PENGKAJIAN PERAWATAN PADA LANSIA

Tujuan :
1. Menentukan kemampuan klien untuk memelihara diri sendiri 2. Melengkapi dasar-dasar rencana perawatan individu 3. Membantu menemukan bentuk dan kebutuhan klien

ASPEK PENGKAJIAN :  1. Fisik Wawancara  Pandangan Lansia tentang kesehatannya  Kegiatan yang mampu dilakukan Lansia  Kebiasaan Lansia merawat diri sendiri  Kekuatan fisik Lansia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran  Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, BAK/BAB

    Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lansia Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan Kebiasaan Lansia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam minum obat Masalah-masalah seksual yang dirasakan .

perkusi dan auskultasi untuk mengetahui perubahan system tubuh Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik yaitu : * Head to toe * Sistem tubuh . palpasi.Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi.

alam perasaan. • • • • • Perlu dikaji juga mengenai fungsi kognitif : orientasi dan kemampuan dalam penyelesaian masalah . proses pikir.Psikologis • • • • Apakah mengenal masalah-masalah utamanya Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan Bagaimana mengatasi stress yang dialami Apakah mudah dalam menyesuaikan diri Apakah Lansia sering mengalami kegagalan Apakah harapan pada saat ini dan akan datang daya ingat.

Sosial Ekonomi  Darimana sumber keuangan Lansia  Apakah kesibukan Lansia dalam mengisi waktu luang  Dengan siapa dia tinggal  Kegiatan organisasi apa yang diikuti Lansia  Bagaimana pandangan Lansia terhadap lingkungannya  Berapa sering Lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah  Siapa saja yang biasa mengunjungi  Seberapa besar ketergantungannya  Apakah dapat menyalurkan hoby atau keinginanya dengan fasilitas yang ada .3.

misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin Bagaimana cara Lansia menyelesaikan masalah. apakah dengan berdoa Apakah Lansia terlihat sabar dan tawakal .4. Spiritual     Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagaman.

Temperatur  Mungkin rendah 35 0C (hypothermi)  Lebih teliti diperiksa di sublingual 2. Pulse (denyut nadi)  Kecepatan irama. radial.PENGKAJIAN DASAR 1. pedal 3. Respirasi (pernafasan)  Kecepatan. irama dan kedalaman  Tidak teraturnya pernafasan .frekuensi  Apikal.

Berat badan perlahanlahan hilang pada tahun terakhir 6. Tekanan darah  Saat berbaring. Penyesuaian psikososial . berdiri  Hipotensi akibat posisi tubuh 5. Memori atau ingatan 8. Tingkat orientasi 7. Pola tidur 9.c’tinoed…… 4. duduk.

adanya katarak 4. dilatasi  Tidak semua orang menjadi snile  Kebanyakan mempunyai daya ingatan menurun atau melemah .Pupil : kesamaan.Kesimetrisan raut wajah 2.Tingkat kesadaran adanya perubahan dari otak 3.Mata : pergerakan. Sistem sensory Sistem Tubuh 1. kejelasan melihat.

Sensory deprivation (gangguan sensorik) 7. Adanya rasa sakit/nyeri .5. Ketajaman penglihatan menurun karena menua :  Jangan di test didepan jendela  Pergunakan tangan atau gambar  Cek kondisi kacamata 6. Ketajaman pendengaran :  Apakah menggunakan alat bantu dengar tinitus  Serumen telinga bagian luar. jangan dibersihkan 8.

6. 2. 5. Status perifer. 4. Sistem Kardiovaskuler 1. warna dan kehangatan Auskultasi denyut nadi apical Periksa adanya pembengkakan vena jugularis Pusing Sakit Edema . 3.

tidak dicerna. Mengunyah dan menelan 5. Auskultasi bising usus 7. Anoreksia. Sistem Gastrointestinal 1. Palpasi apakah perut kembung ada pelebaran kolon 8. diare dan inkontenensia alvi . Apakah ada konstipasi (sembelit). Keadaan gigi. Pemasukan diet 3. rahang dan rongga mulut 6. mual dan muntah 4. Status gizi 2.

Seksualitas : Kurang minat untuk melaksanakan hubungan seks Adanya kecacatan sosial yang mengarah ke aktivitas seksual . tekanan atau desakan 4. Frekuensi. Warna dan bau urine 2. inkontenensia (tidak dapat menahan untuk buang air kecil) 3. Disuria 6. Pemasukan dan pengeluaran cairan 5. Distensi kandung kemih. Sistem Genitourinarius 1.

robekan  Turgor (kekenyalan kulit)  Perubahan pigmen 2. tingkat kelembaban  Keutuhan luka. Keadaan rambut 5. Sistem Kulit 1. Kulit  Temperatur. Adanya gangguan-gangguan umum . Adanya jaringan parut 3. Keadaan kuku 4. luka terbuka.

Gerakan sendi 4. Sistem Muskuloskeletal 1. Tingkat mobilisasi  Ambulasi dengan atau tanpa bantuan/peralatan  Keterbatasan gerak  Kekuatan otot  Kemampuan melangkah atau berjalan 3. Paralisis 5. Kontraktur  Atrofi otot  Mengecilkan tendo  Ketidakadekuatannya gerakan sendi 2. Kifosis .

rasa berputar  Penurunan keseimbangan Pengkajian Tingkat kesadaran  GCS  Orientasi waktu. pusing. Sistem Neurologis Keluhan Umum :  Keluhan nyeri kepala.tempat dan orang Fungsi sensoris motoris  Penurunan fungsi penglihatan : Presbiopi  Penurunan fungsi pendengaran : Presbiacusis  Penurunan kemampuan bicara : Aphasia  Penurunan kemampuan motorik : Kelemahan fisik (KATZ Indeks) .

benda-benda. percakapan dan kejadian yang baru terjadi  Memori jangka panjang lebih mudah bertahan  Memori jangka panjang lebih mudah dilupakan  Tools yang digunakan adalah IMCT (Information Memory Concentration test) Kognitif  Pada lansia biasanya terjadi penurunan kemampuan kognitif  Kemampuan kognitif dikategorikan :  Keterampilan intelektual  Kemampuan psikomotor  Kemampuan kognitif diperiksa :  Menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quisioner untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual .Memori  Pengkajian memori klien meliputi kemampuan menyebut nama.

atensi. memori dan konsentrasi . recalll ingatan dan bahasa (Wallstain Mc hugh.1975) IMCT (Information memory concentration test) adalah mengukur perubahan pada klien : Kemampuan menunjukkan untuk melaksanakan atau memilih tindakan yang dapat dilakukan sehari-hari Kepribadian. Orientasi.C’tinued…. perhitungan. Orientasi. registrasi.      Mini Mental State Examinatian (MMSE) Adalah tes kognitif yang mencakup aspek fungsi mental. interest dan kemampuan mengontrol diri.

menggunakan tool Beck depression inventori untuk mengukur tanda dan gejala depresi Proprioreception  Kaji kemampuan keseimbangan dan stabilisasi postur  Kekuatan otot  Refleks  Cara jalan .Status Afektif  Diperiksa tingkat depresi.

pucat dan kering. Labia mayora dan minora merata dan menjadi lebih kecil dan introitus kontriksi Vagina memendek. poliuri Sistem Reproduksi Genitalia wanita Vulva : terjadi atrophi vulva Penipisan rambut pubis. polidipsi. dan lebih dangkal. mempunyai rugae sedikit. elastisitas dan tonus berkurang .Sistem Endokrin Kaji intoleransi terhadap panas dan dingin Kaji adanya goiter Pigmentasi kulit atau tekstur Kaji tanda adanya polifagia. tipis.

 Nyeri pada pelvik  Dispareunia  Kaji adanya lesi dan rabas  Perdarahan pasca senggama  Masalah aktivitas seksual  Riwayat menstruasi  Riwayat menopouse . ligamen pelvis dan jaringan penyambung berkurang elastisitas dan tonus mengakibatkan penurunan sokongan pada isi pelvis. lingkungan menjadi lebih basah  Uterus dan ovarium atrophi dan lebih kecil pada palpasi  Serviks menyusut. tampak menjadi tebal dan berkilauan. Flora vagina berubah.

Genitalia pria Kaji adanya lesi  Nyeri testikuler  Massa testikuler  Masalah prostat  Penyakit kelamin  Perubahan hasrat seksual  Impotensi  Masalah aktivitas seksual  .

Membutuhkan bukti nyata akan rasa kasih sayang yang berlebihan . Fokus-fokus pada diri bertambah 3. Menunjukan tanda-tanda meningkatnya ketergantungan 2.Psikososial 1. Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian 4.

Identifikasi Masalah Emosional     PERTANYAAN TAHAP 1 Apakah klien mengalami sukar tidur ? Apakah klien sering merasa gelisah ? Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? Apakah klien sering was-was atau kuatir ? PERTANYAAN TAHAP 2 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ? Ada masalah atau banyak pikiran ? Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ? Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ? Cenderung mengurung diri ? MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”      Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya” .

ke toilet.Pengkajian Fungsional Klien 1. dan satu fungsi yang lain. kecuali mandi. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas. O. E. kontinensia (BAK. berpindah. dan mandi. menggunakan pakaian. kecuali mandi berpakaian. berpakaian. ke toilet. BAB). berpindah dan satu fungsi yang lain. meskipun ia anggap mampu. kecuali mandi. kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain. Lain-lain Keterangan : Mandiri : berarti tanpa pengawasan. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas. pergi ke toilet. B. F. Mandiri. berpakaian. G. pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain. Mandiri dalam makan. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi. Mandiri. C. Mandiri. dan satu fungsi yang lain. Mandiri. KATZ Indeks : Termasuk/katagori yang manakah klien ? A. . D.

3. 13. gosok gigi) Keluar masuk toilet (menyeka tubuh. Makan Minum Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur. menyiram) Mandi Jalan di permukaan datar Naik turun tangga Mengenakan pakaian KRITERIA DGN BANTUAN 5 5 5-10 0 5 5 0 5 5 MANDIRI 10 10 15 5 10 15 5 10 10 Frekuensi : Frekuensi : KETERANGAN Frekuensi . Jenis : 10. Jumlah & Jenis: Frekuensi.2. Modifikasi dari Barthel Indeks Termasuk yang manakah klien ? NO 1. menyisir rambut. 12. 8. Jumlah. 4. sebaliknya Personal toilet (cuci muka. Kontrol bowel (BAB) Kontrol bladder (BAK) Olah raga/latihan Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 5 5 5 10 10 10 10 Frekuensi : Konsistensi : Frekuensi & Warna : Frekuensi & Jenis : Jenis : Frekuensi : . 7. 2. 6. 5. 9. 11.

130 : Mandiri b.Lanjutan Barthel Indeks  Keterangan : a. 60 : Ketergantungan total . 65 – 125 : Ketergantungan sebagian c.

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ) Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . BENAR SALAH NO 01 Tanggal berapa hari ini ? PERTANYAAN 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Hari apa sekarang ini ? Apa nama tempat ini ? Dimana alamat Anda ? Berapa umur Anda ? Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir) Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? Siapa nama ibu Anda ? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru. Score total : . Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.Pengkajian Status Mental Gerontik 1. semua secara menurun.

 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan  Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang  Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat .Lanjutan SPMSQ Interpretasi hasil :  Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.

Perhatian. Kalkulasi. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)  Meliputi : Orientasi. NO 1A 1B Orientasi 5 .2. Mengingat kembali. & Bahasa ASPEK KOGNITIF Orientasi NILAI MAKS 5 NILAI KLIEN KRITERIA Menyebutkan dengan benar : Tahun Musim Tanggal Hari Bulan Dimana kita sekarang berada ? Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kota …… PSTW …… Wisma ……. Registrasi.

(Untuk disebutkan ) Obyek. Obyek ……. 93 86 79 72 31 65 3.. Perhatian dan Kalkulasi 3 . Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.…… Obyek ……. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. ASPEK KOGNITIF Registrasi NILAI MAKS 3 NILAI KLIEN KRITERIA Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek.Lanjutan MMSE (1) NO 2.

atau. Pernyataan benar 2 buah : tak ada. dan. lipat dua dan taruh di lantai”.Lanjutan MMSE (2) NO ASPEK KOGNITIF Mengingat NILAI MAKS 3 NILAI KLIEN KRITERIA Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No 2 (registrasi) tadi. tetapi. Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : “Ambil kertas di tangan Anda. tetapi”. (misal jam tangan)  (misal pensil) Minta klien untuk mengulang kata berikut : “tak ada jika. Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien. Bila benar. Ambil kertas di tangan Anda Lipat dua Taruh di lantai 4 5 Bahasa 9 . 1 point untuk masing-masing obyek. Bila benar. nilai satu point.

Lanjutan MMSE (3) 5 Bahasa Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) “Tutup mata Anda” Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar. Tulis satu kalimat Menyalin gambar Interpretasi hasil : >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan ≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat .

tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu. kaki menjejak bumi  Mata tertutup Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata .Pengkajian Keseimbangan Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan 1 Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini:  Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis) Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan.  Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) Menjatuhkan diri ke kursi. memegang objek untuk dukungan. tidak duduk di tengah kursi  Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan  Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) Klien menggerakan kaki.

dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun. memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi.Pengkajian Keseimbangan (2)    Perputaran leher Menggerakan kaki. tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan. pusing atau keadaan tidak stabil Gerakan menggapai sesuatu Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki. Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai. . menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo.

mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)  Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien) Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten. atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :  Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-ragu.  Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik.Pengkajian Keseimbangan (3) 2. memegang objek untuk dukungan  Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki). . tersandung. bergoyang. Komponen gaya berjalan atau pergerakan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini.  Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) Tidak berjalan dalam garis lurus. memegang objek untuk dukungan. memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai  Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien) Langkah kaki tidak simetris. jalan sempoyongan. bergelombang dari sisi ke sisi. terutama pada bagian yang sakit.

Pengkajian Keseimbangan (4) Interpretasi Hasil: Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien. kemudian interpretasikan sebagai berikut :  0-5 resiko jatuh rendah  6-10 Resiko jatuh sedang  11-15 Resiko jatuh tinggi .