FORMULIR

PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Kami selaku Pejabat Pembina Kepegawaian/Pejabat Yang Diberi Delegasi

Wewenang menyatakan bahwa:
NAMA

: .............................................................................................................

NIP

: .............................................................................................................

JABATAN

: .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................

INSTANSI

: .............................................................................................................
.............................................................................................................

Memenuhi persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam

Pengumuman Sekretaris Kementerian PAN dan RB Nomor B.2816/S.PANRB/10/2012 tanggal 5 Oktober 2012, dan menyetujui untuk mengikuti seleksi
pengisianjabatan .......................................................................................................
.......................................................................................................................................

........................., ..................................2012

Pejabat Pembina Kepegawaian/

Pejabat Yang Diberi Delegasi Wewenang

Nama: ...........................................................
NIP.

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

Foto berwarna

DAFTAR
RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI

Background
warna merah
Uk. 3x4

JABATAN ..................................................................................................

A. DATA PRIBADI PNS

NAMA LENGKAP

NIP

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

1. Laki-laki

AGAMA

1. Islam 2. Kristen 3. Katolik4. Hindu 5. Budha

STATUS PERKAWINAN

1. Belum Kawin

BAHASA ASING YANG

Inggris

DIKUASAI

Jepang

ALAMAT RUMAH

TELEPON RUMAH

NO. HP

EMAIL

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

/
2. Perempuan

2. Kawin

Arab
Jerman

3. Janda/Duda

Belanda
Perancis

Cina
Lainya ......

B. ISTRI/SUAMI *)
NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

PEKERJAAN

C. DAFTAR ANAK
NO.

NAMA

TGL. LAHIR

L/P

STATUS ANAK

D. RIWAYAT JABATAN
NO.

NAMA JABATAN DAN UNIT KERJA

TMT
JABATAN

NOMOR SK

E. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

NO.

JENJANG
PENDIDIKAN

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

JURUSAN

NAMA
SEKOLAH/PERGURUAN

F. PENDIDIKAN DAN LATIHAN JABATAN STRUKTURAL

NO.

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

STRUKTURAL

TAHUN
LULUS

PENYELENGGARA

G. PENDIDIKAN DAN LATIHAN TEKNIS DAN ATAU FUNGSIONAL

NO.

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

FUNGSIONAL

TAHUN
LULUS

PENYELENGGARA

TAHUN
LULUS

PENYELENGGARA

H. KURSUS-KURSUS DI DALAM/LUAR NEGERI

NO.

I.

NAMA KURSUS

PENUGASAN KE LUAR NEGERI

NO.

NEGARA

Mohon diisi dengan huruf cetak/balok

TUJUAN PENUGASAN

LAMANYA

J. SIMPOSIUM/SEMINAR DALAM DAN LUAR NEGERI

NO.

KEDUDUKAN/
PERAN

NAMA

TAHUN
PENYELENGGARAAN

K. PENGHARGAAN
NO.

NAMA PENGHARGAAN

DIBERIKAN OLEH

TAHUN
PEROLEHAN

L. PRESTASI MENONJOL
TINGKAT

URAIAN

TAHUN

TINGKAT INSTANSI
TINGKAT NASIONAL
TINGKAT REGIONAL
TINGKAT INTERNASIONAL

........................., ..................................2012

Nama: ...........................................................
NIP.
Mohon diisi dengan huruf cetak/balok