondangrejo II. KEADAAN SAAT MASUK Tanggal masuk Tanda Vital : 7 – 12 - 06 : TD : 100/60 mmHg N : 88 x/mnt RR : 22 x/mnt S : 365 C KELUHAN

RM 59

No. RM : 344342 Umur : 11 Tahun

Klien mengatakan kaki kirinya terasa nyeri, perutnya terasa mual, muntah 1 x DX. MEDIS Fraktur Cruris Sinistra Terbuka PELAYANAN KEPERAWATAN DI RUANGAN A. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut ybd. agen injuri mekanik 2. Resiko infeksi ybd. kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 3. Kerusakan mobilitas fisik ybd. kerusakan musculoskeletal 4. Defisit self care : mandi, toileting ybd. gangguan musculoskeletal 5. Ganggian pola tidur ybd. posisi B. Tindakan Keparawatan 1. Mengobservasi vital sign 2. Melatih teknik relaksasi 3. Memberikan posisi nyaman ke klien 4. Melakukan perawatan luka klien

5. Menganjurkan klien makan dan minum yang banyak 6. Memandikan klien di tempat tidur 7. Menolong klien BAB dan BAK 8. Memberikan terapi sesuai advis dokter C. Diagnosa yang sudah teratasi 1. Nyeri akut ybd. agen injuri mekanik ( 89,09 % ) 2. Kerusakan mobilitas fisik ybd. kerusakan musculoskeletal ( 83,33 %) 3. Defisit self care : mandi, toileting ybd gangguan musculoskeletal ( 84,25 % ) 4. Gangguan pola tidur ybd posisi ( 84,44 % ) D. Diagnosa yang belum teratasi 1. Resiko infeksi ybd. kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan ( 67,5 % ) Planning : 1. Anjurkan kepada klien untuk minum obat oral secara teratur 2. Anjurkan untuk menjaga agar luka tidak kena air 3. Anjurkan untuk menjaga agar luka tidak terkena debu ataupun kotoran 4. Anjurkan kepada klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi protein Mengetahui Kepala Ruangan Perawat Pelaksana

(

)

(

)

75

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. U DENGAN POST OPERASI FRAKTUR CRURIS SINISTRA TERBUKA DI RUANG TERATAI G7 RS. DR. OEN SURAKARTA Pengkajian di lakukan tanggal 7 – 12 – 2006 dengan metode autoanamnesa,alloanamnesa,catatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. I.IDENTITAS 1. KLIEN Nama Umur Alamat Agama Jenis kelamin 2. PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Alamat Pekerjaan Hubungan 3. MEDIK No. Register Tanggal masuk Diagnosa medis : 344342 : 7 – 12 - 2006 : Post Operasi Fraktur Cruris Sinistra : Tn. S : 38 Th : Gondang rejo : Buruh : Ayah : An. U : 11 Th : Gondang rejo : Islam : Perempuan

Terbuka Dokter yang merawat 1. Data subyektif 1. Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya 2. Klien mengatakan skala nyeri 6 3. Klien mengatakan kaki kirinya belum dapat di gerakkan 2. Data Obyektif 1. klien tampak menahan sakit saat bergerak 2. Terdapat luka robek tak teratur di cruris kiri 3. Lutut belum dapat di tekuk 4. ROM : Pergelangan kaki : 100, lutut : 600 III. ANALISA DATA PRE OPERASI Hari/tgl Kamis, 7/12/06 No 1. DS: - Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya - Klien mengatakan skala nyeri 6 DO : - Klien tampak menahan sakit - Terdapat luka robek tak teratur pada cruris kiri Data Fokus Problem Nyeri akut Etiologi Agen injuri fisik : Dr. Tangkas S II.DATA FOKUS PRE OPERASI

77

Kamis, 7/12/06

2.

DS : - Klien mengatakan kaki kirinya belum dapat di gerakkan DO : - Lutut belum bisa di tekuk - ROM : Pergelangan kaki : 100, lutut : 600

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan musculoskeletal

IV.PERENCANAAN No. DX 1. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut ybd. agen injuri fisik DS: - Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya - Klien mengatakan skala nyeri 6 DO : - Klien tampak menahan sakit 5. Tujuan : Klien mampu mentolerir nyeri setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam. 6. Kriteria Hasil : 7. Indikator 8. sll 9. srg 10.Kdg2 11.jrg 12.Tdk 13.prnh 14. 15. Tujuan + Kriteria Hasil Rencana Tindakan

Terdapat luka robek tak teratur pada cruris kiri 21.

16.1 17.2 18.3 19.4 20.5

22.Melaporkan nyeri 23.Mempengaruhi kondisi tubuh 24.Melapor frek. Nyeri 25.Ekspresi wajah nyeri 26.Menjaga posisi tubuh 2. Kerusakan mobilitas fisik ybd. kerusakan musculoskeletal DS : - Klien mengatakan kaki kirinya belum dapat di gerakkan DO : 27.Ada tekanan otot 28.Perubahan RR 29.Perubahan TD 30.Perubahan Pupil 31.Berkeringat saat nyeri 32. 33. 34. 35. 36. 37.

- Lutut belum bisa 38.Tujuan : Tingkat mobilisasi klien maksimal setelah di lakukan tindakan di tekuk - ROM : keperawatan selama 2 jam. Pergelangan kaki 39.Kriteria hasil: 40.Indikator : 100, lutut : 600

79

41.tergantung 42.Prl bant orla 1. Observasi TTV per 8 jam 2. Kaji ulang Tingkat nyeri 3. Anjurkan teknik relaksasi napas dalam 4. anjurkan cara mengontrol nyeri 5. lakukan pemberian terapi sesuai advis dokter 53. 54.Keseimbangan berdiri 55.Posisi tubuh saat berdiri 56.Pergerakan otot 57.Pergantian posisi 58.Ambulasi: jalan 59.Ambulasi : kursi roda 60. 61. 62. 1. observasi tingkat pergerakan klien 2. Bantu klien 65. 63. 64. 46. 47. 48.1 49.2 50.3 51.4 52.5 43.Prl pngwsn 44.Mndr dng bant orla 45.mandiri

dalam melakukan pergerakan 3. anjurkan teknik relaksasi 4. anjurkan kaki jangan sering di gerkkan V.IMPLEMENTASI Hari/tgl No Tindakan keperawatan Kamis, 7/12/06 15.45 16.00 2. 1. Mengajarkan teknik relaksasi ke klien RS : Klien mengatakan kakinya masih terasa sakit RO : Klien dapat mengikuti latihan teknik relaksasi 6x Menganjurkan ke klien agar kakinya jangan sering di gunakan dulu. RS : Klien mengatakan kakinya sakit jika bergerak RO : Kien tampak mengangguk saat di anjurkan. 16.45 1,2 Mengevaluasi keluhan nyeri dan pergerakan klien RS : Klien mengatakan kakinya masih terasa nyeri dan lututnya belum bisa di tekuk RO : Ekspresi wajah tegang, kaki kiri klien tampak di bidai VI. EVALUASI Hari/tgl/jam No. Dx Evaluasi Ttd Yuni Yuni Ttd Yuni

81

Kamis, 7/12/06 16.45

1.

S: Klien mengatakan kakinya masih terasa sakit O: Indikator sll srg Kdg2 jrg Tdk prnh

1 2 3 4 5

Skor :
13 x100% = 43,33% 30

Melapor nyeri Pengaruhi kondisi tbh Melapor frek. Nyeri Ekspresi wajah nyeri Menjaga kondisi tbh Ada tekanan otot Perubahan RR Perubahan TD Perubahan Pupil Berkeringat saat dingin 2

A : Klien belum dapat mobilisasi secara maksimal P : Rencana tindakan di teruskan

setelah operasi

√ √ √ √ . Yu ni √

√ √ √

83

Yu ni √

24 x100% = 53,33% Skor : 45

A : Klien belum dapat mentolerir nyerinya P : Rencana tindakan yang berhubungan dengan pengurangan nyeri diteruskan setelah operasi S : Klien mengatakan lututnya belum bisa di tekuk O: Indikator trg Prl bnt orla

Prl pngwsn Mnd dg bnt orla mndr

1 2 3 4 5

Keseimbangan berdiri Posisi tbh saat berdiri Pergerakan otot Pergantian posisi Ambulasi : jalan Ambulasi : kursi roda √ √ √ √ √

85

VII.DATA FOKUS POST OPERASI A. Data Subyektif 1. Klien mengatakan tidak selera makan karena perutnya terasa mual. 2. Klien mengatakan belum bisa BAB dan BAK sendiri ke kamar mandi. 3. Klien mengatakan tidurnya mudah terbangun karena nyeri. 4. Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya. 5. Klien mengatakan nyeri terasa panas dan seperti di tusuk. 6. Klien mangatakan kaki kirinya belum dapat di gerakkan secara maksimal. 7. Kien mengatakan bila mandi masih di sibin oleh perawat karena belum dapat ke kamar mandi sendiri.

B. Data Obyektif 1. Bibir agak kering 2. Palpebra kehitaman 3. BAB dan BAK di bantu dengan pispot 4. Kode tingkat fungsi 4 5. Klien tampak menahan sakit 6. Lutut belum bisa di tekuk 7. Terdapat luka post operasi di kaki kiri dengan 9 jahitan luar 8. AL : 11.600 / mm3 9. Klien tampak belum tidur 10.Klien mandi masih di sibin oleh perawat 11.ROM: Pergelangan kaki 10 0, Lutut 60 0 VIII.ANALISA DATA Hari / Tgl Kamis, 7/12/06 1. No. DX DS : - Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya. - Klien mengatakan nyeri terasa panas dan seperti tertusuk DO : - Kilen tampak menahan sakit - Terdapat luka post op di kaki kiri. Nyeri akut Agen injuri mekanik Data Fokus Problem Etiologi

87

Kamis, 7/12/06

2.

DS : Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya DO : - AL : 11.600 /mm3 - Terdapat luka post operasi di kaki kiri dengan 9 jahitan luar

Resiko infeksi

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

Kamis, 7/12/06

3.

DS :

Klien mengatakan kaki kirinya belum dapat digerakkan.

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan muskuloskele tal

DO : - Lutut belum bisa ditekuk - Terdapat lika post operasi di kaki kiri dengan 9 jahitan luar Kamis, 7/12/06 4. DS : - Klien mengatakan belum bisa BAB dan BAK sendiri ke kamar mandi - Klien mengatakan mandi di sibin oleh perawat karena belum bisa ke kamar mandi DO : Defisit self care : mandi , toileting Gangguan muskuloskele tal

- - BAB dan BAK di Bantu oleh perawat dengan pispot - Kode tingkat fungsi 4 - Klien mandi disibin Kamis, 7/12/06 5. perawat DS : Klien mengatakan tidurnya mudah terbangun karena nyeri DO : - Palpebra kehitaman - Mata kemerahan - Klien tampak belum tidur Gangguan pola tidur Posisi

IX.PERENCANAAN No. Dx 1. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut ybd. agen injuri mekanik. DS : - Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya. Rencana Tujuan + Kriteria Hasil 5. Tujuan : Nyeri berkurang setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. 6. Kriteria Hasil : 7. Imdikator 8. sll 9. srg 10.Kdg2 11.jrg Tindakan

89

- Klien mengatakan nyeri terasa panas dan seperti tertusuk DO : Kilen tampak menahan sakit Terdapat luka post op di kaki kiri. 2. Resiko infeksi ybd. kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan DS : - Klien mengatakan nyeri pada kaki kirinya DO : AL : 11.600 /mm3 Terdapat luka post operasi

12.Tdk prnh 13. 14. 15.1 16.2 17.3 18.4 19.5 20. 21.Melapor nyeri 22.Pengaruhi kondisi tbh 23.Melapor frek. nyeri 24.Ekspresi nyeri 25.Jaga posisi tbh 26.Adanya tekanan otot 27.Perubahan RR 28.Perubahan TD 29.Perubahan pupil 30.Berkeringat saat nyeri 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37.

di kaki kiri dengan 9 jahitan uar 3. Kerusakan mobilitas fisik ybd. kerusakan DS : - Klien mengatakan kaki kirinya belum dapat digerakkan. DO : Lutut belum bisa ditekuk Terdapat luka post operasi di kaki kiri

38. 39. 40.Tujuan : Infeksi dapat di minimalkan setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam 41.Kriteria Hasil : 42.Indikator 44.srg 45.Kdg2 46.jrg 47.Tdk prnh 48. 49. 50.1 51.2 52.3 53.4 54.5 55. 56. 57.Menunjuk btk penularan 58.Faktor penyebab penularan 59.Pengurangan penularan

muskuloskeletal 43.sll

4.

Defisit self care 60.Tanda dan gejala 61.Prosedur screening : mandi, toileting DS : 62.Peningkatan resisten 63.Perawatan infeksi

91

- Klien mengatakan belum bisa sendiri ke kamar mandi - Klien mengatakan mandi di sibin oleh perawat karena belum bisa ke kamar mandi DO : - BAB dan BAK di Bantu oleh perawat dengan pispot - Kode tingkat fungsi 4 Klien mandi disibin perawat

64.Pengurangan infeksi 65. 66. 68. 69. 70. 71.

BAB dan BAK 67.

Gangguan pola 5. tidur ybd. posisi DS : Klien

mengatakan tidurnya mudah terbangun karena nyeri DO : Palpebra kehitaman Mata kemerahan Klien tampak belum tidur

1. Observasi skala klien Tuj 2. Observasi uan : Mo bili tas fisi k kli en TTV / 8 jam 3. Berikan posisi nyaman 4. Laksanakan program terapi Antrain 500 mg nyeri

93

dap at ber fun gsi sec ara opt im al set ela h di lak uka n tin dak an kep era wat an sel am a3 x . 1. Observasi tingkat pergerakan klien 1. Observasi TTV / 8 jam 2. Observasi tanda tanda inlamasi 3. Lakukan perawatan luka operasi 4. Lakukan pemberian terapi Cefotaxim 2 x 500 mg post –

24 ja m.

2. Bantu klien dalam melakukan pergerakan 3. Anjurkan

Kri teri a Ha Ind ika tor trg Prl bnt

klien untuk sedikit menggerakk an kakinya dengan fisioterapi

sil : 4. Kolaborasi

orl 1. Observasi a prl pg ws n dr dg bnt orl a pola perawatan diri :Toileting klien dalam melakukan perawatan diri 3. Jelaskan

Mn 2. Bantu klien

95

mn dr

tentang pentingnya perawatan klien 4. Kolaborasi dengan keluarga klien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien

1 2 3 4 5

Ke sei mb ang an ber diri Pos isi tbh saa t ber diri Per ger aka

1. Observasi pola klien 2. Kurangi kebisingan 3. Beri posisi nyaman saat klien tidur 4. Ajarkan teknik tidur

n oto t Per gan tia n pos isi A mb ula si : jala n A mb ula si : kur si rod a

relaksasi sebelum tidur

97

Tuj uan : Kli en ma mp u me lak uka n per aw ata n diri : ma ndi , toil eti ng sec

ara ber tah ap set ela h di lak uka n tin dak an kep era wat an sel am a3 x 24 ja m Kri teri a

99

Ha sil : Ind ika tor trg Prl bnt orl a prl pg ws n Mn d dg bnt orl a mn d

1 2 3

4 5

Da pat per gi ke ka ma r ma ndi sen diri Me nda pat sup lay ma ndi Me mp ero leh air

101

Me ma tik an air Me gat ur te mp era tur e air Ma ndi di bak ma ndi Me mb asu h mu ka dan bad

an Me ng gos ok gig i Me nge rin gka n tub uh Da pat per gi ke toil et sen diri Da pat me ma kai

103

pak aia n dal am sen diri Da pat me mb ersi hka n alat kel am in sen diri Da pat me lep ask an pak aia

n dal am sen diri

Tuj uan : Ke but uha n tid ur kli en ter pen uhi set ela

105

h di lak uka n tin dak an kep era wat an sel am a3 x 24 ja m Kri teri a Ha sil : Ind ika tor

Td k prn h jrg Kd g2 srg sll

1 2 3 4 5

Ju ml ah ja m tid ur Ob ser vas

107

i pol a tid ur Ob ser vas i kua lita s tid ur Ke efe ktif an tid ur Me nu nju kka n gan gg uan

tid ur Me nu nju kka n tid ur yan g ruti n Per asa an seg ar set ela h tid ur Tid ur seb ent ar

109

di sia ng har i Ter jag a beb era pa wa ktu

X.EVALUASI Hari/Tgl/Jam Minggu, 10/12/06 16.00 No Dx 1 Ttd + Evaluasi S : Klien mengatakan sakit di kaki kirinya sudah berkurang. O: Indikator Nama

sll srg Kdg2 jrg Tdk prnh

1 2 3 4 5

Melapor nyeri Pengaruhi kondisi tbh Melapor frek. nyeri Ekspresi nyeri Jaga posisi tbh Adanya tekanan otot 2 Perubahan RR Perubahan TD Perubahan pupil Berkeringat saat nyeri

111

√ √ √ √ √ √

3 √ √ √ √

44 x100% = 80% Skor : 55

A : Klien mampu mentolerir rasa nyerinya P : Rencana tindakan yang berhubungan dengan pengontrolan nyeri di modifikasi dengan memberikan terapi analgetik peroral.

S : Klien mengatakan sakit di kaki kirinya sudah berkurang. O: 4 Indikator sll srg Kdg2 Skor :
27 x100% = 67,5% 40

jrg Tdk prnh

A :Klien masih beresiko mengalami infeksi, masalah belum teratasi secara optimal P : Rencana tindakan yang berhbunga n dengan pencegaha n infeksi di lanjutkan. S : Klien √ Menunjuk btk penularan Faktor penyebab penularan Pengurangan penularan Tanda dan gejala Prosedur screening Peningkatan resisten Perawatan infeksi Pengurangan infeksi 1 2 3 4 5

113

mengataka n lututnya sudah bisa di tekuk sedikit – sedikit O: Indikator trg Prl bnt orla prl pgwsn Mnd dg bnt orla mnd 5

√ √ √ √

√ 1 2 3 4 5 √

Keseimbanga n berdiri Posisi tbh saat berdiri Pergerakan Yu ni

otot Pergantian posisi Ambulasi : jalan Ambulasi : kursi roda

√ √ √ √ √

Yu √ ni

Skor :
25 x100% = 83,33% 30

A : Klien

115

sudah bisa melakukan pergerakan secara bertahap P : Rencana tindakan yang berhubung an dengan mobilisasi klien di modifikasi dengan mengajark an klien cara memakai kruk S :- Klien mengataka n sudah bisa sibin sendiri di tempat tidur - Klien mengatakan Yu ni

sudah bisa BAK dan BAB di kamar mandi O: Indikator trg Prl bnt orla prl pgwsn Mnd dg bnt orla mnd Yu ni

1 2 3 4 5

Dapat ke

pergi kamar

mandi sendiri Mendapat suplay mandi Memperoleh air

117

Mematikan air Megatur temperature air Mandi di bak mandi Membasuh muka badan Menggosok gigi Mengeringkan tubuh Dapat ke sendiri Dapat memakai pakaian dalam sendiri Dapat membersihka n alat kelamin sendiri Dapat melepaskan pakaian dalam pergi toilet dan Yu ni

sendiri

√ √ √ √ √ √ √ √ √

√ √

119

skor :
59 x100% = 84,25% 70

A : Klien mampu melakukan perawatan diri secara bertahap P : Rencana tindakan di hentikan S : Ibu klien mengatakan tadi siang klien sudah bisa tidur sekitar 2 jam O: Indikator

Tdk prnh jrg Kdg2 srg sll

1 2 3 4 5

Jumlah tidur Observasi pola tidur Observasi

jam

kualitas tidur Keefektifan tidur Menunjukkan gangguan tidur Menunjukkan tidur rutin yang

121

Perasaan segar setelah tidur Tidur sebentar di siang hari Terjaga beberapa waktu

√ √ √ √ √ √ √

123

√ √

Skor :
38 x100% = 84,44% 45

A: Kebutuhan tidur klien terpenuhi P : rencana tindakan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan tidur klien di hentikan

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->