PEMERINTAH KABUPATEN GARUT KECAMATAN TAROGONG KALER DESA / KELURAHAN PANANJUNG

SURAT KETERANGAN PENDUDUK No. …………………………… Kepala Desa / Lurah……………………..……………. Kecamatan…………….………. Kabupaten/Kota………………..… Propinsi…………….……….., dengan ini menerangkan: Nama Tempat/Tanggal lahir Pekerjaan Alamat : : : : ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………

Memang benar nama tersebut diatas adalah penduduk warga RT…..RW…… Desa/Kelurahan…………………………………..Kecamatan……………………………………….. Kabupaten/Kota……………………….. Propinsi……………………………………………………... Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai Kartu Tanda Penduduk (KTP) Sementara karena KTP masih dalam proses penyelesaian. Surat keterangan ini berlaku sejak tanggal dikeluarkannya. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang bersangkutan dapat menggunakannya sebagaimana-mestinya.

Warga Yang Bersangkutan:

Dikeluarkan di : …………………. Pada tanggal : …………………. Kepala Desa / Lurah ……………

(………………………………..)

………………… NIP. ……………

Revision number: 01 Date of issue: December 15, 2009 References: BAK Signed by HCPT M6

1 of 1

Document title: Surat Keterangan Penduduk Document number: 102773A/WP /05-5.9 Release status: Released

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful