Anda di halaman 1dari 8

055010009_index ABSTRAK Sindrom Stevens-Johnson (SJS) dan toksik epidermal nekrolisis (SEPULUH, sindrom Lyell) sekarang dianggap sebagai

entitas klinis yang berbeda dalam spektrum reaksi obat yang merugikan kulit keparahan meningkat berdasarkan permukaan mereka detasemen kulit. Dalam spektrum ini, SJS yang dapat dianggap sebagai bentuk kecil dari SEPULUH ditandai dengan kurang dari 10% luas permukaan tubuh dari detasemen kulit, dan kematian dilaporkan rata-rata 1-5%, sedangkan TEN ditandai dengan lebih dari 30% kulit detasemen, dan kematian dilaporkan rata-rata 25-35%. Kedua SJS dan TEN ditandai morfologis dengan onset yang cepat kematian sel keratinosit oleh apoptosis, suatu proses yang menghasilkan pemisahan epidermis dari dermis. Bukti terakhir adalah mendukung peran sitokin inflamasi dan reseptor Fas kematian dan FasL ligan dalam patogenesis apoptosis keratinosit selama SEPULUH. Ini apoptosis Fas-mediated keratinosit yang adalah langkah terakhir yang berpuncak pada detasemen epidermal pada TEN dapat dihambat secara in vitro oleh antibodi monoklonal bertentangan dengan Fas, dan dengan imunoglobulin intravena (IVIG) yang telah terbukti mengandung alami anti-Fas antibodi. Akibatnya, selama beberapa tahun terakhir, banyak laporan kasus dan 9 non-studi klinis terkontrol yang mengandung 10 atau lebih pasien telah menganalisis efek terapi IVIG dalam SEPULUH. Secara keseluruhan, meskipun studi masing-masing memiliki bias potensinya, 7 dari 9 titik studi tersebut menuju manfaat IVIG digunakan pada dosis yang lebih besar dari 2 g / kg pada kematian terkait dengan SEPULUH. Studi ini harus menjadi dasar untuk merancang sebuah percobaan prospektif sesuai atau untuk melakukan metaanalisis dalam waktu dekat, untuk menentukan kemanjuran terapi IVIG dalam SEPULUH. PENDAHULUAN Sindrom Stevens-Johnson (SJS) dan toksik epidermal nekrolisis (SEPULUH) adalah reaksi obat yang parah yang merugikan ditandai dengan insiden rendah tetapi kejadian mortality.The tinggi SJS adalah sekitar 6 kasus per juta orang per tahun, dan bahwa dari SEPULUH adalah sekitar 2 kasus per juta orang per year.1 Secara historis, SJS pertama kali dijelaskan pada 1922 oleh dua dokter Amerika bernama Stevens dan Johnson.They menggambarkan sebuah sindrom mukokutan akut pada dua anak lakilaki ditandai dengan konjungtivitis purulen parah, stomatitis berat dengan nekrosis mukosa yang luas, dan lesi kulit 'Eritema multiforme-seperti'. Ini kemudian dikenal sebagai sindrom StevensJohnson (SJS) dan diakui sebagai penyakit mukokutan yang berat dengan kursus yang berkepanjangan dan kematian sesekali, dan sekarang diketahui ba reaksi obat yang merugikan dan secara klinis berbeda dari eritema multiforme besar yang termasuk dalam banyak kasus para -infectious.2-4 SEPULUH, juga disebut sindrom Lyell pertama kali dijelaskan oleh dokter kulit Skotlandia Alan Lyell pada tahun 1956. Dia melaporkan empat pasien dengan letusan 'mendidih menyerupai kulit obyektif dan subyektif', yang ia sebut nekrolisis epidermal toksik atau TEN.5 'Toxic' disebut toksemia-peredaran racun-yang diperkirakan pada saat itu bertanggung jawab atas gejala konstitusional dan necrosis.Lyell epidermis menciptakan istilah 'nekrolisis', dengan menggabungkan 'epidermolisis' fitur klinis kunci dengan 'nekrosis' fitur histopatologik yang khas. Dia juga menggambarkan serangan terhadap selaput lendir sebagai bagian dari sindrom ini,

dan mencatat bahwa ada peradangan yang sangat kecil dalam dermis, sebuah fitur yang kemudian disebut sebagai .6 fitur 'diam dermal "Ini kontras dengan inflamasi jelas menyusup gangguan terik lain seperti eritema multiforme, dermatitis herpetiformis, dan pemfigoid bulosa. Meskipun asal dari 'racun' itu tidak segera jelas, sekarang mapan bahwa reaksi yang merugikan terhadap obat tertentu adalah penyebab SEPULUH.
KLINIS DARI sindrom Stevens-Johnson DAN nekrolisis epidermal toksik SJS dan TEN adalah istimewa di alam dan dengan demikian memiliki potensi untuk mempengaruhi individu mengambil obat, obat yang paling sering dicurigai sebagai antibiotik, non-steroid anti-inflamasi dan anti-convulsants.SJS dan TEN saat ini dianggap menjadi bagian dari spektrum klinis dan pathogenically terkait imbas obat penyakit kulit dengan keparahan meningkat (Gambar 1). Berbeda dengan ruam obat morbiliform umum yang tidak terkait dengan detasemen epidermis, baik SJS dan TEN ditandai dengan pelepasan epidermal mulai dari yang ringan (1-10% dari permukaan tubuh total area (TBSA) di SJS), sampai sedang (10 - 30% TBSA) dalam apa Bastuji-Garin dkk. sebut sebagai SJS-TEN tumpang tindih, 3 dan parah (> TBSA 30%) di-besaran SEPULUH (Gambar 1). Dalam spektrum ini, tingkat keparahan atau tingkat detasemen epidermal erat berkorelasi dengan tingkat kematian yang diamati, yang terakhir mulai dari 1-5% di SJS untuk 25-35% pada SEPULUH menurut studi epidemiologi puiblished di litterature atas masa lalu decade.1, 7, 8 Dengan tujuan untuk bisa tepat memprediksi kematian pasien, Batuji-Garin dkk. baru-baru ini mengusulkan sebuah sistem skoring untuk SEPULUH bernama keparahan SCORTEN dari skor penyakit (Gambar 2) .9 Tujuh Clinico-biologis parameter termasuk diketahui faktor prognostik buruk seperti usia di atas 40-tahun dan permukaan awal detasemen epidermis lebih besar dari 10% , diberikan satu titik jika positif dan nol jika negatif. Menghitung jumlah dari skor untuk setiap Clinico-biologis hasil parameter dalam "SCORTEN" mulai dari 0 sampai 7, dengan skor 0 atau 1 memprediksi mortalitas 3,2%, dan nilai 5 atau di atas memprediksi mortalitas yang lebih besar dari 90%. Sistem skoring yang dikembangkan dengan kohort pasien prancis berbasis-baru ini telah divalidasi pada kohort pasien yang berbasis di AS, 10 dan ini membuktikan menjadi alat yang berharga untuk memprediksi hasil pasien. Gejala awal dari kedua SEPULUH dan SJS bisa demam, mata menyengat, dan rasa sakit pada saat menelan, apapun yang dapat mendahului manifestasi kulit dengan 1 sampai 3 hari. Lesi kulit cenderung muncul lebih dulu pada batang, menjalar ke leher, wajah, dan ekstremitas atas proksimal. Bagian-bagian distal lengan serta kaki relatif terhindar, tetapi telapak tangan dan telapak bisa menjadi situs awal keterlibatan. Eritema dan erosi dari mata, bukal, dan mukosa genital hadir di lebih dari 90% pasien. Epitel saluran pernapasan terlibat dalam 25% kasus SEPULUH, dan lesi pencernaan juga bisa terjadi. Lesi kulit biasanya lunak, dan erosi mukosa sangat menyakitkan. Morfologi dari lesi kulit telah dipelajari secara rinci. Pertama, lesi muncul sebagai eritematosa, makula kehitaman-merah, atau purpura ukuran tidak teratur dan bentuk, dan memiliki kecenderungan untuk menyatu. Pada tahap ini, dan dengan adanya keterlibatan mukosa dan kelembutan, risiko pengembangan cepat untuk SJS atau TEN harus benar dicurigai. Seperti keterlibatan epidermis berlangsung menuju penuh ketebalan nekrosis, yang

gelap-merah lesi makula mengambil rona abu-abu khas. Proses ini bisa sangat cepat (jam), atau mengambil beberapa hari. Epidermis nekrotik kemudian melepaskan dari dermis yang mendasari, dan cairan mengisi ruang antara dermis dan epidermis, sehingga menimbulkan lecet. Lepuh memiliki fitur khusus: mereka mudah patah (lembek) dan dapat diperpanjang ke samping dengan sedikit tekanan ibu jari sebagai epidermis lebih nekrotik dipindahkan lateral (tanda Nikolsky). Kulit menyerupai kertas rokok basah karena ditarik pergi oleh trauma, sering mengungkapkan daerah besar dermis mentah dan berdarah. EPIDEMIOLOGI SJS dan TEN adalah penyakit langka dengan kejadian tahunan dari 1,2-6 dan 0,4-1,2 per juta orang, masing-masing. SEPULUH mempengaruhi perempuan lebih sering dibandingkan pria dengan rasio 1,5: 1, dan insiden meningkat dengan age.11 Pasien kelompok terutama pada risiko mereka dengan genotipe acetylator lambat, pasien immunocompromised (egHIV infeksi, limfoma), dan pasien dengan tumor otak yang menjalani radioterapi dan secara bersamaan menerima antiepileptics.12, 13 Penggunaan obat terapi dilaporkan dalam lebih dari 95% pasien dengan SEPULUH. Sebuah hubungan yang kuat antara konsumsi obat dan pengembangan dari letusan kulit diamati pada 80% penyebab langka cases.Other termasuk infeksi dan imunisasi. Literatur mencerminkan hubungan yang kurang jelas antara obat dan SJS, karena hanya 50% kasus SJS dilaporkan diklaim sebagai obat terkait. Hal ini tentunya meremehkan, namun, dan kemungkinan besar ini disebabkan, sebagian, kebingungan yang sebelumnya ada tentang perbedaan diagnostik antara SJS dan eritema multiforme. Lebih dari 100 obat telah diidentifikasi sampai saat ini sebagai dikaitkan dengan SJS / TEN.The obat yang paling sering terlibat terutama terdiri dari antibiotik, NSAID, dan antikonvulsan. Di antara yang pertama, sulfonamid adalah yang paling sangat terkait dengan SJS / TEN; antibiotik lainnya termasuk aminopenicillins, kuinolon, sefalosporin, tetrasiklin, dan antijamur imidazol. Untuk obat ini, risiko mengembangkan SJS / TEN dilaporkan menjadi tertinggi pada minggu awal (s) terapi. Untuk antikonvulsan aromatik, risikonya tertinggi selama 2 bulan pertama treatment.14 Selanjutnya, obat dengan kehidupan setengah-panjang adalah lebih mungkin menyebabkan reaksi obat dan hasil yang fatal dibandingkan dengan kehidupan setengah-pendek, bahkan jika mereka secara kimiawi related.15

PATOGENESISDARI Sampai saat ini, urutan yang tepat dari aktivitas molekuler dan seluler yang mengarah pada pengembangan SJS / TEN hanya sebagian dipahami. Patogenesis yang diusulkan harus mempertimbangkan kelangkaan penyakit ini dan keterlibatan tipe tertentu obat. Bukti menunjukkan bahwa SJS / TEN dikaitkan dengan penurunan kapasitas untuk mendetoksifikasi metabolit reaktif obat menengah. Hal ini diduga dimulai oleh respon imun ke sebuah kompleks antigen dibentuk oleh reaksi metabolit seperti dengan host tertentu tissues.1620 kerentanan genetik juga dapat memainkan peran, yang dibuktikan dengan peningkatan insiden HLA-B12 pada individu yang terkena oleh TEN.21 Pada SJS dan TEN disebabkan allopurinol,

kecenderungan genetik di Han Cina dengan HLA-B * 5801 alel baru-baru ini identified.22 Selanjutnya, hubungan yang kuat antara HLA-B * 1502, dan sindrom Stevens-Johnson diinduksi oleh karbamazepin juga dilaporkan di China Han population.23 T sitotoksik sel mengekspresikan reseptor kulit-homing, kulit limfosit terkait antigen (PKB), terlihat awal dalam pengembangan kulit lesions.24-26 ini kemungkinan akan obat-spesifik T sitotoksik cells.27, 28 sitokin penting seperti sebagai interleukin 6 (IL-6), tumor necrosis factoralpha (TNF-alfa), interferon gamma, interleukin 18 (IL-18), dan Fas ligan (FasL) juga hadir dalam epidermis lesi dan lecet atau cairan pasien dengan SEPULUH, dan tindakan mereka bisa menjelaskan beberapa gejala konstitusional SEPULUH serta perbedaan sering diamati antara tingkat kerusakan epidermal dan kekurangan dari infiltrate.29 inflamasi Terakhir, interval khas antara onset terapi obat dan SJS / SEPULUH adalah antara 1 dan 3 minggu, menunjukkan periode sensitisasi dan memberikan dukungan lebih lanjut untuk peran sistem imun dalam patogenesis SJS / TEN. Periode ini ('memori') adalah sangat dipersingkat pada pasien yang sayangnya kembali terkena obat yang mendasari terjadinya SJS atau TEN. Baru-baru ini, telah jelas menunjukkan bahwa kerusakan jaringan dijelaskan oleh patolog sebagai nekrolisis epidermis adalah karena kematian sel besar keratinosit melalui apoptosis keratinosit apoptosis.30 jelas merupakan ciri dari tahap awal SJS dan TEN, dan itu adalah morfologi yang jelas pertama tanda kerusakan jaringan di gambar ini histologis disease.The lebih klasik dari 'nekrolisis' luas epidermal sebenarnya gambar setelah apoptosis keratinosit, karena negara apoptosis sel diketahui bersifat sementara di alam. Kemajuan terbaru dalam pemahaman kita tentang kontrol molekul apoptosis telah memberikan wawasan ke dalam mekanisme yang mungkin untuk memicu apoptosis keratinosit besar yang mencirikan SEPULUH dan mungkin juga SJS. Sitokin tertentu dari keluarga TNF, dengan mengikat mereka yang spesifik permukaan sel reseptor (reseptor kematian), memiliki kemampuan untuk menginduksi apoptosis.31 Kami dan lainnya baru-baru ini menunjukkan bahwa apoptosis keratinosit di kulit pasien dengan lesi SEPULUH dikaitkan dengan sangat meningkat ekspresi FasL terikat membran keratinosit, bersama dengan tingkat lestari Fas, keratinosit expression.29 32, 33 percobaan Fungsional, dilakukan dengan overlay bagian cryostat kulit lesi dengan Fas-sensitif sel sebagai target, telah lebih lanjut menunjukkan bahwa FasL keratinosit adalah cytolytically aktif di SEPULUH. Kegiatan cytolytic dapat diblokir dengan antibodi monoklonal yang mengganggu interaksi Fas dan FasL, sehingga mendukung hipotesis bahwa meningkatkan ekspresi FasL keratinosit bertanggung jawab atas apoptosis keratinosit yang mencirikan SEPULUH. Model yang muncul seperti yang ditunjukkan pada Gambar 3 adalah bahwa, dalam kulit normal, rendahnya tingkat FasL diekspresikan oleh keratinosit dan intracellularly.34 lokal Pada kulit lesi SEPULUH, tingginya tingkat FasL diekspresikan oleh keratinosit dan terlokalisasi pada permukaan sel. Akibatnya, interaksi antara permukaan sel keratinosit dan FasL Fas pada sel yang berdekatan yang kemudian kontak possible.Upon dengan Fas, sel permukaan FasL menginduksi multimerization Fas dan sinyal yang cepat dari kematian sel keratinosit oleh apoptosis.As Fas dan FasL adalah co-disajikan pada sejumlah besar lesi keratinosit di kulit, apoptosis keratinosit dapat berlimpah, sehingga penghancuran daerah besar epidermis. Konsep terbaru patogenesis SEPULUH menyediakan jalan baru yang potensial untuk intervensi terapeutik.

PENGOBATAN Manajemen medis yang optimal dari SJS dan TEN memerlukan diagnosis dini, untuk segera menghentikan obat kausatif (s), perawatan dukungan, dan terapi khusus. Upaya telah dilakukan untuk mengurangi angka kematian pada pasien TEN dasarnya melalui perawatan suportif ditingkatkan. Prevalensi rendah dari SEPULUH membuat uji klinis acak sulit untuk melakukan bagaimanapun, dan pendekatan terapi akibatnya paling dilaporkan terdiri dari kasus-kasus individu atau seri tidak terkendali kecil. Dalam studi tersebut, beberapa perawatan, termasuk siklosporin (ciclosporin; 3-4 mg / kg / hari), cyclophosphamide (100-300 mg / hari), plasmapheresis, dan N-asetilsistein (2 g/6hr) telah menunjukkan menjanjikan results.35 -40 Penggunaan kortikosteroid sistemik masih kontroversial, dan bahkan dapat meningkatkan mortality.Recently, studi terkontrol menggunakan thalidomide terputus karena kematian lebih tinggi pada kelompok thalidomide (10 dari 12 pasien meninggal) dibandingkan dengan kelompok plasebo (3 dari 10 pasien meninggal) .41 Disarankan bahwa kematian meningkat mungkin karena peningkatan paradoks dalam TNF-alpha produksi. Secara teori, dan berdasarkan penelitian terbaru, terapi yang memiliki potensi untuk selektif memblokir apoptosis keratinosit memiliki potensi signifikan untuk mengobati TEN. Pada tahun 1998, kami melaporkan bahwa persiapan komersial imunoglobulin intravena (IVIG) mengandung antibodi terhadap Fas yang mampu memblokir pengikatan FasL untuk Fas.32 imunoglobulin intravena Selanjutnya, dengan menghalangi Fas, potently menghambat kematian sel dimediasi oleh rekombinan FasL in vitro. Dalam laporan yang sama, kita disarankan berdasarkan hasil uji coba percontohan, yang IVIG digunakan dalam dosis tinggi (0,75 g / kg / hari selama 4 hari berturut-turut) untuk mengobati pasien dengan SEPULUH, konsisten dan cepat diblokir perkembangan detasemen kulit dan penyakit pada 10 dari 10 patients.32 Sejak itu, 8 laporan lainnya dari studi dengan 10 atau lebih pasien yang diobati dengan imunoglobulin intravena (IVIG) untuk SEPULUH telah published.42-49While tidak satupun dari studi ini dikendalikan, dan hasilnya menggambarkan bahwa kontroversi mengenai kemanjuran IVIG masih ada, informasi menarik dapat diambil dari analisis mereka (Gambar 4). Terbesar dari studi diringkas pada Gambar 4 merupakan studi multicenter dari 48 pasien dengan SEPULUH diobati dengan IVIG pada dosis total rata-rata 2.7g/kg (dosis berkisar 0,65-5,8 g / kg dibagi atas 1-5 hari) dimulai pada rata-rata 7,3 hari setelah timbulnya disease.42 Sukses disimpulkan berdasarkan tingkat kelangsungan hidup 88%, tetapi juga penghentian (rata-rata sebesar 2,3 d) yang cepat dari kulit dan mukosa detasemen di 89,6% pasien. Kematian dikaitkan dengan dosis rendah IVIG, waktu yang lebih lama untuk onset IVIG digunakan, co-ada kondisi kronis yang mendasarinya, usia lebih tua, dan luas permukaan tubuh yang lebih besar terlibat. Dua penelitian yang diterbitkan secara bersamaan oleh Trent dkk. dan Bachot et al, digunakan SCORTEN untuk membandingkan efek dari IVIG pada kematian yang diharapkan dan melaporkan bertentangan results.43, 44 Trent et al.. dianalisis secara terkendali retrospektif tidak 16 pasien dengan rata-rata TBSA detasemen epidermis dari 43%, dan Bachot dkk. dipelajari dengan cara yang terkendali calon non 34 pasien dengan rata-rata TBSA detasemen epidermis dari 19%. Sedangkan Trent dkk. ditemukan pengurangan 84,4% angka kematian diperkirakan pada pasien yang diobati dengan IVIG, studi Bachot

melaporkan peningkatan mortalitas (24% vs 32% diprediksi diamati). Namun, perlu dicatat bahwa studi yang terakhir termasuk beberapa pasien SJS saat masuk, dua di antaranya dianggap sebagai SEPULUH ke hari 3, sehingga mungkin mengarah ke SCORTEN lebih rendah dari yang diperkirakan. Juga, 32 dari 34 pasien dalam penelitian Bachot diobati dengan IVIG yang berasal dari batch yang sama, dan kami telah melaporkan bahwa batch yang besar terhadap variabilitas batch dalam anti-Fas kegiatan dapat diamati dalam IVIG, dengan batch jarang bahkan benar-benar kurang activity.42 Akhirnya, perbedaan dalam dosis IVIG digunakan dalam dua penelitian (2 g / kg dalam studi Bachot vs 4 g / kg dalam studi Trent) mungkin telah memberi kontribusi pada hasil yang berbeda. Penelitian oleh Campione et al. menggambarkan 10 pasien yang menderita SEPULUH dengan TBSA ratarata 44% yang diobati dengan 400 mg / kg IVIG per hari pada 5 hari berturut-turut (2 g / kg dosis total), mulai rata-rata 3 hari setelah penyakit onset.45 Menurut yang SCORTEN dihitung untuk kohort pasien saat masuk, angka kematian diperkirakan adalah 35%, dan mortalitas diamati setelah terapi imunoglobulin intravena adalah 10%. Para penulis juga melaporkan bahwa di 9 pasien mereka, perbaikan klinis sudah dapat diamati setelah infus pertama IVIG. Shortt et al. melaporkan hasil analisis yang tidak terkontrol retrospektif terhadap 32 pasien dengan SEPULUH dievaluasi untuk memiliki TBSA rata-rata 65%, 16 dari yang diterima IVIG pada dosis total 2,8 g / kg dan 16 lainnya perawatan standar only.46 Sebuah kematian 25% diamati pada kelompok IVIG yang diobati terhadap 38% pada kelompok perawatan standar. Walaupun penulis benar menyatakan bahwa perbedaan yang diamati dalam mortalitas tidak signifikan (p = 0,364), signifikansi mungkin telah dicapai memiliki kelompok belajar menjadi lebih besar. Studi terkontrol retrospektif non oleh Brown et al. bersangkutan 45 SEPULUH pasien dengan satu detasemen TBSA berarti epidermis dari 45%, 21 dari yang diterima perawatan standar, termasuk debridement di unit luka bakar, dan perawatan sisa 24 standar diterima sama bersama dengan IVIG pada dosis total secara signifikan lebih rendah dari biasanya dari 1,6 g / kg.47 Dalam studi ini, kematian adalah 42% pada kelompok IVIG dibandingkan 29% di group.Mortality perawatan standar pada kelompok IVIG diobati juga lebih tinggi dari yang diperkirakan oleh SCORTEN (38%). Hasil ini agak mengejutkan, dan beberapa fitur dari penelitian ini cukup unusual.First, protokol perawatan standar berbeda dari yang digunakan di sebagian besar pusat dengan pengalaman dalam pengelolaan SEPULUH, dalam debridemen luka, sebuah praktik yang tidak lagi dianjurkan , dilakukan pada semua pasien saat masuk. Kedua, angka kematian 42% diamati pada kelompok IVIG diobati pasien lebih tinggi dibandingkan yang dilaporkan dalam studi epidemiologi dari SEPULUH, dan yang secara historis diamati dengan perawatan standar di pusat-pusat paling berpengalaman. Hal ini menunjukkan bahwa beberapa aspek individu atau gabungan dari protokol manajemen untuk pasien dalam kelompok IVIG studi ini dapat berbeda dari penelitian lain menilai efek IVIG dalam SEPULUH. Asosiasi pengobatan IVIG dan debridemen tentunya merupakan salah satu perbedaan antara ini dan studies.Third lain, dosis total IVIG digunakan adalah yang terendah dari semua studi yang dijelaskan di sini karena hanya 1,6 g / kg dosis total IVIG diberikan, dan terakhir, awal pengobatan IVIG cukup terlambat (rata-rata 7 hari setelah onset penyakit).

Al-Mutairi dkk. melaporkan 12 pasien berturut-turut dengan TEN dirawat di Kuwait dengan dosis 0,5-1,0 g / kg / d IVIG selama 4-5 hari bersama dengan perawatan standar protocol.48 Rata-rata usia pasien mereka adalah 27,16 tahun (7-50 tahun) , termasuk 4 anak, dan keterlibatan badan rata-rata luas permukaan total 57,5%. Semua pasien yang diteliti merespon dengan baik terhadap pengobatan IVIG. Ada kematian ada, dan perkembangan penyakit ditangkap di rata-rata 2,83 hari (1-5 hari). Tan et al. telah melaporkan data retrospektif dari 8 pasien dengan SEPULUH dan 4 pasien dengan sindrom Stevens-Johnson-toksik epidermal nekrolisis (SJS-TEN) tumpang tindih diobati dengan dosis tinggi IVIG dalam Singapore.49 Dosis total IVIG dikelola adalah 2 g berat badan / kg , dengan pengecualian dari 2 pasien yang menerima dosis total 1,5 g / kg berat badan. Usia rata-rata pasien adalah 49,9 + / -18,8 tahun (kisaran, 19 sampai 70 tahun), namun permukaan rata-rata detasemen epidermal sayangnya tidak dilaporkan. Sebelas dari 12 pasien (92%) selamat, dan pada pasien waktu yang berarti untuk respons tujuan adalah 3,6 + / -1,9 hari, menunjukkan bahwa dosis tinggi IVIG dapat menjadi terapi yang aman dan efektif untuk pasien Asia dengan SEPULUH. Secara keseluruhan, meskipun semua penelitian yang diterbitkan sampai saat ini adalah non-terkontrol, 7 dari 9 studi diringkas pada Gambar 4 titik menuju manfaat IVIG dosis tinggi pada kematian terkait dengan TEN.It Perlu dicatat bahwa dalam dua studi yang menunjukkan tidak ada manfaat pada kematian, dosis total IVIG digunakan adalah dari 2 g / kg atau kurang, sedangkan pada 5 dari 7 penelitian yang menunjukkan manfaat dari IVIG pada kematian, dosis total IVIG digunakan lebih besar dari 2 g / kg. Penggunaan IVIG untuk pengobatan SJS juga telah dilaporkan, namun kesimpulan lebih sulit untuk menarik sebagai kematian terkait dengan kondisi ini biasanya rendah (1-5%). Sebanyak tiga studi yang ada sampai saat ini, dua di antaranya perhatian orang dewasa patients.In anak, Prins dkk. telah melaporkan serangkaian 12 pasien diobati dengan dosis rata-rata 0,6 g / kg / hari untuk rata-rata 4 days.50 Respon objektif untuk IVIG infus diamati dalam rata-rata 2 hari pada 100% pasien yang diobati dengan keseluruhan Tingkat kelangsungan hidup 100% dan penyembuhan kulit total dalam rata-rata 8,3 hari. Pada pasien anak, sebuah studi pertama oleh Morici dkk. di mana 7 anak menerima IVIG (2 g / kg dosis total) dan 5 perawatan suportif saja, penulis melaporkan penurunan yang signifikan dalam durasi demam untuk IVIG yang diobati (8 hari) versus mendukung perawatan (14 hari) kelompok. Studi kedua oleh Metry dkk., Menganalisis secara retrospektif 7 anak yang diobati dengan IVIG (2g/kg dosis total) dan melaporkan tidak adanya lepuh baru dalam waktu 24-48 jam dari inisiasi IVIG, hasil yang baik pada semua pasien dan tidak adanya efek samping. Dosis tinggi IVIG karena itu tampaknya efektif dalam memblokir perkembangan SJS dan mengurangi waktu untuk menyelesaikan penyembuhan kulit. Kesimpulannya, studi tentang patogenesis SEPULUH menunjukkan bahwa kerusakan epidermis, dalam konteks reaksi hipersensitivitas berhubungan dengan obat yang sedang berlangsung, adalah karena besar Fas-mediated kematian sel keratinosit dengan apoptosis. IVIG menghambat Fas-FasL interaksi dan kematian sel in vitro, dan dengan demikian memberikan dasar pemikiran untuk digunakan pada manusia. Sejak penemuan itu, 9 besar non-terkontrol studi klinis telah diterbitkan, dan lebih rendah dari kematian diperkirakan telah dilaporkan dalam 7 ini. Meskipun studi masing-masing memiliki potensi bias, dan 9 penelitian tidak begitu saja dibandingkan, tampak dari analisis komparatif yang IVIG pada

dosis total lebih dari 2 g / kg adalah pengobatan yang aman dan berpotensi berguna untuk SEPULUH. Mudah-mudahan hasil kumulatif diperoleh dengan cara yang terkendali tidak sampai saat ini akan menjadi dasar untuk merancang uji coba terkontrol prospektif dalam waktu dekat. Pendekatan seperti itu muncul satunya cara untuk secara definitif menentukan potensi terapi IVIG dalam SEPULUH.