Anda di halaman 1dari 14

RESPONSI DOKTER MUDA

DIARE AKUT

Disusun oleh: Erika F. Sukoputri 010810074

DEPARTEMEN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA 2012

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Status Suku Agama Alamat Pekerjaan Pemeriksaan Tanggal MRS I. : Tn. S : Laki-laki : 67 tahun : Menikah : Jawa : Islam : Gubeng Kertajaya 4 B Timur Surabaya : Pensiunan : 9 Juni 2012 : 9 Juni 2012

No. Rekam Medik : 12.16.35.27

KELUHAN UTAMA Diare

II.

ANAMNESIS A. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sering buang air besar, buang air besar

dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk RS. Buang air besar dirasakan semakin memberat saat 1 hari sebelum masuk RS. Buang air besar frekuensi kurang lebih 10 kali sehari sebelum masuk rumah sakit. Buang air besar konsistensi kadang cair, kadang lembek namun lebih sering dalam keadaan cair dengan ampas. Buang air besar warna kuning dengan jumlah kurang lebih setengah gelas aqua tiap kali buang air. Pasien mengaku tidak terdapat darah dan lender pada feses. Pasien belum memberikan obat pada keluhannya tersebut. Pasien juga mengeluh mual dan muntah, mual dan muntah dirasakan 1 hari sebelum masuk RS. Mual dialami setiap kali sehabis makan. Pasien mengalami muntah makanan setiap kali sehabis makan, makanan yang dimuntahkan sesuai dengan jumlah, warna, jenis makanan yang dimakan sebelumnya.

Pasien juga mengeluhkan badan sumer-sumer, sumer-sumer dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Belum diberi obat. Pasien juga mengeluhkan nyeri tungkai bawah, tepatnya pada daerah sendi lutut, nyeri dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk RS, memberat dengan berjalan dan dirasakan lebih ringan dengan istirahat. Pasien tidak mengeluh adanya nyeri perut, nyeri tenggorok saat menelan, tidak ada keluhan nyeri dada dan bengkak pada kedua tangan maupun kaki. Tidak ada keluhan perut membesar, tidak ada keluhan kepala pusing BAK jumlah dan warna dalam batas normal, frekuensi menurun. B. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tahun 2003. Dirawat di RS Haji Surabaya. Riwayat Stroke pada tahun 2008. Riwayat darah tinggi sejak tahun 2008, rajin control dan berobat ke dokter. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat minum OAT disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat sakit jantung disangkal. Riwayat Kebiasaan Riwayat minum obat-obatan anti nyeri disangkal. Riwayat minum alkohol disangkal. Riwayat minum jamu disangkal. Riwayat merokok disangkal. C. Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit keturunan Penyakit menular-tropik Penyakit tumor : disangkal : disangkal : disangkal

D. Riwayat Sosial Pasien sudah menikah, dan saat ini sudah tidak bekerja. Pasien merupakan pensiunan. Pasien tinggal di rumah yang menurut pasien ventilasinya cukup dan cahaya matahari masuk dalam rumah. E. Anamnesis Sistem Kulit Kepala Mata Hidung & Sinus Mulut Leher Jantung Paru Alat Pencernaan meningkat. Saluran Kencing Alat Kelamin Alat Gerak Sistem Urat Saraf Endokrin : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Nyeri sendi kaki lutut kanan + kiri + : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada Keluhan : Mual+. Muntah +. Buang air besar frekuensi

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Keadaan Tek.darah Nadi : cukup : 180/100 mmHg, berbaring, pada lengan kanan : 100 kali per menit, teratur, kuat angkat Kesadaran : GCS 4-5-6

Pernafasan : 20 kali per menit Suhu axiler : 37,3C Suara bicara : normal

Gizi Kulit

: cukup ; habitus: atletik : tonus normal, turgor normal, akral hangat, kering, merah

B. Kepala Leher Umum Anemia-, Icterus -, cyanosis -, dyspnea -

Mata Alis: normal Bola mata: normal Kelopak: normal Konjungtiva: normal Telinga Bentuk Can.audit.ext Pendengaran Hidung Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan Daya penciuman : normal Mulut Bibir Gusi Lidah : tidak ada tanda sianosis : tidak didapat perdarahan : tidak kotor : normal : normal : normal Lubang telinga : normal Sclera: normal Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya + Lensa: normal

Mukosa : tidak hiperemia

Palatum : tidak hiperemia Leher Kel.limfe Trakea Tiroid Vena Jugularis Arteri Carotis : tidak didapatkan pembesaran : di tengah : tidak didapatkan pembesaran kelenjar : tidak ada distensi : teraba pulsasi

C. Thorax Umum Bentuk Kulit Axilla Paru Pemeriksaan Depan Kanan Kiri INSPEKSI Simetris Bentuk Pergerakan Jarak sela iga Pemakaian napas bantu PALPASI Simetris Simetris otot + sama + sama + sama + sama + + + + Belakang Kanan Kiri : normal, : normal, : tidak ditemukan kelainan Payudara : simetris,

Trachea Pergerakan Simetris + + Fremitus raba + + Nyeri di epigastrium PERKUSI Sonor Suara ketok Sonor Sonor Nyeri ketok Kronig isthmus Batas paru hati + + + +

Di tengah + + + + + + + +

Sonor Sonor Sonor -

Sonor Sonor Sonor normal

Sonor Sonor Sonor -

ICS V mid clavicular line dextra AUSKULTASI Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler -

Suara nafas

Vesikuler Vesikuler

Suara amforik Suara gesek pleura Mediastinum (crunching)

Suara bisik

Suara Percakapan Bronkofoni/Egofoni

Ronkhi

Wheezing

Jantung Inspeksi Iktus: tidak tampak Pulsasi jantung : tak tampak Palpasi Perkusi Auskultasi Voussure cardiaque : tidak ada Iktus: teraba, di ICS V, Axillary line sinistra anterior Thrill: tidak didapat Batas kanan: di ICS IV, linea parasternal dextra Batas kiri: ICS V, Axillary line sinistra anterior S1, S2: tunggal Tidak didapatkan murmur, S3, S4. D. Abdomen Inspeksi Bentuk: supel, flat Umbilicus: masuk kedalam Perkusi Palpasi Kulit: turgor normal Shifting dullness (-) Tugor normal, tonus normal. Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba. Nyeri tekan (-),bising (+).

Ginjal tak teraba. Auskultasi Nyeri ketok ginjal (-). Bising usus : positif, meningkat

E. Inguinal Genitalia Anus Tidak ada kelainan F. Extremitas Atas Akral hangat kering merah Tidak didapatkan petechiae purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi: tidak didapatkan nyeri sendi Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Bawah Edema: tidak didapatkan Tidak didapatkan petechiae purpura dan echimosis Tidak didapat deformitas Sendi: dirasakan nyeri sendi kedua lutut kaki kanan dan kiri Kuku: tidak didapat kelainan Jari: tidak didapat kelainan Edema: tidak didapatkan IV. Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap WBC : 22,8 x103/L Ly Mo Gr Ly# Mo# : 7,1% ::: 1,6x 103/L :(1,2-3,4) (4,5-10,5) (20,5-51,1)

Gr# RBC Hgb Plt Hb Hct

:: 5,28 x106/L : 16,0 g/dL : 201x103/L :15,6 g/dL : 46,6 % (4,00-6,00) (11,00-18,00) (150-450) (11,0-18,0) (35-60) (11,6-13,7) (80-99,9) (27-31) (33-35)

RDW : 15,5 % MCV : 88,3 fL MCH : 30,3 pg MCHC : 34,3 g/dL

Kimia Klinik BUN Albumin Glukosa Kreatinin SGOT SGPT CRP Kimia 20,4 4,33 175 1,65 19 27 107,4 mg/dL g/dL mg/dL mg/dL u/L u/L mg/dL (10-20) (3.4-5) (40-121) (0,5-1,2) (<38) (<41) (0,00-10,00)

Elektrolit Na 144 mmol/l 136-144

K Cl

3,4 106

mmol/l mmol/l

3,8-5 97-103

CxR (09/07/2012) Cor: Cor membesar. CTR 58 %. Pulmo: Tidak tampak infiltrat Sinus Phrenicosotalis kanan dan kiri tajam Kesimpulan : Pulmo dalam keadaan normal. Cardiomegali.

V.

ANALISIS TPL PPL - Diare 3 hari SMRS, memberat 1 hari sehari, konsistensi cair, ampas +, warna kuning. - mual - muntah - HB : 16 - WBC : 22,8 - N : 100x/menit Assesment - GEA dehidrasi sedang Dx - BJ Plasma, FL, kultur darah, kultur urine, kultur feses. Planning Tx Mx - Rehidrasi -Keluhan sesuai hasil -VS BJ plasma - Maintenance cairan RA 21tpm - Diet TKTP 2100kkal rendah serat. - Inf. Ciprofloxacin 2 x 400 g iv - Inf. Ondansentron 2 x1 amp IV - Ranitidin tab 2 x 1 p.o - Attapulgit 3 x 2 tab p.o bila diare - Monitor Keluha

- Diare 3 hari SMRS, memberat 1 hari sehari, konsistensi cair, ampas +, warna kuning. - Mual - Muntah - Riwayat HT + - T 180/100 - N 100x/ menit - Frekuensi BAK turun - HB 16 - WBC 22,8

SMRS, frekuensi 10x SMRS, frekuensi 10x

Ex Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi. Kepatuhan minum obat

- Frekuensi BAK

- AKI dd ACKD

- BUN / SK

- Menjelaskan kepada pasien

- Bun 20,4 - SK 1, 65 - EKG : irama sinus, 100x/menit, axis LAD, OMI inferior - CXR : Cardiomegali CTR 58 %

turun - Bun 20,4 - SK 1, 65 - Riwayat HT + - HB 16

ulang post rehidrasi - Asam Urat, Ca, Phospat.

produksi urine per 24 jam

n VS

mengenai penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi. - Kepatuhan minum obat Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi

- EKG : irama sinus, 100x/menit, axis LAD, OMI inferior.

-PJK OMI inferior -

- simvastastin 0-0-20g

-Keluhan - VS

- CXR : Cardiomegali CTR 58 %. - Riwayat HT +

- HT st II JNC VII -Amilodipin 10g 1-0-0 -Bisoprolol 5g -0-0 - Keluhan - VS

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya, rencana pengobatan serta komplikasi yang dapat terjadi