Anda di halaman 1dari 18

STUDI KASUS

JUDUL KASUS PEMBINAAN KELUARGA : HIPERTENSI STAGE II & NYERI PUNGGUNG BAWAH ET CAUSA PAJANAN ERGONOMIS AKIBAT KERJA PADA KEPALA RUMAH TANGGA DENGAN KONFLIK DALAM KELUARGA

NAMA MAHASISWA Benhardiet W. Sonda, SKed Fitriyati Irviana, SKed NPM 0920 221 111 0920 221 118 PEMBIMBING dr. Dewi Friska, MKK

DAFTAR ISI Manuskrip Berkas Pasien & Okupasi Berkas Keluarga KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS FKUI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL i PERIODE 27 JUNI 2011 19 AGUSTUS 2011

LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING


MAKALAH STUDI KASUS DENGAN JUDUL HIPERTENSI STAGE II & NYERI PUNGGUNG BAWAH ET CAUSA PAJANAN ERGONOMIS AKIBAT KERJA PADA KEPALA RUMAH TANGGA DENGAN KONFLIK DALAM KELUARGA

Disusun Oleh :
Benhardiet W. Sonda 0920 221 111 Fitriyati Irviana 0920 221 118

Jakarta, Agustus 2011 Pembimbing

dr. Dewi Friska, MKK


ii

Hipertensi Stage II & Nyeri Punggung Bawah Et Causa Pajanan Ergonomis Akibat Kerja Pada Kepala Rumah Tangga Dengan Konflik Dalam Keluarga Fitriyati Irviana, Benhardiet Sonda Abstrak : Hipertensi bisa menyebabkan berbagai komplikasi terhadap beberapa penyakit lain, bahkan merupakan penyebab timbulnya penyakit jantung, stroke dan ginjal. Banyak faktor yang berperan untuk terjadinya hipertensi. Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan darah meliputi faktor yang tidak bisa dikontrol, seperti keturunan, jenis kelamin, ras, dan umur. Sedangkan faktor yang dapat dikontrol yakni olahraga, makanan, alkohol, stress, rokok, kelebihan berat badan, kehamilan dan menggunakan pil kontrasepsi. Faktor psikis juga memiliki peran dalam peningkatan tekanan darah. Hipertensi juga dapat menyebabkan penyakit sekunder seperti retinopati hipertensi akibat tekanan darah yang terlalu tinggi tersebut sehingga dapat menyebabkan disfungsi pada sel-sel retina. Kadar kolesterol atau gula darah yang tinggi juga dapat menyebabkan naiknya tekanan darah. Disamping itu unsur jenis pekerjaan seseorang juga dapat memperberat penyakit yang sudah ada, atau malah menimbulkan penyakit akibat kerja. Data-data yang terdapat dalam laporan kasus ini diambil dari data primer, data sekunder, serta hasil pemeriksaan penunjang. Peran penatalaksanaan dengan pendekatan kedokteran keluarga pada kasus ini sangat diperlukan untuk pemberian pelayanan kesehatan yang holistik, komprehensif dan berkesinambungan sehingga pelayanan kesehatan yang diberikan menjadi optimal. Latar Belakang: Hipertensi merupakan masalah utama kesehatan masyarakat di beberapa negara di dunia termasuk Indonesia. Jumlah kasus hipertensi meningkat secara sangat signifikan dari tahun ke tahun. Hipertensi merupakan faktor risiko utama kardiovaskuler yang merupakan penyebab utama kematian di seluruh dunia. Peningkatan umur harapan hidup dan perubahan gaya hidup meningkatkan faktor risiko hipertensi di berbagai negara. Hipertensi sering diberi gelar The Silent Killer karena hipertensi merupakan pembunuh tersembunyi. Hipertensi bisa menyebabkan berbagai komplikasi terhadap beberapa penyakit lain, bahkan penyebab timbulnya penyakit jantung, stroke, dan ginjal. Laporan kasus ini menggambarkan interaksi antara faktor internal dan eksternal terjadinya hipertensi serta pentingnya penegakan diagnosis sebelum memberikan terapi pengobatan jangka waktu lama. Tujuan: Mengidentifikasi masalah klinis dan psikososial yang dihadapi pasien, serta melakukan penatalaksanaan secara komperehensif, holistik dan berkesinambungan pada pasien hipertensi dengan berat badan kurang. Metode: Pendekatan kedokteran keluarga dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, kunjungan rumah, evaluasi, dan intervensi kepada pasien serta referensi kepustakaan. Hasil : Penegakan diagnosis hipertensi pada pasien ini didasarkan pada anamnesis pasien yang mempunyai riwayat hipertensi pada keluarganya serta berbagai faktor resiko lain seperti usia, gaya hidup, pola makan, kebiasaan berolahraga, serta stress. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak baik dengan tekanan darah 170/100 mmHg.
iii

Sedangkan diagnosis nyeri punggung bawah didasarkan pada keluhan pasien setra penggalian anamnesis okupasional. Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah dengan non farmakologis dan farmakologis serta dilakukan pembinaan keluarga. Kesimpulan: Faktor risiko pasien ini di antaranya usia tua yaitu 67 tahun, riwayat hipertensi pada ibu kandung, merokok, minum kopi, dislipidemia, diet tinggi garam dan lemak, stress psikologis, kurang istirahat, dan jarang berolahraga. Sedangkan untuk nyeri punggung bawahnya akibat posisi yang tidak ergonomis saat bekerja. Kepatuhan berobat pasien ini sangat baik, ada beberapa intervensi dari kunjungan rumah yang masih belum dilaksanakan, diantaranya perbaikan hubungan interpersonal dengan anak bungsunya. Setelah dilakukan penatalaksanaan dengan pendekatan kedokteran keluarga yang holistik, komprehensif, terpadu dan bersinambungan pada pasien dengan faktor risiko dan konflik internal dalam keluarga, didapatkan perbaikan dari masalah kesehatan yang dialami oleh pasien Kata kunci : Hipertensi, nyeri punggung bawah, komplikasi, holistik

iv

Hypertension Stage II & Low Back Pain Et Causa Ergonomic Exposure Due to Work With the Head of Household Conflict in the Family Fitriyati Irviana, Benhardiet Sonda Abstract : Hypertension can caused many complications of any other diseases, such as cardiovascular disease, stroke and kidney. Many factors involve to caused hypertension such as uncontrolled factor are genetic, gender and age. The controlling factors are exercise, food, alcohol, stress, smoke habit, obese and pregnancy with contraception pill. Psychological factor also take a part to increase the blood tension. Hypertension can also lead to secondary diseases such as retinopathy induced hypertension blood pressure is too high so that it can cause dysfunction in the retinal cells. Cholesterol or high blood sugar can also cause a rise in blood pressure. Besides the element type of job a person can also aggravate existing disease, or even cause occupational diseases. The data contained in these case reports taken from the primary data, secondary data, and the results of additional investigations. Holistic diagnostic role and family approach in this case is necessary for the provision of holistic health services, so that comprehensive and sustainable health services that has to be optimized. Background: Hypertension is a major public health problem in several countries around the world including Indonesia. The number of cases of hypertension increased significantly from year to year. Hypertension is a major cardiovascular risk factor which is the leading cause of death worldwide. Increased life expectancy and lifestyle changes improve the risk factors of hypertension in various countries. Hypertension is often given the title The Silent Killer because hypertension is a hidden killer. Hypertension can cause various complications of some other disease, even causing heart disease, stroke, and kidney. This case report describes the interaction between internal and external factors of hypertension and the importance of diagnosis before giving a longterm medication therapy. Objective: Identify clinical and psychosocial problems faced by patients, and conduct comprehensive management of recurrent migraine, holistic and sustainable weight loss in patients with less. Methods: The medical approach to family history, physical examination, home visits, evaluations, and interventions to the patient and reference literature. Results: Diagnosis of hypertension in these patients based on the history of patients who have a history of hypertension in their families, and various other risk factors such as age, lifestyle, diet, exercise habits, and stress. Physical examination found the patient's general condition looks good with a blood pressure of 170/100 mmHg. While the diagnosis of lower back pain based on patient complaints Setra excavation occupational history. Therapy was administered in these patients is with non pharmacological and pharmacological and do family coaching.
v

Conclusion: Risk factors for these patients in whom old age of 67 years, history of hypertension in the mother, smoking, drinking coffee, dyslipidemia, high salt and fat diet, psychological stress, lack of rest, and rarely exercise. As for lower back pain due to non ergonomic position while working. Patient medication adherence is very good, there are few interventions of home visits are still not implemented, including improving interpersonal relationships with her youngest child. After management with a holistic approach to family medicine, a comprehensive, integrated and ongoing in patients with risk factors and internal conflicts within the family, obtained improvement of the health problems experienced by patients Keyword : Hypertension, low, back pain, complication, holistic

vi

Pendahuluan Sejak dasawarsa 1990-an telah terjadi pergeseran pola penyebab kematian dan sakit di Indonesia, yakni dari jenis penyakit infeksi ke penyakit yang bersifat degeneratif. Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga 1995 menunjukkan penyebab utama kematian penduduk berusia di atas 35 tahun adalah penyakit kardiovaskular atau jantung dan pembuluh darah. Berdasarkan data Survei Kesehatan Rumah Tangga di Indonesia pada tahun 2004 prevalensi hipertensi di pulau Jawa 41,9%, dengan kisaran di masing-masing provinsi 36,6%47,7%. Angka kejadian atau prevalensi hipertensi di Indonesia menurut beberapa hasil survey adalah sekitar 5-10% pada orang dewasa dan akan lebih dari 20% pada kelompok umur 50 tahun ke atas. Penderita hipertensi lebih banyak pada perempuan yaitu 37% dari pada laki-laki hanya 28%. Salah satu penyakit kardiovaskular yang menjadi perhatian dunia saat ini adalah hipertensi. Lebih kurang seperlima dari seluruh penduduk dewasa di seluruh dunia diperkirakan mengalami hipertensi. Prevalensi di seluruh dunia diperkirakan mencapai 1 miliar orang dengan angka kematian mencapai 7,1 juta orang per tahun. Hasil survey kesehatan rumah tangga (SKRT) di Indonesia pada tahun 1995, menunjukkan prevalensi hipertensi di Indonesia cukup tinggi, yaitu 83 per 1000 anggota rumah tangga. Mengingat hipertensi bersifat kronis, diperlukan penatalaksanaan jangka panjang dan holistik serta dukungan keluarga.1,2 Berdasarkan Profil Kesehatan Indonesia tahun 2008, selama 12 tahun (1995-2007) proporsi penyakit tidak menular mengalami peningkatan cukup tinggi yaitu dari 42% menjadi 60% termasuk di dalamnya penyakit sistem sirkulasi darah dan salah satunya adalah penyakit Hipertensi. Penyakit sirkulasi darah
vii

menempati urutan teratas sebagai penyakit utama penyebab kematian di Rumah Sakit pada tahun 2007 dan 2008. Berdasarkan profil kesehatan Indonesia tahun 2008, penyebab kematian utama untuk semua umur adalah stroke (15,4%) yang disusul oleh TB (7,55%), Hipertensi (6,8%) dan cedera (6,5%). Bila dibandingkan dengan SKRT 1995 dan SKRT 2001, menurut empat kelompok penyebab kematian, tampak bahwa selama 12 tahun (1995 2007) telah terjadi transisi epidemiologi dengan meningkatnya proporsi penyakit tidak menular , yang diikuti dengan transisi demografi. Hal ini juga menunjukkan bahwa proporsi penyakit menular di Indonesia dalam 12 tahun telah menurun sepertiganya dari 44% menjadi 28%, dan proporsi penyakit tidak menular mengalami peningkatan cukup tinggi dai 42% menjadi 60% termasuk di dalam penyakit tersebut adalah penyakit Hipertensi.2 National Safety Council melaporkan bahwa sakit akibat kerja yang frekuensi kejadiannya paling tinggi adalah sakit / nyeri pada punggung, yaitu 22% dari 1.700.000 kasus (Tarwaka, dkk, 2004). Di negara industri keluhan nyeri punggung bawah merupakan keluhan kedua setelah nyeri kepala. Di Amerika Serikat lebih dari 80 % penduduk mengeluh low back pain dan biaya yang dikeluarkan tiap tahun untuk pengobatan berkisar 75 juta dolar Amerika. Di Indonesia, menurut Setyawati bahwa dari para pegawai yang datang berobat ke Poliklinik suatu perusahaan > 57% mengeluh low back pain (Setyawati, 2003). Sikap membungkuk dalam waktu lama, mengangkat-mengangkut linen melebihi beban serta membungkuk dan memutar secara berulang dengan posisi tidak ergonomis. Sikap bekerja tersebut dapat menimbulkan kelelahan otot otot punggung bawah sehingga menyebabkan nyeri.7

Masalah kesehatan yang terkait dengan faktor yang berpengaruh diidentifikasi dengan memperhatikan konsep Mandala of Health, dan diselesaikan dengan pendekatan individual untuk penatalaksanaan klinisnya dan pendekatan keluarga dan komunitas untuk penyelesaian faktor yang berpengaruh. Pendekatan tersebut diterapkan secara menyeluruh, paripurna, terintegrasi dan berkesinambungan sesuai konsep dokter keluarga. Penatalaksanaan kasus bertujuan mengidentifikasi masalah klinis pada pasien dan keluarga serta faktor-faktor yang berpengaruh, menyelesaikan masalah klinis pada pasien dan keluarga, dan mengubah perilaku kesehatan pasien dan keluarga serta partisipasi keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan. Beberapa masalah kesehatan tidak bisa hanya diselesaikan oleh partisipasi dari pasien saja, tapi dibutuhkan kerjasama antara dokter, pasien dan partisipasi anggota keluarga. Atas dasar itulah, pada pasien ini dilakukan pelayanan kesehatan dengan pendekatan kedokteran keluarga yang holistik, komprehensif, terpadu dan berkesinambungan. Tinjauan Pustaka Definisi hipertensi tidak berubah sesuai dengan umur: tekanan darah sistolik (TDS) > 140 mmHg dan/ atau tekanan darah diastolik (TDD) > 90 mmHg. The joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of High Bloodpressure (JNC VI) dan WHO/lnternational Society of Hypertension guidelines subcommittees setuju bahwa TDS dan keduanya digunakan untuk klasifikasi hipertensi.Hipertensi adalah suatu keadaan di mana tekanan darah seseorang >140 mmHg (tekanan sistolik) dan >90 mmHg (tekanan diastolic) (Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Pressure
viii

VII, 2003). Hipertensi berkontribusi secara substansial terhadap risiko penyakit lain antara lain penyakit jantung koroner, trombo embolik, dan stroke dapat mengakibatkan timbulnya kerusakan jantung, otak dan ginjal.3,4 Tabel 1. Definisi dan klasifikasi tingkat tekanan darah(mmHg) 4

Tabel 2. Klasifikasi dan tekanan darah umur 18 tahun menurut JNC VII versus JNC VI3

Walaupun peningkatan tekanan darah bukan merupakan bagian normal dari ketuaan, insiden hipertensi pada lanjut usia adalah tinggi. Setelah umur 69 tahun, prevalensi hipertensi meningkat sampai 50%. Pada tahun 1988-1991 National Health and Nutrition Examination Survey

menemukan prevalensi hipertensi pada kelompok umur 65-74 tahun sebagai berikut: prevalensi keseluruhan 49,6% untuk hipertensi derajat 1 (140-159/90-99 mmHg), 18,2% untuk hipertensi derajat 2 (160179/100-109 mmHg), dan 6.5% untuk hipertensi derajat 3 (>180/110 mmHg). Prevalensi HST adalah sekitar berturut-turut 7%, 11%, 18% dan 25% pada kelompok umur 60-69, 70-79, 80-89, dan diatas 90 tahun. HST lebih sering ditemukan pada perempuan dari pada laki-laki.4 Pada penelitian di Rotterdam, Belanda ditemukan: dari 7983 penduduk berusia diatas 55 tahun, prevalensi hipertensi (160/95mmHg) meningkat sesuai dengan umur, lebih tinggi pada perempuan (39%) dari pada laki-laki (31%). Di Asia, penelitian di kota Tainan, Taiwan menunjukkan hasil sebagai berikut: penelitian pada usia diatas 65 tahun dengan kriteria hipertensi berdasarkan JNVC, ditemukan prevalensi hipertensi sebesar 60,4% (laki-laki 59,1% dan perempuan 61,9%), yang sebelumnya telah terdiagnosis hipertensi adalah 31,1% (laki-laki 29,4% dan perempuan 33,1%), hipertensi yang baru terdiagnosis adalah 29,3% (laki-laki 29,7% dan perempuan 28,8%). Pada kclompok ini, adanya riwayat keluarga dengan hipertensi dan tingginya indeks masa tubuh merupakan faktor risiko hipertensi. Ditengarai bahwa hipertensi sebagai faktor risiko pada lanjut usia. Pada studi individu dengan usia 50 tahun mempunyai tekanan darah sistolik terisolasi sangat rentan terhadap kejadian penyakit kardiovaskuler. Hipertensi merupakan penyakit sirkulasi darah yang merupakan pada rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit. Hasil pencatatan dan pelaporan Rumah Sakit (SIRS, Sistem Informasi Rumah Sakit) menunjukkan kasus baru penyakit system sirkulasi darah terbanyak pada kunjungan pada kunjungan rawat jalan maupun jumlah pasien keluar
ix

rawat inap dengan diagnosis penyakit Hipertensi tertinggi pada tahun 2007.4,5 Berbagai faktor genetik, faktor lingkungan, intermediary phenotypes, seperti susunan saraf otonom, hormon, vasopressor/ vasodepressor, struktur sistem kardiovaskular, volume cairan tubuh, fungsi ginjal, dan faktor hipertensinogenik, seperti stroke, asupan garam yang tinggi, asupan alkohol yang tinggi, resistensi insulin, dislipidemi, asupan kalium rendah dan asupan kalsium rendah, mempunyai peranan dalam peningkatan tekanan darah pada hipertensi primer.1 Hasil Riskesdas 2007 prevalensi Hipertensi pada penduduk umur 18 tahun ke atas di Indonesia adalah sebesar 31,7%. Menurut provinsi, prevalensi tertinggi di Kalimantan Selatan (39,6%) dan terrendah di Papua Barat (20,1%). Tekanan darah cenderung meningkat seiring bertambahnya usia, kemungkinan seseorang menderita hipertensi juga semakin besar. Pada umumnya penderita hipertensi adalah orangorang yang berusia 45 tahun ke atas namun pada saat ini tidak menutup kemungkinan diderita oleh orang berusia muda. Beberapa hal yang dapat memicu tekanan darah tinggi adalah ketegangan, kekhawatiran, status social, kebisingan, gangguan dan kegelisahan. Pengendalian pengaruh dan emosi negative tersebut tergantung juga pada kepribadian masing-masing individu. Pasien yang menderita penyakit hipertensi biasanya mengalami penurunan derajat atau kenaikan derajat. Hipertensi dapat dipengaruhi oleh gaya hidup (merokok, minum alkohol), stress, obesitas (kegemukan), kurang olahraga, keturunan dan tipe kepribadian.2 Berbagai faktor genetik, faktor lingkungan, intermediary phenotypes, seperti susunan saraf otonom, hormon, vasopressor/vasodepressor, struktur sistem kardiovaskular, volume cairan tubuh, fungsi

ginjal, dan faktor hipertensinogenik, seperti stroke, asupan garam yang tinggi, asupan alkohol yang tinggi, resistensi insulin, dislipidemi, asupan kalium rendah dan asupan kalsium rendah, mempunyai peranan dalam peningkatan tekanan darah pada hipertensi primer. Pada semua umur, diagnosis hipertensi memerlukan pengukuran berulang dalam keadaan istirahat, tanpaansietas, kopi, alkohol, atau merokok. Namun demikian, salah diagnosis lebih sering terjadi pada lanjut usia, terutama perempuan, akibat beberapa faktor seperti berikut. Panjang cuff mungkin tidakcukup untuk orang gemuk atau berlebihan atau orang terlalu kurus. Penurunan sensitivitas refleks baroreseptor sering menyebabkan fluktuasi tekanan darah dan hipotensi postural. Fluktuasi akibat ketegangan (hipertensi jas putih = white coat hypertension) & latihan fisik juga lebih sering pada lanjut usia. Arteri yang kaku akibat arterosklerosis menyebabkan tekanan darah terukur lebih tinggi. Kesulitan pengukuran tekanan darah dapat diatasi dengan cara pengukuran ambulatory. Bulpitt et al, menganjurkan bahwa sebelum menegakkan diagnosis hipertensi pada lanjut usia, hendaknya paling sedikit dilakukan pemeriksaan di klinik sebanyak tiga kali dalam waktu yang berbeda dalam beberapa minggu. Gejala HTS yang sering ditemukan pada lanjutseperti ditemukan pada the SYSTEUR trialadalah: 25% dari 437 perempuan dan 21% dari 204 laki-laki menunjukkan keluhan. Gejala yang menonjol yang ditemukan pada penderita perempuan dibandingkan penderita laki-laki adalah; nyeri sendi tangan (35% pada perempuan vs. 22% pada laki-laki), berdebar (33% vs. 17%), mata kering (16% vs. 6%), penglihatan kabur (35% vs. 23%), kramp pada tungkai (43% vs. 31 %), nyeri tenggorok (15% vs. 7%), Nokturia
x

merupakan gejala tersering pada kedua jenis kelamin, 68%.1,2 Orang yang mengalami stres membawa risiko terkena hipertensi 1,2 kali lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak mengalami stres. Perubahan gaya hidup, terutama di perkotaan telah menyumbang munculnya berbagai penyakit tidak menular di antaranya hipertensi dan diabetes mellitus. Perokok memiliki risiko 1,4 kali lebih tinggi terkena hipertensi dibanding yang tidak pernah merokok. Orang yang memiliki status gizi gemuk berisiko terkena hipertensi 1,2 kali lebih tinggi dibanding yang berstatus gizi normal. Lingkar perut berisiko memiliki risiko terkena hipertensi 1,5 kali lebih tinggi dibanding yang memiliki lingkar perut tidak berisiko. Dalam penelitian ini orang yang biasa melakukan aktivitas fisik berat memiliki risiko 24 persen lebih kecil terkena hipertensi dibanding yang tidak terbiasa melakukan aktivitas fisik berat. Dijelaskannya, di Indonesia, penderita hipertensi terus meningkat. Hasil Survei Kesehatan Nasional (Surkesnas, 2001) menunjukkan proporsi hipertensi pada pria 27 persen dan wanita 29 persen. Sedangkan hasil SKRT (2004), hipertensi pada pria 12,2 persen dan wanita 15,5 persen. Sementara hasil SKRT tahun 1992, 1995, dan 2001, penyakit hipertensi selalu menduduki peringkat pertama dengan prevalensi terus meningkat yaitu 16,0 persen, 18,9 persen, dan 26,4 persen.Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar atau Riskesdas (2008) mengungkap bahwa prevalensi hipertensi berdasar pengukuran pada penduduk umur diatas 18 tahun adalah sebesar 31,6 persen. Sementara penderita diabetes di Indonesia telah mencapai angka 8,4 juta pada 2000 dan diperkirakan menjadi sekitar 21,3 juta pada 2020. Tingginya jumlah penderita tersebut, menjadikan Indonesia menempati urutan keempat dunia

untuk penyakit diabetes setelah Amerika Serikat, India dan China.5,7 Keluhan nyeri punggung bawah sering terjadi dalam kehidupan sehari-hari dan dapat menyerang semua orang, jenis kelamin, usia, ras, status pendidikan dan profesi. Nyeri punggung bawah adalah suatu sindroma nyeri yang terjadi pada regio punggung bagian bawah dan merupakan work related musculoskeletal disorders. Hal-hal yang dapat mempengaruhi timbulnya nyeri punggung bawah adalah kebiasaan duduk, bekerja membungkuk dalam waktu yang relatif lama, mengangkat dan mengangkut beban dengan sikap yang tidak ergonomis, tulang belakang yang tidak normal, atau akibat penyakit tertentu seperti penyakit degenerativ. Disamping itu menurut beberapa ahli, faktor individu seperti umur, jenis kelamin, aktivitas fisik, kekuatan fisik dan ukuran tubuh juga dapat menjadi penyebab timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Dalam melakukan pekerjaan, seseorang atau sekelompok pekerja berisiko mendapat kecelakaan ataupun penyakit akibat kerja. Penyakit akibat kerja merupakan penyakit yang timbul karena hubungan kerja atau yang disebabkan oleh pekerjaan dan sikap kerja. Aktivitas sehari-hari yang menuntut banyak gerak ke depan maupun membungkuk di banding ke belakang, aktivitas berat seperti mengangkat beban berat secara tidak tepat, maupun posisi anggota badan, lengan, bagian persendian dan jaringan otot.11 Prevalensi hipertensi pada lanjut usia lebih tinggi dibanding dengan penderita yang lebih muda. Sebagian besar merupakan hipertensi primer dan hipertensi sistolik terisolasi. Diagnosis hipertensi sama dengan orang pada umumnya seperti yang dianjurkan oleh JNC VII dan WHO. Mekanisme hipertensi pada lanjut usia belum sepenuhnya diketahui. Hal yang penting mungkin karena adanya pengakuan
xi

pembuluh darah arteri, disamping faktor lainnya seperti penurunan sensitivitas baroreseptor maupun adanya retensi natrium. Penatalaksanaan hipertensi pada lanjut usia, pada prinsipnya tidak berbeda dengan hipertensi pada umumnya; yaitu terdiri dari modifikasi pola hidup dan bila diperlukan dilanjutkan dengan pemberian obat-obat antihipertensi. Obat yang umum digunakan adalah diuretic dan antagonis kalsium, dengan prinsip dosis awal yang kecil dan ditingkatkan secara perlahan. Sasaran tekanan darah yang ingin dicapai adalah tekanan darah sistolik 140 dan diastolic 90 mmHg. Banyak penelitian menunjukkan bahwa pentingnya terapi hipertensi pada lanjut usia; dimana terjadi penurunan morbiditas dan mortalitas akibat penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler. Sebelum diberikan pengobatan, pemeriksaan tekanan darah pada lanjut usia hendaknya dengan perhatian khusus, mengingat beberapa orang lanjut usia menunjukkan pseudohipertensi (pembacaan spigmomanometer tinggi palsu) akibat kekakuan pembuluh darah yang berat. Khususnya pada perempuan sering ditemukan hipertensi jas putih dan sangat bervariasinya TDS Pada hipertensi lanjut usia, penurunan TDD hendaknya mempertimbangkan aliran darah ke otak, jantung dan ginjal. Sasaran yang diajukan pada JNCVII dimana pengendalian tekanan darah (TDS<140 mmHg dan TDD<90mmHg) tampaknya terlalu ketat untuk penderita lanjut usia. Sys-Eur trial merekomendasikan penurunan TDS < 160 mmHg sebagai sasaran intermediet tekanan darah, atau penurunan sebanyak 20 mmHg dari tekanan darah awal.6 Faktor lingkungan yang banyak diperhatikan adalah intake garam. Asupan garam kurang dari 3 gram/hari menyebabkan prevalensi hipertensi yang rendah, sedangkan asupan garam antara 5 15 gram/hari prevalensi

hipertensi meningkat menjadi 15 20%. Pengaruh asupan garam terhadap hipertensi terjadi melalui peningkatan volume plasma, curah jantung, dan tekanan darah. Pada pasien ini diketahui bahwa pasien sering mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung santan dan gorengan, faktor lain yang juga berpengaruh terhadap timbulnya hipertensi antara lain stress psikososial dan kurang olahraga.6,7 Umur dan adanya penyakit merupakan faktor yang akan mempengaruhi metabolisme dan distribusi obat, karenanya harus dipertimbangkan dalam memberikan obat antihipertensi. Hendaknya pemberian obat dimulai dengan dosis kecil dan kemudian ditingkatkan secara perlahan. Menurut JNC VII pilihan pertama untuk pengobatan pada penderita hipertensi lanjut usia adalah diuretic atau penyekat beta. Pada HST, direkomendasikan penggunaan diuretic dan antagonis kalsium. Antagonis kalsium nikardipin dan diuretic tiazid sama dalam menurunkan angka kejadian kardiovaskuler. Adanya penyakit penyerta lainnya akan menjadi pertimbangan dalam pemilihan obat antihipertensi. Pada penderita dengan penyakit jantung koroner, penyekat beta mungkin sangat bermanfaat; namun demikian terbatas penggunaannya pada keadaan-keadaan seperti penyakit arteri tepi, gagal jantung/ kelainan bronkus obstruktif. Pada penderita hipertensi dengan gangguan fungsi jantung dan gagal jantung kongestif, diuretik, penghambat ACE (angiotensin convening enzyme) atau kombinasi keduanya merupakan ptlihan terbaik. Mengubah pola hidup/intervensi nonfarmakologis pada penderita hipertensi lanjut usia, seperti halnya pada semua penderita, sangat menguntungkan untuk menurunkan tekanan darah. Beberapa pola hidup yang harus diperbaiki adalah : menurunkan berat badan jika ada kegemukan, mengurangi minum alcohol,
xii

meningkatkan aktivitas fisik aerobik, mengurangi asupan garam, mempertahankan asupan kalium yang adekuat, mempertahankan asupan kalsium dan magnesium yang adekuat, menghentikan merokok, mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol. Seperti halnya pada orang yang lebih muda, intervensi nonfarmakologis ini harus dimulai sebelum menggunakan obat-obatan.7 Untuk modifikasi diet pada makanan pasien, pasien dianjurkan untuk memilih protein rendah lemak. Kurangi konsumsi daging merah, dan perbanyak konsumsi ikan serta ayam (tanpa kulit). Kebanyakan daging merah mengandung lemak jenuh yang menyebabkan timbunan lemak pada pembuluh darah arteri. Kurangi konsumsi garam, karena konsumsi garam berlebih dapat meningkatkan tekanan darah. Jangan tambahkan garam pada makanan yang akan makan dan hindari konsumsi makanan ringan yang mengandung banyak garam. Konsumsi makanan kaya serat. Makanan kaya serat membantu dalam mengontrol kadar lemak dalam darah. Konsumsilah sereal gandum, beras merah, roti dan pasta whole grain. Hindari konsumsi makanan dan minuman tinggi gula. Hal ini mengurangi resiko Diabetes Mellitus yang merupakan salah satu faktor resiko tingginya tekanan darah. Batasi jumlah lemak dalam makanan yang kita konsumsi. Kita membutuhkan lemak dalam nutrisi, namun konsumsi yang terlalu banyak dapat menyebabkan plak dalam arteri dan menjadi masalah berat badan. Kendalikan berat badan. Memiliki berat badan overweight adalah faktor resiko timbulnya penyakit Hipertensi, Jantung dan Diabetes dimananya ketiganya adalah faktor resiko Stroke. 7 Langkah Sederhana Untuk Kesehatan KardioVaskular ; 1. Tidak / Stop Merokok; 2. Kontrol Berat Badan (Body Mass Index < 25 kg/m2); 3. Olahraga teratur & konsisten (setidaknya 150 menit/minggu);

4. Diet sehat dan seimbang; 5. Kontrol Tekanan Darah ( 120/80 mmHg); 6. Kendalikan kadar Kolesterol Darah ( < 200mg/dL); 7. Pertahankan gula darah tetap normal (gula darah puasa <100mg/dL).6,7 Pelayanan Dokter Keluarga melibatkan Dokter Keluarga (DK) sebagai penyaring di tingkat primer, dokter Spesialis (DSp) di tingkat pelayanan sekunder, rumah sakit rujukan, dan pihak pendana yang kesemuanya bekerja sama dibawah naungan peraturan dan perundangan. Pelayanan diselenggarakan secara komprehensif, kontinu, integratif, holistik,koordinatif, dengan mengutamakan pencegahan, menimbang peran keluarga dan lingkungan serta pekerjaannya. Pelayanan diberikan kepada semua pasien tanpa memandang jenis kelamin, usia ataupun jenis penyakitnya.12 Holistik yaitu memandang pasien sebagai manusia seutuhnya (A model of human ecosystem The mandala of health), antara lain sebagai: individu; bagian dari keluarga; bagian dari masyarakatnya; bagian dari lingkungannya; selalu mempertimbangkan siapa yang sakit melebihi penyakitnya. Pelayanan paripurna atau comprehensive yaitu pelayanan yang memanfaatkan seluruh fasilitas yang diperlukan dan kemajuan mutakhir ilmu kedokteran, menerapkan yg terbaik bagi pasien, melayani secara purna waktu dengan fasilitas yang ada, menimbang semua jenis penyakit yang sering terjada pada semua golongan usia dan jenis kelamin, melakukan tindakan promotif , preventif, diagnosis dini, terapi dan rehabilitasi, dan menerapkan EBM (Evidence Based Medicine). Pelayanan terpadu atau integrated yaitu koordinasi pelayanan dengan keluarga, laboratorium, dokter keluarga, dokter spesialis, rumah sakit, perusahaan asuransi dan lain sebagainya yang diselenggarakan secara cermat untuk kepentingan pasien, dan
xiii

memastikan bahwa pemeriksaan dan atau konsultasi dan rujukan terlaksana secara baik. Sedangkan pelayanan bersinambungan atau continous yaitu layanan yang diberikan dokter yang praktek solo yang menyajikan layanan bersinambung, memerlukan rekam medik yang komunikatif (jika pasien pindah alamat, sebaiknya dokter diberi surat keterangan medis untuk disampaikan kepada dokter setempat atau dokter baru), memantau kemajuan terapi hingga tuntas, serta memelihara dan meningkatkan kesehatannnya.12 Ilustrasi kasus Tn. E usia 67 tahun adalah seorang kepala keluarga yang mempunyai 1 orang istri dan 2 orang anaknya yang berjenis kelamin laki-laki , yang bertempat tinggal di Jl. Sukamulya I RT.012/01, Kelurahan Galur, Jakarta Pusat, datang ke Klinik Dokter Keluarga Kiara ( KDK ) pada tanggal 14 Juli 2011 atas keinginan sendiri yang tanpa didampingi oleh siapa pun. Keluhan utamanya yaitu pusing kepala seperti berdenyut-denyut yang hilang dan timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing dirasakan di kepala bagian depan, rasanya seperti berkunang-kunang dan akan menghilang setelah duduk selama 3 menit. Pasien khawatir apakah sakit kepalanya disebabkan oleh sesuatu yang berbahaya dikepalanya atau tidak, karena mengganggu dalam pekerjaan sehari-hari. Pasien berharap ingin segera sembuh dari sakit kepalanya dan beraktivitas dengan sehat seperti sedia kala. Persepsi pasien terhadap penyaitnya yaitu ada suatu penyakit dikepalanya yang menyebabkan pusing selama ini. Keluhan lain yang dirasakan pasien, terkadang sesak napas, tangan dan kaki kram dan kesemutan saat naik motor, nyeri pinggang bila duduk terlalu lama, terkadang batuk berdahak. Saat menaiki tangga sekitar 3 anak tangga terasa sesak napas,

paroxysmal nocturnal dyspneu (-), dyspneu of effort (+), ortopneu (-). Keluhan lain berupa kram dan kesemutan pada tangan dan kaki saat megendarai motor, tetapi tidak nyeri dan tidak ada jari-jari tangan yang bengkok. Kedua lutut juga terkadang terasa pegal jika duduk terlalu lama atau aktivitas berdiri lama yang akan menghilang setelah 3 menit, disertai nyeri disekitar pinggang belakang bagian bawah kanan dan kiri. 3P (), nyeri dada (-). Keluhan pada mata kiri kadang berkunang-kunang; muncul bercak hitam saat melihat seperti ada binatang yang melayang, keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 tahun belakangan. Pasien tidak menggunakan kacamata dan belum pernah ke dokter mata. BAB dan BAK tidak ada kelainan, keluar cairan dari telinga (-). Pasien sering batuk setiap bulan, dan terkadang disertai dahak warna putih kekuningan. Sejak sebulan terakhir pasien mengeluhkan terkadang terasa nyeri pinggang belakang bagian bawah kanan dan kiri. Pasien senang minum soft drink (coca cola) sekitar 2 bulan belakangan, dan mengkonsumsi air putih 3-4 gelas perhari. Pasien merupakan seorang peokok aktif sejak 53 tahun lalu dengan frekuensi merokok 3 bungkus perhari. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien senang mengkonsumsi makanan yang bersantan, sering juga mengkonsumsi daging kambing, dan terkadang buah durian. Pasien minum kopi 3 kali sehari. 1 bulan rutin olahraga jalan santai selama 30 menit, dahulu jarang olahraga. Pasien mengaku merasa mudah terpancing emosinya, namun masih bisa dikendalikan. Riwayat hipertensi pada ibu kandung pasien, riwayat DM (-), riwayat alergi makanan / obat-obatan (-), riwayat sakit jantung (-). Riwayat alergi makanan (), riwayat alergi obat (-), riwayat hipertensi (+), riwayat sakit DM(-), riwayat sakit paruparu / flek (+) disertai pengobatan OAT selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh,
xiv

riwayat sakit jantung (-), riwayat operasi (-). Pasien berasal dari ekonomi kelas menengah dengan pendapatan bersih perbulan Rp. 1.500.000,- . Pendapatan tersebut digunakan untuk kebutuhan keluarganya, yaitu pasien, istrinya, dan anak bungsunya. Pasien memiliki usaha sebuah warung kelontong kecil yang menjual aneka jajanan, kebutuhan sehari-hari dan sembako. Tipe keluarga pasien adalah keluarga kecil dengan 2 anak. Anak yang pertama perempuan dan sudah menikah dan keluar dari rumah untuk ikut hidup bersama suaminya. Pasien merupakan warga asli daerah tempat tinggalnya dan termasuk sesepuh di daerah tersebut, sehingga cukup disegani oleh warga sekitarnya. Pasien memiliki hubungan yang tidak harmonis dengan anak bungsunya sejak sekitar 3 tahun kebelakang karena pasien tidak mengizinkan anaknya bekerja diluar kota sehingga membuat anaknya marajuk hingga sekarang. Pasien didiagnosa hipertensi Grade II dengan tekanan darah 170 / 100 mmHg suspek retinopati hipertensi. Pemeriksaan glukosa darah dalam batas normal, sedangkan kolesterol cukup tinggi yaitu 202 mg/dL. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis holistik dari aspek personal yaitu pasien datang karena ingin mengetahui penyebab sakit kepalanya selama beberapa tahun belakangan ini, pasien ingin sembuh dari keluhan-keluhan yang telah disebutkan dalam RPS, dan pasien ingin tahu apakah penyakit yang dideritanya berbahaya bagi kesehatannya atau tidak. Dari aspek klinis yaitu Hipertensi stage II; suspek retinopati hipertensi; dislipidemia; low back pain atau nyeri punggung bawah et causa pajanan ergonomi; parestesia e.c Raynaud syndrome Dd/ hand and arm vibration. Dari aspek risiko internal yaitu Usia pasien 67 tahun, terdapat riwayat hipertensi dalam keluarga yaitu ibu kandungnya, tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya kurang, pola

makan tinggi lemak & garam, konsumsi banyak kopi (3-4 gelas perhari), konsumsi rokok tinggi ( 3 bungkus perhari), jarang berolahraga, pajanan ergonomi saat bekerja berupa posisi yang salah saat mengangkut sembako. Sedangkan dari aspek psikososial yaitu hubungan dengan anak bungsu kurang baik, kondisi ekonomi menurun. Derajat fungsionalnya adalah 1. Berdasarkan diagnosis holistik di atas, maka penatalaksanaan untuk pasien ini adalah berupa pengobatan medikamentosadan penatalaksanaan non medikamentosa. Adapun pengobatan medika mentosa yang didapatkan adalah Captopril tablet 25 mg 2 kali sehari setiap setengah jam sebelum makan, sedangkan untuk dislipidemia di tatalaksana dengan perubahan diet rendah lemak, jika setelah tiga kali kontrol tidak terdapat penurunan, maka barulah diberikan terapi medikamentosa. Pengawas minum obat sekaligus pelaku rawat pasien adalah istrinya sendiri namun pengetahuan yang dimiliki mengenai penyakit ini masih sangat minim. Untuk nyeri pinggangnya pasien di beri terapi farmakologis berupa Neurobion tablet 1 kali sehari setelah makan. Sementara pengobatan non medikamentosa antara lain perubahan gaya hidup dengan pola makan sesuai dengan DASH (Dietary Approaching to Stop Hypertension), diet rendah lemak dan garam, kurangi konsumsi kopi, berhenti merokok, olahraga teratur, istirahat cukup, dan kurangi beban pikiran, perlu konsultasi ahli gizi untuk pengaturan menu yang sesuai dengan jumlah kalori diatas. Pasien juga perlu untuk konsul ke bagian mata karena merasa terdapat pthisis bulbi pada mata kanannya. Perlu diberikan juga edukasi mengenai faktor risiko genetik
xv

penyakit hipertensi untuk anak-anaknya. Juga edukasi untuk memperbaiki hubungan interpersonal dengan anak bungsunya untuk mengurangi stres psikologis yang dideritanya. Serta pemberian edukasi mengenai posisi yang ergonomis dalam bekerja agar tidak mencederai punggungnya. Diskusi Pada kasus ini, ditegakkan diagnosis hipertensi stage II atas dasar pemeriksaan tekanan darah 170/100 mmHg. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan 3 kali menurut rekomendasi pengukuran tekanan darah pada manusia. Pada anamnesis tidak terdapat gejala penyakit yang sama seperti pada pasien di keluarganya, namun pasien memiliki riwayat hipertensi pada ibu kandungnya. Pasien mengeluhkan mata kiri kadang berkunang-kunang dan muncul bercak hitam saat melihat seperti ada binatang yang melayang, keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 tahun belakangan. Pasien tidak menggunakan kacamata dan belum pernah ke dokter mata. Gambaran fundus pada retinopati hipertensi ditentukan oleh derajat kenaikan tekanan darah dan keadaan arteri retina.8 Pada keadaan hipertensi ringan sampai sedang, tanda-tanda retinopati hipertensi hampir tidak tampak. Gambaran pucat fokal pada arteri retina adalah tanda yang paling awal. Kepucatan arteriol yang menyebar, perluasan refleks cahaya arteriol, dan perubahan persilangan arteri vena juga dapat muncul. Pada pasien usia lanjut dengan pembuluh darah yang mengalami arteriosklerosis, pembuluh darahnya diproteksi oleh arteriosklerosisnya. Hal inilah yang menyebabkan pada pasien usia lanjut jarang memunculkan gambaran kemerah-merahan pada retinopati hipertensi. Pada pasien usia lanjut, jika arteriosklerosis merupakan penyebab dasarnya maka perubahannya sifatnya ireversibel. Pentingnya pengklasifikasian yaitu

perubahan fundus menunjukkan tingkat keparahan dari hipertensi dan stadium arteriol lainnya di tubuh. Lebih lanjut, jika perubahan fundus reversibel, hal ini menunjukkan indikasi yang baik dari pengontrolan hipertensi.8,9,10 Pada pasien ini didapatkan keadaan suspek retinopati hipertensi pada mata kanan pasien, dan untuk memastikannya maka pasien dianjurkan untuk memeriksakan kondisi retinanya pada matanya agar diketahui apakah terdapat defek pada retinanya akibat hipertensi, kemudian penatalaksanaan pasien ini secara non medikamentosa adalah dengan memperbaiki gaya hidup yang dapat memicu kenaikan tekanan darah. Seperti telah disebutkan di pembahasan sebelumnya bahwa perbaikan gaya hidup ini adalah dengan mengurangi makanan yang mengandung garam ataupun mengurangi penggunaan garam dalam makan-makanan sehari-hari, mengurangi makanan yang mengangdung kolesterol tinggi, serta rutin berolah raga. Mengobati penyakit yang mendasari, dalam hal ini adalah hipertensi, adalah sesuatu hal yang krusial dikarenakan retinopati arteriol menyebabkan perubahan fundus. Tekanan darah harus diturunkan di bawah 140/90 mmHg. Perubahan fundus dikarenakan arteriosklerosis tidak dapat diobati.10 Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini meliputi pemberian edukasi mengenai penyakit yang dialami oleh pasien dan keluarga agar mereka bisa mengerti masalah kesehatan apa yang dialami dan membutuhkan partisipasi keluarga. Untuk terapi medikamentosa hipertensinya, pada awalnya diberikan captopril tablet dosis 12,5 mg sehari 2 kali setengah jam sebelum makan karena belum ada perbaikan, dosis dinaikkan menjadi 25 mg Hal ini sesuai dengan penatalaksanaan hipertensi dalam JNC VII, hendaknya pemberian obat dimulai dengan dosis kecil dan kemudian
xvi

ditingkatkan secara perlahan. Sedangkan untuk keluhan nyeri punggung bawah diberikan Neurobion tablet 1 kali sehari. Hasil dari pembinaan dengan menggunakan pendekatan kedokteran keluarga adalah pola makan sudah mulai membaik sesuai dengan diet rendah garam dan rendah lemak, walaupun terkadang pasien mulai lupa minum obat antihipertensi secara teratur, konsumsi rokok dan kopi mulai berkurang, olahraga mulai teratur setiap pagi yaitu jalan ditempat selama setengah jam setiap subuh, serta hubungan pasien dengan anaknya masih belum sepenuhnya membaik. Sedangkan keluhan pada nyeri pinggangnya sudah mulai berkurang dirasakan oleh pasien. Kesimpulan Faktor risiko pasien ini di antaranya usia tua yaitu 67 tahun, riwayat hipertensi pada ibu kandung, merokok, minum kopi, dislipidemia, diet tinggi garam dan lemak, stress psikologis, kurang istirahat, dan jarang berolahraga. Sedangkan untuk nyeri punggung bawahnya akibat posisi yang tidak ergonomis saat bekerja. Kepatuhan berobat pasien ini sangat baik, ada beberapa intervensi dari kunjungan rumah yang masih belum dilaksanakan, diantaranya perbaikan hubungan interpersonal dengan anak bungsunya. Setelah dilakukan penatalaksanaan dengan pendekatan kedokteran keluarga yang holistik, komprehensif, terpadu dan bersinambungan pada pasien dengan faktor risiko dan konflik internal dalam keluarga, didapatkan perbaikan dari masalah kesehatan yang dialami oleh pasien. Pola makan sudah mulai membaik sesuai dengan diet rendah garam dan rendah lemak, konsumsi rokok dan kopi mulai berukurang, olahraga mulai teratur setiap pagi yaitu jalan ditempat selama setengah jam setiap subuh, mulai mengerti bagaimana posisi yang baik

saat bekerja, namun pasien belum mau menggunakan sarung tangan antivibrate dan hubungan pasien dengan anaknya masih belum sepenuhnya membaik. Saran Saran untuk pasien dan keluarga: Pasien dianjurkan untuk mengubah pola makan dengan diet rendah garam rendah lemak dan mengubah gaya hidup menjadi lebih sehat dengan istirahat cukup, olahraga teratur, hindari stress psikologis, berhenti minum kopi dan merokok. Pasien diminta untuk memperbaiki hubungan interpersonal dengan anaknya dan istrinya diminta untuk memediasi antara sang suami dengan si bungsu. Pasien disarankan untuk cukup beristirahat dan istirahat disela waktu bekerja dan bekerja dengan posisi yang baik yaitu tulang punggung selalu dalam keadaan tegak. Keluarga disarankan untuk berpartisipasi aktif dalam membantu penatalaksanaan masalah kesehatan pasien antara lain dalam hal mengingatkan minum obat dan kontrol, mengatur pola makan pasien, membantu pasien menyelesaikan konflik dengan anak bungsunya, membantu pasien saat bekerja mengangkat beban yang berat, mengingatkan pasien untuk istirahat cukup dan mengurangi begadang. Keluarga disarankan untuk mengurangi kebiasaan jajan makanan dan lebih memperhatikan kandungan zat makanan yang dikonsumsinya. Kepada si bungsu, agar mau membuka diri kepada ayahnya dan bangkit dari keterpurukan dalam mencari pekerjaan, sehingga menganggurnya ia tidak menjadi beban pikiran bagi sang ayah. Saran untuk dokter dan pelayanan kesehatan :
xvii

Memberikan pelayanan kesehatan yang lebih informatif dan edukatif serta memberikan solusi alternatif berhubungan dengan keadaan ekonomi pasien sehingga masalah pasien dapat ditangani secara holistik, komprehensif, terpadu dan berlanjut sesuai dengan prinsip pelayanan kedokteran keluarga. Pelayanan kesehatan sebaiknya tidak memberatkan dan memaksa pasien dalam memberikan terapi. Agar terus dilakukan kegiatan follow up pada pasien ini agar memastikan dan terus mengingatkan keluarga dalam hal membantu penatalaksanaan masalah kesehatan pasien. Referensi : 1. Profil Kesehatan Indonesia 2008. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Departemen Kesehatan RI Tahun 2008 2. Riset Kesehatan Dasar. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Departemen Kesehatan RI Tahun 2007 3. The Sixth Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. NIH publication. No. 98-4080 November 1997. 4. Guidelines Subcommittee. World Health Organization-International Society of hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999;17:151-83. 5. Borzecki AM, Glickman ME, Kader B, Bcrlowitz DR. The effect of age on hypertension control and management. AJH 2006; 19:520527. 6. Kotchen TA, McCarron Da. Dietary electrolytes and blood pressure a statement for healthcare

professionals from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 1998;98:6137. 7. Staessen JA, OBrien ET, Thjis L, Fagard RH. Modern approaches to blood pressure measurement. Occup Environ Med 2000;57:510-520. 8. Thomas R. G., et all. Vaughan & Asbury's General Ophthalmology 16th Edition. New York : McGrawHill Companies. 2007. Chapter 15

9. Arthur Lim Siew Ming and Ian J. Constable. Color Atlas of Ophthalmology Third Edition. World Science. Page : 84-86 10. Gerhard K. Lang. Ophthalmology, A Short Textbook. New York : 2000. Thieme Stuttgart. Page : 323. 11. Rigaud AS, Forette B. Low Back Pain. J Gerontol 2001;56A:M217-5. 12. http://dualsystemkelethospital.com/kelet/index2 . Diunduh tanggal 15 Agustus 2011.

xviii