Anda di halaman 1dari 4

Contoh Format Persetujuan Tindakan Medik RUMAH SAKIT . Jalan . Telp. .

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ______________________________________________________ Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan* Alamat : ______________________________________________________ Bukti diri/KTP : ______________________________________________________ Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medik berupa: __________________________________________ Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan Nama : ______________________________________________________ Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan* Alamat : ______________________________________________________ Dirawat di : ______________________________________________________ Nomor Rekam Medik : ______________________________________________________ Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Yogyakarta, Tgl ____Bulan__________Tahun_____ Perawat Yang Membuat Pernyataan ChecklistTanda TanganTindakan Medik (Informed Consent) Persetujuan Tanda Tangan

_______________________ Nama Lengkap Saksi dari Rumah Sakit Tanda Tangan

_______________________ Nama Lengkap Saksi dari Keluarga Pasien Tanda Tangan

_______________________ Nama Lengkap * Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu

_______________________ Nama Lengkap

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 1 ]

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Item Membina sambung rasa Memperkenalkan diri sebagai perawat penanggung jawab tindakan medik yang akan dilakukan Mengkonfirmasi identitas pasien atau keluarganya dan hubungan kekeluargaannya dengan pasien Menjelaskan diagnosis penyakit pasien Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan keuntungan atau manfaatnya bagi pasien Menjelaskan prosedur atau tata cara pelaksanaan tindakan medik tersebut Menjelaskan akibat yang ditimbulkan bila tindakan tersebut tidak dilakukan Menjelaskan risiko dan efek samping tindakan medik tersebut dan cara antisipasi atau penanggulangannya Menjelaskan alternatif lain dari tindakan bila ada dan untung ruginya Menjelaskan prognosis pasien dengan atau tanpa tindakan medik Mengkonfirmasi tingkat pemahaman pasien atau keluarganya terhadap informasi yang diberikan Memberi kesempatan (waktu) pada pasien atau keluarganya untuk mempertimbangkan keputusan persetujuan terhadap tindakan Menanyakan kesediaan atau persetujuan pasien atau keluarganya terhadap tindakan medik tersebut dan mencapai kesepakatan atau persetujuan secara sukarela dan tanpa paksaan Mengisi format Persetujuan Tindakan Medik dan menandatangani bersama dengan pasien atau keluarganya beserta saksinya. Jumlah Skor

Nilai 1 2

Kriteria Penilaian Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) No 1 Item Membina sambung rasa a. Mengucapkan salam pembuka b. Berbicara dengan ramah dan bertingkah laku sopan dan menunjukkan kontak mata yang wajar c. Berpenampilan menyenangkan/estetika Hanya 1-2 item di atas Tidak melakukan item di atas atau berpenampilan beretika Memperkenalkan diri sebagai perawat penanggung jawab tindakan medik yang akan dilakukan a. Memperkenalkan nama diri b. Menginformasikan diri sebagai pelaksana tindakan medik yang direncanakan Hanya 1 item Tidak memperkenalkan diri Mengkonfirmasi identitas pasien atau keluarganya dan hubungan kekeluargaannya dengan pasien a. Menanyakan nama, umur, alamat dan hubungan kekeluargaan dengan pasien dan bila ada nomor kartu identitas diri/KTP b. Mengkonfirmasi nama, umur dan alamat pasien serta tempat perawatannya Hanya 1 item atau tidak lengkap dalam menanyakan nama, alamat, umur Tidak melakukan konfirmasi identitas keluarga atau pasien Menjelaskan diagnosis penyakit pasien Menjelaskan diagnosis penyakit pasien dengan empati Tidak menjelaskan diagnosis atau menjelaskan namun tidak dengan empati Menjelaskan jenis tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien dan keuntungan atau manfaatnya bagi pasien a. Menjelaskan nama tindakan medik Nilai 2

1 0 2

1 0 2

4 5

1 0 1 0 2

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 2 ]

No

Item b. Menjelaskan manfaat tindakan medik tersebut bagi pasien dengan benar c. Menjelaskan dengan bahasa yang mudah dipahami Hanya 1-2 item Tidak melakukan atau salah dalam menjelaskan atau terlalu banyak menggunakan istilah medis yang sulit dipahami Menjelaskan prosedur atau tata cara pelaksanaan tindakan medik tersebut dengan benar Tidak menjelaskan atau menjelaskan tetapi salah Menjelaskan akibat yang ditimbulkan bila tindakan tersebut tidak dilakukan a. Memberi penjelasan yang benar mengenai akibat bila tindakan medik tersebut tidak dilakukan b. Tidak terkesan menakut-nakuti Hanya 1 item di atas Tidak menjelaskan Menjelaskan risiko dan efek samping tindakan medik tersebut dengan benar a. Menjelaskan risiko selama tindakan b. Menjelaskan efek samping sesudah tindakan c. Menjelaskan antisipasi atau tindakan dokter untuk meminimalisasi atau menangani risiko dan efek samping tindakan Hanya 1-2 item di atas Tidak menjelaskan Menjelaskan alternatif lain dari tindakan bila ada dan untung ruginya a. Menjelaskan alternatif lain dari tindakan b. Menjelaskan untung rugi tindakan alternatif tersebut Hanya 1 item Tidak melakukan Menjelaskan prognosis pasien dengan atau tanpa tindakan medik dengan benar Tidak menjelaskan prognosis pasien Mengkonfirmasi tingkat pemahaman pasien atau keluarganya terhadap informasi yang diberikan Tidak melakukan konfirmasi pemahaman pasien atau keluarga terhadap informasi yang diberikan Memberi kesempatan (waktu) pada pasien atau keluarganya untuk mempertimbangkan keputusan persetujuan terhadap tindakan (lamanya hanya simulasi) Tidak memberi waktu untuk berpikir atau mempertimbangkan atau bermusyawarah dengan anggota keluarga yang lain Menanyakan kesediaan atau persetujuan pasien atau keluarganya terhadap tindakan medik tersebut dan mencapai kesepakatan atau persetujuan secara sukarela dan tanpa paksaan a. Menanyakan keputusan pasien atau keluarganya terhadap tindakan medik yang direncanakan b. Menanyakan kesukarelaan pasien (tidak merasa terpaksa) Hanya 1 poin Tidak melakukan Mengisi format Persetujuan Tindakan Medik dan menandatangani bersama dengan pasien atau keluarganya beserta saksinya. Menulis isian format Persetujuan Tindakan Medik dengan benar dan lengkap Menulis atau mengisi tetapi tidak lengkap Tidak mengisi Jumlah Skor Maksimal

Nilai

1 0 1 0 2

6 7

1 0 2

1 0 2 1 0 1 0 1 0 1 0 2

10 11

12

13

14

1 0 2 1 0 23

Nilai = Jumlah Skor x 100 23

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 3 ]

Daftar Pustaka

1. Amir, A., 1997. Bunga Rampai Hukum Kesehatan, Widya Medika, Jakarta. 2. Achadiat, 1996. Pernik-Pernik Hukum Kedokteran Melindungi Pasien dan Dokter, Widya
Medika, Jakarta.

3. Guwandi, J., 1995. Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent), Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Univesrsitas Indonesia, Jakarta.

4. Guwandi, J., 2004. Hukum Medik (Medical Law), Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia, Jakarta.

5. Hanafiah, M.J.& Amir, A., 1999. Etika Kedokteran & Hukum Kesehatan, Edisi 3, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.

Keterampilan Medik Blok Medikolegal [ 4 ]