Anda di halaman 1dari 32

Berkas Pasien Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : No Berkas : No Rekam Medis : Pasien Ke : Data Administrasi Tanggal diisi oleh

Nama: Pasien Nama Umur / tgl. Lahir Alamat Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Kedatangan yang ke Telah diobati sebelumnya Alergi obat Sistem pembayaran Data Pelayanan ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis) A. Alasan kedatangan/keluhan utama B. Keluhan lain /tambahan C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang: D. Riwayat penyakit keluarga E. Riwayat penyakit dahulu
F.

NPM: Keterangan

Riwayat menstruasi (jika wanita)

G. Riwayat menikah (jika wanita) H. Riwayat obstetri (jika wanita) 1

I.

Riwayat penggunaan kontrasepsi (jika wanita) Riwayat sosial ekonomi

J.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi Kesadaran : Keadaan umum : Tinggi badan : Berat badan : Status gizi : Lingkar perut : Tanda vital : Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu B. Status generalis Kepala : Rambut : Mata : Telinga : Hidung : Tenggorok : Gigi dan mulut : Leher : Dada : Paru I : P : P : A : Jantung I : P : P : A : Abdomen I : P : P : A : Punggung : Ekstremitas : Status neurologis : pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+ Tanda rangsang meningeal tidak diperiksa
2

Nervus kranialis kesan normal Refleks fisiologis + + + + Refleks patologis -/Tes sensibilitas: raba +/, tekan +/+, suhu +/+ C. Status lokalis Pulsasi arteri dorsalis pedis +/+, arteri tibialis posterior +/+, arteri poplitea +/+

Check list lembar tambahan yang diperlukan: Lembar anamnesis okupasi/aktivitas Lembar KMS dan Imunisasi Lain-lain, yaitu.

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN 3

DIAGNOSIS HOLISTIK Aspek personal : . Aspek klinik : Aspek risiko internal : Aspek psikososial : Derajat fungsional:

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN N o. 1. 2. Kegiatan Aspek personal Aspek klinik: Rencana intervensi Sasar an Wakt u Hasil yang diharapkan

3.

Aspek risiko
4

internal:

4.

Aspek psikososial: -

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA

TINDAK LANJUT III

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA (keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya) Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek personal Aspek klinik Aspek risiko internal Aspek psikososial Derajat fungsional

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :


-

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :


-

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Berkas Keluarga Binaan Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kayu Putih No Berkas : No Rekam Medis : Nama Pembina :

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini: Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien adalah: hub.dgn pasien: Data Demografi Keluarga Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga No Nama Kedudu kan dalam keluarg a Gend er Umu r Pendidi kan Pekerja Berpartisi an pasi dalam pembinaa n Ket tambahan

1 2

Diagram 1. Genogram

Keterangan:
9

Data Dinamika Keluarga Bentuk keluarga Tahapan siklus hidup keluarga Diagram 2. Family map : :

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga Fungsi Keluarga Penilaian Kesimpulan pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan

10

Biologis

Psikologis

Sosial

Ekonomi & Pemenuhan kebutuhan

Data Risiko Internal Keluarga Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga Perilaku


Kebersihan pribadi & lingkungan

Sikap & perilaku keluarga yang menggambarkan perilaku tsb

Kesimpulan pembina untuk perilaku ybs

11

Pencegahan spesifik

Gizi keluarga

Asah asih asuh

Kesehatan reproduksi

Latihan jasmani / aktivitas fisik

Penggunaan pelayanan kesehatan

Kebiasaan / perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan

12

Pusat pelayanan kesehatan yang digunakan oleh pasien dan keluarga Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan tersebut dirasakan

Kualitas pelayanan kesehatan tersebut dirasakan

13

Tabel 5. Tempat tinggal


Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri Daerah perumahan : kumuh / padat bersih / berjauhan/ mewah Karakteristik Rumah Kesimpulan pembina untuk tempat tinggal Luas rumah : m2 Jumlah orang dalam satu rumah : org Luas Halaman rumah : - m2 Bertingkat / tidak bertingkat Lantai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain-lain* Dinding rumah dari : papan / tembok / kombinasi* Penerangan di dalam rumah Jendela Ada Listrik : Ada/tidak Bila tidak, malam hari menggunakan Ventilasi Kelembapan rumah : lembap/tidak* Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak* Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan* Kebersihan di dalam rumah Bersih Tata letak barang dalam rumah Cukup rapih dan teratur

Sumber air air minum dan masak dari : Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang air Air cuci Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang air Jarak sumber air dari septic tank : 10 m

14

Kamar Mandi Keluarga Ada / Tidak Ada Dalam Rumah / Luar Rumah Jumlah : 1 Buah, ukuran 3 x 4 m2 Jamban Ada / Tidak Ada Dengan pegangan / Tanpa pegangan Bentuk jamban : Jongkok / Duduk Limbah & sampah Limbah dialirkan ke : tidak ada / got / kali Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak Kesan kebersihan lingkungan permukiman : baik / cukup / kurang*

Diagram 3. Denah rumah (termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah mata angin)

Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik (agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

15

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga (Berdasarkan konsep Mandala of Health)

Diagnosis Kesehatan Keluarga masalah internal keluarga: masalah eksternal keluarga :


16

Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana Penatalaksanaan No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Copi ng score awal 1. Masalah biologis: 2. 3. 4. Fungsi psikologis keluarga Aktivitas fisik(olahraga) Perilaku kesehatan keluarga. o

Keterangan Coping score: 1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi 2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider 3 = Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider 4 = Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider 5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

17

Tindak lanjut dan hasil intervensi Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASALAH KESEHATAN KELUARGA, KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA SELANJUTNYA Kedatangan pertama Dimana? Kapan?

TINDAK LANJUT I

TINDAK LANJUT II Tolong diisi ya...

18

Kesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat ini

(keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya) Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhir

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga

19

Rencana pembinaan keluarga selanjutnya

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Tanda Tangan : Nama Jelas Tanggal :dr. Dewi Friska :

20

BERKAS OKUPASI Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : No Berkas : No Rekam Medis :


Pasien Ke :

Data Administrasi Tanggal

diisi oleh Nama: Pasien

NPM: Keterangan

Nama Umur / Tgl. Lahir Kedudukan dalam keluarga Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Kedatangan yang ke Telah diobati sebelumnya Alergi obat Sistem pembayaran Data Pelayanan
ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis) A. Alasan kedatangan/keluhan utama 1. 2. 3. 4. 5. 6. KK Istri Anak Orangtua Keponakan Lain-lain, yaitu.

B. Keluhan lain/tambahan

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

D. Riwayat penyakit keluarga

.
E. Riwayat penyakit dahulu

F. Riwawat imunisasi

.
21

G. Riwayat sosial dan ekonomi

ANAMNESIS OKUPASI 1. Jenis pekerjaan

Jenis pekerjaan

Bahan/material yang digunakan

Tempat kerja (perusahaan)

Lama kerja (dalam bulan/tahun)

2. Uraian pekerjaan

4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala/keluhan yang ada) . PEMERIKSAAN FISIS (10 Maret 2010)
D. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran Keadaan umum Tinggi badan Berat badan Status gizi

: : : : :
Bahaya Potensial Gangguan kesehatan yang mungkin Risiko kecelak aan kerja

Urutan kegiatan

Fisik

Kimi a

Bio

Ergo

Psiko

Lingkar perut Tanda vital

: : Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu : : Kanan

E. Status generalis

Kepala Rambut Mata Pupil Refleks cahaya Sklera Konjungtiva Bola mata Persepsi warna Visus

Kiri

22

Telinga: Daun telinga Liang telinga Membran timpani Hidung: Gigi/gusi : Tenggorokan Faring : Tonsil : Leher: Dada : Paru I : P : P : A : Jantung I : P : P :

A Abdomen I
P P A

: :
: : :

Punggung : Ekstremitas : Status neurologis : Tanda rangsang meningeal Nervus kranialis Refleks fisiologis Refleks patologis
F. Status lokalis

-/-

regio colli Look : Feel : Move :

PEMERIKSAAN FISIS OKUPASI


1. Tanda Vital a. Nadi : 84 x/ menit b. Pernafasan : 16 x/ menit 2. Status Gizi a. Tinggi Badan : 168 cm b. Bentuk Badan c. Tekanan Darah (duduk) d. Suhu Badan : 130/80 mm Hg : 36,7o C IMT = 15,9 Piknikus

Berat Badan : 45 Kg Astenikus Atletikus 3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangan a. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran menurun b. Tampak kesakitan : Tidak Ya c. Berjalan ada gangguan : tidak Ya 4. Kelenjar Getah Bening

Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi

23

a. b. c. d.

Leher : Submandibula Ketiak : Inguinal

Normal Normal Normal Normal

Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal mata-kiri Buta Warna Parsial Buta Warna Total Tidak Normal Hiperemis Pucat Strabismus Ikterik Keruh Tidak Normal Tidak Normal Kiri 5/6 Sekret Pterigium Ket Buta Warna Parsial Buta Warna Total Tidak Normal Hiperemis Pucat Strabismus Ikterik Keruh Tidak Normal Tidak Normal Sekret Pterigium

5. Mata mata kanan a. Persepsi Warna b. c. Kelopak Mata Konjungtiva gerak bola

Normal Normal Normal Normal Normal tidak keruh Normal Normal Kanan 6/6

Normal Normal Normal Normal Normal Tidak keruh Normal Normal

d.Kesegarisan / mata e. Sklera f. g. h. i. 6.Telinga a. b. Daun Telinga Liang Telinga

Lensa mata Bulu Mata Penglihatan 3 dimensi Visus mata

Telinga kanan Normal Normal Tidak ada Intak Normal Rinne Weber Swabach Normal Tidak Normal Tidak Normal Ada serumen Menyumbat (prop) Tidak intak lainnya Tidak Normal Tidak Normal Normal Normal Tidak ada Intak Normal Normal

Telinga kiri Tidak Normal Tidak Normal Ada serumen Menyumbat (prop) Tidak intak lainnya .. Tidak Normal Tidak Normal (Tidak dilakukan) (Tidak dilakukan) (Tidak dilakukan)

- Serumen c. d. e. f. g. h. Membrana Timpani Test berbisik Test Garpu tala

Lain lain .

7. Hidung a. b. c. d. e. Meatus Nasi Septum Nasi Konka Nasal Nyeri Ketok Sinus maksilaris Penciuman : normosmia Normal Normal Normal Normal Tidak Normal Deviasi ke ........ Udem lubang hidung ........ Nyeri tekan positif di ..

8. Gigi dan Gusi

87654321 12345678 87654321 12345678


9. Tenggorokan a. Pharynx b. Tonsil : c. d. Palatum Lain- lain

Ukuran

Normal Hiperemis Kanan : To T1 T2 T3 Normal Hiperemis Normal Tidak Normal

Granulasi Kiri : To T1 T2 T3 Normal Hiperemis

10. Leher a. Gerakan leher b. Kelenjar Thyroid c. Pulsasi Carotis d. Tekanan Vena Jugularis e. Trachea f. Lain-lain : .. 11. Dada a. Bentuk

Keterangan Normal Normal Normal Normal Normal Terbatas Tidak Normal Bruit Tidak Normal Deviasi Keterangan Simetris Asimetris

24

b. c.

Mammae Lain lain

Normal

Tidak Normal

Tumor : Ukuran Letak Konsistensi Keterangan

12. Paru- Paru dan Jantung a. Palpasi b. Perkusi

Normal Kanan Sonor Redup Hipersonor Normal Normal

Tidak Normal Kiri Sonor Redup Hipersonor

Iktus Kordis : Batas Jantung : c. Auskultasi : - bunyi napas - Bunyi Napas tambahan - Bunyi Jantung 13. Abdomen a. Inspeksi b. Perkusi c. Auskultasi: d. Hati e. Limpa f. Ginjal Vesikular Ronkhi Normal

Tidak Normal , sebutkan ............. Tidak Normal , sebutkan Vesikular Ronkhi Sebutkan .... Keterangan Bronchovesikular Wheezing

Bronchovesikular Wheezing Tidak Normal

Bising Usus

Normal Timpani Normal Normal Normal Kanan : Normal Tidak Normal Kanan : Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

Tidak Normal Redup Tidak Normal Teraba.jbpx jbac Teraba shoeffne .. Kiri : Normal Tidak Normal Kiri : Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

g. h.

Ballotement Nyeri costo vertebrae Kanan :

Kiri :

14. Genitourinaria Tidak diperiksa a. Kandung Kemih b. Anus/Rektum/Perianal c Genitalia Eksternal d. Prostat (khusus Pria) 15a.Tulang/Sendi Ekstremitas Atas - Gerakan - Tulang - Sensibilitas - Oedema - Varises - Kekuatan otot - Vaskularisasi - Kelainan kuku jari

Normal Normal Normal Normal Kanan Normal Normal Baik Tidak ada Tidak ada 5/5/5/5 Baik Tidak ada Tidak normal Tidak normal Tidak baik Ada Ada Tidak baik Ada

Tidak Normal Tidak Normal ............ Tidak Normal Tidak Normal Kiri Normal Normal Baik Tidak ada Tidak ada 5/5/5/5 Baik Tidak ada Kiri Normal Tidak normal / ./ ...../ ..... Normal Tidak normal Baik Tidak baik Tidak ada Ada Tidak ada Ada Baik Tidak baik Tidak ada Ada Tidak normal Tidak normal Tidak baik Ada Ada Tidak baik Ada

Kanan 15b.Tulang/Sendi Ekstremitas Bawah - Gerakan - Kekuatan otot - Tulang - Sensibilitas - Oedema - Varises - Vaskularisasi - Kelainan kuku jari Normal tidak normal / ./ ...../ ..... Normal Tidak normal Baik Tidak baik Tidak ada Ada Tidak ada Ada Baik Tidak baik Tidak ada Ada

15c. Otot Motorik 1. Trofi 2. Tonus 3. Kekuatan (Fs motorik)

Normal Normal 5/5/5/5

Tidak Normal Tidak Normal

Normal Normal 5/5/5/5

Tidak Normal Tidak Normal Gerakan abnormal : Tidak ada Tic Ataxia Lainnya ..

25

15d. Refleks a. Refleks Fisiologis patella, lainnya b Refleks Patologis: Babinsky


lainnya

Kanan Normal Negatif Tidak Normal Positif Normal Negatif

Kiri Tidak Normal Positif

16. Kulit a. Kulit b. Selaput Lendir c. Kuku d. Lain lain

Normal Normal Normal

Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal

Status lokalis :

26

A. Body Discomfort Map:

B. DEPAN

BELAKANG

Keterangan Tanda pada gambar, area yang dirasakan: Pegal, kaku =

27

Berkas Okupasi
KRITERIA SIKAP TANGAN PERGELANGA N SIKUT BAHU LEHER PUNGGUN G TUNGKAI

KEKUATA N LAMA FREKWEN SI TOTAL

Menjepit > 1 kg Menggengam > 5 kg Jepitan/Genggaman > 10 detik > 30 manipulasi per menit Kiri 2 Kana Kiri 2 n2 Kanan 2

Beban > 5 kg Salah satu sikap > 2/menit Kir Kana i0 n0

Beban > 5 kg > 10 detik > 2/menit Kiri 0 Kanan 0

Dengan beban > 10 detik > 2/menit Skor = 3

Menangani beban > 10 kg > 10 detik > 2/menit Skor = 3

Pedal kaki yang > 10 kg > 30%/8 jam > 2/menit Kiri 0 Kana n 0
28

Berkas Okupasi

29

Berkas Okupasi
KESIMPULAN BRIEF SURVEY

RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:

PEMERIKSAAN PENUNJANG:

HASIL BODY DISCOMFORT MAP

HASIL BRIEF SURVEY

30

Berkas Okupasi
DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DIAGNOSIS OKUPASI (LIHAT HARD COPY UNTUK KETERANGANG LANGKAHNYA Langkah 1

Langkah 2 Langkah 3 Langkah 4 Langkah 5 Langkah 6 Langkah 7 KATEGORI KESEHATAN a. Kesehatan baik b. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan c. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentu d. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan

31

Berkas Okupasi
PROGNOSIS Klinis : Quo Quo Quo Okupasi: Quo Quo Quo ad ad ad ad ad ad vitam functionam sanationam vitam functionam sanationam

PERMASALAHAN PASIEN DAN RENCANA TATALAKSANA No . 1. 2. Jenis Permasalaha n Rencana Tindakan (Materi & Metode) Waktu Hasil yang diharapkan

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Okupasi Tanda Tangan : Nama Jelas Tanggal : dr. Dewi Friska :

32