KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

FORM. A-1

Jl. dr. Soeparno Kampus Karangwangkal telp/fax (0281) 642840 Purwokerto 53122

FORMULIR PENGAJUAN JUDUL SKRIPSI JURUSAN FARMASI

Pendaftaran Tanggal : ............................ Jam : ........................... (Diisi oleh Bapendik)

1. Nama 2. NIM 3. Angkatan

: Andrew Goldfrid : G1F009064 : 2009

Verivikasi persyaratan ( Diisi oleh Bapendik) No. 1. 2. 3. Persyaratan Sudah menempuh 120 SKS Ya IPK minimal 2,00 Ya Telah menempuh mata kuliah Metodologi Ya Penelitian Ya / Belum Paraf dan Nama Verifikator

Judul penelitian yang diajukan : Bidang Judul / Tema Pilihan Ilmu Penelitian 1. Farmasetika

Calon Dosen Pembimbing Nama Paraf a. Dhadang WK,S.Si.,Apt,M. Sc b. Eka prassasti NR,S.Si.,Apt,M. Sc

Sifat Penelitian*) Mandiri Proyek Mandiri

Purwokerto, .................. Mengetahui Calon Dosen Pembimbing Skripsi, Mahasiswa Pengusul,

Eka prassasti NR,S.Si.,Apt,M.Sc NIP.19790129 200501 2 003

Dibuat rangkap 3 : 1. Untuk Calon Dosen Pembimbing Skripsi 2. Untuk Komisi Skripsi

Andrew Goldfrid NIM.G1F009064

3. Untuk Mahasiswa