PENGKAJIAN PERAWATAN PADA LANSIA

Tujuan :
1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri 2. Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu 3. Membantu menemukan bentuk dan kebutuhan klien

ASPEK PENGKAJIAN :  1. Fisik Wawancara  Pandangan Lansia tentang kesehatannya  Kegiatan yang mampu dilakukan Lansia  Kebiasaan Lansia merawat diri sendiri  Kekuatan fisik Lansia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran  Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, BAK/BAB

    Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lansia Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan Kebiasaan Lansia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat Masalah-masalah seksual yang dirasakan .

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi. palpasi. perkusi dan auskultasi untuk mengetahui perubahan system tubuh Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik yaitu : * Head to toe * Sistem tubuh .

alam perasaan. • • • • • Perlu dikaji juga mengenai fungsi kognitif : orientasi dan kemampuan dalam penyelesaian masalah .Psikologis • • • • Apakah mengenal masalah-masalah utamanya Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan Bagaimana mengatasi stress yang dialami Apakah mudah dalam menyesuaikan diri Apakah Lansia sering mengalami kegagalan Apakah harapan pada saat ini dan akan datang daya ingat. proses pikir.

3. Sosial Ekonomi  Darimana sumber keuangan Lansia  Apakah kesibukan Lansia dalam mengisi waktu luang  Dengan siapa dia tinggal  Kegiatan organisasi apa yang diikuti Lansia  Bagaimana pandangan Lansia terhadap lingkungannya  Berapa sering Lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah  Siapa saja yang biasa mengunjungi  Seberapa besar ketergantungannya  Apakah dapat menyalurkan hoby atau keinginanya dengan fasilitas yang ada .

misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin Bagaimana cara Lansia menyelesaikan masalah. Spiritual     Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagaman.4. apakah dengan berdoa Apakah Lansia terlihat sabar dan tawakal .

Respirasi (pernafasan)  Kecepatan. irama dan kedalaman  Tidak teraturnya pernafasan . radial.PENGKAJIAN DASAR 1. Temperatur  Mungkin rendah 35 0C (hypothermi)  Lebih teliti diperiksa di sublingual 2. Pulse (denyut nadi)  Kecepatan irama. pedal 3.frekuensi  Apikal.

duduk.c’tinoed…… 4. Memori atau ingatan 8. Pola tidur 9. berdiri  Hipotensi akibat posisi tubuh 5. Tingkat orientasi 7. Tekanan darah  Saat berbaring. Berat badan perlahanlahan hilang pada tahun terakhir 6. Penyesuaian psikososial .

dilatasi  Tidak semua orang menjadi snile  Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah . kejelasan melihat.Mata : pergerakan.Kesimetrisan raut wajah 2.adanya katarak 4.Tingkat kesadaran adanya perubahan dari otak 3.Pupil : kesamaan. Sistem sensory Sistem Tubuh 1.

Sensory deprivation (gangguan sensorik) 7. Ketajaman pendengaran :  Apakah menggunakan alat bantu dengar tinitus  Serumen telinga bagian luar. Adanya rasa sakit/nyeri . jangan dibersihkan 8. Ketajaman penglihatan menurun karena menua :  Jangan di test didepan jendela  Pergunakan tangan atau gambar  Cek kondisi kacamata 6.5.

warna dan kehangatan Auskultasi denyut nadi apical Periksa adanya pembengkakan vena jugularis Pusing Sakit Edema . Status perifer. 3. 4. Sistem Kardiovaskuler 1. 2. 6. 5.

tidak dicerna. Mengunyah dan menelan 5. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon 8. Auskultasi bising usus 7. diare dan inkontenensia alvi . mual dan muntah 4. Keadaan gigi. rahang dan rongga mulut 6. Status gizi 2. Pemasukan diet 3. Anoreksia. Sistem Gastrointestinal 1. Apakah ada konstipasi (sembelit).

Pemasukan dan pengeluaran cairan 5. tekanan atau desakan 4. Seksualitas : Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual . Distensi kandung kemih. Sistem Genitourinarius 1. Warna dan bau urine 2. inkontenensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil) 3. Frekuensi. Disuria 6.

Kulit  Temperatur. Adanya jaringan parut 3. robekan  Turgor (kekenyalan kulit)  Perubahan pigmen 2. luka terbuka. tingkat kelembaban  Keutuhan luka. Adanya gangguan-gangguan umum . Keadaan rambut 5. Keadaan kuku 4. Sistem Kulit 1.

Paralisis 5. Tingkat mobilisasi  Ambulasi dengan atau tanpa bantuan/peralatan  Keterbatasan gerak  Kekuatan otot  Kemampuan melangkah atau berjalan 3. Kifosis . Gerakan sendi 4. Kontraktur  Atrofi otot  Mengecilkan tendo  Ketidakadekuatannya gerakan sendi 2. Sistem Muskuloskeletal 1.

rasa berputar  Penurunan keseimbangan Pengkajian Tingkat kesadaran  GCS  Orientasi waktu.tempat dan orang Fungsi sensoris motoris  Penurunan fungsi penglihatan : Presbiopi  Penurunan fungsi pendengaran : Presbiacusis  Penurunan kemampuan bicara : Aphasia  Penurunan kemampuan motorik : Kelemahan fisik (KATZ Indeks) . pusing. Sistem Neurologis Keluhan Umum :  Keluhan nyeri kepala.

Memori  Pengkajian memori klien meliputi kemampuan menyebut nama. benda-benda. percakapan dan kejadian yang baru terjadi  Memori jangka panjang lebih mudah bertahan  Memori jangka panjang lebih mudah dilupakan  Tools yang digunakan adalah IMCT (Information Memory Concentration test) Kognitif  Pada lansia biasanya terjadi penurunan kemampuan kognitif  Kemampuan kognitif dikategorikan :  Keterampilan intelektual  Kemampuan psikomotor  Kemampuan kognitif diperiksa :  Menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quisioner untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual .

perhitungan. Orientasi. recalll ingatan dan bahasa (Wallstain Mc hugh.1975) IMCT (Information memory concentration test) adalah mengukur perubahan pada klien : Kemampuan menunjukkan untuk melaksanakan atau memilih tindakan yang dapat dilakukan sehari-hari Kepribadian. Orientasi.      Mini Mental State Examinatian (MMSE) Adalah tes kognitif yang mencakup aspek fungsi mental.C’tinued…. atensi. registrasi. memori dan konsentrasi . interest dan kemampuan mengontrol diri.

menggunakan tool Beck depression inventori untuk mengukur tanda dan gejala depresi Proprioreception  Kaji kemampuan keseimbangan dan stabilisasi postur  Kekuatan otot  Refleks  Cara jalan .Status Afektif  Diperiksa tingkat depresi.

tipis. poliuri Sistem Reproduksi Genitalia wanita Vulva : terjadi atrophi vulva Penipisan rambut pubis.Sistem Endokrin Kaji intoleransi terhadap panas dan dingin Kaji adanya goiter Pigmentasi kulit atau tekstur Kaji tanda adanya polifagia. dan lebih dangkal. Labia mayora dan minora merata dan menjadi lebih kecil dan introitus kontriksi Vagina memendek. elastisitas dan tonus berkurang . pucat dan kering. mempunyai rugae sedikit. polidipsi.

 Flora vagina berubah. lingkungan menjadi lebih basah  Uterus dan ovarium atrophi dan lebih kecil pada palpasi  Serviks menyusut. tampak menjadi tebal dan berkilauan. ligamen pelvis dan jaringan penyambung berkurang elastisitas dan tonus mengakibatkan penurunan sokongan pada isi pelvis.  Nyeri pada pelvik  Dispareunia  Kaji adanya lesi dan rabas  Perdarahan pasca senggama  Masalah aktivitas seksual  Riwayat menstruasi  Riwayat menopouse .

Genitalia pria Kaji adanya lesi  Nyeri testikuler  Massa testikuler  Masalah prostat  Penyakit kelamin  Perubahan hasrat seksual  Impotensi  Masalah aktivitas seksual  .

Membutuhkan bukti nyata akan rasa kasih sayang yang berlebihan . Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian 4.Psikososial 1. Fokus-fokus pada diri bertambah 3. Menunjukan tanda-tanda meningkatnya ketergantungan 2.

Identifikasi Masalah Emosional     PERTANYAAN TAHAP 1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Apakah klien sering merasa gelisah ? Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Apakah klien sering was-was atau kuatir ? PERTANYAAN TAHAP 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ada masalah atau banyak pikiran ? Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Cenderung mengurung diri ? MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”      Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya” .

G. kecuali mandi berpakaian. pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. kecuali mandi. dan mandi. kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain. berpindah. meskipun ia anggap mampu. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi. menggunakan pakaian. dan satu fungsi yang lain. Mandiri. berpindah dan satu fungsi yang lain. . ke toilet. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. D. B. Mandiri. berpakaian. F. E. O.Pengkajian Fungsional Klien 1. KATZ Indeks : Termasuk/katagori yang manakah klien ? A. Mandiri. berpakaian. Mandiri. ke toilet. Lain-lain Keterangan : Mandiri : berarti tanpa pengawasan. kontinensia (BAK. kecuali mandi. dan satu fungsi yang lain. Mandiri dalam makan. C. pergi ke toilet. BAB). Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.

8. 7. sebaliknya Personal toilet (cuci muka. 5. gosok gigi) Keluar masuk toilet (menyeka tubuh. 9. menyisir rambut. Jumlah. Kontrol bowel (BAB) Kontrol bladder (BAK) Olah raga/latihan Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 5 5 5 10 10 10 10 Frekuensi : Konsistensi : Frekuensi & Warna : Frekuensi & Jenis : Jenis : Frekuensi : . 12. Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien ? NO 1. 3. 13. 4. 11.2. 6. menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian KRITERIA DGN BANTUAN 5 5 5-10 0 5 5 0 5 5 MANDIRI 10 10 15 5 10 15 5 10 10 Frekuensi : Frekuensi : KETERANGAN Frekuensi . Jenis : 10. 2. Jumlah & Jenis: Frekuensi. Makan Minum Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur.

65 – 125 : Ketergantungan sebagian c. 60 : Ketergantungan total . 130 : Mandiri b.Lanjutan Barthel Indeks  Keterangan : a.

semua secara menurun. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Score total : .Pengkajian Status Mental Gerontik 1. Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan. BENAR SALAH NO 01 Tanggal berapa hari ini ? PERTANYAAN 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat Anda ? Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir) Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu Anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru.

Lanjutan SPMSQ Interpretasi hasil :  Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.  Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan  Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang  Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat .

Mengingat kembali. & Bahasa ASPEK KOGNITIF Orientasi NILAI MAKS 5 NILAI KLIEN KRITERIA Menyebutkan dengan benar : Tahun Musim Tanggal Hari Bulan Dimana kita sekarang berada ? Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kota …… PSTW …… Wisma ……. Perhatian. NO 1A 1B Orientasi 5 .2. Kalkulasi. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)  Meliputi : Orientasi. Registrasi.

93 86 79 72 31 65 3. ASPEK KOGNITIF Registrasi NILAI MAKS 3 NILAI KLIEN KRITERIA Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek..…… Obyek …….Lanjutan MMSE (1) NO 2. Perhatian dan Kalkulasi 3 . (Untuk disebutkan ) Obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. Obyek ……. Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.

nilai satu point. Ambil kertas di tangan Anda Lipat dua Taruh di lantai 4 5 Bahasa 9 . (misal jam tangan)  (misal pensil) Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak ada jika. tetapi. Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien.Lanjutan MMSE (2) NO ASPEK KOGNITIF Mengingat NILAI MAKS 3 NILAI KLIEN KRITERIA Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar. tetapi”. atau. 1 point untuk masing-masing obyek. Bila benar. lipat dua dan taruh di lantai”. dan. Pernyataan benar 2 buah : tak ada. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan Anda.

Tulis satu kalimat Menyalin gambar Interpretasi hasil : >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat .Lanjutan MMSE (3) 5 Bahasa Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) “Tutup mata Anda” Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar.

Pengkajian Keseimbangan Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan 1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini:  Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis) Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan. tidak duduk di tengah kursi  Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan  Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) Klien menggerakan kaki.  Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) Menjatuhkan diri ke kursi. kaki menjejak bumi  Mata tertutup Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata . akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu. memegang objek untuk dukungan. tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun. tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan. pusing atau keadaan tidak stabil Gerakan menggapai sesuatu Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki.Pengkajian Keseimbangan (2)    Perputaran leher Menggerakan kaki. menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo. Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai. memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi. .

jalan sempoyongan.Pengkajian Keseimbangan (3) 2. bergelombang dari sisi ke sisi. mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)  Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien) Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten. Komponen gaya berjalan atau pergerakan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini. terutama pada bagian yang sakit. atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :  Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-ragu. tersandung.  Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) Tidak berjalan dalam garis lurus.  Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik. memegang objek untuk dukungan. memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai  Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien) Langkah kaki tidak simetris. bergoyang. . memegang objek untuk dukungan  Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki).

kemudian interpretasikan sebagai berikut :  0-5 resiko jatuh rendah  6-10 Resiko jatuh sedang  11-15 Resiko jatuh tinggi .Pengkajian Keseimbangan (4) Interpretasi Hasil: Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful