NYERI KEPALA (SEFALGIA)

dr. Susi Aulina, Sp.S

Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

TIU
Setelah mengikuti proses pembelajaran ini, mahasiswa diharapkan mampu

mengenal jenis-jenis nyeri kepala.

TIK
Setelah mengikuti proses pembelajaran ini mahasiswa diharapkan mampu mengenal jenis nyeri kepala dan penatalaksanaan :
1. 2. 3. 4. 5.

MIGRAIN TENSION-TYPE HEADACHE CLUSTER HEADACHE and CHRONIC-PAROXYSMAL HEMICRANIA. HEADACHE ASSOCIATED WITH HEAD TRAUMA HEADACHE or FACIAL PAIN ASSOC.WITH DISORDERS of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures. CRANIAL NEURALGIAS, NERVE TRUNK PAIN and DEAFFERENTATION PAIN. HEADACHE NOT CLASSIFIABLE.

6. 7.

PENDAHULUAN
- nyeri kepala / sefalgia : keluhan subyektif - sukar dibuat definisi yang tepat - hampir semua orang pernah mengalaminya - dikeluhkan pasien sebagai kepala berat ; kepala mau pecah; pusing; - dapat timbul bila ada kelainan dalam : otak, tengkorak, struktur2 luar tengkorak - dapat pula akibat penyakit : influenza, sinus paranasalis, dll, sefalgia akan hilang setelah penyebabnya diobati. - yang menjadi problem : bila sefalgia mrp keluhan tunggal

CLASSIFICATION of HEADACHE
1.

2.
3.

4.
5. 6. 7.

MIGRAIN TENSION-TYPE HEADACHE CLUSTER HEADACHE and CHRONICPAROXYSMAL HEMICRANIA. HEADACHE ASSOCIATED WITH HEAD TRAUMA HEADACHE ASSOC WITH VASCULAR DISORDER HEADACHE ASSOC.WITH NONVASC. INTRACRANIAL DISORDER. HEADACHE ASSOC.WITH SUBSTANCES & THEIR WITH DRAWAL.

8.
9.

HEADACHE ASSOC.WITH CEPHALIC INFECTION

HEADACHE ASSOC.WITH METABOLIC ABNORMALITY DISORDERS of cranium, neck, eyes, ears, nose, sinuses, teeth, mouth or other facial or cranial structures.

10. HEADACHE or FACIAL PAIN ASSOC.WITH

11. CRANIAL NEURALGIAS, NERVE TRUNK PAIN

and DEFFERENTATION PAIN.

12. OTHER TYPES of HEADACHE or FACIAL PAIN 13. HEADACHE NOT CLASSIFIABLE.

PATOFISIOLOGI
Sefalgia terjadi k perangsangan thd struktur2 di daerah kepala dan tengkuk yg peka thd nyeri struktur peka nyeri extra cranium :
kulit kepala, periosteum,

arteri2 (a. frontalis, a.temporalis, a.occipitalis);

saraf2 (n.frontalis, n.temporalis, n.occipitalis

mayor / minor)
otot2 (m.frontalis, m.temporalis, m.occipitalis)

 struktur peka nyeri intracranium :

duramater (spjg a.meningeal, sekitar sinus venosus, basis cranii, dan tentorium serebelli)
leptomenings sekitar arteri besar di basis cranii

bag. Prox atau basal arteri, vena, saraf, tertentu (V, VII, IX, Nn. Spinales)

 struktur yang tidak peka nyeri :

tulang kepala, parenchym otak, ependym ventrikel, plexus choroideus, sebagian besar duramater dan piamater yang meliputi konveksitas otak nyeri kepala dpt ditimbulkan oleh perangsangan atau iritasi dari struktur yg peka nyeri.

Perangsangan tsb dapat berupa inflamasi,

traksi dilatasi dan kompresi

- INFLAMASI : perangsangan oleh proses radang,

zat kimia, darah, atau zat yang dikeluarkan oleh darah spt serotonin,

neurokinin, dan bradykinin

- TRAKSI

: proses intracranium yang expansif spt tumor, abses, hematoma, atau hipotensi LCS dpt menyebabkan traksi pd arteri / vena / saraf2 otak

- DILATASI PB. DARAH : terutama extracranium mrp penyebab utama nyeri kepala spt migren, cluster headache, trombosis serebri
- KOMPRESSI : pada saraf sensorik dari radix

servikal dan pd ateri2 besar dapat menimbulkan nyeri kepala a.l tumor, fraktur, artrosis servikalis

1.

NYERI KEPALA MIGREN dan VARIANTNYA

: heterocranii, hemicranii.
: 5 10%, lk : pr = 1 : 2 diduga ok faktor hormonal, umur muda

Sinonim
Insidens

Definisi migren : sefalgia vasculer yg berulang,

biasanya unilateral disertai anorexia, gangguan sensoris / motorik / psikis, berdasarkan keturunan

- Patologi : belum jelas.

- Peranan vasculer menonjol. - Perubahan vasculer meliputi : pembuluh darah

intra / extra kranial melalui beberapa fase :

- fase awal vasokonstriksi aura - fase selanjutnya vaso dilatasi nyeri kepala

Keadaan ini oleh adanya perubahan biokimia darah yakni penurunan amin (a.l serotonin) dan akhir2 ini diduga prostaglandin berperan

1.1. Migren Klasik

- nyeri kepala vasculer unilateral, intensitas cukup hebat, lamanya beberapa jam maks. 6 jam, berulang, periodik - gejala GI tract dapat menyertai - aura mrp kriteria yang khas, biasanya aura visual scotoma sp aura visual yang kompleks - dapat juga disertai vertigo, afasia - aura sll mendahului nyeri kepala - riwayat keluarga + (terutama ayah) - faktor presipitasi tidak penting

1.2. Migren Umum

* nyeri unilateral dapat bilateral, intensitas tak terlalu hebat, berlangsung bbrp jam bbrp hari * gejala GI tract yg menyertai lebih menonjol bahkan disertai poliuri, fotofobi, sonofobi * gejala prodromal tidak ada * riwayat keluarga + (ibu) * presipitasi sangat berperan bahkan dianggap sbg penyebab migren spt : stres fisik / psikis, terlambat makan, cahaya menyilaukan, cuaca dingin / panas, makanan tertentu, kelelahan, haid (menstrual migren)

Terminasi Migren : Serangan terhenti melalui 3 cara : 1. Natural course : biasanya setelah tertidur lelap serangan berhenti. 2. Lysis : muntah2, diare, berkeringat banyak, diuresis akan menghentikan serangan 3. Krisis
Differensial Diagnosis : - tumor intracranial - hipertensi - non migren vascular headache

TERAPI :
1. Hindari faktor presipitasi

2. Analgetik non narkotik : acetosal, asam mefenamat

* Ergotamin tatrate : dosis - 1 mg saat serangan, dpt diulang tiap jam sp 3 kali, maks. 12 mg / minggu * Obat2 dapat ditambah dgn : kafein, bila perlu antihistamin bila mual / muntah, sedatif / tranquilizer untuk meredakan kecemasan. 3. Profilaksis : untuk mencegah serangan berikutnya dan terutama yg mendapat serangan lebih dari 2 kali / bulan * golongan antihistamin serotonin : cyproheptadin : 2 4 mg, 1 3 kali / hari pizotifen : 0,25 0,5 mg, 1 3 kali / hari propranolol : 10 40 mg, 1 3 kali / hari

asam valproate

2. NYERI KEPALA TEGANG OTOT

(MUSCLE CONTRACTION HEADACHE = MCH)
sebagian besar sefalgia adalah MCH
disebut juga psychogenic headache / tension type headache

Definisi : MCH ad sefalgia yg disebabkan oleh ketegangan otot2 kepala, leher, bahu yg berlangsung terus-menerus
Patofisiologi

otot yg berkontraksi berlebihan menghasilkan metabolit yg menimbulkan nyeri

anggapan lain : nyeri akibat ischemia otot atau perubahan pd dinding sel otot shg timbul ggg keseimbangan Na

mengapa otot terus - menerus menegang ?

adanya stimuli terus - menerus pd otot kepala / leher / bahu, rangsangan dari otot sendiri (trauma atau infeksi), atau dari tempat lain di kepala mis : gangguan gigi, mata, sinusitis, dsb mempertahankan sikap / posisi mis : mengetik, mengendarai mobil, mengecat plafon gangguan psikis spt depresi,cemas (bagaimana patofisiologinya belum jelas). Gangguan seperti ini terbanyak ditemukan dlm praktek

Gejala : keluhan nyeri kepala kronis, sudah berbulan / tahun tdk berdenyut, rasa tdk enak, berat, kepala seperti diikat

lokasi simetris kiri / kanan, terutama daerah depan dan belakang kepala
nyeri bertambah menjelang siang / sore, berkurang sesudah istirahat kadang disertai gejala penyerta brp vertigo, mual, muntah

Pemeriksaan Fisik : normal pd palpasi teraba otot berbenjol, nyeri / keras foto tulang servikal : lordosis tampak lurus akibat spasme otot
Diagnosis : dapat ditegakkan dengan anamnesa Terapi : 1. Medika mentosa : analgetik + muscle relaksan suntikan analgetik lokal 2. Fisioterapi : masase, kompres air hangat 3. Psikoterapi : bila faktor psikis mendasari

3. CLUSTER HEADACHE SINDROM 3.1. Cluster Headache 3.2. Hemicrania Paroxysmal

Menahun

3.1. CLUSTER HEADACHE

Cluster = berkelompok
CH : nyeri kepala yang kambuhnya berkelompok lebih sering pada laki2, usia 20 40 tahun unilateral, terutama disekitar mata mulai dengan cepat, seperti ditusuk - tusuk menghilang dl wkt - 2 jam, dpt kambuh 2 4 kali / hari disertai gejala yang khas : * mata sesisi merah berair * hidung tersumbat * sisi kepala menjadi merah sampai panas, nyeri tekan faktor pencetus : mkn atau minuman beralkohol

Penatalaksanaan 1. Abortif : oksigen 7 lt / menit, 10 15 menit, ergotamin 2. Preventif : * < 30 thn : metisergid 2 mg / tablet, 4 8 mg / hari * 30 45 thn : prednison 40 mg / hari, tappering off * > 45 thn : lithium carbonat * indometasin * siproheptadin, propranolol, pizotifen

3.2. CHRONIC PAROXYSMAL HEMICRANII

mirip cluster headache
lebih sering pd perempuan usia pertengahan berlangsung 10 - 20 menit sampai dgn 12 kali berulang perhari, cenderung berlanjut sampai bbrp bulan respons baik dgn indometasin dosis kecil

4. Sefalgia Post - traumatika

disebut juga post concussion syndrome gejala ini timbul karena sewaktu terjadi trauma kapitis telah terjadi perdarahan subarakhnoid yang berakibat terjadi perlekatan2 dalam ruang subarakhnoid, selanjutnya perlekatan ini menimbulkan traksi pada pembuluh2 darah intrakranial penderita mengeluhkan daya ingat dan konsentrasi yang menurun, nyeri kepala berdenyut terutama bila digerakkan dengan tiba2 nyeri kepala ini pada dasarnya adalah suatu kombinasi dari nyeri kepala vaskuler dan nyeri kepala tegang otot terapi ditujukan kepada kedua sebab ini

Sefalgia k TIK meningkat

selain keluhan sefalgia terdapat juga keluhan muntah proyektil, kesadaran menurun dan papiledema tekanan intra kranial yang meningkat dapat ditemukan pada 1. Tumor intra kranial

2. Hematoma intra kranial

keduanya dapat menimbulkan traksi maupun dorongan pada selaput otak dan pembuluh2 darah disekitarnya

10. NYERI o.k KEL. MATA, THT, GIMUL

Kelainan pada mata : kel refraksi, trauma, conjungtivitis, iritis, glaukoma, gangguan keseimbangan otot2 penggerak bola mata Kelainan pada THT : rinitis, sinusitis, tumor sinus, OM, mastoiditis, infiltrasi ca nasofarings, dll. Kelainan pada gigi mulut : pulpitis, perikoronitis akut, periodontitis, periapikal dan abses, glosidinia, ginggivitis, osteomielitis, dry socket, sindrom gigi patah, impaksi gigi yang menekan saraf, sindrom temporomandibular joint, dll Terapi : sesuai kausa

 BIASANYA MERUPAKAN MANIFESTASI KECEMASAN KRONIK ATAU DEPRESI

TERAPI : - golongan analgetik biasa - penenang - anti depresan

- karbamazepin, fenitoin
- anastesi lokal - psikoterapi

11. CRANIAL NEURALGIAS, NERVE TRUNK PAIN and DEFFERENTATION

PAIN.

Table 1. Characteristics of facial pain syndromes

Feature Typical neuralgia (tic douloureux) Atypical Neuralgia Unilateral facial pain Frequency Pain free intervals Description Intermittent : every few moments to once a day or even less Always Electric shock, stabbing, shooting Unilateral ; usually trigeminal; rarely nervus intermedius, glossopharyngeal, or vagal None or mild hypesthesia Triggered by nonnoxious stimulation, often in anterior face and remote from pain. None None Vascular compression of nerve in subarachnoid space; rarely multiple sclerosis > 50 60% female Constant, can fluctuate Rarely Burning, aching, can have superimposed shocks Trigeminal or upper cervical Bilateral facial pain Constant, not much variation Never Burning, aching Usually perioral, often intraoral Common hypesthesia, dysesthesia, paresthesia Not triggered None Rare

Location

Sensory changes

Often hypesthesia Rarely triggered; trigger usually in area of pain Rarely present Rare Tumor, infection, trauma, or mechanical impingement on nerve; often none found 30 75% female

Precipitating factor Autonomic changes Local tenderness

Causative factors

None known

Common age at onset (yr) Gender

Variable 90% female

TYPICAL NEURALGIA
( NEURALGIA TRIGEMINAL IDIOPATIK = TIC DOULOUREUX) NTI : - neuralgia dgn nyeri paroxismal berulang - di daerah distribusi cabang N.trigeminus - sama sekali tak ada rasa nyeri di luar serangan PATOFISIOLOGI : belum jelas, ada 2 teori

1. Teori sentral
NTI dianggap sbg suatu keadaan terjadinya pelepasan muatan listrik dari suatu fokus epileptikus 2. Teori perifer NTI terjadi karena kompresi, distorsi atau peregangan N.trigeminus oleh arteri, malformasi vascular, plak sclerotik dll

GEJALA KLINIS
serangan nyeri pada wajah sifatnya tajam membakar dan menusuk nusuk terjadi secara tiba2, singkat bbrp detik 1 menit menghilang secara tiba2 pula berulang-ulang pada distribusi satu atau lebih cabang N.trigeminus tidak ada defisit motorik atau sensorik Serangan nyeri dapat dicetuskan oleh perangsangan ringan pada daerah picu (trigger zone) mis : sewaktu mengunyah makanan, menggosok gigi, menguap, menelan, mencukur kumis / jenggot, mengusap wajah, dll
dapat dirasakan nyeri bersumber dari gigi geligi

PENATALAKSANAAN :
1. Carbamazepin 400 1200 mg / hari 2. Fenitoin 200 400 mg / hari 3. Baklofen 15 -80 mg / hari 4. Amitriptilin 25 50 mg / hari

5. Operatif

NYERI FASIALIS ATIPIKAL = NYERI FASIALIS PSIKOGENIK

Nyeri umumnya kronik Unilateral, kadang kadang bilateral Tumpul, kadang2 seperti ditusuk tusuk, dibakar Tidak paroxismal, umur muda, perempuan lebih sering Lokasi : pipi, rahang atas, gigi, lalu menyebar ke bagian lain kepala, leher, dan bahu Trigger zone negatif Defisit motorik dan sensorik negatif Dapat ada hyperlacrimasi

Fig. 03 : Retrosigmoid approach to the area of the trigeminal nerve in vascular compression syndrome. Observe the relations between the trigeminal nerve, brain stem and local vessels. (1) Cerebellum ; (2) superior cerebellar artery; (3) trigeminal nerve; (4) petrosal vein; (5) abducens nerve; (6) anterior inferior cerebellar artery; (7) labyrinthine artery; (8) facial nerve; (9) statoacustic nerve; and, (10) cerebellar flocculus

NEURALGIA GLOSSOFARINGEUS
NG : nyeri paroksismal sepanjang N IX, pangkal lidah, farings, larings, atau di dalam telinga

* menelan, berbicara, batuk, bersin, sewaktu mengorek liang telinga, dapat memicu nyeri
* berlangsung beberapa detik sampai menit TERAPI : = NTI

13. NEURALGIA pasca HERPETIC (POST HERPETIC NEURALGIA = PHN)

merupakan nyeri neuropatik serangan nyeri serupa NTI +/- 10 % pasca herpes zoster biasanya mengenai cabang oftalmicus faktor pencetus : sentuhan, usapan, tiupan angin ada hipestesia pada daerah bekas herpes, tetapi saat serangan, nyeri serasa seperti tertusuk tusuk atau terbakar - anamnese : riwayat herpes zoster positif - terapi : sesuai NTI
-