LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

H DENGAN DIAGNOSA MEDIS IMA ANTERIOR

Pengkajian diambil Tanggal MRS Diagnosa masuk A. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Status Suku Agama Alamat Pekerjaan : Tn. H : 49 tahun : Laki-laki : Kawin : Jawa : Islam : Surabaya : Polisi : 16 12 - 2008 : 15 12 - 2008 : IMA ANTERIOR Jam No. RM : 07.30 : 22-82-61

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama 2. Riwayat penyakit : Pada tanggal 14/12/2008 nyeri dada jam 23.00 kiri klien dan mengungkapkan sebelah : Klien mengungkapkan nyeri ulu hati sejak tadi malam. sekarang

bertambah nyeri saat dipakai berjalan, muntah 2x kemudian oleh keluarga dibawa ke dokter umum dekat rumah, oleh dokter tersebut disarankan untuk langsung ke UGD RSK. Keadaan umum saat datang lemah, kesadaran komposmentis, klien mengungkapkan nyeri dada sebelah kiri tensi 140/90 mmHg, nadi 98x/mnt, suhu 36C, SpO2 95%, RR 18x/mnt dan dilakukan pemeriksaan darah lengkap dengan hasil leukosit 12,9, Hb 18,4 gr/dl, PCV 49,3%, thrombosit 282, eritrosit 6,01, natrium 137 mMol/l, kalium 3,6 mMol/l, ECG multiple BS PVC, 209 mg/dl, dilakukan sinus dan pemeriksaan 120x/mnt, dengan hasil IMA irama anterior

pemeriksaan thorax foto dengan hasil Cor: besar normal, kongesti paru. Klien telah mendapat terapi Infus 500 ml ringer lactat/24 jam, cedocard pump 1,5

16

mg/jam, lovenox 2x0,6 ml sc, plavix 4 tab, ascardia 80 mg 2 tab cordarone 3x200 mg tab, V blok 6,25 mg 1/2 0 -1/2 tab.

3. Riwayat penyakit sebelumnya : Klien tidak pernah sakit yang memerlukan perawatan di rumah sakit
4. Riwayat penyakit keluarga : Ibu klien menderita penyakit jantung dan hipertensi, bapak tidak berat 5. Riwayat alergi makanan : Klien tidak mempunyai alergi terhadap obat maupun pernah menderita penyakit yang

6. Data psikososial

: Klien tinggal dengan istri dan kedua anaknya, hubungan antar keluarga baik. Klien mempunyai kebiasaan merokok 3 pak/hari.

7. Data spiritual

Klien

melaksanakan

ibadah

secara

teratur,

sebelum makan dan bila akan minum obat klien terlebih dahulu berdoa. 8. Kebutuhan Dasar: Nutrisi : Sebelum sakit klien makan 3x/hari dengan nasi, sayur dan lauk, tanpa ada diit, setiap harinya klien minum 1,5-2 liter (air putih, teh dan susu). Saat ini klien mampu menghabiskan menghabiskan porsi bubur, minum dibatasi 1 liter/hari. Eliminasi : Selama di rumah kebiasaan klien dalam buang air kecil 5-6x/hari dan untuk buang air besar punya kebiasaan 2 hari sekali dengan konsistensi lembek dan terakhir klien buang air besar pada tanggal 14/12/2008 Istirahat : Klien mengungkapkan malam kurang tidur karena perut terasa sakit sekali. 9. Pemeriksaan Fisik : a) B1 (Breath) : - Pola nafas teratur - Tidak ada suara nafas tambahan - Retraksi dada ringan, pengembangan paru simetris - Tipe pernafasan dada - RR : 19x/mnt, SpO2 : 100% dengan oksigen masker 6 lpm 17

b) B2 (Blood) : - Suara jantung S1-S2 tunggal - Nadi 98x/mnt, regular - Suhu 36.2 C axilla - CRT : 1 - Edema : tidak ada - Akral hangat - Terpasang infus tangan kanan, kondisi baik tidak plebitis dengan cairan 1 RL/24 jam. c) B3 (Brain) : - Kesadaran komposmentis - Sklera : putih - Konjungtiva : merah muda d) B4 (Bladder) : - Klien memakai kateter tetap dengan tanggal pemasangan 15/12/2008 - Produksi urine 2120/24 jam, warna kuning pekat - Cairan masuk : 979 ml, balans cairan - 1411 ml e) B5 (Bowel) : - Abdomen supel - Kembung (-) - Bising usus (+) 12x/mnt - Adanya nyeri tekan pada epigastrium f) B6 (Bone) & Integumen : - Turgor baik - Tidak ada lecet/luka/decubitus - Kulit kemerahan, tidak cyanosis - Skala kekuatan otot : 5 5 5 5

18

C. ANALISA DATA NO 1 DATA MASALAH KEPERAWATAN

S : Klien mengungkapkan nyeri Gangguan rasa nyaman nyeri ulu hati pada lambung bagian atas, klien tidak kuat bila miring kekiri dan mengungkapkan tidak bisa tidur. O : Klien tampak menyeringai kesakitan dan memegangi perut yang sakit. Adanya nyeri tekan pada

daerah epigastrium S : O : Adanya infark yang luas di anterior (ECG ST elevasi di anterior dan multiple PVC) Hasil thorax foto ada

PK : Penurunan curah jantung

kongesti paru. Nadi saat istirahat 98x/mnt S : Klien mengungkapkan Resiko perubahan pola eliminasi defekasi konstipasi

mempunyai kebiasaan buang air besar 2 hari sekali dan saat ini (hari ke 2) klien belum bisa buang air besar. O : Klien harus bed rest total

19

20

DOKUMEN DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN N o 1 Gangguan rasa nyaman nyeri ulu hati berhubungan DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKA TERATASI N dengan 16/12/200 16/12/20 8 08 peningkatan asam lambung yang ditandai dengan klien Jam mengungkapkan nyeri pada lambung bagian atas, klien tampak 14.00 menyeringai kesakitan dan memegangi perut yang sakit, klien tidak kuat bila miring kekiri dan mengungkapkan tidak bisa tidur. PARAF CATATA N

PK : Penurunan curah jantung

16/12/2008

19/12/20 08 Masalah tidak terjadi

Resiko perubahan pola eliminasi defekasi konstipasi berhubungan 16/11/2008 dengan tirah baring

18/12/20 08 Masalah tidak terjadi

21

DOKUMEN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HARI/ TGL MASALAH KEPERAWATAN PERENCANAAN WAKTU TINDAKAN EVALUASI PARAF

22

Selasa, Gangguan rasa nyaman1. 16/12/20 nyeri ulu hati 08 berhubungan dengan peningkatan asam2. lambung yang ditandai dengan klien mengungkap- kan nyeri3. pada lambung bagian atas, klien tampak menyeringai kesakitan4. dan memegangi perut yang sakit, klien tidak kuat bila miring kekiri dan5. mengungkapkan tidak bisa tidur. 6. Tujuan : Setelah diberikan tindakan perawatan 7. selama 6 jam masalah teratasi dengan kriteria : klien tampak tenang Klien mengungkapkan nyeri 8. ulu hati berkurang atau hilang Ekspresi wajah tidak kesakitan Klien bisa tidur

Berikan penjelasan penyebab nyeri ulu hati. Anjurkan klien untuk lebih rileks Berikan lingkungan nyaman dan tenang. yang

08.00

Berikan minum air putih yang hangat Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi magalat 3x1C Berikan makanan bentuk yang lunak. dalam

09.00

11.00 Anjurkan klien untuk menghindari makanan atau minuman yang merangsang misalnya teh, buah-buah yang asam. Mengobservasi keluhan klien 12.00

1. Memberikan penjelasan Tanggal penyebab nyeri ulu hati. 16/12/2008 jam 14.00 2. Menganjurkan klien untuk Masalah lebih rileks dengan mencari teratasi posisi tidur yang nyaman. dengan kriteria: 3. Memberikan minum air putih klien yang hangat tampak tenang 4. Memberikan magalat 1 sdk Klien makan. mengungkapk an nyeri ulu 5. Membantu klien memberi hati makan lunak. berkurang - Klien tampak 6. Mengobservasi intake bisa tidur makanan yang dihabiskan klien. 7. Mengobservasi klien keluhan obat

8. Memberikan omeperazol 20 mg 1 tab.

DOKUMEN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN 23

HARI/ TGL

MASALAH KEPERAWATAN curah1.

PERENCANAAN Beri penjelasan pada klien segera melaporkan bila ada keluhan seperti sesak. Anjurkan klien untuk bed rest total Observasi adanya pucat, cyanosis, akral di ekstrimitas, SpO2, kekuatan nadi perifer. Observasi tanda-tanda vital secara kontinu : tensi, nadi, respirasi . Observasi produksi urine dan balans cairan

WAKTU 08.00

TINDAKAN

EVALUASI

PARAF Tutik

Selasa, PK : Penurunan 16/12/20 jantung 08

Tujuan : 2. Tidak terjadi penurunan curah jantung selama 3x24 jam dengan kriteria: 3. Akral hangat Tidak ada edema Tidak cyanosis CRT < 2 4. TTV dalam batas normal : nadi 60x100x/mnt, tensi 120130 systole, SpO25. 96%, RR 16x-20x/mnt Produksi urine cukup (1 ml/kgBB/jam) 6. Balans cairan seimbang

11.00

Kolaborasi dalam pembatasan cairan minum 1000 ml/24 jam dan untuk pemberian terapi: - Lasix 1x1 amp iv - Cedocard pump 2 mg/jam - Lovenox 2x0,6 ml sc - Plavix 1x75 mg tab - Cordarone 3x200mg tab - Ascardia 0-0-80 mg tab - V Blok 6,25 mg - 0 tab Kolaborasi pemeriksaan secara kontinu ECG 24

14.00

1. Memberikan penjelasan Jumat, pada klien untuk melaporkan 19/12/2008 bila ada keluhan misalnya sesak Tidak terjadi penurunan 2. Mengobservasi curah jantung produksi urine dan balans dengan cairan. kriteria: - Akral 3. Mengobservasi TTV hangat (tensi, nadi, suhu, RR, SpO2) - Tidak ada nyeri 4. Memberikan injeksi - Tidak lovenox 0,6 ml sc, lasix 1 amp oedema iv,plavix 75 mg 1 tab, V block - Tidak 6,25 mg tab, cordarone 200 cyanosis mg 1 tab - CRT < - Tensi : / 5. Mengobservasi tensi, - Nadi nadi, suhu dan RR x/mnt, iregular 6. Mengobservasi - SpO2 % produksi urine dan menghitung - Produksi balans cairan urine ..ml/24 7. Mengobservasi input, output jam dan balans cairan. - Balans cairan () ml

7.

8. Obsevasi gambaran monitor ECG

DOKUMEN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN HARI/ TGL MASALAH KEPERAWATAN 25 PERENCANAAN WAKTU TINDAKAN EVALUASI PARAF

Selasa Resiko perubahan pola 16/12/20 eliminasi defekasi 08 konstipasi berhubungan dengan tirah baring Tujuan : Tidak terjadi konstipasi selama 2x24 jam dengan kriteria: Klien mampu defekasi sesuai kebiasaan Konsistenasi lembek

1. Anjurkan minum air putih

klien

untuk

09.00

1.

2. Berikan makan sesuai diit dan beri makan tinggi serat. 3. Anjurkan makan buah. klien untuk

4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian laksan

Menganjurkan klien untuk Rabu, minum air putih yang cukup 17/12/2008 (sesuai dengan jumlah yang Klien tidak dianjurkan) mengalami konstipasi 2. Berkolaborasi dengan dengan bagian gizi untuk pemberian diit kriteria: tinggi serat - Klien bisa defekasi 3. Menganjurkan makan buah banyak yang tidak asam - Konsistensi lembek

Tutik

DOKUMEN CATATAN PERKEMBANGAN HARI/ TGL 26 MASALAH KEPERAWATAN SOAP WAKTU IMPLEMENTASI PARAF

Rabu, PK : 17/12/200 jantung 8

Penurunan

curahS : Pasien mengungkapkan tidak ada keluhan sesak O : Akral hangat, tidak ada oedema Tensi : 130/80 mmHg, nadi 84x/mnt (regular), SpO2 100%, RR 18x/mnt Produksi urine 2200 ml/24 jam, cairan masuk 1321 ml/24 jam, balans cairan -879 ml. Hasil laboratorium Creatinin 0,85 mg/dl (N: 0,6-1,1), BUN 13,5 mg/dl (N: 6-20), BSN 243 mg/dl (N: 70-115), 2jpp 281 mg/dl (N: <130), albumin 4,2 g/dl (N: 3,55,0), SGOT 336,0 U/L (N: <31), SGPT 79,5 U/L (N: <42), cholesterol 234 mg/dl (N: 220), triglicerid 424 mg/dl (N: 150), HDL 39,8 mg/dl (N: 35), LDL 104,0 mg/dl (N: 150) A : Masalah tidak terjadi P : Rencana tindakan 1 sampai 8 diteruskan ditambah terapi Actrapid 3x6 unit sc, Lipira 300 mg 1 tablet malam

08.00

1. Mengobservasi tandatanda vital : tensi, nadi, RR, SpO2 2. Memberikan penjelasan pada klien untuk melaporkan bila ada keluhan misalnya ada nyeri, pusing, sesak) 3. Mengobservasi produksi urine dan balans cairan. 4. Memberikan injeksi lovenox 0,6 ml sc, lasix 1 amp iv, AR 6 unit sc, obat plavix 75 mg 1 tab, V block 6,25 mg tab, cordarone 200 mg 1 tab 5. Mengobservasi tensi 120/70 mmHg, nadi 80x/mnt (regular), kekuatan nadi perifer kuat dan keluhan klien

Tutik

11.00

12.00 13.00

6. Mengobservasi input 337 ml, output 790 ml, balans -453 ml 7. Memberikan AR 6 unit sc

14.00

8. Mengobservasi tensi 110/70 mmHg, nadi 90x/mnt, suhu 37 C Mengobservasi input 574 ml, output 930 ml, balans -356 ml

HARI/

MASALAH KEPERAWATAN

SOAP 27

WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

TGL Rabu, Resiko perubahan pola S : Klien mengungkapkan belum 17/12/200 eliminasi defekasi konstipasi bisa buang air besar. Klien mengungkapkan ingin buang air 8 besar. O : Abdomen supel Kembung (-) Bising usus (+) 14x/mnt A : Masalah tidak terjadi 11.00 P : Rencana tindakan 1-4 diteruskan ditambah terapi glicerin spuit. 4. Memberikan glycerin spuit 5. Mengobservasi keluhan klien 08.30 1. Menganjurkan klien untuk minum air putih yang cukup (sesuai dengan jumlah yang dianjurkan) 2. Menganjurkan menghindari minum teh 3. Mengobservasi intake yang dihidangkan untuk makan Tutik

HARI/ TGL

MASALAH KEPERAWATAN

SOAP

WAKTU

IMPLEMENTASI

PARAF

28

Kamis, PK : 18/12/200 jantung 8

Penurunan

curahS : Pasien mengungkapkan tidak ada keluhan sesak O : Akral hangat, tidak ada oedema Tensi : 110/70 mmHg, nadi 84x/mnt (regular), SpO2 100%, RR 20x/mnt Produksi urine 1900 ml/24 jam, cairan masuk 1421 ml/24 jam, balans cairan -479 ml. Hasil ECG IS 84x/mnt, ST elevasi di anterior berkurang. A : Masalah tidak terjadi

08.00

1. 2. 3. 4.

Mengobservasi tanda-tanda vital : tensi, nadi, RR, SpO2 Menanyakan keluhan klien Mengobservasi produksi urine dan balans cairan. Memberikan injeksi lovenox 0,6 ml sc, lasix 1 amp iv, AR 6 unit sc, obat plavix 75 mg 1 tab, V block 6,25 mg tab, cordarone 200 mg 1 tab Memberi penjelasan tentang pemeriksaan echocardiografi. Mengobservasi tensi 110/70 mmHg, nadi 80x/mnt (regular), kekuatan nadi perifer kuat dan keluhan klien Mengobservasi input 360 ml, output 660 ml, balans -300 ml Mengobservasi tensi 120/80 mmHg, nadi 90x/mnt, suhu 36.5 C Mengobservasi input 449 ml, output 980 ml, balans -531 ml

Tutik

5. P : Rencana tindakan 1 sampai 8 diteruskan ditambah besok terapi cedocard pump ganti farsorbid tablet 3x10 mg. Hari ini periksa echocardiografi 11.00 6.

7. 13.00 8. 14.00 9.

29

30