FORM PENDAFTARAN PEMBIAYAAN PROPORSIONAL Kepada Yth.

Bapak Pembantu Rektor II Universitas Brawijaya Di tempat Hal : Data Dengan ini saya, Nama NIM Faklutas Alamat di Malang Nomor Telepon Nomor HP Email Nama Ayah Nama Ibu Anak Ke Nomor Telepon Tetangga Terdekat Asal Sekolah Prestasi Akademik yang pernah dicapai Prestasi Non Akademik yang pernah dicapai Biaya Pendidikan anda ditanggung oleh : : : : : : : : : : DEWI ROBIATUL M 2125012976 Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Jl. sunan kalijaga 22 085655464510 085655464510 d_robiah@yahoo.com M.Rusdi Siti Juwariyah 3 dari 5 bersaudara

: 085745443980 : MAN Kandangan : : : Beasiswa

Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Biaya SPFP dan SPP Proporsional I. Data Penghasilan Pekerjaan Ayah/Wali Pangkat Ayah Jabatan Ayah Status Kerja Ayah/Wali : : : : Aktif Buruh/Petani/Nelayan -

Pendapatan Ayah (wali) total per : Rp. 750.000,00 bulan Pekerjaan Ibu/Wali : Pangkat Ibu : -

Jabatan Ibu Status Kerja Ibu/Wali

: : Aktif

Pendapatan Ibu (wali) total per : Rp. 0,00 bulan Status kepemilikan rumah orang : Orang Tua tua sekarang II. Data Keluarga Jumlah saudara SD Biaya Pendidikan Per bulan Nama Sekolah SMP Biaya Pendidikan Per bulan Nama Sekolah SMA Biaya Pendidikan Per bulan Nama Sekolah PT Biaya Pendidikan Per semester Nama PT

: 4 orang : 1 orang : Rp. 0,00 : MI.AL-HIKMAH : 1 orang : Rp. 250.000,00 : MTs. Babus Salam : 0 orang : Rp. 0,00 : : 1 orang : Rp. 950.000,00 : UIN MALIKI MALANG

NB. Apabila jumlah saudara dalam jenjang tertentu lebih dari 1 orang, biaya perbulan yang dituliskan adalah biaya total. Lampirkan foto kopi bukti pembayaran SPP III. Pengeluaran a. Pengeluaran Listrik Rata - rata besar tagihan listrik : per bulan b. Pengeluaran PBB Besar PBB : c. Pengeluaran Air Sumber air yang digunakan : Rata - rata tagihan air perbulan : d. Pengeluaran Telepon Rata - rata tagihan telepon 2 bulan terakhir Biaya tagihan handphone

Rp. 15.000,00 Rp. 100.000,00 Lain-lain Rp. 0,00

: Rp. 0,00 : Rp. 10.000,00

d. Pengeluaran Pajak Kendaraan Bermotor Jumlah Mobil : 0 unit Total Pajak Mobil : Rp. 0 Jumlah Motor : 1 unit Total Pajak Motor : Rp. 165000 IV. Kondisi Orang Tua Ayah : Sehat Ibu : Sehat Kondisi keluarga : sehat Berkas lain yang kami lampirkan sebagai berikut : 1. Bagi orang tua(Ayah, Ibu atau Wali) yang bekerja disektor formal (PNS, BUMN, PegawaiSwasta) wajib melampirkan surat keterangan pekerjaan orang tua dan surat keterangan gaji atau pensiun yang mencantumkan nominal dari instansi 2. Bagi orang tua (Ayah, Ibu atau Wali) yang bekerja di sektor non-formal wajib melampirkan surat keterangan pekerjaan orang tua (Ayah, Ibu atau Wali) dan surat keterangan penghasilan yang mencantumkan nominal pendapatan dari RT/RW yang disahkan Lurah atau Kepala Desa setempat 3. Fotokopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali bulan terakhir. * 4. Fotokopi rekening telepon rumah/tempat tinggal orang tua/wali bulan terakhir. * 5. Fotokopi rekening air rumah/tempat tinggal orang tua/wali dua bulan terakhir. 6. Fotokopi SPT PBB semua rumah/tanah yang dimiliki. * 7. Fotokopi semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) kendaraan pribadi yang dimiliki. * 8. Fotokopi Kartu Keluarga yang masih berlaku. * 9. Fotokopi semua STNK kendaraan pribadi yang dimiliki * *) Bagi yang tidak memiliki wajib melampirkan surat keterangan dari RT/RW setempat yang disahkan Lurah atau Kepala Desa setempat Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya sebutkan, dan apabila ada informasi yang tidak benar, saya siap diberi sanksi berupa dikeluarkan dari Universitas Brawijaya. Terima Kasih Malang, Orang Tua/Wali Pemohon Mahasiswa Meterai Rp. 6.000,(M.Rusdi) (DEWI ROBIATUL M)