STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan

Palembang

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

I. PENGUMPULAN DATA
PENGKAJIAN
ANTE NATAL CARE

Tanggal/Pukul Pengkajian :
Pemeriksa :
Pj Ruangan :

RS/PUSKESMAS/RB :
NO.RM/REG
:

A. DATA SUBJEKTIF
1.
Biodata
Nama ibu
: ......... Nama suami
Agama
: ........ Agama
Umur
: ........ Umur
Pendidikan
: ........ Pendidikan
Pekerjaan
: ........ Pekerjaan
Alamat
: ........ Alamat
........................................
No. Telp/HP
: . No. Telp/HP

: .............
: .........................
: .............................................
: .............................................
: .............................................
: .............
.............................................
: .

2. Alasan Kunjungan
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
3. Riwayat Mentruasi
Menarche
: .............. tahun
Siklus
: .............. hari
teratur
tidak teratur
Lamanya
: .............. hari
Nyeri Haid
: ya
tidak
HPHT
: .................................. HTP : ..................................
Masalah lain
: ...................................................................................................................

4. Riwayat Perkawinan :
Menikah
: ya, ke : ..............
Usia saat menikah : ................ tahun
Lamanya menikah : ................ tahun

tidak

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No

Tahun
Partus

Tempat
Partus

Umur
Kehamilan

Jenis
Persalinan

Penolong
Persalinan

Penyulit

Masa
Nifas

Anak
JK BB

Keadaan
Anak

1.

1953

RUMA
H

9 BULAN

NORMA
L

DUKUN

TIDAK
ADA

BAIK

L
K

SEHAT

2.

1956

RUMA
H

9 BULAN

NORMA
L

DUKUN

TIDAK
ADA

BAIK

P
R

3.

1958

RUMA
H

9 BULAN

NORMA
L

DUKUN

TIDAK
ADA

BAIK

L
K

28
00
G
R
29
00
G
R
27
00

SEHAT

SEHAT

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

4.

1960

RUMA
H

9 BULAN

NORMA
L

DUKUN

TIDAK
ADA

BAIK

P
R

5.

1961

RUMA
H

9 BULAN

NORMA
L

DUKUN

TIDAK
ADA

BAIK

P
R

G
R
30
00
G
R
27
00
G
R

SEHAT

SEHAT

6.

6. Riwayat kehamilan saat ini : G ........ P ........ (........)A .........

a.
Pertama kali memeriksakan kehamilan pada

UK.........minggu/bulan,
pemeriksaan saat ini yang

di ...................... oleh ............................................,

ke ..........................................
b.
Pertama kali merasakan gerakan janin (Quickening) saat, UK .....................
minggu/bulan
Jika garakan sudah dirasakan, pergrakan janin 24 jam terakhir :
< 10 kali
10-20 kali
> 20 kali
c.
Masalah yang pernah dialami
Hamil muda : mual muntah
pendarahan
lain-lain : ............................................................................................
Hamil tua
: pusing
sakit kepala pendarahan
lain-lain : ............................................................................................
Imunisasi
: TT
hepatitis

lainlain : ............................................
d.

Pengobatan / anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan

ini
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

7.

Riwayat penyakit / operasi yang lalu : (jenis penyakit/ operasi, dimana dan
kapan)
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8.
Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi
infertilitas
infeksi virus
PMS
servitis kronis
kanker kandungan
endometriosis
polips serviks
myoma
operasi kandungan
perkosaan
lain-lain : .
9.

a.
b.
sakit
kanker
TBC
DM

Riwayat kesehatan keluarga

Keturunan kembar : ya
tidak
Riwayat penyakit keluarga (ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita
penyakit hati
epiepsi
alergi

penyakit ginjal
hipertensi
kelainan bawaan
penyakit jiwa
lain-lain : .........................................................

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

10.

11.

Riwayat Keluarga Berencana

a.
Metode
KB
yang
pernah
dipakai
dan
lama
pemakaian
:
......................

b.
Komplikasi/masalah : ...............................................................................................
.............
Pola makan dan minum
Makan : ........... kali / hari
Minum : ........... gelas (250 ml) / hari
Jenis
makanan/minuman
yang
sering
dikonsumsi : ..............................................................
d.
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola makan dan minum, hitung secara
kuantitas/kualitas : ................................................................................................................
................................................................................................................................................

a.
b.
c.

12.
Pola eliminasi
BAB : . kali/hari
BAK : . kali/hari
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola eliminasi : ..................
......................................................................................................................................................
13.
Pola personal hygiene
Mandi : .. kali/hari
Sikat gigi : . kali/hari
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola personal hygiene : .............................................
..
14.
Pola istirahat
tidur siang : ............ jam/hari
tidur malam : ............ jam/hari
Tidur malam pukul : WIB
Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat : ............................................................
......................................................................................................................................................
15.

a.

Pola psikososial
Keadaan emosional
: stabil

labil

lain-lain : .

b.

Komunikasi

: kooperatif
tidak kooperatif

c.

Penerimaan

klien

kurang kooperatif
lain-lain : ........

terhadap

kehamilan

ini

...

d.

Sosial support dari

: suami

orangtua

mertua

keluarga lain

e.

Hubungan ibu dengan

suami

: ............................................................................

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

keluarga

f.

Adat

istiadat

: ............................................................................
yang

dilakukan

selama

masa

kehamilan : .......................................................

g.

Pengambilan

keputusan

dalam

keluarga : .............................................................................

i.

h.
Keluraga lain yang tinggal dirumah
mertua
orang tua
saudara kandung
saudara ipar
keponakan
lain-lain : ...................................................................................
Masalah/gangguan
yang
ditemukan
pada
pola
psikososial : ................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik
a.
Keadaan umum

b.

: tampak baik
tampak sakit sedang

Kesadaran

tampak sakit ringan

tampak sakit berat

: kompos mentis

apatis

sopor

c.

Sikap tubuh

d.

BB sekarang
. kg
TB

e.

Kulit

Turgor

g.

delirium

soporkoma

: normal
scoliosis

lordosis

kiposis

: .cm

BB sebelum hamil
LILA

: . Cm

: TD : ./. mm/Hg

nadi

pernafasan : x/menit
suhu : 0C
: tidak tampak kelainan
kelainan : , lokasi : ..
: baik

Rambut

cacat

: . kg

Tanda-tanda vital
......x/menit

f.

somnolen
koma

kurang

: bersih

jelek

kotor

lain-lain

rontok
:
.

h.

Muka

: hiperpigmentasi
tidak tampak kelainan

pucat
edema
lain-lain : ..................

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

i.

Mata
Skelra
: ikterus
tidak ikterus
Konjungtiva : pucat
tidak pucat
Penglihatan
: jelas
kabur
lain-lain : ..................
Alat Bantu
: kacamata : .............
kontak
lensa : ........................

j.

Mulut
: tidak tampak kelainan

kelainan : ...............................
Gigi
: palsu
karies
lain-lain : ...............................
Gusi
: normal
epulis
perdarahan
lain-lain :

k.

Telinga

l.

: tidak tampak kelainan

lain-lain : ........

Leher

: tidak tampak kelainan

alat bantu dengar

pembesaran kelenjar

tyroid
pembesaran kelenjar limfe pembesaran vena jugularis
m.

Payudara

: simetris

asimetris

bengkak
masa

Putting susu

: datar
lecet

terbenam
kotor

menonjol
bersih

Areola mammae

: bersih

kotor

hiperpigmentasi
Pengeluaran ASI

: kolostrum

tidak tampak

n.

Jantung
...................

o.

Paru-paru
lain : ...............................

p.

kenyal

Abdomen
Hepar/lien

: bunyi jelas teratur

lain-lain

: bunyi nafas bersih

:
: normal

tidak dapat dinilai

tidak dapat pembesaran

Bekas operasi : ya, lokasi : ....................

Pembesaran

: simetris
memanjang

lain-

lain-lain : ...............................
tidak ada

asimetris
menggantung

melebar
belum ada

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

Strie
: tidak ada
Linea nigra
: tidak ada
Kontraksi uterus
: tidak ada

livide
albicans
ada
ada : ..x / 10/

..
kontraksi braxton hicks
tidak

Terlihat gerakan janin : ya

Bagian atas

TFU................................/.............................................................

Bagian samping: ......................................................................................................

Bagian bawah : ......................................................................................................
Penurunan

: 5/5

4/5

3/5

2/5

1/5

0/5
TBJ
DJJ

: ....................gram
: ........x/mnt,

teratur,

tidak teratur,

kuat, lemah
q.

r.

Ekstremitas atas dan bawah

: tidak tampak cacat

cacat : ...............................
varises : ..........
Refleks patella
: kanan .. kiri

Edema

:-

Akral

: normal

++
dingin

+++
pucat

++++
kebiruan

Ano-genetalia

Vulva dan vagina

: tidak tampak kelainan varices, lokasi : ................

edema, lokasi : ...
lain-lain :

Pengeluaran pervulva

Inspeculo/vagina toucher

: .

Perineum

: utuh

sikatrik

Anus

: tidak tampak kelainan

kelainan : ......

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.

Pemeriksaan panggul

a.

Panggul luar : tanggal

Distansia spinarum

: ... cm

Distansia cristarum

: cm

Conjugata eksterna

: ........... cm

Lingkar panggul

: ............. cm

b.

: tanggal

Panggul dalam

Indikasi

: .

Promontorium

: .. CD : ......... cm, CV : ............... cm

Linia inominata

: ........................... dinding samping : ...............................

Sacrum

: .

Spina ischiadika

: .................................... DI : ....................................... cm

Arcus pubis

: .....

Kesan panggul

: .

2.

Laboratorium

a.

Darah

HB

..........

gr/dl,

Gol.Darah

:............Rh : ..............Ht : ............

Trombosit

.......................,

CT

....................detik,

BT : .......................detik

Lain-lain

..........

b.

Urine

: Protein : ............ Reduksi : ..............Uji

kehamilan : ..................

c.

Lain-lain

..........

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

3.

CTG

..........
4.

USG

..........
5.

RONTGEN

..........

Mengetahui

Yang melakukan

Bidan Praktek Klinik

Mahasiswa

(.)

(.)

Ttd dan nama jelas

Ttd dan nama jelas

II. DIAGNOSA / MASALAH

NO.

DIAGNOSA

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

NO.

MASALAH

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

NO.

III.

KEBUTUHAN

DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI

NO.

DIAGNOSA POTENSIAL

NO.

MASALAH POTENSIAL

NO.

ANTISIPASI

10

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

NO.

KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

V. PERENCANAAN
NO.

PERENCANAAN

11

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

VI.
NO.

PELAKSANAAN
PELAKSANAAN

12

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

VII.

EVALUASI

NO.

EVALUASI

13

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :
No. RM :
Umur :
Tanggal :
JK :
Diagnosa/ Masalah :
TANGGAL/
PUKUL

CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP)

Ruang :
Kelas :

NAMA DAN
PARAF

14

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

Bidan,

..
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama :
No. RM :
Umur :
Tanggal :
JK :
Diagnosa/ Masalah :
TANGGAL/
PUKUL

CATATAN PERKEMBANGAN
(SOAP)

Ruang :
Kelas :

NAMA DAN
PARAF

15

STIKES Perdhaki Charitas

Program DIII. Kebidanan
Palembang

Bidan,

..

16