MORNING REPORT 19-20 Maret 2012

DM:Irfan, Maria, Maman, Sasha, Musawir, Dika, Adhar, Ayu, Rona

Kasus 1
Identitas Pasien Nama: Ny Kinah Umur: 55 tahun Jenis Kelamin: Perempuan

 Keluhan Utama: Nyeri Kepala

RPS: Pasien mengeluhkan nyeri pada seluruh kepala post Kll pada pukul 09.00 wita. Pasien sedang berjalan kaki lalu tertabrak oleh motor dari arah samping. Pasien sempat pingsan lama kurang lebih 5 menit. Pasien tidak merasakan mual (-), muntah (-), kejang (-), pasien tidak ingat kejadian. Bab normal, Bak normal RPD: HT (-), DM (-), Asma (-) RPK: (-)

Keadaan umum: Sedang GCS:E3 V4 M6 TD: 90/70 mmHg N: 82 x/menit RR: 19 x/menit T: 36

Pemeriksaan Fisik
K/L:cephal hematom pada temporal Sinistra, an -/-, ikt -/ THT: Dbn Thorak: Inspeksi: gerakan dinding dada simetris Palpasi: vocal fremitus simetris Perkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: C:S1 S2 tunggal reguler Pulmo: Ves +/+, whz -/-, rh -/Abdomen: Inspeksi: Massa (-), distensi (-), scar (-) A: BU (+) N Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen Palpasi: Nyeri tekan (-)

Pemeriksaan neurologis
NI-N XII: dbn Refleks fisiologis: B/T/APR/KPR:+/+/+/+ Refleks Ptologis:B/C/G/O/S:-/-/-/-/Motorik: 5/5/5/5

 A: CKR
P: IUVD RL 20 tpm inj piracetam 3 gram/8 jam inj ketorolac 3%/8 jam inj ranitidin 1A/ 12 jam inj Ceftriaxon 1gram/ hari Pasang NGT Pasang douer cateter Pro CT-scan kepala

KASUS 2
Identitas Pasien Nama: Gusti ayu rusmini Umur: 60 tahun Jenis Kelamin: Perempuan

 Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah

RPS: pasien mengeluhkan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu. Nyeri awalnya dirasakan di perut kiri atas lalu berpindah di perut kanan bawah dan nyeri akhirnya menetap disana. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah, demam (-). Pasien tidak merasakan adanya nyeri pinggang. BAB pada pasien lancar frekuensi 1 kali sehari, warna kuning, nyeri (-), BAK pada pasien normal frekuensi 3-4 kali sehari RPD: Asma (-), HT (-), DM (-) RPK: (-)

Keadaan umum: Baik Kesadaran: compos mentis TD: 130/70 mmHg N: 88 x/menit RR: 18 x/menit T: 36,3

Pemeriksaan Fisik
K/L:Normocepali, an -/-, ikt -/ THT: Dbn Thorak: Inspeksi: gerakan dinding dada simetris Palpasi: vocal fremitus simetris Perkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: C:S1 S2 tunggal reguler Pulmo: Ves +/+, whz -/-, rh -/Abdomen: Inspeksi: Massa (-), distensi (-), scar (-) A: BU (+) N Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen Palpasi: Nyeri tekan (+) titik mc burney, rovsing sign, blumberg sign.

 A: Appendisitis akut P: Pro Appendiktomi

Kasus 3
Identitas Pasien Nama: Tn Bojong Umur: 68 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki

 Keluhan Utama: Nyeri pinggang kanan

RPS: pasien datang ke UGD RSUP NTB, rujukan dari RSUD sumbawa dengan batu staghorn Dekstra+ batu multiple calix dekstra+CKD I+ post uretrolitomi batu ureter sinistra. Mengeluh nyeri pinggang kanan sejak 1 bulan yang lalu nyeri dirasakan terus-menerus, nyeri seperti ditusuk. Nyeri tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. BAK sedikit, menetes, warna kuning, darah (-), batu (-) RPD: (-) RPK: (-)

Keadaan umum: sedang Kesadaran: compos mentis TD: 180/100 N: 88 x/menit RR: 22 x/menit T: 36,8

Pemeriksaan Fisik
K/L:Normocepali, an -/-, ikt -/ THT: Dbn Thorak: Inspeksi: gerakan dinding dada simetris Palpasi: vocal fremitus simetris Perkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: C:S1 S2 tunggal reguler Pulmo: Ves +/+, whz -/-, rh -/Abdomen: Inspeksi: Massa (-), distensi (-), scar (-) A: BU (+) N Perkusi: Pekak Palpasi: Nyeri tekan (+) pada regio suprapubis, teraba massa konsistensi padat, permukaan licin

 Urogenital: Regio Flank: dan CVA: bulging (-), massa (-), terdapat drain pada perut kiri bawah warna cairan kemerahan, sebanyak 2-3 cc, nyeri ketok CVA +/ Regio suprapubic: bulging (-), wrna kulit sama, blast kosong

 A: Nefrolitiasis Dekstra P: IVFD RL 20 tpm ketorolac 3 %/ 8 jam pro foto polos abdomen Pro nefrolitotomi

Kasus 4

Identitas Pasien Nama: Aq Sinarti Umur: 79 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Bangsal: Seruni

 Keluhan Utama: Nyeri saat BAK

RPS: Keluhan dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan saat seluruh BAK, bercampur darah. Darah terdapat pada seluruh proses BAK. Nyeri pinggang (-), kencing menetes (-), rasa tidak puas setelah BAK (-), sering kencing pada malam hari (-) RPD: ISK (+) RPK: (-) Riwayat sosial: Pasien merokok dan minum kopi sejak umur 12 tahun hingga umur 60 tahun

Keadaan umum: sedang Kesadaran: compos mentis TD: 110/70 N: 86 x/menit RR: 18 x/menit T: 36,7

Pemeriksaan Fisik
K/L:Normocepali, an -/-, ikt -/ THT: Dbn Thorak: Inspeksi: gerakan dinding dada simetris Palpasi: vocal fremitus simetris Perkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: C:S1 S2 tunggal reguler Pulmo: Ves +/+, whz -/-, rh -/Abdomen: Inspeksi: Massa (-), distensi (-), scar (-) A: BU (+) N Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen Palpasi: Nyeri tekan (-)

 A: suspect Ca buli P: IVFD RL 20 tpm Ondancentron /8 jam Ketorolac 3%/8 jam Pro USG Abdomen Pro CT Scan

KASUS 5

Identitas Pasien Nama: Ny. Ratna Umur: 31 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Bangsal: Seruni

 Keluhan Utama: Kencing Merembes

RPS: keluhan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu post SC ec IUFD + Makrosomia. Sejak saat itu pasien BAK merembes dan harus menggunakan kateter. Kateter diganti tiap 2 minggu sekali RPD: Riwayat operasi SC 4 bulan yang lalu di RSUP NTB RPK: (-)

Keadaan umum: baik Kesadaran: compos mentis TD: 100/80 N: 92 x/menit RR: 20 x/menit T: 36,5

PEMERIKSAAN FISIK
K/L:Normocepali, an -/-, ikt -/ THT: Dbn Thorak: Inspeksi: gerakan dinding dada simetris Palpasi: vocal fremitus simetris Perkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: C:S1 S2 tunggal reguler Pulmo: Ves +/+, whz -/-, rh -/Abdomen: Inspeksi: Massa (-), distensi (-), scar (-) A: BU (+) N Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen Palpasi: Nyeri tekan (-)

 A: Fistula Vesicovaginal P: pro fistulografi

Repair fistel

Kasus 6

Identitas Pasien Nama: Nn. ariatik Umur: 15 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Bangsal: Seruni

 Keluhan Utama: benjolan di payudara kanan

RPS: keluhan dirasakan sejak 5 hari yang lalu, nyeri dirasakan di daerah benjolan intensitas hilang timbul dan memberat beberapa jam smrs. Nyeri tidak menjalar ke pinggang, punggung ataupun bahu RPD: asma (-), DM (-), HT (-) riwayat sakit mag (-) RPK: (-)

Keadaan umum: sedang Kesadaran: compos mentis TD: 110/80 N: 72 x/menit RR: 20 x/menit T: 36,4

PEMERIKSAAN FISIK
K/L:Normocepali, an -/-, ikt -/ THT: Dbn Thorak: Inspeksi: gerakan dinding dada simetris Palpasi: vocal fremitus simetris Perkusi: sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: C:S1 S2 tunggal reguler Pulmo: Ves +/+, whz -/-, rh -/Abdomen: Inspeksi: Massa (-), distensi (-), scar (-) A: BU (+) N Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen Palpasi: Nyeri tekan (-)

 A: Tumor mamae susp FAM Dekstra P: Pro USG mammae

Pro biopsi