Anda di halaman 1dari 21

BAB I PENDAHULUAN

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, sehingga makalah ini dapat terselesaikan dengan baik. Tak lupa kami ucapkan terimakasih kepada semua dosen dan tutor diskusi yang telah memberikan bimbingan dan masukan yang berarti pada kasus diskusi ini. Diskusi berlangsung selama 2 hari, yaitu tanggal 23 Oktober 2009 dan 27 Oktober 2009. Keduanya berlangsung selama 1 jam 50 menit, dimulai dari pukul 08.00-09.50. Pada diskusi kasus yang bertindak sebagai tutor adalah dr. Sukamto, Sp.B dan sebagai ketua diskusi adalah A. Hadi Pradipta dibantu oleh Anne Maylita Djemat sebagai sekretaris. Topik diskusi ke- 4 pada modul organ Geriatri adalah Seorang wanita lanjut usia yang diantar dengan keluhan mual muntah. Diskusi berjalan lancar, semua peserta aktif memberikan pendapat dan masukan untuk menyelesaikan kasus ini. Walaupun ada beberapa perbedaan pendapat yang membingungkan, namun pada akhirnya semua jawaban dapat dirangkum dan disatukan menjadi sebuah makalah dengan presentasi kasus. Demikian makalah ini kami tulis, semoga hasil diskusi kelompok kami bermanfaat dan bila ada kekurangan, kami mohon masukan lebih lanjut.

BAB II LAPORAN KASUS Seorang wanita berusia 68 tahun diantar anaknya ke RS Batavia Jakarta dengan keluhan mual dan kadang muntah 3 bulan terakhir. Dari hasil anamnesa diketahui, Identitas Pasien Nama Umur Alamat Pendidikan : Ny. M : 68 tahun : : -

Status Nikah : Tidak diketahui Keluhan Utama Mual kadang muntah 3 bulan terakhir Riwayat Penyakit Sekarang 3 bulan terakhir mual kadang muntah.Semakin hari berat yang menyebabkan turunnya selera makan, sehingga badan tampak semakin kurus. Kepala sering pusing, badan terasa lemah, cepat capai bila mengerjakan sesuatu selama 10 menit atau berjalan sekitar 15 langkah. Dua minggu terakhir pasien batuk dan sesak nafas yang bertambah berat, disertai bengkak pada kedua tungkai.

selain itu juga dikeluhkan kulit kering dan gatal pada akhir-akhir ini. Buang air kecil mulai berkurang baik frekuensi, maupun jumlahnya, serta berwarna agak gelap. Riwayat Penyakit Dahulu Selama ini diketahui hipertensi dengan kontrol 2 bulan sekali dan minum captropril secara teratur. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien Riwayat Kebiasaan Ny. M masih merokok 3-4 batang/hari. Sebelum sakit beliau masih sering jalan pagi tiap hari selama 30 menit Pada pemeriksaan fisik ditemukan, Keadaan Umum ; Pasien tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis TD Nadi Pernapasan Suhu BB : 160/110 mmHg : 110 x/ menit : 24x/ menit : 37C : 42 kg

Konjungtiva anemis, tampak edem pada kedua kelopak mata, bibir dan lidah pucat, leher tampak kurus. Kulit mengering agak kasar, dan tampak bekas garukan. Tungkai bawah kedua kaki pitting edema. Paru : vocal fremitus melemah pada kedua basal paru dan terdengar ronchi pada kedua

basal paru tidak disertai suara wheezing, tanpa friction rub dan perkusi redup. Jantung : batas kiri melebar kebawah sampai ICS VI linea axilaris anterior dan terdenger

bising pansistolik pada semua ostia. Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, abdomen terasa supel, timpani dengan bising usus

tidak ditemukan pekak alih. Pemeriksaan Laboratorium Hb Ht Leukosit Trombosit LED 8,8 g/dl 25 % 11500 /mm3 183000/mm3 50 mm/jam

Ureum 79 mg/dl Kratinin GDS Kalium Natrium Clorida Ca 1,5 mg/dl 157 mg/dl 2,8 mmol/l 125 mmol/l 96 mmol/l (N 95-105) 7,3 mmol/l
4

Phospor anorganik 8,3 mmol/l

Urinalisis: Kuning agak keruh BJ 1,006 pH 6 Protein urine +++ Glukosa urine Keton Darah samar + NitritSedimen urin: leukosit 25-30 Silinder glanular 2-3 Epitel ++ Kristal Pemeriksaan Penunjang Foto thorax EKG tampak edem kedua paru dengan efusi pleura minimal bilateral, dengan CTR 65% irama sinus takikardi, PR interval normal, QRS rate 110x/menit teratur, Eritrosit 3-4

Q patologi pada II ,III ,aVF dan V1-3, ST depresi pada semua lead, gelombang T normal.

INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Fisik HASIL PEMERIKSAAN Kesadaran compos mentis KETERANGAN Kesadaran pasien normal, tampak sakit sedang. Suhu 37 C Nadi 110x/menit TD 160/110 mmHg normal : 36,5- 37,2 C normal : 60-100x/menit Hipertensi stage 2 normal : 120/80 mmHg Pernapasan 24x/menit Meningkat normal : 14-18x/menit BB : 42 kg, Tampak kurus Adanya penurunan BB dari anamnesis

dikarenakan turunnya selera makan, dapat berakibat gangguan nutrisi. Konjunctiva anemis, bibir dan lidah pucat Terdapat anemia

Paru

: vocal fremitus melemah pada kedua Menandakan adanya akumulasi cairan pada

basal paru, terdengar ronchi pada kedua basal kedua basal paru yang juga menyebabkan paru tidak disertai suara wheezing, tanpa Dyspnoe. Normal : vesikular, rongki -/-, friction rub dan perkusi redup. wheezing -/-, perkusi timpani.

Jantung : Batas kiri melebar kebawah sampai Pelebaran batas kiri menandakan pembesaran ICS VI linea axilaris anterior, terdengar ventrikel kiri. pansistolik murmur disebabkan
6

pansistolik murmur

oleh insufisiensi katup mitral karena hipertrofi ventrikel kiri menyebabkan katup mitral menjadi lebih longgar. Normal : batas kiri sampai ICS 5, BJ I dan II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : hati dan limpa tidak teraba, bising Normal usus (+) normal

Pemeriksaan Laboratorium(3) Hasil Laboratorium Hb : 8,8 mg/dl Ht : 25 % Normal 12-15 mg/dl 36-46% Keterangan Menurun ( anemia ) Menurun Anemia LED : 50mm/ jam Wintrobe : 0-15 mm/1 jam Meningkat pertama Westergren : 0-30mm/1 jam pertama Gula Darah sewaktu : 157 mg/dl Ureum : 79 mg/dL Kreatinin : 1,5 mg/dL Leukosit : 11500/mm3 Trombosit : 183.000/uL < 180 mg/dL 20-40 mg/dL 0,5-1,5mg/dL 5.000-10.000 /mm3 150.000 450.000/uL Normal Meningkat Normal Meningkat Normal
7

Natrium : 125mmol/L Kalium : 2,8 mmol/L Klorida : 96 mmol/L Kalsium : 7,3 mmol/L Phospor anorganik : 8,3 mmol/L Urinalisa

135-147mmol/L 3,5- 5,5 mmol/L 95- 105 mmol/L 2,3- 2,8 mmol/L 0,7-1,52mmol/L

Menurun Menurun Normal Meningkat Meningkat

Warna kuning agak keruh BJ : 1032 pH : 6 Protein urine +++

Kuning jernih 1,005-1,050 5- 8 -

Abnormal Normal Normal Abnormal meningkat

Glukosa urine Keton : Darah samar + Sedimen Urin: Leukosit 25- 30 /LPB Eritrosit 3- 4 /LPB Silinder granular 2-3 Epitel ++ Nitrit Kristal : -

Normal Normal Abnormal Abnormal

Leukosit 0- 2 Eritrosit 1- 2 1-2/LBP +1 -

Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Normal Normal

Penghitungan GFR pada lanjut usia diperlukan untuk mengetahui apakah pasien ini mengalami Chronic Kidney Disease. Maka dari itu kelompok kami memasukkan penghitungan GFR berdasarkan cara Cockcroft- Gault : (140- age)x body weight x 0,85(wanita) 72 x P.cr Dan didapatkan hasil = 72 x 42 kg/ 72 x 1.5 x 0,85 = 28 x 0,85 = 23,8 ml/min GFR pasien sudah termasuk dalam Chronic kidney disease Stage 4 Klasifikasi derajat CKD(7)

Stage 1 with normal or high GFR (GFR > 90 ml/min) Stage 2 Mild CKD (GFR = 60-89 ml/min) Stage 3 Moderate CKD (GFR = 30-59 ml/min) Stage 4 Severe CKD (GFR = 15-29 ml/min) Stage 5 End Stage CKD (GFR <15 ml/min)

Pemeriksaan Penunjang Foto thorax tampak edem kedua paru dengan efusi pleura minimal bilateral, dengan CTR 65%, pemeriksaan CXR menunjukan CTR 65% yang menandakan kardiomegali pada pasien. Edem kedua paru merupakan penyebab sesak napas pada pasien, patofisiologi dari kelainan ini akan dibahas lebih lanjut.

Pada hasil EKG, irama sinus takikardi: jantung memompa lebih cepat untuk menyalurkan oksigen ke seluruh tubuh. PR interval normal, QRS rate 110x/menit teratur : tidak terdapat arrhytmia. Q patologi pada II ,III ,aVF dan V1-3, ST depresi pada semua lead, gelombang T normal: Q patologi menandakan adanya penyakit jantung koroner yang dapat disebabkan oleh plak

atherosklerotik atau proses degenerasi. Penyebab PJK terkait oleh faktor resiko yang ada pada penderita yaitu hipertensi dan kebiasaan merokoknya. Lokasi infark terletak di inferior dan anteroseptal jantung II, III, aVF,V1-3 dan ST depresi menunjukan iskemia yang berakibat

kelemahan jantung. Masalah ini akan memperburuk keadaan pasien. Masalah Medis Pada Ny. M 1. Hipertensi
2. Udem paru, menjadi sesak nafas

3. Gagal jantung
4. Chronic kidney disease stage 4

5. Anemia 6. Penurunan asupan gizi 7. Ketidakseimbangan elektrolit berdasarkan hasil lab

10

BAB III PEMBAHASAN KASUS Patofisiologi Permasalahan Pada Nyonya M Permulaan masalah pada Nyonya M adalah hipertensi yang dideritanya sejak lama. Hipertensi ini menyebabkan manifestasi ke jantung dan ke ginjal pasien, yang sekarang sudah menimbulkan gejala- gejala yang nyata. Proses degenerasi memperburuk keadaan penyakit karena fungsi- fungsi tubuh sudah banyak yang menurun sehingga kompensasi akan penyakit makin sulit diatasi. Kebiasaan merokok memperparah penyakit yang diderita pasien. Pengaruh hipertensi ke jantung hipertensi menaikkan tekanan darah sehingga jantung ikut berpacu untuk mengatasi kenaikan afterload ( systemic vascular resistance yang tinggi ), akibatnya terjadi hipertrofi ventrikel kiri, sebagai reaksi dari kenaikan afterload tersebut. Maka akan didapati pelebaran batas kiri jantung lebih dari normal, dan pada foto toraks adanya gambaran kardiomegali ( CTR 65% ). Hipertensi merupakan resiko utama terjadinya PJK ditambah kebiasaan merokok pada Ny. M. Pada pemeriksaan EKG didapatkan iskemi di jantung pada bagian inferior dan anteroseptal, hal ini akan menurunkan compliance jantung dan menyebabkan kelemahan pada jantung. Kelemahan ini akan mengganggu proses pemompaan darah ke seluruh tubuh, maka fungsi sistolik dan diastolik akan terganggu. Saat pasien melakukan aktifitas fisik volume preload dan afterload akan meningkatkan tekanan pada ventrikel dan atrium kiri lemah akan menyebabkan regurgitasi sehingga terjadi akumulasi cairan di paru udem paru dan gejala Dyspnoe on effort. Inilah yang menyebakan gagal jantung kongestif.

11

Pengaruh Hipertensi ke ginjal Tekanan darah yang tinggi di ginjal dapat mengganggu fungsi ginjal, berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus. Perjalanan penyakit dimulai secara perlahan, obat- obatan dan lifestyle dapat memperbaiki atau merusak fungsi ginjal. Jika sudah terjadi kebocoran pada glomerulus ginjal, akan terdapat peningkatan ureum darah yang menimbulkan gejala mual, muntah, kulit kering dan gatal. Kebocoran protein yang masif menyebabkan edema tungkai dan palpebra. Gangguan kronis pada ginjal berdampak anemia karena hormon erythropoietin yang berperan pada pembentukan darah menurun kadarnya. Hb yang berkurang memperparah sesak napas pada pasien karena ikatan oksigen pun berkurang. Jika semakin berkurangnya saturasi pada oksigen dapat menimbulkan iskemia pada ginjal dan organorgan lain yang berakibat fatal. Ketidakseimbangan elektrolit darah pada pemeriksaan lab didapati adanya hiponatremi, hipokalemi. Penyebab hiponatremi dicurigai adalah mual dan muntah, asupan yang kurang dan obat diuretika, pasien mempunyai riwayat hipertensi dan sudah sering berobat. Perlu dianamnesis apa saja obat atau jamu yang dikonsumsi pasien kemungkinan obat diuretik adalah salah satunya. Karena cara kerja diuretika ada yang membuang natrium dan kalium yang dapat menyebabkan kekurangan bila tidak diimbangi dengan asupannya, gejala- gejalanya adalah mual, muntah, pusing. adanya retensi cairan juga mengakibatkan hiponatremi.

12

Skema Patofisologi

Hipertensi

Kelemahan kompensasi jantung

Penyakit jantung Koroner

Penurunan fungsi ginjal

Gangguan kronis pada gijal, GFR

Gagal jantung kongestif

Proteinuria, Urine, Ureum Anemia

Retensi & akumulasi cairan

Udem paru, udem tungkai & palpebra

Pelebaran Vena pada saluran gastrointestina Sesak nafas (dyspnoe on effort)

Rasa mual dan muntah, nafsu makan

Gangguan keseimbangan cairan & elektrolit

13

Diagnosis Berdasarkan informasi yang didapat dari pasien maupun dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan diagnosis pasien ini adalah Gagal Jantung Kongestif dan Chronic Kidney Disease stage 4 et causa Hipertensi Ny. M termasuk pasien geriatri karena multipatologi yang dialaminya. Berasal dari riwayat penyakit hipertensi, yang berlanjut ke organ lain seperti jantung dan ginjal. Penegakkan diagnosis melalui:
1. Kriteria Framingham untuk diagnosis gagal jantung kongestif: diagnosis ditegakkan

dengan 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.(5) Kriteria mayor:


Ronki Kardiomegali Udem paru

Kriteria minor:

Edema ekstremitas Sesak pada aktivitas Efusi pleura Takikardi


14

2. Chronic kidney disease Stage 4 Kerusakan ginjal yang terjadi selama 3 bulan atau lebih dengan kelainan struktur dan fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus. Berdasarkan kelainan patologik pertanda kerusakan ginjal termasuk kelainan pada hasil pemeriksaan lab dan pemeriksaan penunjang. Penentuan berdasarkan Cockcroft- Gault GFR= 23,8 ml/min Pemeriksaan laboratorium urinalisa menunjukan penurunan fungsi ginjal dan terdapat kebocoran pada filtrasi sehingga terdapat proteinuria+++, leukosit, eritrosit yang meningkat, serta adanya darah samar+. Diagnosis: lemas, mual, muntah, pucat, BAK berkurang. Pada pemeriksaan fisik: anemis, kulit kering, edema tungkai dan palpebra.

Komplikasi: Gagal ginjal, syok kardiogenik, Infeksi paru, gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, osteodistrofi renal.

Diagnosis Banding 1. Penyakit Paru Obstruktif Kronik ( PPOK )

15

Penyakit ini ditandai dengan terhambatnya aliran udara pada saluran pernafasan, yang bersifat progresif dan berkaitan dengan inflamasi yang abnormal terhadap partikel dan gas iritan. Pada pasien ini dikaitkan dengan kebiasaan merokoknya. Pemerikasaan penunjang:
o

Diagnosis pasti dengan Spirometri Foto toraks Analisis gas darah

2. Cor Pulmonale Hipertrofi dan dilatasi ventrikel kanan yang diakibatkan oleh:

Penyakit parenkim paru Penyakit sistem vaskular yang terbentang dari arteri pulmonalis utama sampai vena pulmonalis masuk atrium kiri,( adanya emboli yang dapat berakibat hipertensi pulmonal)

Kelainan dinding toraks Kelainan ventilasi paru

Pemeriksaan penunjang:

Radiologi; venografi untuk menetapkan diagnosis penyakit vaskuler paru yaitu

trombosis vena dalam. Pemeriksaan fungsi pulmonal menunjukan hipoksemia dan hiperkapnia
16

Ekokardiografi menunjukkan adanya pembesaran ventrikel kanan

Penatalaksanaan Tindakan umum(5)


Edukasi tentang penyakit dan hubungannya dengan keluhan, gejala dan pengobatan. Butuh perawatan di Rumah sakit, Bed rest total Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak napas dan mempertahankan saturasi oksigen Pemantauan diet protein dan garam Infus sebagai IV line, jalan masuk obat intravena dan juga disesuaikan dengan kebutuhan Elektrolit ( Berdasarkan hasil Laboratorium tersebut ).

Roboransia untuk suplemen nutrisi pada pasien Berhenti merokok

Farmakologi

Captopril dihentikan, ganti diuretik (furosemide) bisa diberikan aldostreron antagonis untuk membantu efek diuresis.

Pemberian ISDN untuk mengatasi PJK

17

Pemberian antiemetik untuk mengurangi rasa mual dan muntah. Koreksi anemia dengan target Hb 10- 12 g/dl Kontrol keseimbangan cairan dan elektrolit Kontrol tekanan darah dengan target < 130/85 mmHg Pemberian antihistamin untuk mengurangi gatal

Edukasi Edukasi pada pasien dan keluarga tentang penyakit yang dideritanya. Mengubah Lifestyle dengan menghindari rokok dan mengkonsumsi makanan rendah lemak, protein dan garam Melakukan fisioterapi dianjurkan setelah pemulihan Kontrol hipertensi teratur tetap dilakukan

Prognosis Pada pasien ini prognosis ke arah buruk, karena sudah terjadi dekompensasi dan CKD. Diperlukan penanganan yang cepat dan tepat untuk mengatasi penyakit dan gejalanya. Ad Vitam Ad Sanasionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

18

Ad fungsionam

: Dubia ad malam

BAB IV KESIMPULAN

Pada kasus Ny. M, Hipertensi yang dideritanya merupakan akar dari permasalahan. Pada kasus tidak diketahui sejak kapan ia menderita hipertensi dan sejak kapan mulai berobat teratur. Perlu pendekatan yang lebih cermat lagi, karena penyakit ini berjalan lambat namun pasti menyebabkan kerusakan progresif yang lebih dini jika tidak mendapat pemantauan dari awal dan tidak memodifikasi gaya hidup yang sesuai. Jika tekanan darah yang tinggi segera diatasi makin tinggi kemungkinan mendapatkan serangan jantung, stroke, dan disfungsi ginjal.Persoalan yang kini dihadapi bermacam- macam, dimulai dari jantung, ginjal kemudian paru. Sehingga muncul banyak gejala yang multipatologis, yang sangat identik dengan pasien geriatri. Setelah pembahasan kasus dan penatalaksanaan yang kami tulis, masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut pada pasien ini, seperti pemeriksaan profil lipid, asam urat, analisa gas darah, albumin dan USG ginjal. Pemeriksaan ini bertujuan menegakkan diagnosis pasti dan memberikan kontrol dan obat yang lebih efektif serta menghindari komplikasi atau gejala- gejala yang tidak diinginkan.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Darmojo Boedhi. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut) 4th ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2009. 2. Junaidi Iskandar. Pedoman Praktis Obat Indonesia. Jakarta : PT Bhuana Ilmu Populer. 2009 3. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik. Joyce Lefever Kee. 6th ed. Jakarta : EGC, 2007;p. 761-763. 4. Katzuna Bertran. Basic and Clinical Pharmacology. 10th ed. New York: Mc Graw Hill. 2007.
5. Rani Aziz, Soegondo Sidartawan, Nasir AU, Wijaya IP, editors. Panduan Pelayanan Medik

PAPDI. Jakarta: PB- PAPDI, 2006;p. 55-57, 158-160.


6. Ladefelt CS, Palmer RM, Johnson MA, Johnston CB, Lyons WL. Current Geriatric

Diagnosis & Treatment. Singapore: Mc Graw Hill. 2004 7. http//www.davita.com/kidney-disease/c/treatment

20

21