Anda di halaman 1dari 34

Oleh Ripandi Yuspa Pembimbing dr. RR.Ignatia Sinta Murti, Sp.

PD

Laporan Kasus
ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 10 Desember 2010) Identitas : Nama : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 26 tahun Alamat : Jl. Makroman RT. 8 Sukorejo Samarinda Pekerjaan : Swasta (UKM Makanan Ringan) Pendidikan : SD Status : Menikah Suku : Jawa Agama : Islam MRS : 30 Nopember 2010 Tanggal periksa : 14 Desember 2010 pkl. 16.00

Anamnesis
Sejak 5 BULAN yang lalu Sejak 2 BULAN yang lalu Sejak 1 BULAN yang lalu Sejak 1 HARI sebelum MRS

- Badan lemah - Hepatitis (+) - Perut mulai membesar

- Mual - Muntah darah - BAB hitam

- Perut makin membesar - Kaki mulai bengkak - Mata kuning - BAK seperti teh - Mual - Penurunan nafsu makan - Badan terasa lemah

Perut membesar Sesak nafas

Masuk Rumah Sakit Tanggal 30 Nopember 2010

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit kuning (-) Riwayat menerima transfusi darah (-) Riwayat hipertensi dan Diabetes Mellitus (-) Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Lingkungan Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning tidak diketahui pasien
Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai buruh di UKM makanan ringan selama 2 tahun, dan sebelumnya bekerja di rumah makan selama selama 5 tahun.
Riwayat Penyakit Keluarga Pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarga

Riwayat Kebiasaan Pasien merokok, namun jumlah perharinya tidak menentu. Pasien memiliki kebiasaan mengonsumsi alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 14 Desember 2010)

Keadaan Umum Keadaan sakit Bentuk tubuh Kesadaran


Tanda Vital Tekanan darah Nadi
Respirasi Suhu

: tampak sakit sedang : astenic : compos mentis (E4M6V5)

: 90/60 mmHg : 72 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat : 20 x/menit, torakoabdominal : 36,7 C

Kepala dan Leher Umum Ekspresi : sakit sedang Rambut : rontok Kulit muka : pucat
Mata : Konjungtiva : anemis (+) Sclera : ikterus (+) Pupil : isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)

Hidung : Dbn Telinga: Dbn Mulut : Dbn Leher Dbn

Thorax
Thoraks dbn

Thorax
Paru dan Jantung dbn

Abdomen
Inspeksi

: Bentuk cembung, simetris, spider nevi (-), caput medusa (-), venektasi kolateral (+), pembesaran KGB inguinal (-), umbilicus cembung Palpasi : nyeri tekan (-), hepar, lien, dan ginjal sulit dievaluasi, undulasi (+) Redup Timpani Redup Perkusi : shifting dullness (+) Redup Timpani Redup Auskultasi : bruit aorta (-), BU (+) N Redup Timpani Redup Lingkar perut : 87 cm

Ekstremitas
Ekstremitas dbn

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Kimia Darah
30 Nopember 2010 1 Desember 2010 Natrium Kalium 151 mmol/L 4,8 mmol/L 6 Desember 2010 11 Desember 2010

Klorida
GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT Bilirubin Total Bilirubin Direk Bilirubin Indirek Protein Total Albumin Globulin Kolesterol Trigliserida HDL-kolesterol LDL-kolesterol Asam urat

93 mmol/L
151 mg/dl 48,3 mg/dl 1,4 mg/dl 137 57,3 0,6 38 47 3,0 1,3 1,7 4,7 1,1 3,6 103 2,1 2,1

3,4

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Kimia Darah
30 Nopember 2010 Leukosit Hb Hct MCV MCH MCHC Platelet LED 6.400 8,0 25,7 78,4 24,4 31,1 185.000 1 Desember 2010 6.200 7,4 23,2 76,5 24,4 31,9 180.000 51

Hasil Pemeriksaan Serologi (1/12/2010)


HBs Ag Anti HBs Anti HCV (+) positive : 18,95 (negative <0,13) (-) negative (-) negative

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Foto Thorax (30/11/2010)

Pemeriksaan Penunjang
Hasil USG (2/12/2010)
ascites (+), splenomegaly, hepar dengan struktur menguat dan ukuran mengecil, batas korteks dan medulla ginjal ka/ki kabur.

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Endoscopi (11/12/2010)

WORKING DIAGNOSIS Ascites ec Sirosis Hepatis DIAGNOSA COASS Ascites ec Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh Grade C TERAPI: IVFD D5% 10 tpm Curcuma 3x1 tab Spironolakton 2x200 mg Furosemid inj 3x1 amp Propanolol 3x5mg Diet rendah garam Ektsrak haruan Prognosa Dubia ad Malam

Anamnesis
TEORI Didapatkan keluhan-keluhan yang mengarah pada penyakit sirosis hepatis, seperti: Badan lemah Penurunan nafsu makan Perasaaan perut kembung Mual Pembesaran payudara Impotensi Nyeri perut Demam hilang timbul yang tidak begitu tinggi Perut membesar Kaki bengkak Kerontokan rambut badan Mata dan kulit menguning dan BAK warna seperti teh Muntah darah dan atau BAB hitam Kelemahan fisik FAKTA Didapatkan keluhan-keluhan:

Badan lemah (+) Penurunan nafsu makan (+) Perasaan perut kembung (+) Mual (+) Pembesaran payudara (-) Impotensi (?) Nyeri perut (-) Demam hilang timbul yang tidak begitu tinggi (-) Perut membesar (+) Sesak nafas (+) Kaki bengkak (+) Kerontokan rambut badan (-) Mata dan kulit berwarna kuning dan BAK berwarna seperti teh (+) Muntah darah dan atau BAB hitam (+) Kelemahan fisik (+)

Pemeriksaan Fisik
TEORI Pada pasien sirosis hepatis dapat ditemukan: Ikterus Fetor Hepatikum Spider nevi Venektasi kolateral Ginekomastia Hepatomegali dan splenomegali Caput medusa Eritema palmaris Clubbing finger Kerontokan rambut aksila dan pubis Atrofi testis (-) Asites : (+) Pada asites dapat ditemukan: 1. Undulasi 2. Shifting dullness 3. Puddle sign Edema Bisa terjadi koma FAKTA Pada kasus ini, dari pemeriksaan fisik ditemukan: Ikterus (+) pada sklera Fetor Hepatikum (-) Spider nevi (-) Venektasi kolateral (+) pada abdomen Ginekomastia (-) Hepatomegali dan splenomegali sulit dievaluasi Caput medusa (-) Eritema palmaris (-) Clubbing finger (-) Kerontokan rambut aksila dan pubis (-) Atrofi testis (-) Asites : (+) Pada asites dapat ditemukan: 1. Undulasi (+) 2. Shifting dullness (+) 3. Puddle sign Edema (+) Bisa terjadi koma (-)

Beberapa tanda yang mengarah pada diagnosa Ascites

adalah asites dengan tes undulasi (+) dan shifting dullness (+)

Follow up
Tanggal 30/11 1/12 Lingkar Perut Terapi Furosemid inj 3x1 amp Spironolakton 50 mg 1x1 Furosemid inj 3x1 amp Spironolakton 50 mg 1x1 Pro USG Furosemid inj 2x1 amp Spironolakton 200 mg 1x1 Parasintesis 3 ltr 1,1 Albumin

2/12

92 cm

Tanggal 3/12

Lingkar Perut 88 cm

Terapi Furosemid inj 2x1 amp Spironolakton 200 mg 1x1 Diet rendah garam Albumin 20% 100 cc Furosemid inj 2x1 amp Spironolakton 200 mg 2x1 Diet rendah garam Albumin 20% 100 cc Furosemid inj 2x1 amp Spironolakton 200 mg 2x1 Diet rendah garam Albumin 20% 100 cc 2,1

Albumin

4/12

88 cm

6/12

88 cm

Tanggal 7/12

Lingkar Perut 88 cm

Terapi Furosemid inj 2x1 amp Spironolakton 200 mg 2x1 Diet rendah garam Furosemid inj 2x1 amp Spironolakton 200 mg 2x1 Diet rendah garam Diet Ekstrak haruan Furosemid inj 2x1 amp Spironolakton 200 mg 2x1 Diet rendah garam Diet Ekstrak haruan Parasintesis

Albumin

8/12

9/12

10/12

85 cm

Furosemid inj 2x1 amp Spironolakton 200 mg 2x1 Diet rendah garam Diet Ekstrak haruan

Tanggal 11/12

Lingkar Perut 85 cm

Terapi Furosemid inj 2x1 amp Spironolakton 200 mg 2x1 Diet rendah garam Diet Ekstrak haruan Propanolol 3x5 mg Furosemid inj 2x1 amp Spironolakton 200 mg 2x1 Diet rendah garam Diet Ekstrak haruan Propanolol 2x10 mg Spironolakton 200 mg 2x1 Propanolol 3x10 mg 2,1

Albumin

13/12

85 cm

14/12

88 cm

Diagnosis
TEORI FAKTA Pada kasus ini, pasien tersebut Kriteria Soebandiri , bila terdapat 5 memenuhi 5 dari 7 Kriteria dari 7 : Soebandiri, yaitu: - Spider nevi - Spider nevi (-) - Venectasi/ vena kolateral - Venektasi/ vena kolateral (+) - Ascites (dengan atau tanpa edema - Ascites dengan edema kaki (+) kaki) - Splenomegali (+) - Splenomegali - Varices esophagus (+) - Varices esophagus - Ratio albumin : globulin - Ratio albumin : globulin terbalik terbalik (+) - Palmar eritema - Palmar eritema (-)

Diagnosis
TEORI FAKTA Dekompensata: Berdasarkan manifestasi klinis - Demam intermitten yang diperoleh, pada kasus ini, - Ascites pasien menderita sirosis hepatis - Edema tungkai dekompensata, karena telah - Hipertensi porta ditemukan: - Kerontokan rambut badan - Ascites - Jaundice dan BAK warna seperti teh - Edema tungkai - Muntah darah dan / melena - Hipertensi porta - Kelemahan fisik - Jaundice dan BAK warna - Epistaksis seperti teh - Perdarahan gusi - Muntah darah dan BAB hitam - Hipotensi - Kelemahan fisik - Perubahan mental hingga koma Menurut Kriteria Child-Pugh, pasien pada kasus ini termasuk dalam Sirosis Hepatis Child Pugh Grade C

Jadi, dapat didiagnosis pasien ini menderita Ascites ec

Sirosis Hepatis Dekompensata Child Pugh Grade C

Penatalaksanaan
TEORI FAKTA Sirosis dekompensata: - Tirah baring - Istirahat - IVFD D5% 10 tpm -Pengaturan makanan yang cukup dan - Curcuma 3x1 tab seimbang. - Spironolakton 2x200 mg - Furosemid inj 3x1 amp Ascites: - Propanolol 3x5mg - Diet rendah garam : - Parasintesis - Diuretik - Diet rendah garam -Bila tidak berhasil dengan pengobatan - Ektsrak haruan konservatif maka dapat dilakukan parasintesis. Varises esofagus: - beta blocker (Propanolol).

Tidak dilakukan pemeriksaan pada pengambilan

cairan ascites. Modalitas terapi utama pada pasien dengan ascites yaitu terapi nutrisi dan diuretic. Diberikan b blocker pada pasien dengan tujuan untuk mengurangi heart rate sehingga mengurangi output jantung.

Pada pasien dengan hepatitis B kronik, beberapa penelitian

menunjukkan adanya efek yang menguntungkan pada pemakaian terapi antiviral yang efektif untuk mensupresi virus sekaligus menurunkan level aminotransferase dan level HBV DNA dan memperbaiki histologi jaringan dengan mengurangi terjadinya inflamasi dan proses fibrosis tidak dicantumkan adanya jumlah urin tampung, berat badan dan pengukuran lingkar perut rutin setiap harinya pemberian terapi diuretik sudah sesuai dengan manajemen yang benar. Pada pasien ini dilakukan parasintesis dikarenakan kurang responnya ascites terhadap terapi yang diberikan

Prognosis
FAKTA PASIEN Dubia ad malam TEORI Dubia ad malam

Usia harapan hidup pada Child C: 1-3 tahun. Mortalitas Child A pada operasi berkisar 10-15%, Child B 30% dan Child C diatas 60%.

Kesimpulan
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang Ascites ec Sirosis hepatis dekompensata Child Pugh Grade C Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini telah melibatkan hampir seluruh penunjang diagnosis yang dibutuhkan termasuk USG dan endoskopi, namun belum dilakukan pemeriksaan terhadap cairan Ascites, dimana pada pemeriksaan ini bisa menguatkan diagnosa Ascites yang disebabkan Sirosis.

Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini

ternyata tidak berespon baik, dimana pada lembar follow up didapatkan lingkar perut yang tidak berubah dengan pemberian diuretik yang dosisnya dinaikkan bertahap. Penatalaksaan pada pasien ini belum sesuai dengan standar penatalaksanaan Ascites pada sirosis karena tidak dilakukan evaluasi respon diuretik dengan pemeriksaan Na dan K urin, serum elektrolit dan kreatinin serta pencatatan jumlah urin tampung dan berat badan rutin setiap harinya beserta ukuran lingkar perut untuk memantau perkembangan dalam respon pengobatan.

Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam karena

berdasarkan penatalaksanaan dengan diuretik tidak berespon baik, sehingga tingkat refrakter pada kasus ascites ini tinggi,