PENGKAJIAN PERAWATAN PADA LANSIA

Tujuan :
1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri 2. Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu 3. Membantu menemukan bentuk dan kebutuhan klien

ASPEK PENGKAJIAN :  1. Fisik Wawancara  Pandangan Lansia tentang kesehatannya  Kegiatan yang mampu dilakukan Lansia  Kebiasaan Lansia merawat diri sendiri  Kekuatan fisik Lansia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran  Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, BAK/BAB

    Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lansia Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan Kebiasaan Lansia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat Masalah-masalah seksual yang dirasakan .

palpasi. perkusi dan auskultasi untuk mengetahui perubahan system tubuh Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik yaitu : * Head to toe * Sistem tubuh .Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi.

proses pikir. alam perasaan.Psikologis • • • • Apakah mengenal masalah-masalah utamanya Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan Bagaimana mengatasi stress yang dialami Apakah mudah dalam menyesuaikan diri Apakah Lansia sering mengalami kegagalan Apakah harapan pada saat ini dan akan datang daya ingat. • • • • • Perlu dikaji juga mengenai fungsi kognitif : orientasi dan kemampuan dalam penyelesaian masalah .

3. Sosial Ekonomi  Darimana sumber keuangan Lansia  Apakah kesibukan Lansia dalam mengisi waktu luang  Dengan siapa dia tinggal  Kegiatan organisasi apa yang diikuti Lansia  Bagaimana pandangan Lansia terhadap lingkungannya  Berapa sering Lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah  Siapa saja yang biasa mengunjungi  Seberapa besar ketergantungannya  Apakah dapat menyalurkan hoby atau keinginanya dengan fasilitas yang ada .

Spiritual     Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagaman.4. apakah dengan berdoa Apakah Lansia terlihat sabar dan tawakal . misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin Bagaimana cara Lansia menyelesaikan masalah.

frekuensi  Apikal.PENGKAJIAN DASAR 1. Pulse (denyut nadi)  Kecepatan irama. Temperatur  Mungkin rendah 35 0C (hypothermi)  Lebih teliti diperiksa di sublingual 2. radial. irama dan kedalaman  Tidak teraturnya pernafasan . Respirasi (pernafasan)  Kecepatan. pedal 3.

Tingkat orientasi 7.c’tinoed…… 4. duduk. Berat badan perlahanlahan hilang pada tahun terakhir 6. berdiri  Hipotensi akibat posisi tubuh 5. Tekanan darah  Saat berbaring. Memori atau ingatan 8. Penyesuaian psikososial . Pola tidur 9.

Mata : pergerakan. Sistem sensory Sistem Tubuh 1.adanya katarak 4.Tingkat kesadaran adanya perubahan dari otak 3.Kesimetrisan raut wajah 2. dilatasi  Tidak semua orang menjadi snile  Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah . kejelasan melihat.Pupil : kesamaan.

jangan dibersihkan 8. Sensory deprivation (gangguan sensorik) 7.5. Adanya rasa sakit/nyeri . Ketajaman penglihatan menurun karena menua :  Jangan di test didepan jendela  Pergunakan tangan atau gambar  Cek kondisi kacamata 6. Ketajaman pendengaran :  Apakah menggunakan alat bantu dengar tinitus  Serumen telinga bagian luar.

warna dan kehangatan Auskultasi denyut nadi apical Periksa adanya pembengkakan vena jugularis Pusing Sakit Edema . 3. 6. Status perifer. 2. 5. Sistem Kardiovaskuler 1. 4.

Pemasukan diet 3. Auskultasi bising usus 7. Apakah ada konstipasi (sembelit). Status gizi 2. tidak dicerna. diare dan inkontenensia alvi . Anoreksia. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon 8. Keadaan gigi. Sistem Gastrointestinal 1. mual dan muntah 4. rahang dan rongga mulut 6. Mengunyah dan menelan 5.

inkontenensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil) 3. Frekuensi. Warna dan bau urine 2. Disuria 6. Distensi kandung kemih. Seksualitas : Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual . Sistem Genitourinarius 1. Pemasukan dan pengeluaran cairan 5. tekanan atau desakan 4.

 Sistem Kulit 1. tingkat kelembaban  Keutuhan luka. Keadaan kuku 4. Adanya gangguan-gangguan umum . Kulit  Temperatur. robekan  Turgor (kekenyalan kulit)  Perubahan pigmen 2. luka terbuka. Keadaan rambut 5. Adanya jaringan parut 3.

Kifosis . Gerakan sendi 4. Paralisis 5. Kontraktur  Atrofi otot  Mengecilkan tendo  Ketidakadekuatannya gerakan sendi 2. Tingkat mobilisasi  Ambulasi dengan atau tanpa bantuan/peralatan  Keterbatasan gerak  Kekuatan otot  Kemampuan melangkah atau berjalan 3. Sistem Muskuloskeletal 1.

tempat dan orang Fungsi sensoris motoris  Penurunan fungsi penglihatan : Presbiopi  Penurunan fungsi pendengaran : Presbiacusis  Penurunan kemampuan bicara : Aphasia  Penurunan kemampuan motorik : Kelemahan fisik (KATZ Indeks) . pusing. Sistem Neurologis Keluhan Umum :  Keluhan nyeri kepala. rasa berputar  Penurunan keseimbangan Pengkajian Tingkat kesadaran  GCS  Orientasi waktu.

Memori  Pengkajian memori klien meliputi kemampuan menyebut nama. percakapan dan kejadian yang baru terjadi  Memori jangka panjang lebih mudah bertahan  Memori jangka panjang lebih mudah dilupakan  Tools yang digunakan adalah IMCT (Information Memory Concentration test) Kognitif  Pada lansia biasanya terjadi penurunan kemampuan kognitif  Kemampuan kognitif dikategorikan :  Keterampilan intelektual  Kemampuan psikomotor  Kemampuan kognitif diperiksa :  Menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quisioner untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual . benda-benda.

Orientasi.      Mini Mental State Examinatian (MMSE) Adalah tes kognitif yang mencakup aspek fungsi mental. interest dan kemampuan mengontrol diri.C’tinued…. perhitungan. memori dan konsentrasi . Orientasi. registrasi. recalll ingatan dan bahasa (Wallstain Mc hugh.1975) IMCT (Information memory concentration test) adalah mengukur perubahan pada klien : Kemampuan menunjukkan untuk melaksanakan atau memilih tindakan yang dapat dilakukan sehari-hari Kepribadian. atensi.

menggunakan tool Beck depression inventori untuk mengukur tanda dan gejala depresi Proprioreception  Kaji kemampuan keseimbangan dan stabilisasi postur  Kekuatan otot  Refleks  Cara jalan .Status Afektif  Diperiksa tingkat depresi.

elastisitas dan tonus berkurang . pucat dan kering. mempunyai rugae sedikit.Sistem Endokrin Kaji intoleransi terhadap panas dan dingin Kaji adanya goiter Pigmentasi kulit atau tekstur Kaji tanda adanya polifagia. Labia mayora dan minora merata dan menjadi lebih kecil dan introitus kontriksi Vagina memendek. dan lebih dangkal. tipis. polidipsi. poliuri Sistem Reproduksi Genitalia wanita Vulva : terjadi atrophi vulva Penipisan rambut pubis.

ligamen pelvis dan jaringan penyambung berkurang elastisitas dan tonus mengakibatkan penurunan sokongan pada isi pelvis. lingkungan menjadi lebih basah  Uterus dan ovarium atrophi dan lebih kecil pada palpasi  Serviks menyusut. tampak menjadi tebal dan berkilauan.  Nyeri pada pelvik  Dispareunia  Kaji adanya lesi dan rabas  Perdarahan pasca senggama  Masalah aktivitas seksual  Riwayat menstruasi  Riwayat menopouse . Flora vagina berubah.

Genitalia pria Kaji adanya lesi  Nyeri testikuler  Massa testikuler  Masalah prostat  Penyakit kelamin  Perubahan hasrat seksual  Impotensi  Masalah aktivitas seksual  .

Fokus-fokus pada diri bertambah 3. Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian 4. Membutuhkan bukti nyata akan rasa kasih sayang yang berlebihan . Menunjukan tanda-tanda meningkatnya ketergantungan 2.Psikososial 1.

Identifikasi Masalah Emosional     PERTANYAAN TAHAP 1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Apakah klien sering merasa gelisah ? Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Apakah klien sering was-was atau kuatir ? PERTANYAAN TAHAP 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ada masalah atau banyak pikiran ? Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Cenderung mengurung diri ? MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”      Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya” .

Mandiri. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. Lain-lain Keterangan : Mandiri : berarti tanpa pengawasan. KATZ Indeks : Termasuk/katagori yang manakah klien ? A. kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain. BAB). . Mandiri dalam makan.Pengkajian Fungsional Klien 1. berpakaian. E. berpindah dan satu fungsi yang lain. O. F. dan satu fungsi yang lain. kecuali mandi. dan mandi. kecuali mandi. berpakaian. berpindah. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas. ke toilet. pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. kecuali mandi berpakaian. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi. D. pergi ke toilet. Mandiri. C. kontinensia (BAK. meskipun ia anggap mampu. B. dan satu fungsi yang lain. Mandiri. Mandiri. G. ke toilet. menggunakan pakaian.

13.2. Jumlah & Jenis: Frekuensi. 9. 11. Jenis : 10. 6. 12. menyisir rambut. 4. Kontrol bowel (BAB) Kontrol bladder (BAK) Olah raga/latihan Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 5 5 5 10 10 10 10 Frekuensi : Konsistensi : Frekuensi & Warna : Frekuensi & Jenis : Jenis : Frekuensi : . sebaliknya Personal toilet (cuci muka. Makan Minum Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur. 8. 2. Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien ? NO 1. 7. gosok gigi) Keluar masuk toilet (menyeka tubuh. 5. Jumlah. menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian KRITERIA DGN BANTUAN 5 5 5-10 0 5 5 0 5 5 MANDIRI 10 10 15 5 10 15 5 10 10 Frekuensi : Frekuensi : KETERANGAN Frekuensi . 3.

60 : Ketergantungan total . 130 : Mandiri b.Lanjutan Barthel Indeks  Keterangan : a. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian c.

semua secara menurun. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.Pengkajian Status Mental Gerontik 1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Score total : . BENAR SALAH NO 01 Tanggal berapa hari ini ? PERTANYAAN 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat Anda ? Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir) Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu Anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru.

 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan  Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang  Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat .Lanjutan SPMSQ Interpretasi hasil :  Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.

Registrasi. Kalkulasi. Perhatian. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)  Meliputi : Orientasi. & Bahasa ASPEK KOGNITIF Orientasi NILAI MAKS 5 NILAI KLIEN KRITERIA Menyebutkan dengan benar : Tahun Musim Tanggal Hari Bulan Dimana kita sekarang berada ? Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kota …… PSTW …… Wisma ……. NO 1A 1B Orientasi 5 .2. Mengingat kembali.

…… Obyek ……. (Untuk disebutkan ) Obyek. 93 86 79 72 31 65 3.. Perhatian dan Kalkulasi 3 . Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat. ASPEK KOGNITIF Registrasi NILAI MAKS 3 NILAI KLIEN KRITERIA Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. Obyek …….Lanjutan MMSE (1) NO 2.

tetapi”. nilai satu point. atau. Ambil kertas di tangan Anda Lipat dua Taruh di lantai 4 5 Bahasa 9 . Bila benar. lipat dua dan taruh di lantai”. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan Anda. 1 point untuk masing-masing obyek. Bila benar. tetapi. (misal jam tangan)  (misal pensil) Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak ada jika.Lanjutan MMSE (2) NO ASPEK KOGNITIF Mengingat NILAI MAKS 3 NILAI KLIEN KRITERIA Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 2 (registrasi) tadi. Pernyataan benar 2 buah : tak ada. Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien. dan.

Tulis satu kalimat Menyalin gambar Interpretasi hasil : >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat .Lanjutan MMSE (3) 5 Bahasa Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) “Tutup mata Anda” Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar.

kaki menjejak bumi  Mata tertutup Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata . akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu. tidak duduk di tengah kursi  Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan  Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) Klien menggerakan kaki.Pengkajian Keseimbangan Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan 1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini:  Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis) Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan.  Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) Menjatuhkan diri ke kursi. tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. memegang objek untuk dukungan.

menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo. memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi. dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.Pengkajian Keseimbangan (2)    Perputaran leher Menggerakan kaki. . tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan. pusing atau keadaan tidak stabil Gerakan menggapai sesuatu Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki. Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai.

memegang objek untuk dukungan  Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki). bergoyang. bergelombang dari sisi ke sisi. mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)  Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien) Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten. memegang objek untuk dukungan.  Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) Tidak berjalan dalam garis lurus. memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai  Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien) Langkah kaki tidak simetris. terutama pada bagian yang sakit. tersandung. Komponen gaya berjalan atau pergerakan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini.Pengkajian Keseimbangan (3) 2. atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :  Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-ragu. .  Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik. jalan sempoyongan.

Pengkajian Keseimbangan (4) Interpretasi Hasil: Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien. kemudian interpretasikan sebagai berikut :  0-5 resiko jatuh rendah  6-10 Resiko jatuh sedang  11-15 Resiko jatuh tinggi .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful