KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR
Jl. Letjen Pol Mappaoudang No. 63 Makassar - 90223
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : VER/..../IX /2012/RUMKIT
Pada hari ..tanggal..................................................pukul ..........................Waktu Indonesia
Tengah. Saya dokter..
dokter ................ pada Rumah Sakit Bhayangkara
Makassar bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Makassar atas permintaaan Visum et
Repertum an. Kapol
yang ditandatangani oleh :
Nrp. ......... Nomor
. :........, tanggal .......................tentang permintaan hasil Visum et repertum, maka dengan ini
telah memeriksa seorang korban yang menurut surat tersebut :----------------------------------------Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Agama
:
Warga Negara :
Pekerjaan
:
Alamat
:
HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------------------------------1. KEADAAN UMUM : ----------------------------------------------------------------------------------------------a. Kesadaran:.................................................................................................................
b. Denyut nadi: ..............................................................................................................
c. Pernapasan: .............................................................................................................
d. Tekanan darah: .........................................................................................................
e. Suhu badan: ..............................................................................................................
f. Pakaian: ....................................................................................................................
g. Tinggi badan: ..
h. Berat badan: .............................................................................................................
i. Ciri khusus:
2. PEMERIKSAAN FISIK ------------------------------------------------------------------------------------a. Bagian luar tubuh: ------------------------------------------------------------------------------------------1) Kepala:
a. Kepala : ......
b. Mata : ...
c. Hidung: ..
d. Telinga: ..
e. Mulut: .
f. Gigi geligi: ..
2) Leher :
3) Bahu: ..
4) Dada: .
5) Punggung: ..
6) Perut:
7) Bokong: .
8) Dubur:
9) Anggota gerak atas:.....................................................................................................
10) Anggota gerak bawah .........................................................................................................
11) Alat Kelamin:
3. FAKTA DARI TULANG-TULANG : -----------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak:
b. Tulang Belakang :
c. Tulang dada: ..

Visum Et Repertum
Nomor : VER/../IX/2012/RUMKIT
Halaman 1 dari 2

d. Tulang Panggul : ..
e. Tulang anggota gerak : ..
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG : ------------------------------------------------------------------------a. Konsul Obgyn : ..
b. Konsul psikiatri :
c. Dll : .
KESIMPULAN -----------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima
jabatan sebagai dokter dan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana
(KUHAP). --------------------------------------------------------------------------------------------------------------Makassar, ..
DOKTER PEMERIKSA

________________

Visum Et Repertum
Visum
Et Repertum
Nomor : VER/..IX/2012/RUMKIT
Nomor : VER/../IX/2012/RUMKIT
Halaman 2 dari 2
Halaman 1 dari 2