PEMELIHARAAN KESEHATAN PEGAWAI KEPUTUSAN DIREKSI PT. PLN (PERSERO) NOMOR : 266.

K/010/DIR/2000 Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan pemeliharaan kesehatan adalah : Upaya untuk peningkatan pelayanan pemeliharaan kesehatan guna lebih memberikan rasa aman kepada Pegawai beserta keluarganya di lingkungan PT.PLN (PERSERO). TUJUAN dari pada pemberian pemeliharaan kesehatan bagi pegawai adalah : a. Untuk menjaga,memelihara dan meningkatkan kesehatan pegawai beserta keluarganya secara efektif dan efisien b. Meningkatkan kejujuran dalam memanfaatkan fasilitas pemeliharaan kesehatan c. Mendidik Pegawai agar sadar biaya dan penyederhanaan administrasi. YANG berhak pemeliharaan kesehatan : 1. Pegawai 2. Keluarga Pegawai yang telah terdaftar dan diakui Perseroan ; Seorang isteri dan Anak paling banyak 3 orang SARANA pelayanan pemeliharaan kesehatan yang ada di PT.PLN : a. Dokter b. Rumah Sakit c. Apotik d. Laboratorium dan sarana tempat pemeriksaan penunjang lainnya. JENIS pelayanan pemeliharaan kesehatan yang ditanggung oleh Perseroan a. Rawat jalan b. Rumah Inap c. Pemeriksaan kehamilan d. Pertolongan persalinan s/d. Anak ke 3 e. Pemeriksaan penunjang / pemeriksaan khusus untuk peneguhan diagnosa. PELAYANAN pemeliharaan meliputi : a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum atau dokter gigi b. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis, tidak termasuk perawatan wajah dan kecantikan (skin care) c. Pemeriksaan, pengobatan dan perawatan di Rumah Sakit, tidak termasuk bedah plastik (kosmetik) kecuali akibat kecelakaan kerja d. Pertolongan persalinan atau gugur kandung berdasarkan indikasi medis e. Pelayanan keluarga Berencana, bedah minor (khitan) dan imunisasi f.

Alat-alat rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi alat tubuh seoptimal mungkin termasuk kaca mata hanya bagi Pegawai g. Upaya peningkatan kesehatan Pegawai yang diselenggarakan oleh perseroan secara masal h. Obat yang diperlukan sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas. PEMELIHARAAN GIGI a. Pengobatan dan perawatan gigi b. Operasi bedah mulut c. Perawatan orthodensi (kawat gigi) dan prothesa gigi penuh (lengkap) diberikan dengan jenis removable dan diberikan hanya satu kali DARURAT GAWAT : Dalam hal terjadi kondisi darurat/darurat gawat yang menyebabkan suatu keadaan dimana diperlukan pemeriksaan dan tindakan medik sesegera mungkin, dan apabila tidak segera dilakukan tindakan akan menyebabkan hal yang fatal bagi jiwa penderita, pengobatan dan atau perawatan dapat dilaksanakan di Rumah Sakit. terdekat Kriteria darurat/darurat gawat sebagaimana diatas a. Sakit atau cedera serius karena kecelakaan termasuk kecelekaan kerja,kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan dalam rumah tangga b. Serangan jantung c. Distress pernafasan termasuk serangan asma menetap (status asthmaticus), tenggelam, benda asing dalam saluran pernafasan d. Pendarahan hebat termasuk pendarahan pada kehamilan e. Kejang-kejang termasuk epilepsi f. Muntah berak disertai dehidrasi g. Kehilangan kesadaran termasuk koma hepaticum, koma diabetikum h. Demam tinggi dan stroke i. Digigit binatang buas dan gangguan jiwa. ALAT REHABILITASI : Adalah alat yang dapat menunjang fungsi tubuh sehingga dapat berfungsi seoptimal mungkin yang diberikan berdasarkan indikasi medis dari dokter yang merawat. Macam-macam alat rehabilitasi yang diberikan kepada Pegawai : a. Alat bantu dengar dan apabila rusak dapat diganti. hanya satu kali b. Alat penyangga cacat tubuh kruk/kursi roda dan penyangga leher hanya sekali c. Kacamata dan Prothesa hanya sekali Pemberian alat rehabilitasi berupa bantuan kacamata dapat diberikan atas dasar rekomendasi dokter dengan ketentuan : a. Lensa dan bingkai kacamata, diberikan untuk pertama dengan dioptri lensa paling sedikit minus/plus 0,50 (nol koma lima puluh) ; atau

b. Penggantian lensa kacamata, diberikan dalam hal dioptri lensanya berubah paling sedikit 0,25 (nol koma dua puluh lima) ; atau c. Penggantian bingkai kacamata, diberikan paling sedikit setelah 3 (tiga) tahun sejak pemberian bingkai kacamata sebelumnya. Bantuan kacamata diberikan dalam bentuk uang yang besarnya ditetapkan sebagai berikut: a. Lensa kacamata dan bingkai kacamata sebesar Rp. 1.000.000,(satu juta rupiah) b. Penggantian lensa kacamata sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) c. Penggantian bingkai kacamata sebesar Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) PEGAWAI yang diberhentikan dengan hormat sebagai Pegawai dengan hak pensiun, diberikan bantuan kacamata satu kali selama pensiun. PELAYANAN Keluarga Berencana Imunisasi/Vaksinasi dan Bedah Minor (KHITAN) Menjadi tanggungan Perseroan BIAYA PEMELIHARAAN KESEHATAN Biaya pemeliharaan kesehatan ditetapkan sebagai berikut : a. Pengobatan rawat jalan, pelaksanaannya ditetpakan oleh General Manajer. b. Pengobatan rawap inap 1. Dalam hal dilakukan di Rumah Sakit yang dilanggan, diberikan dengan surat jaminan dari Perseroan. 2. Dalam hal dilakukan di Rumah Sakit yang tidak dilanggan, diberikan dengan system restitusi, yang pelaksanaannya ditetapkan oleh General Manager 3. Pengobatan darurat gawat dapat dilakukan di Rumah Sakit terdekat dengan surat jaminan atau restitusi 100 % dengan memperhatikan persyaratan yang telah ditentukan. 4. Proses penggantian restitusi harus disetujui oleh atasan yang berwenang PEMELIHARAAN KESEHATAN DILUAR TEMPAT KEDUDUKAN 1. Pemeliharaan kesehatan di luar tempat kedudukan pegawai dilakukan dalam hal : a. Di tempat kedudukan Pegawai tidak ada fasilitas/peralatan kesehatan yang diperlukan. b. Sedang dalam melakukan perjalanan dinas atau cuti ; c. keluarga Pegawai yang tidak tinggal ditempat kedudukan Pegawai. 2. Pegawai yang berobat di luar tempat kedudukan sebagaimana tersebut diatas pelaksanaannya ditetapkan oleh General Manager dengan cara a. Sistem surat jaminan Perseroan, harus disetujui oleh General Manager

b. Sistem restitusi pelaksanaannya ditentukan sesuai aturan tersebut diatas. 3. Biaya perjalanan berobat di luar tempat kedudukan sebagaimana dimaksud diatas diberikan sesuai ketentuan perjalanan dinas yang berlaku. PEMELIHARAAN KESEHATAN DI LUAR NEGERI 1. Pemeliharaan kesehatan dapat dilakukan di luar negeri dal hal Rumah Sakit di Indonesia tidak terdapat fasilitas/peralatan yan diperlukan. 2. Pemeliharaan kesehatan sebagaimana tersebut diatas harus berdasarkan rekomendasi dokter dan persetujuan Direksi, dan dalam hal tidak ada persetujuan Direksi biaya perawatan kesehatan diberikan sesuai terip Perseroan dan biaya perjalanan tidak ditanggunga oleh Perseroan. 3. Biaya perjalanan pengobatan di luar negeri sebagaimana tersebut diatas diberikan sesuai ketentuan perjalanan dinas yang berlaku. 4. Pegawai yang menderita sakit pada waktu melakukan perjalanan dinas ke luar negeri atau keluarga yang dengan izin Direksi mengikuti suami/isteri yang dinas di luar negeri, pengobatan dapat diberikan dengan system restitusi, kecuali dalam hal perjalanan dinas ke luar negeri didukung dengan asuransi atas beban Perseroan. 5. Bagi keluarga yang tinggal di luar negeri dan masih berhak atas pemeliharaan kesehatan serta keluarga sah yang mengantar berobat ke luar negeri, berhak atas biaya pemeliharaan kesehatan dengan sitem restitusi sesuai tarip Perseroan. PROGRAM INFERTILITAS DAN BAYI TABUNG 1. Pegawai yang mengikuti program infertilitas dan bayi tabung diberikan restitusi sebesar 50 % apabila dilakukan di rumah Sakit yang dilanggan atau yang ditunjuk. 2. Pengobatan infertilitas yang ditanggung Perseroan, adalah untuk pengobatan yang dilakukan paling lama 10 (sepuluh) tahun 3. Program bayi tabung sebagaimana tersebut diatas hanya diberikan untuk satu kali kesempatan dengan ketentuan bahwa program tersebut harus berdasarkan indikasi medis dari dokter yang merawat. PEMELIHARAAN KESEHATAN BAGI SUAMI a. Kepada suami Pegawai dapat diberikan pemeliharaan kesehatan, apabila dapat dibuktikan di tempat bekerja suami tidak memberikan fasilitas pemeliharaan kesehatan. b. Pemeliharaan kesehatan kepada suami Pegawai sebagaimana tersebut diatas hanya berupa pemeliharaan kesehatan rawat inap sesuai hak Pegawai. BIAYA YANG TIDAK DITANGGUNG 1. Biaya untuk pengobatan penyakit yang timbul sebagai akibat dari perbuatan yang bersangkutan, antara lain .

a. Penyalah gunaan obat (narkoba) ; b. Percobaan bunuh diri c. Perawatan kesehatan non medik. 2. Perawatan wajah untuk kecantikan (skin care) dan bedah plastik (kosmetik) yang bukan sebagai akibat kecelakaan kerja. 3. Pemeliharaan kesehatan yang tidak termasuk standar prosedur perawatan baku (seperti terapi ozon dan lain-lain) 4. Pengobatan penyakit AIDS yang disebabkan akibat perbuatan amoral. Penyalahgunaan terhadap ketentuan yang ditetapkan dalam keputusan ini, dikenakan sanksi disiplin sebagaimana ditetapkan dalam peraturan disiplin pegawai. Keputusan ini berlaku terhitung tanggal ditetapkan Ditetapkan : di Jakarta Tanggal : 10 November 2000 PETUNJUK PELAKSANAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PEGAWAI EDARAN GENERAL MANAGER PT PLN ( PERSERO ) UNIT BISNIS DISTRIBUSI JAWA TIMUR Nomor : 001.E/012/GM.UBD-JATIM/2002 Tanggal : 25 JUNI 2002 Sebagai tindak lanjut Keputusan Direksi No. 266.K/010/DIR/2000 tanggal 10 Nopember 2000 tentang Pemeliharaan Kesehatan Pegawai, khususnya pasal 13 dan pasal 14 yang tindak lanjut pelaksanaannya merupakan kewenangan General Manager, Maka untuk keseragaman dalam pelaksanaan pemeliharaan kesehatan Pegawai dan/atau keluarga Pegawai, perlu diterbitkan Edaran General Manager sebagai Petunjuk Pelaksanaan Pemeliharaan Kesehatan Pegawai dilingkungan PT. PLN (Persero) Unit Bisnis Distribusi Jawa Timur sebagai berikut : HAK PEMELIHARAAN KESEHATAN Dalam rangka pemeliharaan kesehatan, Pegawai dan / atau keluarganya ( pasal 3 Keputusan Direksi No. 266.K/010/DIR/2000), diberikan kebebasan untuk memilih sarana pelayanan kesehatan, yaitu : 1. Dokter. 2. Rumah Sakit. 3. Laboratorium dan tempat pemeriksaan penunjang lainnya. 4. Apotik. Yang dilanggan oleh Perusahaan atau tidak dilanggan, sepanjang sesuai dengan ketentuan yang berlaku. PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN DENGAN MENGGUNAKAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN YANG DILANGGAN Pegawai dan/atau keluarganya yang memanfaatkan pemeriksaan dan pengobatan dengan

menggunakan sarana pelayanan kesehatan yang dilanggan Perusahaan, harus mematuhi ketentuan sebagai berikut: a. Dokter Langganan ( termasuk Dokter spesialis dan Dokter Gigi ) Menggunakan Buku Berobat / Surat Jaminan, yang diterbitkan oleh bidang Kepegawaian masing-masing Unit. b. Rumah Sakit Langganan ( khusus untuk rawat inap ) Menggunakan Surat Jaminan dari Bidang Kepegawaian masing masing Unit yang dilampiri surat rujukan dari dokter yang merawat. c. Laboratorium Langganan Untuk menggunakan Laboratorium Langganan, harus menggunakan Surat Jaminan dari bidang Kepegawaian masing masing Unit, yang dilampiri Surat Rujukan dari dokter yang merawat. d. Apotik Langganan Untuk menggunakan Apotik Langganan, harus menggunakan resep dari dokter langganan. Dalam hal resep dari dokter bukan langganan, harus menggunakan Surat Jaminan dari bidang Kepegawaian masing masing Unit. PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN YANG TIDAK DILANGGAN Pegawai dan/atau keluarganya yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan yang tidak dilanggan perusahaan diberlakukan sistem restitusi, dengan ketentuan sebagai berikut : a. Dokter : 1. Umum dan Spesialis : Mendapat penggantian 100 %, dengan batas maksimum yang ditetapkan oleh : - Di Kantor Distribusi : Manager Bidang Organisasi dan SDM Dokter Umum : Sesuai Kwintansi Max Rp. 25.000,00 Dokter Spesialis : Sesuai Kwintansi Max Rp. 50.000,00 - Di Area Pelayanan/UPD : Manager Area Pelayanan/Kepala. 2. Dokter Gigi : Mendapat penggantian 100 %, untuk jenis pemeliharaan kesehatan gigi sesuai Keputusan Direksi No. 266.K/010 /DIR/2000 tanggal 10 Nopember 2000, pasal 7. b. Apotik : Berdasarkan resep dokter mendapat penggantian 100 %, sedangkan tanpa resep dokter tidak mendapat penggantian. c. Rumah Sakit ( untuk rawat inap ) : Mendapat penggantian 100 %, sesuai hak kelas perawatan yang bersangkutan. d. Laboratorium : Berdasarkan rujukan dokter mendapat penggantian 100 %, sedangkan tanpa rujukan dokter tidak mendapat penggantian

TARIF RUMAH SAKIT Hak rawat inap bagi Pegawai dan/atau keluarganya yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit yang dilanggan maupun yang tidak dilanggan diatur sebagai berikut : No JENJANG JABATAN SEBUTAN JABATAN HAK KELAS RAWAT TARIP HAK / HARI 1. MANAJERIAL ATAS GENERAL MANAGER VVIP 1.000.000 2. MANAJERIAL MENENGAH MANAJER BIDANG VIP 850.000 3. MANAJERIAL DASAR DEPUTI MANAJER MANAJER AREA I A 600.000 4. SUPERVISOR ATAS SUPERVISOR ASISTEN MANAJER MANAJER UNIT I / I B 450.000 5. SUPERVISOR DASAR SUPERVISOR SUPERVISOR II / III A 300.000

SEBUTAN JABATAN No JENJANG JABATAN KEPAKARAN KETEKNISAN OPERATIF HAK KELAS RAWAT INAP RS LANGGANAN TARIP HAK KELAS RAWAT INAP MAXIMUM / HARI 1. JENJANG I AHLI UTAMA VIP 850.000 2. JENJANG II AHLI VIP 850.000 3. JENJANG III AHLI MADYA AHLI TEKNIS MADYA I A 600.000 4. JENJANG IV AHLI MUDA UTAMA AHLI TEKNIS MUDA UTAMA I /I B 450.000 5. JENJANG V AHLI MUDA PRATAMA AHLI TEKNIS MUDA PRATAMA II /II A 300.000 6. JENJANG V TERAMPIL UTAMA II /II B 250.000 7. JENJANG V TERAMPIL II /II B 250.000 PEMELIHARAAN KESEHATAN DI LUAR TEMPAT KEDUDUKAN 1. Pegawai dan/atau keluarganya yang berobat di luar tempat kedudukan / tugas pegawai yang bersangkutan dan masih dalam wilayah PT PLN ( Persero ) Unit Bisnis Distribusi Jawa Timur diatur sebagai berikut : a. Rawat Jalan, diberikan restitusi 100 %. b. Rawat Inap, dapat menggunakan Surat Jaminan Unit setempat, kota tempat Pegawai dan/atau keluarganya dirawat, atas rekomendasi dari Unit asal Pegawai yang bersangkutan bertugas, atau dengan restitusi 100 % sesuai hak kelas perawatan Pegawai yang bersangkutan. 2. Pegawai dan / atau Keluarganya yang akan berobat keluar wilayah PT PLN (

Persero ) Unit Bisnis Distribusi Jawa Timur, harus melalui rekomendasi Dokter Koordinator PT PLN ( Persero ) Unit Bisnis Distribusi Jawa Timur. LAIN LAIN 1. Dalam hal rawat inap di Rumah Sakit yang dilanggan, Pegawai dan atau keluarga yang menghendaki perawatan di kelas yang lebih tinggi dari haknya, maka selisih biaya perawatan menjadi tanggung jawab pegawai dan/atau keluarga yang bersangkutan, dan harus diselesaikan pada saat selesai menjalani rawat inap. 2. Dalam hal di Rumah Sakit tidak tersedia kelas kamar sesuai dengan haknya karena penuh, maka penderita untuk sementara dapat ditempatkan di kelas rawat inap yang lebih tinggi di rumah sakit tersebut sampai tersedia kamar yang sesuai haknya. 3. Penyalahgunaan terhadap ketentuan yang ditetapkan dalam Edaran ini akan dikenakan sanksi disiplin sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Disiplin Pegawai. 4. Dengan berlakunya Edaran ini, maka Pemberitahuan Pemimpin PT PLN ( Persero ) Distribusi Jawa Timur No. 010.Pt/7810/PD.I/1998 tanggal 18 Maret 1998 tentang pengaturan dan penggantian biaya perawatan kesehatan bagi Pegawai dan Pensiunan di lingkungan PT PLN (Persero) Unit Bisnis Distribusi Jawa Timur, dinyatakan tidak berlaku. 5. Edaran ini berlaku terhitung mulai tanggal 1 Juli 2002.