DIABETES MELITUS IN CHILDREN

Yorisye Septiana, MD Pediatrics Department FK UKRIDA

CLASSIFICATION

DM adalah suatu syndrome yg sering, kronik, dan di tandai oleh hyperglicemia yg mrp satu tanda khas / penting dari bentuk kelainan metabolik. Klasifikasi DM : Penyebab defisiensi sekresi insulin akibat rusaknya sel pankreas (DM type I) Penyebab yg mrp akibat / konsekuensi dimana terjadi resistensi insulin di tingkat organ muskuloskeletal, hati, dan jaringan lemak, dengan berbagai derajat kelainan sel pankreas (DM type II)

Klasifikasi DM : DM type I DM type II DM type spesifik dari Diabetes Sekunder

DM Type I

Immune mediated Insiden : berkembang cepat dan terjadi (onset) pada usia yg lebih muda. Terdapat 10% dari seluruh DM Salah satu penyakit kronik parah pada anak yg paling sering terjadi. 40% DM type I adalah usia < 20 tahun.

Pathogenesis
Kelainan / kerusakan Auto-immune DM type I adalah penyakit kronik auto-immune mediated yg menghasilkan destruksi sel islet pankreas

Penyakit T-cell mediated auto-immune menghasilkan rusaknya sel islet pankreas yang dapat menghancurkan sel pankreas, sehingga sekresi insulin hilang / rusak

Predisposisi genetik & faktor lingkungan mencetuskan proses auto-immune utk melawan sel islet pankreas

Infiltrasi sel mononuclear ke dalam sel islet pankreas & berkurangnya sel penghasil insulin kunci patologis dari T1DM

Menurut perkiraan, onset gejala klinis diabtes akan terjadi jika 80-90% sel islet rusak. Kerusakan fungsi sel pada onset hyperglicemia adalh merupakan konsekuensi dari penghancuran sel dan hambatan sekresi insulin oleh cytokine-mediated

Pada kebanyakan pasien diabetes, tampak adanya multiple anti-islet antibodi sebelum onset diabetes

Patophysiology

Insulin memiliki peran yg sangat penting dalam penyimpanan bahan bakar sel. Pada metabolisme normal, ada pertukaran reguler antara post-prandial, tingkat anabolisme high-insulin dan tingkat puasa, tingkat katabolisme low-insulin yang mempengaruhi liver, otot, dan jaringan lemak.

DM type I merupakan suatu kondisi tingkat katabolisme low-insulin dimana makanan tdk di simpan sbg cadangan tetapi mencetuskan proses katabolisme. Dengan moderate-insulinopenia, maka penggunaan glukosa oleh otot & lemak berkurang, sehingga muncul hyperglicemia post-prandial.

Bahkan pada level insulin yg lebih rendah lagi, liver akan memproduksi glukosa scr berlebihan dari proses gluconeogenesis dan glicogenolysis, yg kmdn timbul fastinghyperglicemia. Hyperglicemia akan menyebabkan diuretikosmosis (Glycosuria) ketika ambang batas ginjal terlewati (180 mg/dL, 10 mmol/L).

Sebagai hasilnya maka terjadi kehilangan elektrolit dan kalori, demikian juga dgn terjadinya dehidrasi persisten yg menimbulkan stress-fisiologis dan menghasilkan hyper-sekresi hormone-stress (epinephrine, cortisol, growth hormone, & glucagon). Hormon2 tersebut, ikut andil dlm proses dekompensasi metabolik dgn semakin dirusaknya sekresi insulin (epinephrin), dgn cara melawan aksinya (epinephrine, cortisol, growth hormone), dan dgn merangsang trjadinya glycogenolysis, gluconeogenesis, lipolysis, dan ketogenesis (glucagon, epinephrine, GH, cortisol) selama penggunaan glukosa & glucose-clearance

Keterlibatan hormonal pada defisiensi insulin & kelebihan glucagon akan mengalihkan as.lemak bebas menjadi formasi benda keton. Akumulasi benda keton tsb akan menghasilkan asidosis metabolik (DKA), dan pernapasan yg cepat dan dalam sbg kompensasinya sbg upaya utk mengeluarkan kelebihan CO2 (pernapasan Kussmaul).

Aceton, dibentuk dari konversi non-enzymatic aseto-asetat, dan hal tsb akan menghasilkan fruity-odor dlm pernapasan. Keton di ekskresikan ke urin sbg hubungan dgn kation, hal tsb akan semakin menyebabkan hilangnya air dan elektrolit. Dgn dehidrasi progresif, asidosis, hyperosmolalitas, & berkurangnya penggunaan oksigen otak, kesadaran akan berkurang / menurun, kmdn pasien akan koma

Clinical manifestation

Perjalanan penyakit diabetes ditandai melalui beberapa periode : Prediabetes Manifestasi klinis diabetes Periode honey-moon Ketergantungan insulin yang menetap

Pre-diabetes Fase ini di awali dgn kerentanan genetik & di akhiri dgn kerusakan total sel pankreas ditandai oleh menurunnya sekresi C-peptide.

Periode ini ditandai denagn ditemukannya antibodi (ICA, GAD, IA, dll)& mrp prediktor terhadap timbulnya diabetes klinis
Bila ditemukan > 1 autoantibodi akan meningkatkan kemungkinan timbulnya diabetes, misalnya jika terdapat IA2 dan GAD maka risiko utk menjadi DM tipe I adalah sebesar 70% dlm kurun waktu 5 tahun.

Periode Honey-moon Berlangsung bbrp hari sampai bbrp minggu atau bulan setelah terapi insulin.

Kriteria periode honey-moon bila kebutuhan insulin kurang dari 0.5 U/kg BB/hari dgn HbA1c < 7%. Hal ini perlu di terangkan ke keluarga yg biasanya menganggap hal ini mrp perbaikan, padahal hal hanya bersifat sementara sblm memasuki periode ketergantungan total insulin.

Manifestasi klinis diabetes Gejala klinis bervariasi, bisa mendadak dlm bbrp hari menjadi KAD atau dlm bbrp minggu menunjukkan gejala klasik DM.

Penelitian Diabetes Prevention Trial menunjukkkan bahwa 73% DM type I tdk menunjukkan gejala klinis

Parameter yg bisa membantu menentukan stadium ini adalah : Islet Cell Autoantibodies (ICA) Glutamic Acid Decarboxylase Autoantibodies (65K GAD) IA2 (dikenal sbg ICA 512 atau tyrosine phospatase) autoantibodies Insuline autoantibodies (IAA) HLA typing

Saat diabetes terjadi, maka gejala semakin jelas yaitu menurunnnya masa sel , bertambah buruknya insulinopenia, progressive hyperglicemia, dan akhirnya ketoacidosis Glukosa serum melebihi batas ambang ginjal mulainya polyuria atau nocturia

Dengan semakin hancurnya sel pankreas hyperglicemia menyebabkan lebih persisten diuresis, kemudian nocturnal enuresis & polydipsia tampak lebih nyata Pada pasien wanita, tejadi monilial vaginitis akibat kronik glycosuria Kalori yang hilang dalam urin (glycosuria) mencetuskan hyperphagia. Jika hyperphagia tdk berimbang dgn glycosuria, maka menyebabkan hilangnya lemak tubuh dan terjadi weight-loss Ketika insulin menjadi sangat rendah terjadi akumulasi keto-acidosis anak cepat mengalami deteriorasi

Keto-acidosis menyebabkan abdominal discomfort, nausea, dan muntah mencegah penggantian cairan per oral thdp hilangnya air & elektrolit

Dehidrasi cepat terjadi sehingga menyebabkan kelemahan atau orthostasis tetapi polyuria tetap ada
Karena hyperosmotic, maka derajat dehidrasi secara klinis tidak begitu dapat dinilai karena volume intravascular tetap terjaga

Keto-acidosis menyebabkan pernapasan Kussmaul (deep, heavy, rapid breathing), fruity breath odor (aceton), menurunnya fungsi neuro-cognitive, dan kemungkinan koma. Sekitar 20-40% anak dengan new-onset diabetes akan berkembang jadi DKA sebelum diagnosis di tegakkan.

Diagnosis

Kunci yang paling penting adalah inappropriate polyuria pada anak dengan dehidrasi, poor weight gain. Hyperglicemia, glycosuria, dan ketonuria dapat di kenali dengan cepat Glukosa darah tidak puasa adalah > 200 mg/dL (11.1 mmol/L) dengan gejala khas dengan ATAU tanpa ketonuria

Sekali hyperglicemia ditegakkan, maka harus di periksa apakah ada DKA atau tidak (terutama jika ketonuria di temukan) dan utk mengevaluasi abnormalitas elektrolit (walaupun tanda dehidrasi minimal) Baseline HbA1c mampu memperkirakan durasi hyperglicemia & keberhasilan dgn membandingkan efektifitas terapi selanjutnya.

Therapy

Tujuan utama meliputi mempertahankan keseimbangan antara kontrol kadar glukosa & mencegah hypoglycemia, untuk menghilangkan polyuria & nocturia, untuk mencegah ketoacidosis, & untuk mencapai pertumbuhan & perkembangan yang normal

Terapi di rancang untuk derajat insulinopenia

Parameter HbA1c merupakan parameter kontrol metabolik standart pada DM (HbA1c < 7% metabolik baik, <8% metabolik cukup, >8% metabolik buruk). Kriteria ini pada anak perlu di sesuaikan dgn usia mengingat semakin rendah HbA1c semakin tinggi risiko terjadinya hipoglikemia.

Pengelolaan DM type I terdiri dari komponen pemberian insulin, pengaturan makan, olahraga, edukasi, dan didukung oleh pemantauan mandiri.

Terapi insulin Banyak faktor yang mempengaruhi dosis harian insulin per kilogram BB

Dosis insulin pada pubertas lebih tinggi Di sisi lain, kebanyakan anak dgn new-onset diabetes, punya bbrp sisa sel yg berfungsi baik (honey-moon period) yg akan mengurangi kebutuhan exogen insulin

Awitan, puncak kerja, dan lama kerja mrp faktor yg menentukan dlm pengelolaan penderita DM. Respon klinis thdp insulin tergantung pada bbrp faktor yaitu umur, tebal jaringan lemak, status pubertas, dosis insulin, tempat injeksi, olahraga, kepekatan, jenis dan campuran insulin, suhu ruangan & suhu tubuh.

Para ahli sepakat, insulin jenis kerja panjang kurang sesuai digunakan pada anak kecuali pada regimen basal bolus.

Insulin kerja cepat Insulin Lispro, Aspart, Glulisine (insulin monomer) tdk membentuk dimer &hexamer (yg memperlambat absorpsi & lama awitan kerja)

Berupa larutan jernih, awitan kerja cepat (5-15 menit), puncak kerja 30-90 menit & lama kerja berkisar 3-5 jam

Insulin ini direkomendasikan pada jam makan, atau penata-laksanaan insulin saat sakit. Dapat diberikan dlm regimen 2x sehari atau regimen basal bolus.

Insulin kerja pendek (short acting) Dlm bentuk larutan jernih, dikenal sbg insulin reguler

Digunakan utk mengatasi keadaan akut spt ketoasidosis, penderita baru, dan tindakan bedah DM type I pada balita, sebaiknya menggunakan insulin jenis ini utk menghindari efek hipoglikemia. Fleksibilitas tata laksana pada balita menuntut pemakaian insulin kerja pendek kombinasi dgn insulin kerja menengah

Insulin kerja menengah (intermediate acting) Dalam bentuk suspensi (keruh)

Lebih sesuai digunakan dlm bentuk regimen 2x sehari & sebelum tidur pada regimen basal bolus.
Jenis ini sesuai utk yg memiliki pola hidup yg lebih teratur. DM type I usia bayi (0-2 th) pla hidupnya msh teratur shg mudah mencapai kadar metabolik yg baik Sediaan : Isophane atau insulin NPH & insulin Crystalline zinc-acetate (Insulin Lente) Insulin Isophane plg sering digunakan utk anak

Insulin kerja panjang (long acting) Insulin kerja panjang tradisional (Ultralente) masa kerjanya > 24 jam sehingga dpt digunakan dlm regmen basal-bolus

Profil kerjanya pada anak diabetes, sangat bervariasi dgn efek akumulasi dosis

Insulin kerja campuran Mempunyai pola kerja bifasik (kombinasi insulin kerja cepat & menengah, ATAU kerja pendek & menengah)
-

Memberi kemudahan bagi pasien yaitu : Pasien DM usia muda dgn pendidikan orang tua yg rendah. Pasien dgn problem psikososial pd individu maupun keluarganya Remaja yg tdksenang dgn perhitungan dosis isulin campuran yg rumit Pada pasien dgn penggunaan insulin dgn ratio yg

Insulin Basal analog Mrp insulin jenis baru yg kerjanya panjang sampai dengan 24 jam

Sediaan : Glargine & Detemir Insulin tdk di rekomendasikan utk anak < 6 tahun, tp tercatat insulin glargine dpt diberikan pada anak usia < 1-5 tahun Insulin glargine & detemir tdk dpt di campur dgn insulin jenis lain. Direkomendasikan sbg insulin basal krn sifat kerjanya yg tdk mempunyai kadar puncak dgn lama kerja 24 jam. Dpt menurunkan kadar glukosa puasa dgn lbh baik, namun tdk memperbaiki kadar HbA1c

Pedoman dosis Insulin Tergantung bbrp faktor yaitu usia, BB, status pubertas, lama & fase diabetes, tempat suntkan, asupan makanan, plus olahraga, rutinitas sehari-hari, hasil dari pemantauan kadar glukosa darah & HbA1c, saat sakit

Selama periode honey-moon, total dosis insulin < 0.5 U/kgBB/hari Anak sebelum pubertas (diluar periode honey-moon) dlm kisaran dosis 0.7 1.0 U/kgBB/hari Selama pubertas, kebutuhan akan meningkat di atas 1 U sampai dengan 2 U/kgBB/hari

Pengaturan makan Pengaturan makan pada penderita DM type I bertujuan mencapai kontrol metabolik yang baik., tanpa mengabaikan kalori yang dibutuhkan utk metabolisme basal, pertumbuhan, pubertas, ataupun untuk aktivitas. Diharapkan anak tdk menjadi obese dan dpt dicegah timbulnya hipoglikemia.

Pengaturan makan segera dilakukan setelah diagnosis Ada bbrp cara utk menghitung kebutuhan kalori, berdasarkan berat badan ideal dan berdasarkan umur. Jumlah kalori per hari yang dibutuhkan jika dihitung berdasarkan berat badan ideal, maka memerlukan data umur, jenis kelamin, TB, dan BB, serta data kecukupa kalori yg di anjurkan

Dpt pula menggunakan perhitungan berdasarkan umur : - Usia 0-12 tahun menggunakan rumus 1000 + {usia (tahun) x 100} = kal / hari - Usia > 12 tahun menggunakan rumus 2000 kal / m

Makanan kita mengandung KH, protein, lemak serta vitamin dan mineral.

KH mrp nutrient yg paling berpengaruh terhadap kadar glukosa darah 90-100% KH akan diubah menjadi glukosa dlm wkt 15-90 menit setelah makan Protein 58% akan di ubah menjadi glukosa dlm wkt 3-4 jam stlh makan. Sedangkan lemak butuh wkt lebih lama utk mengubah 10% lemak menjadi glukosa.

Komposisi makanan yg disarankan perhari adalah : KH 50-55% : sukrosa sedang (smp dgn 10% total kalori) Lemak 30-35% : < 10% lemak jenuh + as.lemak trans, < 10 % lemak tak jenuh rantai ganda, >10% lemak tak jenuh ranti tunggal (smp dgn 20% total kalori). Protein 10-15%

Makanan yg perlu dibatasi adalah yg mengandung as.lemak jenuh (daging merah), dan yg mengandung as.lemak tak jenuh rantai sedang hasil olahan pabrik (biskuit, kue, coklat, dll) Pengaturan makan yg optimal biasanya terdiri dari 3x makan 7 3x makanan kecil.

Olahraga Membantu menurunkan BB, mempertahankan BBI, dan meningkatkan rasa percaya diri.

Pada pasien DM, olahraga dpt membantu menurunkan kadar glukosa darah, menimbulkan perasaan sehat atau well-being, dan meningkatkan sensitivitas terhadap insulin sehingga mengurangi kebutuhan akan insulin. Pada bbrp penelitian, olahraga dpt meningkatkan kapasitas kerja jantung & mengurangi terjadinya komplikasi DM jangka panjang.