ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO) A. Konsep Dasar 1.

Definisi Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frost-bite). (Kapita Selekta, 2000) Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001). Luka Bakar adalah keadaan sakit yang dapat membawa pemderitaan pada morbiditas yang sangat kompleks dan merupakan trauma yang paling berpotensi menyebabkan gangguan berat integritas penampakan dan psikologis apabila berpotensi menyebabkan gangguan berat integritas ( Teddy O.H SMF Bedah Plastik RSUD Dr. Soetomo) 2. Etiologi a. Luka bakar termal Agen pecendera dapat berupa api, air panas, ataukontak dengan objek panas, luka bakar api berhubungan dengan asap/cedera inhalasi (cedera terbakar, kontak dan kobaran api). b. Luka bakar listrik. Terjadi dari tife/voltase aliran yang menghasilkan proporsi panas untuk tahanan dan mengirimkan jalan sedikit tahanan (contoh saraf memberikan tahanan kecil dan tulang merupakan tahanan terbesar) Dasar cedera menjadi lebih berat dari cedera yang terlihat. c. Luka bakar kimia. Terjadi dari tife /kandungan agen pencedera, serta konsentrasi dan suhu agen. d. Luka bakar radiasi. Luka bakar bila terpapar pada bahan radioaktif dosis tinggi.

3. Fase Luka Bakar i. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi. ii. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1. 2. Proses inflamasi dan infeksi. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang

atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. 3. iii. Keadaan hipermetabolisme.

Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

b.

Klasifikasi Luka Bakar

i.

Dalamnya luka bakar. jaringan Penyebab Penampilan Warna Epidermis, Jilatan api, Kering tidak Bertambah bagian dermis uap violet (terbakar oleh matahari). air ada gelembung. merah. minimal tidak ada. Pucat ujung bila bila jari, tekanan besar Berbintikkurang jelas, putih, coklat, pink, bial daerah Sangat hiperestetik ditekan dengan berisi kembali dilepas. Blister dan atau sinar ultra Oedem Perasaan Nyeri, gatal, hiperestetik

Kedalaman Ketebalan partial superfisial /sebagian lapisan permukaan kulit (tingkat I)

Lebih dari

dalam Epidermis

Kontak

ketebalan dan dermis dengan kulit

lembab bintik yang nyeri,

partial/sebagian lapisan (tingkat II) ial Dalam Superfis lebih dalam

bahan air yang atau bahan ukurannya padat.yang bertambah panas kepada pakaian. Jilatan langsung kimiawi. Sinar ultra violet. besar. Jilatan api Pucat

ditekan dengan merah ujung jari, bila coklat. tekanan dilepas berisi kembali.

Ketebalan sepenuhnya/ kulit Baik bagian dalam (tingkat III)

Epidermis, Kontak dan jaringan dengan atau padat. Nyala api. Kimia. Kontak dengan arus listrik.

Kering disertai Putih, kulit Pembuluh darah arang dibawah yang mengelupas. Gelembung kering, hitam, coklat tua.

Tidak sakit, sedikit sakit. Rambut mudah lepas dicabut. bila

seluruh lapisan dermis, dermis subkutan

bahan cair mengelupas.

seperti Hitam. terlihat Merah. kulit

jarang, dindingnya sangat tidak membesar. Tidak Derajat Iv kulit Semua ditambah dengan otot tulang ii. Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher 2) Lengan masing-masing 9% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% 4) Tungkai maisng-masing 18% 5) genetalia/perineum Total iii. Berat ringannya luka bakar American college of surgeon membagi dalam: 1. Parah critical: : 30% atau lebih. : 10% atau lebih. a) Tingkat II b) Tingkat III : 9% : 18% : 36% : 36% : 1% : 100% dan Listrik pucat Sedikit nyeri bila ditekan. hangus, hancur, Hitam edema, imobilisasi tipis,

Semua lapisan diatas

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas. 2. Sedang moderate: : 15 30% : 1 10% : kurang 15% : kurang 1% a) Tingkat II b) Tingkat III 3. a) Tingkat II b) Tingkat III

Ringan minor:

4. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar a. 1) 2) b. c. Luka bakar grade II: Dewasa > 20% Anak/orang tua > 15% Luka bakar grade III. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

5. Penatalaksanaan Seperti menangani kasus emergency umum yaitu: i. Resusitasi A, B, C. 1. Pernafasan: a. Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi. b. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas. 2. Sirkulasi: a. gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal. ii. iii. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. Resusitasi cairan Baxter. 1. 2. Dewasa : Baxter. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. 3. Kebutuhan faal: : BB x 100 cc : BB x 75 cc : BB x 50 cc < 1 tahun 1 3 tahun 3 5 tahun

diberikan 8 jam pertama diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua: Dewasa 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. : Dextran 500 2000 + D5% / albumin. ( 3-x) x 80 x BB gr/hr

Anak iv. v.

: Diberi sesuai kebutuhan faal.

Monitor urine dan CVP. Topikal dan tutup luka Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan Tulle. Silver sulfa diazin tebal. Tutup kassa tebal. Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor. : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. nekrotik.

vi.

Obat obatan: - Antibiotika - Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. - Analgetik: kuat (morfin, petidine) - Antasida : kalau perlu

6. WOC
Etiologi obstruksi

trakheobronkhial; Edema yangoedema mukosa; Ketidak efektifan melingkar dibawah Pembengkakan Evaporasi Perpindahan Penurunan curah cairan, natrium serta protein bakar (full Gg PolaPerubahan nafas Hilangnya Penurunan aliran Penurunan aliran PK: Syok luka Metabolisme Asidosis Kerusakan kompressi jalan Disfungsi bersihanSystem jalan luka Perubahan Penurunan Volume Bila terjadi didaerah Cedera Inhalasi sel syaraf perifer kenyamanan intravaskuler Resikoginjal konsep diriResiko ileus dari ruangdarahanaerob ke interstitial leher jaringan GGA Perfusi jaringan menurun Nekrosis & dada Resiko dehidrasi integritas kapiler berlebihan darah Infeksi darah GI metabolik jantung bakar jaringan nafas, Gg Pertukaran nyeri seluler nafas Resiko thickness) bersirkulasi hipersekresi . Kehilangan barier kulit Luka bakar

Ekskursi dada terhalangi

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian ( Doengoes, 2000 )

a.

Aktifitas/istirahat: sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang b. Sirkulasi: penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); c. takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d. Eliminasi: hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus e. f. lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. Makanan/cairan: Neurosensori: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). g. Nyeri/kenyamanan: untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. h. Pernafasan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin

Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). i. Tanda: Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). j. Pemeriksaan diagnostik: LED: mengkaji hemokonsentrasi. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. Keamanan:

Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. 2. a. Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000) Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada. b. c. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau melalui rute abnormal; status hypermetabolik sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. d. e. f. g. h. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b/d krisis situasi; Kerusakan integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit perlinduingan kulit; jaringan traumatik. jaringan cidera. ekstremitas atau luka bakar listrik dalam. kecacatan ;nyeri.

3.

Rencana Intervensi dan Rasional Tujuan dan Kriteria Hasil jalan nafas Rencana Keperawatan Intervensi Rasional pedoman untuk

Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi bersihan jalan Bersihan nafas tidak efektif b/d efektif. obstruksi jalan nafas .

tetap Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan Memberikan nadi perifer.

penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.

trakheobronkhial; Kriteria Hasil : Bunyi nafas RR dalam batas Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. normal, bebas dispnoe/cyanosis.

oedema mukosa; kompressi vesikuler,

Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah

Pantau drainase luka dan kejilangan yang tampak

pada kerusakan otot masif karena adanyadarah mioglobin. Peningkatan permeabilitas kapiler, dan keluarnya

Timbang berat badan setiap hari

perpindahan

protein,

proses

inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai urine.

indikasi Penggantian Selidiki perubahan mental cairan tergantung

pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya

Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam. Hemates drainase NG dan feces secara periodik.

Memperkirakan

luasnya

oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

Lakukan program kolaborasi meliputi : Pasang / pertahankan kateter urine Penyimpangan pada tingkat volume perfusi

kesadaran dapat mengindikasikan Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, ketidak plasma, albumin. natrium ). Berikan obat sesuai idikasi : Diuretiaka Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, serebral adequatnya sirkulasi/penurunan

luka bakar berat(dapat terjadi pada Kalium Antasida Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi. Resiko kekurangan volume cairan b/d luka bakar luas. Pasien dapat mendemostrasikan status Kriteria cairan dan biokimia tak ada membaik. evaluasi: manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. Pantau: Mengidentifikasi Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darah/kerusakan jam selama periode rehabilitasi. Warna urine. Masukan dan haluaran setiap jam selama periode Meningkatkan pengeluaran urine darurat, setiap 4 jam selam aperiode akut, setiap 8 jam dan membersihkan tubulus dari selama periode rehabilitasi. Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit. Berat badan setiap hari. debris /mencegah nekrosis. Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah elektrolit. kehilangan SDM dan awal minggu pertama).

darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 kebutuhan penggantian cairan dan

CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial besar

diperlukan. Status umum setiap 8 jam.

Menurunkan sedangkan menurunkan

keasaman inhibitor produksi

gastrik histamin asam

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian hidroklorida untuk menurunkan dan perhiasan dari area luka bakar. besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk Mengidentifikasi pemantauan CVP. indikasi penyimpangan atau kemajuan produksi asam hidroklorida untuk Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang menurunkan iritasi gaster.

penyimpangan dari hasil yang Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, diharapkan. Periode darurat (awal takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah 48 jam pasca luka bakar) adalah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, periode kritis yang ditandai oleh urine gelap atau encer gelap. hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan jarinagn tak adekuat. terjadi. Inspeksi adekuat dari luka bakar.

Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. terjadi Laporkan temuan-temuan positif. cairan bermakna yang melalui jarinagn

terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular.

Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin. Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia peningkatan dan cairan. perlunya Pada lka

bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial hipovolemi. Pasien beban rentan volume pada kelebihan intravaskular menimbukan

selama periode pemulihan bila

perpindahan kompartemen Temuan-temuan

cairan interstitial guaiak

dari pada positif

kompartemen intravaskuler. ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curlings). Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormonhormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Resiko kerusakan pertukaran Pasien dapat mendemonstrasikan Pantau laopran GDA dan kadar karbon monoksida Mengidentifikasi kemajuan dna gas b/d cedera inhalasi asap oksigenasi adekuat. atau sindrom kompartemen Kriteroia evaluasi: RR 12-24 torakal sekunder terhadap x/mnt, warna kulit normal, GDA suplemen oksigen pada tingkat luka bakar sirkumfisial dari dalam renatng normal, bunyi Beriakan dada atau leher. bernafas. serum. penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi yang pertukaran gas pada membran

nafas bersih, tak ada kesulitan ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal kapiler alveoli. dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai Suplemen oksigen meningkatkan

pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan jumlah oksigen yang tersedia dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan untuk jaringan. Ventilasi mekanik perubahan sensorium). Anjurkan pernafasan dalam dengan diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat penggunaan dilakukan secara mandiri. spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada. Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila Pernafasan terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien mengembangkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. dalam alveoli,

menurunkan resiko atelektasis. Memudahkan menurunkan ventilasi tekanan dengan abdomen

terhadap diafragma. Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi Mengupas Resiko infeksi b/d pertahanan Pasien bebas dari infeksi. primer tidak adekuat, Kriteria evaluasi: tak ada Pantau: ekspansi kulit adda. (eskarotomi)

memungkinkan ekspansi dada. Mengidentifikasi indikasi-indikasi Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi kemajuan atau penyimapngan dari

kerusakan perlindunga kulit.

demam, pembentukan jaringan granulasi baik. -

donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur hasil yang diharapkan. kulit dilakukan) setiap 8 jam. Suhu setiap 4 jam. Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. Bersihakn area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan Pembersihan dan pelepasan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan jaringan nekrotik meningkatkan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup pembentukan granulasi. dengan balutan vaseline atau op site. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar Antimikroba topikal membantu dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di mencegah atas luka. infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau menjadi media yang baik untuk busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi kultur pertumbuhan baketri. tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV

sesuai ketentuan. Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area penyebab luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan antibiotika Kultur sehingga yang tepat membantu patogen terapi dapat Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan mengidentifikasi

skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan diresepkan. Karena balutan siis dan penutup kepala dengan masker bila memberikan tandur hanya diganti setiap 5-10 perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis hari, sisi ini memberiakn media pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan. kultur untuk pertumbuhan bakteri. adalah lapisan pertama

Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin Kulit imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.

tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perlindungan Kurangnya berbagai

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet perawatan atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan infeksi. enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure lainmelindungi pasien terhadap makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan emmenuhi penderita. diet Nutrisi untuk nutrisi adekuat kebuuthan

memabntu penyembuhan luka dan Nyeri b/d memenuhi kebutuhan energi. kerusakan Pasien dapat mendemonstrasikan Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan Analgesik narkotik diperlukan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. utnuk memblok jaras nyeri dengan buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu dnegan peningkatan permeabilitas

kulit/jaringan, pembentukan hilang dari ketidaknyamanan. cedera. nyeri, melaporkan

oedema, manipulasi jaringan Kriteria evaluasi: menyangkal Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka nyeri berat. Absorpsi obat IM perasaan bakar luas. nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kapiler. kehangatan. Panas dan air hilang melalui Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila panas. diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara. Menghilangkan tonjolan Dukungan tekanan pada tulang adekuat dependen. pada luka kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu Menururnkan membalikkan badan sendiri.

bakar selama gerakan membantu Resiko jaringan kerusakan b/d luka meinimalkan ketidaknyamanan. perfusi Pasien menunjukkan sirkulasi Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka Mengidentifikasi indikasi-indikasi bakar tetap adekuat. bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

melingkari ekstremitas atau Kriteria evaluasi: warna kulit setaip 2 jam.

luka bakar listrik dalam.

normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. diraba. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan Temuan-temuan ini menandakan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai keruskana sirkualsi distal. Dokter pesanan. dapat mengkaji tekanan jaringan untuk terhadap emnentukan intervensi fasiotomi untuk kebutuhan bedah. mungkin memperbaiki Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.

Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit Memumjukkan sekunder destruksi lapisan jaringan kulit. Kriteria hasil: Mencapai

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan Eskarotomi (mengikis pada eskar) regenerasi jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. atau diperlukan

sirkulasi adekuat. kontrol infeksi. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Memberikan tentang informasi dasar

penyembuhan tepat waktu pada Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan area luka bakar. kebutuhan penanaman

kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft. Menyiapkan jaringan untuk

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan penanaman diindikasikan. Kain donor sesuai indikasi. peptida

dan

menurunkan

posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila resiko infeksi/kegagalan kulit. nilon/membran kolagen melekat yang silikon porcine pada

Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi mengandung

permukaan luka sampai lepasnya Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan atau mengelupas secara spontan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan kulit repitelisasi. dilepas dan penyembuhan selesai. Menurunkan Lakukan program kolaborasi : - Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis. /membatasi pembengkakan resiko pemisahan

graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi optimal. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif. penyembuhan

Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan untuk perawatan khusus

mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA
Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company, Philadelphia. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna, Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta