Anda di halaman 1dari 39

PENGKAJIAN PERAWATAN PADA LANSIA

Tujuan :
1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri 2. Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu 3. Membantu menemukan bentuk dan kebutuhan klien

ASPEK PENGKAJIAN : 1. Fisik Wawancara Pandangan Lansia tentang kesehatannya Kegiatan yang mampu dilakukan Lansia Kebiasaan Lansia merawat diri sendiri Kekuatan fisik Lansia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, BAK/BAB

Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lansia Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan Kebiasaan Lansia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat Masalah-masalah seksual yang dirasakan

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi untuk mengetahui perubahan system tubuh Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik yaitu : * Head to toe * Sistem tubuh

Psikologis
Apakah mengenal masalah-masalah utamanya Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan Bagaimana mengatasi stress yang dialami Apakah mudah dalam menyesuaikan diri Apakah Lansia sering mengalami kegagalan Apakah harapan pada saat ini dan akan datang daya ingat, proses pikir, alam perasaan,

Perlu dikaji juga mengenai fungsi kognitif :

orientasi dan kemampuan dalam penyelesaian


masalah

3. Sosial Ekonomi Darimana sumber keuangan Lansia Apakah kesibukan Lansia dalam mengisi waktu luang Dengan siapa dia tinggal

Kegiatan organisasi apa yang diikuti Lansia Bagaimana pandangan Lansia terhadap lingkungannya Berapa sering Lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah Siapa saja yang biasa mengunjungi Seberapa besar ketergantungannya Apakah dapat menyalurkan hoby atau keinginanya dengan fasilitas yang ada

4. Spiritual

Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagaman, misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin Bagaimana cara Lansia menyelesaikan masalah, apakah dengan berdoa Apakah Lansia terlihat sabar dan tawakal

PENGKAJIAN DASAR
1. Temperatur Mungkin rendah 35 0C (hypothermi) Lebih teliti diperiksa di sublingual 2. Pulse (denyut nadi) Kecepatan irama,frekuensi Apikal, radial, pedal 3. Respirasi (pernafasan) Kecepatan, irama dan kedalaman Tidak teraturnya pernafasan

ctinoed

4. Tekanan darah Saat berbaring, duduk, berdiri Hipotensi akibat posisi tubuh 5. Berat badan perlahanlahan hilang pada tahun terakhir 6. Tingkat orientasi 7. Memori atau ingatan 8. Pola tidur 9. Penyesuaian psikososial

Sistem sensory

Sistem Tubuh

1.Kesimetrisan raut wajah 2.Tingkat kesadaran adanya perubahan dari otak 3.Mata : pergerakan, kejelasan melihat,adanya katarak 4.Pupil : kesamaan, dilatasi Tidak semua orang menjadi snile Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah

5. Ketajaman penglihatan menurun karena menua : Jangan di test didepan jendela Pergunakan tangan atau gambar Cek kondisi kacamata 6. Sensory deprivation (gangguan sensorik)

7. Ketajaman pendengaran : Apakah menggunakan alat bantu dengar tinitus Serumen telinga bagian luar, jangan dibersihkan 8. Adanya rasa sakit/nyeri

Sistem Kardiovaskuler
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Status perifer, warna dan kehangatan Auskultasi denyut nadi apical Periksa adanya pembengkakan vena jugularis Pusing Sakit Edema

Sistem Gastrointestinal
1. Status gizi 2. Pemasukan diet 3. Anoreksia, tidak dicerna, mual dan muntah 4. Mengunyah dan menelan 5. Keadaan gigi, rahang dan rongga mulut 6. Auskultasi bising usus 7. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon 8. Apakah ada konstipasi (sembelit), diare dan inkontenensia alvi

Sistem Genitourinarius

1. Warna dan bau urine 2. Distensi kandung kemih, inkontenensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil) 3. Frekuensi, tekanan atau desakan 4. Pemasukan dan pengeluaran cairan 5. Disuria 6. Seksualitas : Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual

Sistem Kulit

1. Kulit Temperatur, tingkat kelembaban Keutuhan luka, luka terbuka, robekan Turgor (kekenyalan kulit) Perubahan pigmen 2. Adanya jaringan parut 3. Keadaan kuku 4. Keadaan rambut 5. Adanya gangguan-gangguan umum

Sistem Muskuloskeletal

1. Kontraktur Atrofi otot Mengecilkan tendo Ketidakadekuatannya gerakan sendi 2. Tingkat mobilisasi Ambulasi dengan atau tanpa bantuan/peralatan Keterbatasan gerak Kekuatan otot Kemampuan melangkah atau berjalan 3. Gerakan sendi 4. Paralisis 5. Kifosis

Sistem Neurologis Keluhan Umum : Keluhan nyeri kepala, pusing, rasa berputar Penurunan keseimbangan
Pengkajian Tingkat kesadaran GCS Orientasi waktu,tempat dan orang Fungsi sensoris motoris Penurunan fungsi penglihatan : Presbiopi Penurunan fungsi pendengaran : Presbiacusis Penurunan kemampuan bicara : Aphasia Penurunan kemampuan motorik : Kelemahan fisik (KATZ Indeks)

Memori Pengkajian memori klien meliputi kemampuan menyebut nama, benda-benda, percakapan dan kejadian yang baru terjadi Memori jangka panjang lebih mudah bertahan Memori jangka panjang lebih mudah dilupakan Tools yang digunakan adalah IMCT (Information Memory Concentration test) Kognitif Pada lansia biasanya terjadi penurunan kemampuan kognitif Kemampuan kognitif dikategorikan : Keterampilan intelektual Kemampuan psikomotor Kemampuan kognitif diperiksa : Menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quisioner untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual

Ctinued.

Mini Mental State Examinatian (MMSE) Adalah tes kognitif yang mencakup aspek fungsi mental. Orientasi, registrasi, atensi, perhitungan, recalll ingatan dan bahasa (Wallstain Mc hugh,1975) IMCT (Information memory concentration test) adalah mengukur perubahan pada klien : Kemampuan menunjukkan untuk melaksanakan atau memilih tindakan yang dapat dilakukan sehari-hari Kepribadian, interest dan kemampuan mengontrol diri, Orientasi, memori dan konsentrasi

Status Afektif Diperiksa tingkat depresi, menggunakan tool Beck depression inventori untuk mengukur tanda dan gejala depresi
Proprioreception Kaji kemampuan keseimbangan dan stabilisasi postur Kekuatan otot Refleks Cara jalan

Sistem Endokrin Kaji intoleransi terhadap panas dan dingin Kaji adanya goiter Pigmentasi kulit atau tekstur Kaji tanda adanya polifagia, polidipsi, poliuri Sistem Reproduksi Genitalia wanita Vulva : terjadi atrophi vulva Penipisan rambut pubis, Labia mayora dan minora merata dan menjadi lebih kecil dan introitus kontriksi Vagina memendek, dan lebih dangkal, tipis, pucat dan kering, mempunyai rugae sedikit, elastisitas dan tonus berkurang

Flora vagina berubah, lingkungan menjadi lebih basah Uterus dan ovarium atrophi dan lebih kecil pada palpasi Serviks menyusut, tampak menjadi tebal dan berkilauan, ligamen pelvis dan jaringan penyambung berkurang elastisitas dan tonus mengakibatkan penurunan sokongan pada isi pelvis. Nyeri pada pelvik Dispareunia Kaji adanya lesi dan rabas Perdarahan pasca senggama Masalah aktivitas seksual Riwayat menstruasi Riwayat menopouse

Genitalia pria
Kaji adanya lesi Nyeri testikuler Massa testikuler Masalah prostat Penyakit kelamin Perubahan hasrat seksual Impotensi Masalah aktivitas seksual

Psikososial 1. Menunjukan tanda-tanda meningkatnya ketergantungan 2. Fokus-fokus pada diri bertambah 3. Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian 4. Membutuhkan bukti nyata akan rasa kasih sayang yang berlebihan

Identifikasi Masalah Emosional


PERTANYAAN TAHAP 1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Apakah klien sering merasa gelisah ? Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Apakah klien sering was-was atau kuatir ? PERTANYAAN TAHAP 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ada masalah atau banyak pikiran ? Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Cenderung mengurung diri ? MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

Pengkajian Fungsional Klien


1. KATZ Indeks : Termasuk/katagori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi. B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas. C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain. D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain. E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain. F. Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain. G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. O. Lain-lain

Keterangan : Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

2. Modifikasi dari Barthel Indeks


Termasuk yang manakah klien ?
NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Makan Minum Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (menyeka tubuh, menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian KRITERIA DGN BANTUAN 5 5 5-10 0 5 5 0 5 5 MANDIRI 10 10 15 5 10 15 5 10 10 Frekuensi : Frekuensi : KETERANGAN Frekuensi , Jumlah & Jenis: Frekuensi, Jumlah, Jenis :

10.
11. 12. 13.

Kontrol bowel (BAB)


Kontrol bladder (BAK) Olah raga/latihan Rekreasi/pemanfaatan waktu luang

5
5 5 5

10
10 10 10

Frekuensi : Konsistensi :
Frekuensi & Warna : Frekuensi & Jenis : Jenis : Frekuensi :

Lanjutan Barthel Indeks


Keterangan

: a. 130 : Mandiri b. 65 125 : Ketergantungan sebagian c. 60 : Ketergantungan total

Pengkajian Status Mental Gerontik


1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALAH NO 01 Tanggal berapa hari ini ? PERTANYAAN

02
03 04 05 06 07 08 09 10

Hari apa sekarang ini ?


Apa nama tempat ini ? Dimana alamat Anda ? Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir) Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu Anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun.

Score total :

Lanjutan SPMSQ
Interpretasi hasil : Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh. Salah 4 5 : Kerusakan intelektual ringan Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

Meliputi : Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat kembali, & Bahasa ASPEK KOGNITIF Orientasi NILAI MAKS 5 NILAI KLIEN KRITERIA Menyebutkan dengan benar : Tahun Musim Tanggal Hari Bulan Dimana kita sekarang berada ? Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kota PSTW Wisma .

NO 1A

1B

Orientasi

Lanjutan MMSE (1)


NO 2. ASPEK KOGNITIF Registrasi NILAI MAKS 3 NILAI KLIEN KRITERIA Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan ) Obyek.. Obyek . Obyek . Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat. 93 86 79 72 31 65

3.

Perhatian dan Kalkulasi

Lanjutan MMSE (2)


NO ASPEK KOGNITIF Mengingat NILAI MAKS 3 NILAI KLIEN KRITERIA Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek. Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien. (misal jam tangan) (misal pensil) Minta klien untuk mengulang kata berikut : tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai satu point. Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh di lantai. Ambil kertas di tangan Anda Lipat dua Taruh di lantai

4 5

Bahasa

Lanjutan MMSE (3)

Bahasa

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) Tutup mata Anda Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar. Tulis satu kalimat Menyalin gambar

Interpretasi hasil : >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Pengkajian Keseimbangan
Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan 1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini: Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis) Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi

Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki menjejak bumi Mata tertutup Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata

Pengkajian Keseimbangan (2)

Perputaran leher Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil Gerakan menggapai sesuatu Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan. Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

Pengkajian Keseimbangan (3)


2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini : Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm) Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien) Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien) Langkah kaki tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan.

Pengkajian Keseimbangan (4)


Interpretasi Hasil: Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut : 0-5 resiko jatuh rendah 6-10 Resiko jatuh sedang 11-15 Resiko jatuh tinggi