Anda di halaman 1dari 36

Berkas Pasien Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kayu Putih No Berkas : 903 / 11 No Rekam Medis

: 903 / 11 Pasien Ke : ----Data Administrasi Tanggal: diisi oleh Nama:

25 Juli 2011 Ni Luh Nyoman Ari Trisanti Beatrice Cynthia Walter Pasien

NPM: 0920.221.094 NPM: 0920.221.117 Keterangan

Nama Umur / tgl. Lahir Alamat

Ny. Jenti 54 tahun Jl. Sambilobo RT.09 / RW. 7 Jenis kelamin Perempuan Agama Kristen Pendidikan Tamat SLTP Pekerjaan Pedagang Kecil Status perkawinan Menikah Kedatangan yang ke 5 (Lima) Telah diobati sebelumnya Alergi obat Sistem pembayaran ----Tidak Ada Dengan Tunai

--------Kontrakan kecil yang menyerupai kamar tidur dengan ukuran ruang 3.5 meter x 2.5 meter ------------Penjual Minuman di Terminal Senen Janda (suami telah meninggal) -----------------

Data Pelayanan ANAMNESIS Data diperoleh dari autoanamnesis dan data rekam medik yang dilakukan pada 12 Juli 2011 dan 25 Juli 2011 A. Alasan kedatangan/keluhan utama Kedua pergelangan kaki pasien terasa sakit sejak kira kira 2 bulan yang lalu. B. Keluhan lain /tambahan Badan terasa lemas setelah minum obat penurun gula darah, dan mudah merasa mual.

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang: Pasien mengeluhkan kedua pergelangan kakinya terasa sakit sejak kira-kira 2 bulan yang lalu. Rasa sakit terutama dirasakan pada pergelangan kaki kiri dan rasa sakit dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan kadangkadang seperti terasa diikat pada pergelangan kakinya. Rasa sakit semakin menjadi rasanya saat bangun tidur dan hendak bergegas beraktivitas di pagi hari sehingga pasien seringkali harus menunggu beberapa saat untuk bisa berdiri dan berjalan dengan lancar. Pasien menyatakan tidak pernah mengalami trauma ataupun benturan apapun yang menyebabkan pergelangan kakinya sakit. Dan pasien juga tidak pernah melakukan pemeriksaan ke klinik dokter hingga rasa sakit yang sangat mengganggu ini membuat pasien memutuskan ke KDK Kayu Putih. Pasien merawat kedua pergelangan kakinya yang sakit dengan mengolesi balsem tradisional yang dibeli di toko obat yang berada di dekat tempat tinggalnya dan mengenakan kaus kaki sebagai perlindungan. Pasien juga mengeluhkan menjadi mudah lemas jika beraktivitas berlebihan saat bekerja dan dalam kondisi asupan makan yang kurang. Dan disertai dengan perasaan mual yang tidak menyenangkan dalam beberapa hari terakhir ini. Pasien merasa nyeri di ulu hati terutama saat menjelang akan makan. Pasien mengaku tidak makan secara teratur, makan sekenyangnya saja, makan di saat ada waktu kosong sejenak dan saat lapar yang tidak bisa ditahan lagi. Nyeri di ulu hati ini awalnya masih bisa ditanggulangi pasien sendiri dengan membeli obat warung jenis anti mual dan anti maag. Namun, lama kelamaan obat warung tersebut tidak bisa lagi menghilangkan rasa nyeri pasien secara total. Makanan yang dimakan pasien seperti makanan warteg dan gorengan yang dibeli di gerobak-gerobak pedagang kaki lima juga. Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat pengontrol gula darah. Sejak lima tahun yang lalu, pasien bekerja sebagai pedagang kecil dengan menjual minuman di Terminal Bus Senen. Pasien mulai bekerja dengan dimulai menyusun barang dagangannya pada pukul 8 pagi dan menutup dagangannya pada pukul 10 malam. Sebagai pedagang kaki lima, pasien tidak menentukan jam istirahat yang rutin, pasien hanya istirahat di saat tidak ada pembeli. Jika sedang bekerja, pasien selalu berdiri dan berjalan di sekitar area dagangannya. Pasien jarang duduk dan hanya duduk saat sedang istirahat sejenak itu. Total pasien lebih banyak berdiri saat bekerja selama 14 jam. Saat sedang berdagang dan menjajakan dagangan minumannya, pasien menyusun minuman-minuman yang telah dibeli dengan minuman baru, merapikan dagangan sambil berdiri. D. Riwayat penyakit keluarga - Ibu kandung dan dua orang kakak kandung pasien adalah penderita Diabetes Mellitus Tipe II. - Ibu kandung pasien juga seorang penderita hipertensi. E. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit maag. Riwayat intoleransi glukosa terganggu sejak tanggal 5 April 2011 dengan GDS 136. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat asam urat disangkal. F. Riwayat menstruasi (jika wanita) Pasien mengaku sudah berhenti haid total sejak 4 (empat) tahun yang lalu. G. Riwayat menikah (jika wanita) Pasien adalah seorang janda dengan seorang putri yang sudah berusia 12 tahun. Suami pasien meninggal saat putrinya masih berusia 2 tahun. H. Riwayat obstetri (jika wanita) Pasien hanya pernah melahirkan satu orang anak (P1A0) I. Riwayat penggunaan kontrasepsi (jika wanita) Tidak ada.

J.

Riwayat sosial ekonomi Semenjak suaminya meninggal, pasien bekerja seorang diri untuk menghidupi seorang putri yang berusia 12 tahun yang kini sedang menetap di Medan dan sekolah di sana. Pasien bekerja sebagai pedagang kecil sebagai penjual minuman di Terminal Senen. Pasien telah bekerja sebagai penjual minuman di Terminal Senen sejak 5 (lima) tahun yang lalu. Sebelum menjadi penjual minuman, pasien bekerja sebagai penjual kelontong dengan warung kecil di daerah Rawasari selama 3 (tiga) tahun.

ANAMNESIS OKUPASI 1. Jenis pekerjaan

Jenis pekerjaan

Bahan/material yang digunakan Kotak Plastik Besar, Ukuran cooler box besar.

Tempat kerja (perusahaan) Di Terminal Bus Senen

Lama kerja (dalam bulan/tahun) 5 (lima) tahun

Pekerja Kecil / Penjual Minuman

2. Uraian pekerjaan Setiap harinya dimulai pukul 8 pagi hari hingga pukul 10 malam, pasien berjualan minuman di dekat Terminal Bus Senen. Pasien senantiasa berdiri dan jarang duduk untuk melakukan pekerjaannya. Dan interaksi dengan orang-orang di sekitar pasien cukup baik. Sebagai penjual minuman di terminal bus, pasien senantiasa menyusun kotak kotak besar yang berisi ragam jenis minuman setiap pagi hari saat hendak berjualan dan setiap malam hari saat hendak mengemas kembali barang dagangnya. Pasien hanya mengangkat kotak kotak besar berisi minuman saat hendak berjualan di pagi hari jam 8 dan saat menutup dagangan di malam jam 10. Penyimpanan dan pengeluaran barang barang dagangan hingga ditaruh di tempat berdagang, pasien mengupah orang untuk membantunya mengangkat. Saat berdagang, pasien selalu dalam posisi berdiri dan berjalan di sekitar dagangannya sambil menjajakan minuman. Jika sedang ramai pembeli, pasien harus melayani pembelinya dengan posisi berdiri, membungkuk, menekuk kepala ke arah depan, tangan kanan dan tangan kiri bergantian melakukan aktivitas seperti menggenggam, menjepit dan mengambil. Pasien jarang menyempatkan diri untuk duduk dan melakukan peregangan tubuh karena pembeli sering datang silih berganti. 3. Ergonomi pekerjaan pasien (Terlampir) 4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala/keluhan yang ada) Pasien mengeluhkan kedua tungkai bawahnya sering sakit sejak dua bulan yang lalu dan berobat ke Klinik Dokter Keluarga Kayu Putih pada tanggal 23 Juli 2011, namun tidak mengalami perbaikan yang berarti dari hasil pengobatan yang telah dijalankan.

Body Discomfort Map DEPAN BELAKANG

Keterangan Tanda pada gambar, area yang dirasakan: Pegal, kaku =

KRITERIA SIKAP

TANGAN

PERGELANGAN

SIKUT

BAHU

LEHER

PUNGGUNG

TUNGKAI

KEKUATAN LAMA

Menjepit > 1 kg Menggengam > 5 kg Jepitan/Genggaman > 10 detik Kiri 2 Kanan Kiri 2 2

Beban > 5 kg Salah satu sikap > 2/menit Kiri Kanan 0 0

Beban > 5 kg > 10 detik > 2/menit Kiri 0 Kanan 0

Dengan beban > 10 detik > 2/menit Skor = 3

Menangani beban > 10 kg > 10 detik > 2/menit Skor = 3

Pedal kaki yang > 10 kg > 30%/8 jam > 2/menit Kiri 0 Kanan 0

FREKWENSI > 30 manipulasi per menit TOTAL Kanan 2

KESIMPULAN BRIEF SURVEY ANGGOTA TUBUH Tangan Pergelangan Siku Bahu Leher Punggung Tungkai SKOR 2 1 1 1 2 2 3 KESIMPULAN Resiko tinggi Resiko rendah Resiko rendah Resiko rendah Resiko tinggi Resiko tinggi Resiko tinggi

RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT: Adanya keluhan pada tungkai bawah pasien, yakni di area pergelangan kaki terutama pergelangan kaki kiri sering mengalami pegal dan kesakitan terutama saat bangun tidur di pagi hari. Disimpulkan oleh karena faktor pekerjaan, usia dan kegemukan pada pasien sehingga memungkinkan timbulnya gangguan ini. Kelainan ini dicurigai sebagai suspek osteoartritis. PEMERIKSAAN PENUNJANG: Tidak dilakukan. HASIL BODY DISCOMFORT MAP Bagian Depan 14, 15, 16, 17 Bagian Belakang 1, 2, 6, 12

HASIL BRIEF SURVEY Secara keseluruhan, dari tangan, pergelangan, siku, bahu, leher, punggung dan tungkai mempunyai resiko yang tinggi untuk mengalami gangguan musculoskeletal. DIAGNOSIS KERJA - Muscle strain M. Gastrocnemius; muscle strain M. Trapezius kiri dan kanan; muscle strain di area vertebra bawah. - Suspek osteoartritis pada os calcaneus.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL - Gout-artritis - Myalgia - Low back pain PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 12 Juli 2011) A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi Kesadaran : Compos Mentis Keadaan umum : Tampak tenang dengan kebersihan diri cukup, tampak agak lemah Tinggi badan : 152 cm (1.52 meter) Berat badan : 70 kg Status gizi : Kegemukan (IMT : 30.29) Lingkar perut : 90 cm Tanda vital : Tekanan darah : 140 / 70 mmHg Frekuensi nadi : 98 kali / menit, teraba reguler, isi cukup Frekuensi nafas : 28 kali / menit, reguler, kedalaman cukup Suhu : Afebris B. Status generalis Kepala : Berbentuk mesocephal Rambut : Potongan rambut pendek dan tergerai di atas bahu, berwarna hitam, konsistensi tebal, distribusi merata. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera jernih, kornea jernih Telinga : Berbentuk oval, simetris Hidung : Berbentuk bulat, tidak ditemukan tanda-tanda kelainan Tenggorok : Faring tampak tenang, dan skala ukuran tonsil T1-T1 Gigi dan mulut : ada bekas abses di pre-molar kanan bagian bawah Leher : JVP 5-0 cmH20 Dada : Tampak simetris, tidak ada retraksi, berbentuk cembung Paru I P P A I P P : Simetris dalam statis dan dinamis : Fremitus kanan = kiri : Sonor : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra, Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra Batas kiri : ICS IV linea mid klavikula sinistra : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-) : Datar : Lemas, nyeri tekan (+) pada epigastrium, hepar dan limpa tidak teraba : Timpani, tidak ada shifting dullness : Bising usus dalam batas normal : Lordosis
2

Jantung

A Abdomen I P P A Punggung

/ minimal, perfusi perifer baik, / Krepitasi di pergelangan kaki kiri : kaki kanan = ++ : + Status neurologis : pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+ Tanda rangsang meningeal tidak diperiksa Nervus kranialis kesan normal Refleks fisiologis + + + + Refleks patologis -/Tes sensibilitas: raba +/, tekan +/+, suhu +/+

Ekstremitas

: Akral hangat, edema

C. Status lokalis Pulsasi arteri dorsalis pedis +/+, arteri tibialis posterior +/+, arteri poplitea +/+

Status pemeriksaan kaki :


Tidak ada luka lecet Tidak ada kekeringan pada permukaan kulit Tidak ada deformitas ruas jari kaki Tidak ada deformitas struktur kuku Tidak ada deformitas pada persendian di kedua pergelangan kaki.

Check list lembar tambahan yang diperlukan: Lembar anamnesis okupasi/aktivitas Lembar KMS dan Imunisasi
3

Lain-lain, yaitu. PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN Berikut ini kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah.
Anamnesis

- Kedua tungkai bawah pasien terasa


sakit sejak 2 bulan yang lalu - Rasa sakit terutama di telapak kaki kiri, seperti ditusuk dan diikat - Sakit paling terasa saat bangun tidur dan hendak bergegas dalam aktivitas pagi. - Badan menjadi mudah lemas setelah minum obat. - Ada rasa mual yang tidak menyenangkan setelah minum obat. - Pekerjaan pasien sebagai penjual minuman yang sering mengangkat beban berat berupa kotak-kotak besar yang berisi botol botol minuman dan sering dalam posisi berdiri saat berjualan.

# suspek Osteoartritis os calcaneus # Toleransi Glukosa Terganggu, Hipertensi Grade I, Obesitas = Sindrom Metabolik # Dispepsia

Pemeriksaan Fisik IMT : 30,29 kg/m2 TD : 140/70 mmHg GDS : 187 mg/dl GDP : 121 mg/dl GD 2 PP : 165 mg/dl Krepitasi: Pergelangan kaki kiri ++ Pergelangan kaki kanan +

Masalah eksternal Masalah internal Tingkat pengetahuan dan kesadaran pasien terhadap kondisi penyakit dan kesehatannya masih kurang. Pasien hanya hidup seorang diri, sementara anak perempuan tunggalnya tinggal di luar kota. Komunikasi kurang terjalin dengan lancar. Pasien terlalu sibuk bekerja sehingga sulit untuk melakukan pemeriksaan kesehatan yang rutin. Tidak ada alokasi dana khusus untuk kesehatan karena penghasilan pas-pasan. Emosi pasien tidak stabil karena kelelahan akibat bekerja hamper sepanjang hari. Pajanan ergonomis berupa angkat berat, dan posisi statis karena pekerjaan pasien sebagai penjual minuman di terminal menyebabkan pasien sering mengalami kesakitan pada area tubuh tertentu dan mudah lelah.
Kurangnya komunikasi antara pasien dengan anaknya yang tinggal di luar kota. Hubungan pasien dengan tetangga terdekat dalam keharmonisan yang cukup. Pasien pernah mengeluhkan memikirkan sekali kondisi anaknya yang pernah sakit dan tak terpantau olehnya lantaran anaknya sedang berada di luar kota untuk sekolah. Adanya kebiasaan pasien yang kurang perhatian pada kesehatan diri karena sibuk bekerja dan mencari nafkah. Pasien tinggal seorang diri, berbagi ruang sewa tempat tinggal dengan seorang perempuan yang sudah punya 1 anak. Pasien harus bekerja keras untuk menghidupi diri dan biaya sekolah anaknya di luar kota. Pasien masih merasakan akses kesehatan yang terbatas karena penghasilannya yang kurang.

Pemeriksaan Penunjang Belum dilakukan karena keterbatasan biaya dan waktu

DIAGNOSIS HOLISTIK Aspek personal : Pasien khawatir akibat sakit pada kedua tungkai bawahnya akan semakin parah sehingga akan menyulitkan untuk bekerja mencari nafkah. Aspek klinik : Sindrom Metabolik (TGT, Obesitas, Hipertensi Grade I), suspek Osteoartritis os calcaneus, dispepsia, lemas karena hipoglikemia.
4

Aspek risiko internal :


Tingkat kesadaran dan pengetahuan tentang kondisi kesehatan dan penyakit yang masih kurang menyebabkan pasien kurang peduli dengan kondisi kesehatan dan penyakit yang sedang dideritanya dengan baik. Pasien hanya hidup seorang diri di sebuah kontrakan kecil dan anak perempuan tunggalnya tinggal di luar kota, masih sekolah dan berusia 12 tahun. Komunikasi kurang terjalin dengan lancar sehingga pasien seringkali memikirkan kondisi anak tunggalnya ini. Pasien seorang pekerja keras dan sibuk dengan pekerjaannya agar bisa memenuhi kebutuhan hidupnya sendiri dan juga anaknya yang masih sekolah di luar kota sehingga pasien sulit meluangkan waktu untuk melakukan pemeriksaan kesehatan rutin. Pasien tidak menyediakan alokasi dana khusus untuk kesehatan pribadinya karena penghasilannya pas-pasan. Emosi pasien seringkali tidak stabil karena kelelahan bekerja di waktu hampir sepanjang hari. Lingkungan kerja yang berat bagi pasien di terminal bus yang ramai dan sebagai penjual minuman membuat pasien selalu berdiri saat bekerja dan jarang duduk, kecuali saat istirahat kala pembeli sepi. Pekerjaan ini membuat pasien selalu mengangkat beban berat di tiap hari saat mulai membuka dagangan di pagi hari pukul 8 dan saat menutup dagangan di malam hari pukul 10.

Aspek psikososial :

Pasien memiliki sifat yang introvert, cenderung sensitif dan mudah marah serta selalu merenung seorang diri. Pasien selalu mengkhawatirkan keadaan anaknya yang tinggal di luar kota dengan saudara perempuannya. Komunikasi pasien dengan anak tunggalnya yang tinggal di luar kota ini kurang lancar dan hanya berkomunikasi sesekali melalui sarana telekomunikasi yang ada.

Derajat fungsional

: Skala 1 (satu) (Pasien masih mampu mengerjakan rutinitas secara mandiri)

DIAGNOSIS OKUPASI Langkah 1 Langkah 2 Diagnosis Klinis : Pajanan Fisika : Pajanan Kimia : Pajanan Biologi : Ergonomi :
Osteoartritis

Langkah 3

Psikososial : Hubungan pajanan dengan diagnostik klinik

Panas, Cahaya Matahari, Getaran, Bising Polusi udara, debu Kuman Gram Positif dan Kuman Gram Negatif Posisi berdiri lama (posisi statis) (+), posisi membungkuk (+), gerakan repetitif tangan kanan dan kiri menggenggam (+), posisi leher menekuk ke arah depan (+) Lelah dan jenuh dengan rutinitas pekerjaan
Faktor usia, kegemukan yang menimbulkan gangguan metabolisme tubuh yang dipicu gaya hidup yang kurang baik, posisi ergonomis saat kerja dan aktivitas harian dapat memicu jejas mekanis dan kimiawi pada sinovia sendi terutama pada sendi lutut dan pergelangan kaki sehingga terbentuk molekul abnormal dan produk degradasi kartilago di dalam cairan sinovial sendi yang mengakibatkan terjadi inflamasi sendi, kerusakan kondrosit dan timbulnya rasa nyeri. Selain itu, akibat posisi statis karena waktu bekerja yang cukup lama (14 jam per hari) juga menyebabkan aliran darah ke suatu tempat menjadi terhambat, sehingga terjadi hipoksia jaringan dan terjadi metabolisme anaerob dan banyak terbentuk asam laktat sehingga mudah menimbulkan kelelahan pada area ekstremitas penyangga tubuh. 5

Langkah 4

Apakah pajanan cukup besar untuk bisa menimbulkan masalah kesehatan?

Langkah 5 Langkah 6 Langkah 7

Faktor individu Faktor lain di luar pekerjaan Penegakkan apakah diagnosis okupasi atau bukan

Pasien telah bekerja sebagai pedagang kecil dengan menjual minuman sejak 5 (lima) tahun yang lalu. Dalam satu hari, pasien bekerja selama 14 jam, dari pukul 8 pagi hingga pukul 10 malam. Selama bekerja itu, pasien selalu berdiri dalam posisi yang statis. Usia, obesitas, gaya hidup Pekerjaan rumah tangga yang berat seperti mencuci dan membersihkan seluruh isi rumah. Osteoartritis os calcaneus pada pasien ini merupakan penyakit yang diperberat oleh pekerjaan

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN No. Masalah 1. Aspek personal:


Kekhawatiran pasien secara personal pada kedua pergelangan kakinya yang semakin hari semakin terasa sakit sehingga akan menyulitkannya untuk bekerja mencari nafkah.

Rencana intervensi
Memberikan edukasi dan pengertian kepada pasien agar tidak terlalu mengkhawatirkan kondisi kedua pergelangan kakinya yang sakit, sebab dengan melakukan perawatan kesehatan rutin yang baik dan penggunaan obat yang tepat dari dokter yang merawatnya, maka rasa sakit pada kedua kakinya akan membaik dan pasien pun bisa bekerja mencari nafkah tanpa hambatan. Medikamentosa : Menurunkan tekanan darah dengan pengobatan catopril 2 x 25 mg. Non-medikamentosa : Memotivasi dan edukasi pada pasien akan pentingnya melakukan pemeriksaan kesehatan rutin dan selalu tepat waktu dalam minum obat. Edukasi mengenai hipertensi, pentingnya mengotrol tekanan darah serta komplikasi yang bisa terjadi akibat hipertensi Diet rendah garam (1500-2000 mg garam setara -1 sendok teh), hindari makan ikan asin Edukasi pentingnya olahraga, minimal 30 menit sehari Edukasi mengenai toleransi glukosa terganggu pada pasien dan risiko bisa menjadi diabetes

Sasaran Pasien

Waktu 2 minggu

Hasil yang diharapkan Keluhan nyeri pada pergelangan kedua kaki dan kedua tumit sudah berkurang atau membaik

2.

Aspek klinik: SINDROM METABOLIK

Pasien

2 minggu Pasien teratur minum obat dan kontrol sebulan sekali Pasien mengerti masalah penyakitnya dan mulai menjaga kesehatannya dengan baik Pasien sudah diet rendah garam ( - 1 sendok teh garam), tidak makan makanan tinggi garam lagi. Pasien sudah diet rendah kalori, karbohidrat dan glukosa, serta menghindari makanan bersifat manis. Olahraga rutin dengan berjalan kaki 20-30 menit sehari dan disertai pemanasan ringan.

mellitus. Diet rendah kalori, karbohidrat dan glukosa, serta hindari konsumsi makanan yang bersifat manis. Mengatur pola makan yang seimbang. Memberikan edukasi yang tepat tentang obesitas serta resiko yang akan timbul dari obesitas.

OSTEOARTRITIS Medikamentosa: Untuk mengurangi rasa sakit pada kedua pergelangan kaki pasien, maka diberikan Asam Mefenamat 3 x 500 mg Non-medikamentosa:
Edukasi pasien untuk minum obat saat gejala rasa sakit mulai timbul, minum obat sesuai takaran yang ditetapkan dan selalu minum obat setelah makan. Edukasi pasien untuk menebus obat kepada dokter yang meresepkan dan tidak membeli sendiri dari apotik. Edukasi pada pasien untuk melakukan senam peregangan yang ringan untuk persendian tungkai bawah terutama untuk pergelangan kakinya. Edukasi pada pasien untuk tidak memaksakan diri bekerja jika badan sudah terasa lelah terutama tungkai bawah.

Pasien

2 minggu

Keluhan nyeri pada kedua pergelangan kaki pasien berkurang dan membaik. Pasien mentaati peraturan meminum obat dengan baik dan menebus obat lagi pada dokter yang meresepkan sebelumnya saat obat habis. Pasien rutin melakukan senam peregangan untuk kesehatan persendiannya terutama persendian di kedua pergelangan kakinya. Pasien beristirahat sejenak saat mulai merasa lelah bekerja sepanjang hari.

DISPEPSIA

Medikamentosa : Untuk mengurangi rasa mual dan nyeri di ulu hati pasien, maka diberikan Omeprazol 3 x 1 tablet
Edukasi pasien untuk meminum obat ini 30 menit sebelum makan. Edukasi pasien untuk menjaga pola makan yang teratur. Edukasi pasien untuk menghindari makanan dan minuman yang bersifat mengiritasi lambung dan saluran pencernaan. Edukasi pasien untuk minum obat tepat waktu dan saat sakit mulai berkurang atau hilang, maka obat dihentikan konsumsinya.

Pasien

2 minggu

Non-medikamentosa:

Keluhan nyeri pada ulu hati dan rasa mual berkurang dan kondisi pasien semakin membaik. Pasien menjaga pola makan yang sehat serta makan dengan teratur. Pasien menghindari makanan dan minuman yang bersifat mengiritasi lambung dan saluran pencernaan. Pasien rajin mengkonsumsi makanan sehat dan kaya serat serta minum air putih. Pasien meminum obat tepat waktu, dan menghentikan konsumsi obat saat kondisi sakit pada ulu hati sudah 7

mulai berkurang atau hilang. Jika obat habis, dan pasien merasa butuh lagi, maka pasien diberitahu untuk menebus obat pada dokter yang pernah meresepkan dan tidak membeli sendiri ke apotik. Edukasi pasien untuk mengkonsumsi makanan sehat dan kaya serat serta rajin minum air putih.

3.

Aspek risiko internal:

Tingkat pengetahuan pasien terhadap kondisi penyakitnya masih kurang.

Tingkat kesadaran dan pengetahuan tentang kondisi kesehatan dan penyakit yang masih kurang menyebabkan pasien kurang peduli dengan kondisi kesehatan dan penyakit yang sedang dideritanya dengan baik, oleh karena itu perlunya memberikan edukasi secara tepat dan cermat kepada pasien mengenai kondisi kesehatan yang sedang dialaminya serta risiko komplikasi yang akan dideritanya jika tidak sesegera mungkin peduli terhadap kondisi kesehatannya sendiri.

Pasien

2 minggu

Pasien mulai peduli dengan kondisi kesehatan pribadinya dan penyakit yang sedang dideritanya serta memahami dengan baik risiko yang akan terjadi padanya jika tidak melakukan pemeriksaan kesehatan dengan teratur dan cermat serta mulai menerapkan pola hidup yang sehat.

Pasien tinggal

seorang diri di sebuah kontrakan kecil dan anak tunggalnya tinggal di luar kota, sehingga komunikasi mereka kurang terjalin dengan lancar.

Memberikan edukasi kepada pasien secara sopan dan cermat agar senantiasa meluangkan waktu sejenak dalam tiap harinya untuk menjalin komunikasi dengan putrinya melalui telepon, seperti meluangkan paling sedikit 15 menit untuk menelepon putrinya serta berbasa-basi bagaimana keadaan harinya saat ini.
Memberikan edukasi kepada pasien dengan baik dan cermat untuk bisa mengatur waktu antara bekerja, istirahat dan berkunjung ke klinik untuk melakukan pemeriksaan kesehatan rutin tanpa mengganggu jadwal bekerja dan mencari nafkah yang sibuk. Misalnya waktu berdagang yang dimulai pada pukul 8 pagi, diundur menjadi pukul 10 pagi, dan pada pukul 8 pagi pasien ke klinik untuk

Pasien

2 minggu

Pasien mulai menyisihkan sedikit waktunya saat sedang bekerja untuk melakukan komunikasi dengan anaknya dengan cara dagangannya dijaga oleh rekan kerja sesama pedagan kaki lima untuk sementara waktu pasien sedang menelepon anaknya. Pasien bisa mengatur waktunya dengan baik dan cermat antara waktu bekerja, istirahat dan berkunjung ke klinik untuk melakukan pemeriksaan kesehatan rutin. Tidak ada keluhan dari pasien mengenai gangguan terhadap waktu bekerja dan mencari nafkahnya.

Pasien seorang pekerja keras dan sibuk bekerja untuk memenuhi kebutuhan hidupnya serta anaknya yang masih sekolah dan tinggal di luar kota sehingg sulit meluangkan waktu untuk melakukan pemeriksaan

Pasien

2 minggu

kesehatan rutin.

pemeriksaan kesehatan.

Pasien tidak memiliki alokasi dana khusus untuk kesehatan pribadinya karena berpenghasilan pas-pasan.

Mengajarkan kepada pasien dengan Pasien sopan untuk mulai menabung dengan cara menyisihkan dana untuk keperluan kesehatan, seperti menyisihkan Rp 2.000,00 per hari dan diletakkan dalam wadah khusus yang diberi label untuk cek kesehatan.
Memberikan edukasi kepada pasien tentang pentingnya menjaga kestabilan emosi yang dapat memicu semakin parahnya kondisi penyakit yang sedang dideritanya. Memberikan edukasi secara cermat dan tepat kepada pasien untuk tidak terlalu sering mengangkat beban berat saat bekerja mengingat faktor usia dan kondisi di kedua tungkai bawahnya yakni di kedua pergelangan kakinya yang sering sakit. Dan memberikan solusi agar pasien memberikan pekerjaan yang berat untuk dikerjakan oleh orang-orang yang dikenalnya di lingkungan kerjanya untuk membantunya.

2 minggu

Pasien bisa mengatur keuangan keluarga dengan baik dan bisa menyisihkan uang untuk simpanan sebagai alokasi dana untuk kesehatannya.

Sifat emosi pasien yang seringkali tidak stabil. Pekerjaan ini membuat pasien selalu mengangkat beban berat di tiap hari saat mulai membuka dagangan di pagi hari pukul 8 dan saat menutup dagangan di malam hari pukul 10. Aspek psikososial: Kurangnya komunikasi dengan anak tunggalnya yang sedang tinggal di luar kota. Sifat introvert pasien sehingga susah menjalin pergaulan dengan orangorang di sekitarnya.

Pasien

2 minggu

Pasien bisa mengontrol emosinya menjadi lebih stabil.

Pasien

2 minggu

Pasien tidak lagi mengangkat beban berat dan meminta orang lain untuk membantunya mengerjakan.

4.

Memberikan suatu pandangan Pasien positif tentang hubungan jarak jauh yang bijaksana yakni melakukan komunikasi yang intens dan tanpa menggunakan biaya yang mahal seperti surat menyurat elektronik berupa sms. Memberikan pengertian pada pasien bahwa menjalin pertemanan dengan orang orang di lingkungan tempat tinggal dan tempat kerja akan memberikan efek positif pada pasien, seperti membantu pasien kala kesulitan. Pasien

2 minggu

Pasien merasa lebih tenang dengan keadaan anaknya yang sedang mengenyam pendidikan di luar kota.

2 minggu

Pasien menjalin hubungan pertemanan yang baik dengan orang orang sekitarnya dan tampak raut bahagia pada wajahnya.

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI

Tanggal

INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA

10

Intervensi : - Anamnesis Kedatangan ke Pasien mengeluhkan kedua tungkai bawah terasa sakit sejak kira-kira 2 bulan 4 (empat) di yang lalu. Rasa sakit terutama dirasakan pada telapak kaki kiri dan rasa sakit KDK Kayu dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan kadang-kadang seperti terasa diikat pada Putih pergelangan kaki. Rasa sakit semakin menjadi rasanya saat bangun tidur dan hendak bergegas beraktivitas di pagi hari sehingga pasien seringkali harus menunggu beberapa saat untuk bisa berdiri dan berjalan dengan lancar. Pasien juga mengeluhkan badan terasa semakin lemas dan mudah merasa mual setelah mulai mengkonsumsi obat pengontrol glukosa darah. - Pemeriksaan fisik IMT : 30.29 Lingkar perut : 90 cm Tekanan darah : 140/70 mmHg / Ekstremitas : akral hangat, edema minimal, perfusi perifer baik / Krepitasi di pergelangan kaki kiri : kaki kanan = ++ : + - Pemeriksaan laboratorium GDS : 136 GDP : 121 GD PP 2 jam : 165 Asam urat : 5.1 - Penegakan diagnosis : belum dilakukan Diagnosis Holistik Aspek I (keluhan, harapan, kekhawatiran) Keluhan : Kedua tungkai bawah terasa sakit sejak kira-kira 2 bulan yang lalu. Rasa sakit terutama di daerah pergelangan kaki dan semakin parah keadaannya saat baru bangun tidur di pagi hari. Harapan : Kondisi sakit ini tidak semakin bertambah parah Pasien ingin bisa sembuh total Kekhawatiran : Pasien khawatir tidak bisa berjalan lagi secara normal dan menyebabkannya sulit mencari nafkah lagi. Aspek II (klinik) Sindroma metabolik (Obesitas, hipertensi grade I, toleransi glukosa terganggu : sindrom metabolic), suspek osteoartritis os calcaneus, dispepsia Aspek III (resiko internal) Tingkat pengetahuan pasien terhadap penyakitnya yang masih kurang Pasien memiliki kebiasaan berobat tidak teratur Tidak ada alokasi dana khusus untuk kesehatan Emosi pasien tidak stabil (mudah marah) Pasien bersifat introvert dan sering memikirkan keadaan anaknya yang tinggal di luar kota. Pola makan pasien tidak teratur dan tidak sehat, pasien hanya makan seperlunya terutama jika lapar yang tidak tertahankan. Dan pasien mengaku jika dia menolak makan sama sekali saat sedang bekerja, maka rasa nyeri di ulu hati akan terasa sakit. Dan jika pasien terlalu memikirkan kondisi anak tunggalnya yang berada di luar kota, maka rasa nyeri di ulu hatinya pun muncul.
11

12 Juli 2011

Aspek IV (aspek psikososial keluarga) Kurangnya komunikasi antara pasien dengan anak tunggalnya. Sikap introvert pasien sehingga sulit menjalin keakraban dengan teman-temannya, yakni tetangganya dan teman-teman di tempat kerja. Pasien hanya menjalin hubungan yang sangat biasa. Aspek V (skala fungsional) Skala 1 (pasien masih bisa berdikari sendiri). - Tatalaksana Medikamentosa : captopril 2 x 25 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg Nonmedikamentosa : Edukasi mengenai kemungkinan penyakit pasien Edukasi pentingnya minum obat teratur dan kontrol teratur Edukasi pasien untuk diet rendah garam-rendah kalori-rendah glukosa, diet tinggi serat, dan minum air putih > 8 gelas/hari. Edukasi dan motivasi pasien untuk latihan berjalan atau olahraga ringan seperti menggerakkan lengan dan kaki minimal 30 menit sehari. Rencana selanjutnya : kontrol 1 minggu lagi (19 Juli 2011)

12

Intervensi : - Ananmnesis Keluhan rasa nyeri pada kedua tungkai bawah masih ada dan pasien menjaga 25 Juli 2011 kondisi kakinya dengan kaus kaki tebal. Rasa mual sudah berkurang dan pasien rutin minum obat anti-mual yang Di tempat kerja diberikan dari klinik. Pasien, Pasien juga masih mengeluh agak lemas jika sedang berada di tengah-tengah Terminal Senen kesibukan bekerja. Pasien bekerja sejak pagi hari pukul 8 hingga malam hari pukul 10, maka secara keseluruhan pasien bekerja hampir 14 jam di tiap harinya. Tiap kali bekerja, pasien lebih sering berdiri karena lebih memudahkan mobilitasnya dalam berdagang minuman, melayani pembeli yang datang tiap waktu dan menyusun minuman-minuman yang telah terjual dengan minuman baru. Pola gerakan pasien gesit agar pekerjaan bisa berjalan dengan cepat. Pasien jarang duduk sekadar untuk bersantai bahkan tidak pernah sama sekali, kecuali jika sedang sepi pembeli maka waktu yang kosong itu digunakan untuk istirahat sebentar, namun kejadian ini jarang sekali terjadi. Pasien mengaku jarang berolahraga dengan baik sebab menurutnya sudah cukup lelah bekerja hampir sepanjang hari, bagaimana mungkin bisa meluangkan waktu sejenak untuk berolahraga. Pasien sadar dan mengetahui dengan baik akan manfaat positif berolah raga. Karena kesibukan bekerja inilah pasien mengaku hanya makan jika perlu, artinya pasien akan meluangkan waktunya untuk makan jika sudah sangat lapar dan nyeri ulu hatinya kambuh. Dan sebagai makanannya, biasanya pasien membeli makan dari warteg terdekat atau gerobak yang menjual jajanan praktis seperti gorengan. Intervensi yang dilakukan:
Memberikan edukasi akan pentingnya waktu istirahat di sela-sela kesibukan bekerja mengingat faktor usia dan kondisi pergelangan kakinya yang masih sakit walau gejala sakit mulai dirasakan berkurang. Dan di saat istirahat ini dapat dipergunakan untuk peregangan tungkai bawahnya untuk mengurangi rasa sakit dan menghindarkan diri dari kecapean. Memberikan edukasi akan pentingnya pola makan yang teratur dan sebisa mungkin mengkonsumsi makanan yang sehat untuk menjaga agar nyeri pada ulu hatinya tidak kambuh-kambuhan dan juga untuk menjaga agar kondisi TGT-nya tidak berkembang menjadi Diabetes Mellitus tipe II, serta lebih baik jika TGT-nya tak lagi ada dalam hasil skrining berikutnya. Memberikan edukasi tentang pentingnya olahraga yang akan lebih baik dilakukan saat pagi hari setelah bangun tidur dan sebelum berangkat bekerja berupa lari pelan yang sehat serta pemanasan yang ringan dalam waktu paling sedikit 30 menit, dan kegiatan ini dilakukan tiap hari.

TINDAK LANJUT I

Pemeriksaan fisik Tekanan darah : 150/90 mmHg

Ekstremitas : akral hangat, edema

/ minimal, perfusi perifer baik / Krepitasi di pergelangan kaki kiri : kaki kanan = ++ : +

13

Diagnosis Holistik Aspek I (keluhan, harapan, kekhawatiran) Keluhan : Kedua tungkai bawah masih terasa sakit sejak terakhir kali kontrol ke klinik, namun semenjak mulai minum asam mefenamat sesuai dengan yang diresepkan, kondisi kedua pergelangan kakinya lebih baik dibandingkan saat berkunjung ke klinik di dua minggu yang lalu. Harapan : Pasien berharap agar kondisi membaik pada kedua pergelangan kakinya ini dan sembuh total sehingga tak perlu lagi khawatir yang dapat mengganggu aktivitas hariannya. Kekhawatiran : Pasien khawatir akan kambuh lagi jika berhenti minum obat. Aspek II (klinik) Obesitas, hipertensi grade I, toleransi glukosa terganggu : sindrom metabolic, osteoarthritis. Aspek III (resiko internal) Tingkat pengetahuan pasien terhadap penyakit dan kondisi kesehatannya mulai benar dan akurat. Pasien mulai berobat teratur ke klinik terdekat di daerah tempat tinggalnya. Pasien belum mengalokasikan dana khusus untuk kesehatan, pasien berjanji sedang mengusahakan untuk bisa menabung. Emosi pasien masih kurang baik dan semakin tidak stabil jika rasa sakit dari kakinya menyerang lebih berat. Pasien masih introvert mengenai kehidupan pribadinya, namun pelan pelan mulai membuka diri. Aspek IV (aspek psikososial keluarga) Sikap introvert pasien sehingga sulit menjalin keakraban dengan teman-temannya. Pasien sudah mulai menjalin komunikasi dengan anaknya, pasien menghubungi anaknya di malam hari sebelum anaknya istirahat dan jelang pasien akan tutup dagangan. Aspek V (skala fungsional) Skala 1 (pasien masih bisa berdikari sendiri).

14

Intervensi : - Ananmnesis Keluhan rasa nyeri di kedua pergelangan kakinya sudah mulai menghilang, 9 Agustus 2011 terutama pada pergelangan kaki kanan sudah tidak lagi terasa sakit dan pada pergelangan kaki kiri terkadang masih terasa nyeri namun hanya nyeri ringan dan bersifat sebentar. Pasien menjaga kondisi kakinya dengan mengenakan sepasang Di Tempat kaus kaki tebal. Kerja Pasien, Rasa mual sudah berkurang dan pasien rutin minum obat anti-mual yang Terminal Bus diberikan dari klinik. Senen Pasien mengaku hubungan komunikasi dengan anaknya sudah mulai membaik dan lancar walau komunikasi tidak dilakukan setiap hari sesuai dengan yang dianjurkan. Pasien berharap anaknya hidup baik di kota perantauan. Ritme kerja pasien masih sesibuk seperti waktu kunjungan sebelumnya, namun karena saat ini adalah masa puasa, maka pembeli minuman di tempat dagangnya agak berkurang, sehingga pasien bisa memanfaatkan waktu yang kosong untuk beristirahat sebelum menghadapi jam sibuk jelang magrib dan berbuka. Pasien meminta bantuan kepada orang lain yang berada di tempat kerjanya untuk membantunya mengangkat kotak kotak besar yang berisi minuman. Pasien tidak lagi mengangkat beban berat, hanya sesekali saja dengan cara menggeser kotak minuman itu saat hendak membuka dagangan di pagi hari pukul 8 dan saat hendak menutup dagangan di malam hari pukul 10. Keluhan nyeri otot masih ada dan untuk mengurangi rasa nyeri itu pasien menggosoknya dengan balsem. Seharusnya sudah waktunya pasien melakukan pemeriksaan skrining glukosa darah, namun pasien belum melakukannya. Alasan pasien karena keterbatasan waktu dan tidak ada orang yang bisa menggantikan untuk sementara menjaga dagangannya di bulan puasa ini. Intervensi yang dilakukan:
Pasien berjanji akan meluangkan waktu untuk pergi ke klinik terdekat melakukan pemeriksaan kesehatan rutin dan melakukan skrining glukosa darahnya. Rasa sakit pada kedua pergelangan kakinya yang mulai berkurang maka dianjurkan kepada pasien untuk mulai mengurangi konsumsi obat penghilang sakit pada persendiannya. Memberikan edukasi yang sopan kepada pasien agar senantiasa menjaga pola makannya dan rajin melakukan aktivitas fisik di pagi hari (olahraga).

TINDAK LANJUT II

- Pemeriksaan fisik Tekanan darah : 140/80 mmHg

/ minimal, perfusi perifer baik / Krepitasi di pergelangan kaki kiri : kaki kanan = ++ : + Diagnosis Holistik Aspek I (keluhan, harapan, kekhawatiran)

Ekstremitas : akral hangat, edema

Keluhan

: Tidak ada keluhan rasa sakit dari pasien mengenai kedua pergelangan kakinya, kecuali pada pergelangan kaki kiri yang terkadang masih ada rasa sedikit nyeri dan dalam waktu yang sebentar. Harapan : Pasien berharap bisa sembuh total agar bisa berkonsentrasi dengan baik saat bekerja. Kekhawatiran : Pasien khawatir akan adanya kekambuhan jika berhenti minum obat. 15

Aspek II (klinik) Obesitas, hipertensi grade I, toleransi glukosa terganggu : sindrom metabolic, osteoartritis Aspek III (resiko internal) Tingkat pengetahuan pasien terhadap penyakit dan kondisi kesehatannya mulai benar dan akurat. Pasien mulai berobat teratur ke klinik terdekat di daerah tempat tinggalnya. Pasien belum mengalokasikan dana khusus untuk kesehatan, pasien berjanji sedang mengusahakan untuk bisa menabung. Emosi pasien masih kurang baik dan semakin tidak stabil jika rasa sakit dari kakinya menyerang lebih berat. Pasien masih introvert mengenai kehidupan pribadinya, namun pelan pelan mulai membuka diri. Aspek IV (aspek psikososial keluarga) Sikap introvert pasien sehingga sulit menjalin keakraban dengan teman-temannya Pasien sudah mulai menjalin komunikasi dengan anaknya, pasien menghubungi anaknya di malam hari sebelum anaknya istirahat dan jelang pasien akan tutup dagangan. Aspek V (skala fungsional) Skala 1 (pasien masih bisa berdikari sendiri). KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA (keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

16

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek personal : Ada perbaikan pada kondisi di kedua pergelangan kaki pasien dimana tidak ada lagi keluhan rasa nyeri yang mengganggu pasien terutama rasa nyeri pada pergelangan kaki kiri. Pasien berharap kondisi di kedua pergelangan kakinya bisa sembuh total tanpa harus bergantung pada obat penghilang rasa sakit lagi. Namun, pasien merasa khawatir jika terjadi kekambuhan saat berhenti minum obat. Aspek klinik : Belum bisa dipastikan dengan tepat adanya perbaikan kondisi aspek klinik pada pasien terutama mengenai kadar glukosa darahnya, sebab pasien belum mengunjungi klinik untk pemeriksaan kesehatan rutin. Aspek risiko internal : Jika dibandingkan dengan saat pertama kali melakukan pemeriksaan pada pasien, maka saat ini keadaan aspek risiko internal pasien lebih baik. Pasien mulai menjalani pola hidup yang sehat dengan menjalankan pola konsumsi makan yang teratur, menjalin komunikasi yang intens dengan anaknya yang tinggal di luar kota, dan mengatur waktu dengan baik antara istirahat, olahraga dan bekerja mencari nafkah. Aspek psikososial : Pasien masih sulit menjalin keakraban dengan orang orang yang berada di sekitarnya, namun komunikasi pasien dengan orang-orang tersebut terjalin dengan baik. Derajat fungsional : Masih sama dengan kondisi saat pertama kali bertemu dengan pasien di klinik, skala fungsional 5 (lima), pasien masih bisa berdikari dan mencari nafkah dengan aktif. Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :
Adanya keterbukaan dari pasien tentang keadaan personalnya. Adanya keinginan dan tekad pasien untuk segera sembuh dari sakitnya. Adanya kerjasama dan perhatian pasien terhadap kondisi penyakit dan kesehatan personalnya.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :


Tidak ada pelaku rawat yang mendampingi pasien. Anak tunggalnya yang masih berada di luar kota karena sedang menjalani pendidikan formal sehingga sering menjadi beban pikiran pasien.

17

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya Anjuran kepada pasien untuk rajin kontrol kesehatan di klinik terdekat untuk memudahkan aktivitas pekerjaan pasien. Pemeriksaan radiologis berupa foto Rontgen kondisi tungkai bagian bawah sebelah kiri yang sering dikeluhkan sakit, untuk melihat adakah tanda tanda deformitas dini akibat perkapuran sendi. Anjuran untuk segera melakukan cek gula darah paling minimal seminggu setelah kunjungan terakhir. Anjuran kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang lain di laboratorium, seperti cek profil lipid berupa kolesterol total, kadar HDL, kadar trigliserida, kadar albumin plasma dan cek HbA1C jika keuangan pasien sudah memungkinkan. Edukasi kepada pasien akan perlunya memiliki kartu jaminan kesehatan untuk memudahkannya dalam pembayaran iuran kesehatan. Anjuran pola makan yang teratur yakni makan 3 (tiga) kali sehari pada jam-jam yang suda menjadi waktu makan dengan kriteria rendah kalori, rendah garam, rendah gula, tinggi serat dan perbanyak minum air putih. Edukasi kepada pasien mengenai pekerjaannya agar tidak memaksakan diri untuk bekerja berlebihan jika badan terutama kedua tungkai bawahnya mulai merasakan kecapean. Juga memberikan edukasi dan saran yang cermat mengenai pentingnya istirahat di sela-sela jam kerja. Dan memberikan edukasi kepada pasien mengenai pengaturan keseimbangan posisi saat bekerja, dengan mengurangi posisi berdiri yang terlalu sering dengan menyediakan kursi di dekat tempat dagangan agar senantiasa bisa duduk sambil bekerja melayani pembeli. KATEGORI KESEHATAN a. Kesehatan baik b. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan c. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentu d. Masih cukup fit dan cukup aman untuk semua pekerjaan PROGNOSIS Klinis : Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam Okupasi: Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam

18

Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Berkas Keluarga Binaan Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kayu Putih No Berkas : 093 / 11 No Rekam Medis : 093 / 11 Nama Pembina : Ni Luh Nyoman Ari Trisanti Beatrice Cynthia Walter

0920.221.094 0920.221.117

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini: Tidak ada pelaku rawat bagi pasien, sedangkan masalah kesehatan yang dialami pasien membutuhkan partisipasi dan dukungan anggota keluarga. Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien adalah: Tidak ada Hubungan dengan pasien: ----Data Demografi Keluarga Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga Pasien hanya tinggal sendiri, anak pasien sekolah di luar kota bersama tantenya. No Nama Kedudukan Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi Keterangan Tambahan dalam dalam pembinaan keluarga 1 2 Diagram 1. Genogram

Keterangan genogram: : ayah kandung pasien sudah meninggal : ibu kandung pasien sudah meninggal

: saudara kandung laki-laki pasien (+) DM : suami pasien yang sudah meninggal akibat sakit

Pasien adalah anak ke 5 (lima) dari 12 (dua belas) bersaudara. Hubungan kekerabatan pasien dengan saudara saudaranya kurang akrab dan masing masing telah hidup dengan keluarganya. Pasien kurang mengetahui dengan jelas status keluarga saudara saudaranya. Pasien telah hidup menjanda selama hampir 10 (sepuluh) tahun dan membesarkan anak tunggalnya hingga berusia 12 (dua belas) tahun yang kini tinggal di luar kota untuk menempuh pendidikan formal.

19

Keterangan: Data Dinamika Keluarga Bentuk keluarga : Keluarga Orangtua Tunggal Tahapan siklus hidup keluarga siklus keluarga menurut Duvcall , siklus ke : Anak Usia Sekolah Diagram 2. Family map ANAK NY.JENTI 12 TAHUN

NY. JENTI 54 TAHUN

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga Fungsi Keluarga Biologis Kesimpulan pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan Penyakit kronik yang saat ini terdapat pada pasien Fungsi biologis kurang baik karena ada adalah sindrom metabolik dan osteoartritis. Pasien risiko penyakit degeneratif dalam keluarga masih berusaha untuk melakukan kontrol kesehatan ini rutin di sela-sela kesibukannya bekerja ke klinik terdekat dari tempat tinggalnya. Pasien masih menggunakan obat hipertensi dan anti-DM dari klinik, namun juga menggunakan obat anti mual yang dibeli sendiri dari toko obat. Jika obat yang digunakan oleh pasien berasal dari tebusan klinik sudah habis, pasien perlu waktu yang cukup lama untuk menebus obat lagi ke klinik. Pasien mengalami masalah kesehatan penyakit degeratif, anggota keluarga yang lain bisa memiliki faktor risiko untuk mendapatkan penyakit degeneratif juga Psikologis Hubungan pasien dengan anak tunggalnya yang Fungsi psikologis pasien kurang baik dan tinggal di luar kota dalam keadaan cukup baik. pasien perlu mengendalikan emosinya Komunikasi terjalin sesekali di kala waktu dengan baik agar tidak terjadi hal hal yang senggang di antara pasien dan anaknya. tidak diinginkan. Penilaian

Sosial

Pasien hanya lulusan SLTP sementara anaknya Fungsi sosial pasien cukup baik. masih sekolah di jenjang terakhir SD di luar kota. Hubungan pasien dengan orang orang yang tinggal di lingkungan sekitarnya biasa saja, namun dengan orang orang yang berada di lingkungan kerjanya cukup baik.

20

Ekonomi & Pekerjaan pasien sebagai pedagang kaki lima Pemenuhan dengan menjual minuman di Terminal Bus Senen kebutuhan hanya mampu mendapatkan penghasilan pas pasan sehingga pemenuhan kebutuhan hanya pada kebutuhan primer dan terbatas pada kebutuhan sekunder. Pasien harus cukup bijak membagi penghasilannya yang hendak dikirimkan untuk anaknya yang masih sekolah di luar kota dan juga untuk dirinya sendiri. Pasien mengaku agak berat jika masih harus membuat tabungan terutama untuk alokasi dana kesehatan pribadinya. Data Risiko Internal Keluarga Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga Perilaku Kebersihan pribadi & lingkungan

Pasien berusaha menyisihkan sedikit dari penghasilan utamanya sebagai alokasi dana kesehatan. Fungsi ekonomi belum baik.

Pencegahan spesifik

Sikap & perilaku keluarga yang Kesimpulan pembina untuk perilaku menggambarkan perilaku tsb ybs Perilaku pasien untuk menjaga higien Kebersihan pribadi cukup. pribadi cukup baik dan tampilan Kebersihan lingkungan tempat individu cukup besih. Lingkungan tinggal cukup. terlihat cukup bersih dan terawat serta rapi. Kebersihan rumah dan lingkungan sekitar rumah dilakukan oleh pasien sendiri dengan kadang dibantu oleh teman serumahnya. Kebiasaan berobat pasien hanya untuk Perilaku berobat pasien masih menyembuhkan penyakit (kuratif) bersifat kuratif dan pola pencegahan sedangkan pencegahan penyakit penyakit oleh pasien masih (preventif) masih kurang. Pasien hanya berkategori buruk. berobat jika ada masalah kesehatan yang serius dan mengganggu kegiatannya sehari-hari. Pasien tidak memiliki kartu jaminan kesehatan, sehingga pasien perlu mengumpulkan uang terlebih dahulu untuk bisa berobat ke klinik terdekat.

21

Gizi keluarga

Pemenuhan gizi pasien tidak dilakukan dengan rutin dimana pasien hanya makan kala lapar saja dan pasien tidak pernah memasak makanannya sendiri. Pasien membeli makanan dari warung terdekat yang menurutnya cukup baik. Menu makanan cukup baik namun dengan kadar gizi meragukan, seperti ikan yang digoreng dan sayur yang ditumis dengan minyak berlebih. Jika ingin lebih praktis, pasien memilih gorengan sebagai menu makan utama. Konsumsi buah terhitung jarang Asah asih asuh Pasien rutin mengikuti kegiatan ibadah di tiap hari Minggu pagi di Gereja yang dekat dengan rumahnya. Kesehatan reproduksi Pasien sudah menjanda selama kurang lebih 10 tahun karena suaminya meninggal akibat sakit. Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi dan memiliki anak satu. Latihan jasmani / aktivitas Pasien jarang bahkan tidak pernah fisik melakukan kegiatan olahraga rutin . Penggunaan pelayanan kesehatan Pasien hanya berobat ke klinik jika ada keluhan sakit yang sangat mengganggu aktivitas sehari-harinya. Pasien juga mengkonsumsi jamu jamu tradisional untuk memperkuat stamina tubuh. Kebiasaan / perilaku Pola makan pasien tidak teratur dan lainnya yang buruk untuk pasien hanya memilih makanan yang kesehatan bisa mengenyangkan dalam waktu cukup lama.

Pemenuhan gizi pasien tidak baik.

Asah asih asuh pasien baik.

Kesehatan reproduksi pasien cukup baik.

Latihan jasmani pasien kurang dari cukup. Pasien mengandalkan klinik sebagai tempat pelayanan kesehatan tapi bersifat kuratif.

Pasien masih mengkonsumsi makanan tinggi kalori, tinggi karbohidrat dan rendah serat.

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan Faktor Pusat pelayanan kesehatan yang digunakan oleh pasien dan keluarga Keterangan Klinik Dokter Keluarga Kayu Putih Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan Pasien merasa Klinik Dokter Keluarga Kayu Putih memiliki tarif layanan kesehatan yang sesuai dengan keadaan ekonominya,
22

Cara mencapai pusat Menggunakan jasa transportasi angkutan pelayanan kesehatan yang pelayanan kesehatan umum. menyenangkan sehingga tersebut pasien merasa nyaman melakukan pemeriksaan kesehatan sehingga KDK Tarif pelayanan Cukup murah. Kayu Putih menjadi andalan kesehatan tersebut pasien kala sakit. dirasakan

Kualitas pelayanan kesehatan tersebut dirasakan

Sangat baik dan pasien merasa nyaman dengan layanan kesehatan di KDK Kayu Putih.

23

Tabel 5. Tempat tinggal


Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri Daerah perumahan : kumuh / padat bersih / berjauhan/ mewah Karakteristik Rumah Kesimpulan pembina untuk tempat tinggal Luas rumah : 3.5 x 2.5 m2

Jumlah orang dalam satu rumah : 2 org Luas Halaman rumah : - m2 Bertingkat / tidak bertingkat : Tidak Bertingkat Lantai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain-lain* Dinding rumah dari : papan / tembok / kombinasi* Penerangan di dalam rumah Jendela : Ada Listrik : Ventilasi Kelembapan rumah : lembap/tidak* Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak* Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan* Kebersihan di dalam rumah Cukup bersih Tata letak barang dalam rumah Cukup rapih dan teratur, terlihat penuh dengan barang-barang Ada

Dengan bentuk rumah yang hanya sebesar sebuah kamar, pasien harus bisa mengatur tata ruangnya dengan baik . Dalam rumah yang kecil ini pasien berbagi ruang dengan penghuni lain, yakni seorang perempuan dengan seorang anak, membuat kondisi rumah terlihat sangat penuh. Keperluan pembinaan tempat tinggal karena kondisi kerapihan dan kebersihan rumah masih terlihat kurang baik, ventilasi udara yang tidak lancar sehingga kondisi udara dalam ruangan terasa pengap, dan rumah pasien yang berada di daerah pemukiman padat. Diharapkan dengan pembinaan tempat tinggal yang sehat, rumah pasien menjadi tempat tinggal yang nyaman dan sehat bagi pasien serta lingkungannya.

24

Sumber air air minum dan masak dari : Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang air Air cuci Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang air Jarak sumber air dari septic tank : 10 m Kamar Mandi Keluarga Ada / Tidak Ada Dalam Rumah / Luar Rumah Jumlah : 1 Buah, ukuran 2 x 2 m2 Jamban Ada / Tidak Ada Dengan pegangan / Tanpa pegangan Bentuk jamban : Jongkok / Duduk Limbah & sampah Limbah dialirkan ke : tidak ada / got / kali Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak Kesan kebersihan lingkungan permukiman : baik / cukup / kurang*

25

Diagram 3. Denah rumah (termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah mata angin)

Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik (agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga (Berdasarkan konsep Mandala of Health) Terlampir.

26

Diagnosis Kesehatan Keluarga Masalah Internal Keluarga Masalah Biologis Pasien menderita sindrom metabolik yang dikarenakan obesitas, toleransi glukosa terganggu dan hipertensi grade I serta osteoartritis pada area calcaneus kiri. Masalah Psikologis Pasien hanya memiliki satu orang anak perempuan yang saat ini sedang berada di luar kota untuk menempuh pendidikan formal. Komunikasi pasien dengan anak perempuannya kurang berjalan dengan baik dan hanya kadang kadang di kala waktu senggangnya pasien berusaha menghubungi anaknya begitu sebaliknya. Masalah Psikososial Hubungan pasien dengan tetangga dan lingkungan sekitar tempat tinggalnya biasa saja sementara hubungan pasien dengan orang orang di tempat kerjanya cukup baik dimana pasien dan orang-orang yang juga bekerja di daerah terminal bus ini saling menjaga hubungan kerja yang baik. Masalah Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan Dengan penghasilan pas pasan, pasien hanya mampu memenuhi kebutuhan hidup primer dan terbatas pada sekunder. Pasien merasa kesulitan untuk menyediakan alokasi dana khusus untuk kesehatan pribadinya. Masalah perilaku kesehatan keluarga Pola penjagaan kesehatana pasien bersifat kuratif.

Masalah Eksternal Keluarga Masalah pelayanan kesehatan Pasien hanya mengandalkan KDK Kayu Putih sebagai pelayanan kesehatan. Lingkungan rumah Lingkungan rumah terbilang padat, kondisi rumah cukup bersih dan kurang ventilasi.

27

Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana Penatalaksanaan No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan 1. Masalah biologis: Pasien Kunjungan Pertama Kondisi gula darahnya terpantau baik dan tidak berkomplikasi menjadi DM Tipe II, berat badan terkontrol dengan baik, tekanan darahnya menjadi stabil. Komunikasi antara pasien dengan anaknya berjalan dengan baik. Pasien rutin melakukan olahraga dan menjaga kesehatan. Pasien menjaga pola makan dan memperhatikan tiap asupan makannya.

Coping score awal 3

2.

Fungsi psikologis keluarga

Pasien Kunjungan Anak Pasien Kedua Pasien Kunjungan Pertama Kunjungan Pertama

3.

Aktivitas fisik (olahraga)

4.

Perilaku kesehatan keluarga.

Pasien

Keterangan Coping score: 1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi 2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider 3 = Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider 4 = Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider 5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

28

Tindak lanjut dan hasil intervensi Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASALAH KESEHATAN KELUARGA, KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA SELANJUTNYA
Kedatangan pertama Kunjungan pasien ke 4 12 Juli 2011 Perkenalan dengan pasien dan membina rapport Pengumpulan data melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penegakkan diagnosis Permintaan persetujuan untuk melakukan intervensi masalah pasien dan keluarga Permintaan persetujuan untuk melakukan kunjungan rumah

TINDAK Kegiatan yang dilakukan : Mengumpulkan data pasien termasuk data demografi keluarga inti pasien, fungsi keluarga, data risiko LANJUT I 25 Juli 2011 di Tempat Kerja Pasien, Terminal Bus Senen

internal pasien, data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan pasien untuk mengisi berkas pasien. Edukasi mengenai penyakit pasien, penatalaksanaannya dan komplikasi serta pentingnya modifikasi gaya hidup pengobatan yang rutin dalam tatalaksana penyakit pasien. Edukasi pasien agar minum obat dan kontrol kesehatan sesuai anjuran dokter untuk sindrom metabolik dan osteoartritis yang sedang dialaminya Edukasi dan memotivasi pasien untuk belajar menabung untuk dana khusus kesehatan dengan cara menyisihkan sejumlah uang misal Rp. 1000 setiap harinya dan hanya bisa dipergunakan untuk keperluan kesehatan. Edukasi kepada pasien untuk selalu meluangkan waktu berkomunikasi dengan anaknya yang tinggal di luar kota dengan harapan ada timbal balik positif dari anaknya untukk menjalin komunikasi positif dengan pasien. Edukasi dan motivasi untuk memperpanjang waktu kontrol berobat seperti kontrol 1 bulan sekali dan membeli obat generik. Edukasi dan motivasi untuk melakukan upaya preventif dalam penanganan penyakit (melakukan gaya hidup sehat sesuai dengan penyakit pasien, melakukan skrining komplikasi dan faktor resiko). Edukasi dan motivasi untuk membersihkan dan menata rumah secara rutin. Edukasi untuk menjaga ventilasi dan sirkulasi udara di dalam rumah dengan baik. Hasil intervensi : Pasien mengerti dan memahami mengenai penyakitnya, penatalaksanaannya dan komplikasi serta pentingnya modifikasi gaya hidup pengobatan yang rutin dalam tatalaksana penyakit yang sedang dialami oleh pasien.

29

TINDAK LANJUT II Kegiatan yang dilakukan: 9 Agustus 2011 di Tempat Kerja Pasien, Terminal Bus Senen
Edukasi dan memotivasi pasien untuk belajar menabung untuk dana khusus kesehatan dengan cara menyisihkan sejumlah uang misal Rp. 1000 setiap harinya dan hanya bisa dipergunakan untuk keperluan kesehatan. Edukasi kepada pasien agar selalu menjaga hubungan komunikasi dengan anaknya yang tinggal di luar kota untuk menempuh pendidikan formal. Hasil intervensi: Pasien sudah mengerti mengenai kondisi penyakit dan kesehatannya, penatalaksanaannya dan komplikasi serta pentingnya modifikasi gaya hidup pengobatan yang rutin dalam tatalaksana penyakit pasien. Pasien sudah minum obat dan kontrol sesuai anjuran dokter untuk sindrom metabolik dan osteoartritis yang sedang dialaminya. Pasien sudah mulai dapat menabung di celengan untuk dana khusus kesehatan karena keterbatasan penghasilan. Pasien mulai bisa berpikir secara positif tentang anaknya yang tinggal di luar kota karena sedang menempuh pendidikan formal. Pasien memperpanjang waktu kontrol berobat seperti kontrol 1 bulan sekali dan membeli obat generik yang diresepkan oleh dokter di klinik. Upaya preventif dalam penanganan penyakit (melakukan gaya hidup sehat sesuai dengan penyakit pasien sudah mulai dilakukan dengan memulai makan sesuai anjuran Pembina, olahraga teratur, membatasi konsumsi garam dan lemak, berolahraga setiap hari namun belum dapat melakukan skrining komplikasi dan faktor resiko karena keterbatasan biaya) Pasien mulai memperhatikan kebersihan rumah dan lingkungn dengan lebih sering menyapu dan mengepel lantai, membuang sampah ke tempat sampah dan mulai menata perabot rumah yang menumpuk. Upaya untuk menjaga ventilasi rumah mulai ada dengan sering membuka jendela setiap pagi.

Kesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat ini

(keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya) Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhir
Masalah Internal Keluarga Masalah Biologis : Pasien menderita penyakit sindrom metabolik dan osteoartritis. Masalah Psikologis : Hubungan komunikasi pasien dengan anak tunggalnya yang tinggal di luar kota kurang baik. Masalah Psikososial : Hubungan pasien dengan tetangganya biasa saja, dan hubungan pasien dengan orang-orang di lingkungan kerjanya cukup baik.. Masalah Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Pasien mempunyai masalah ekonomi dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari karena penghasilan pas-pasan dan tidak ada alokasi dana khusus untuk kesehatannya. Masalah perilaku kesehatan keluarga : Pasien mempunyai perilaku kesehatan yang bersifat kuratif dan belum ada upaya preventif. Masalah Eksternal Keluarga Masalah pelayanan kesehatan : Pasien hanya mengandalkan KDK Kayu Putih sebagai pelayanan kesehatan. Lingkungan rumah : lingkungan rumah terbilang padat, kondisi rumah cukup bersih dan dan ventilasi kurang baik.

30

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga Pasien bersikap kooperatif dan terbuka terhadap informasi kesehatan dan penyakit terutama kondisi kesehatan dan penyakit yang sedang dialaminya yang diberikan oleh tim pembina kesehatan pasien. Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga Keterbatasan ekonomi dan pemenuhan kebutuhan hidup pasien.
Komunikasi dengan anak tunggal pasien yang tinggal di luar kota yang kurang lancar.

Rencana pembinaan keluarga selanjutnya Edukasi dan motivasi pasien untuk menyisihkan uang khusus sebagai alokasi dana kesehatan pribadi pasien.
Memotivasi pasien agar selalu menjalin komunikasi yang akrab walau terbatas dengan anak tunggalnya yang tinggal di luar kota.

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Tanda Tangan : Nama Jelas Tanggal :dr. Dewi Friska, MKK. :

31