Anda di halaman 1dari 25

Berkas Pasien

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kiara Nomor Berkas Pasien Ke Data Administrasi Tanggal 12 Juli 2011 diisi oleh Anggun Dyah Pertiwi Agustine dan Andi Fatimah Yuniasari NPM 0920.221.099 dan 0920.221.101 Tabel 1. Identitas Pasien dan pelaku rawat
Pasien Nama Usia /Tgl. Lahir Alamat Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Kedatangan yang ke Telah diobati Sebelumnya Alergi obat Sistem Pembayaran An. R. Aryo 8 tahun / 2 Mei 2003 Jl.Kran II no.27 Rt.03/06 Kel. Gunung Sahari Laki - Laki Islam Sekolah Dasar 10 Ya Tidak Bayar sendiri (umum) Datang sendiri diantar oleh orang tua (ibu) Diagnosis sebelumnya TonsiloFaringitis Akut Keterangan

:1 : Satu dalam keluarga

Nomor Rekam Medis : S 4514 / 04

Data Pelayanan 1

ANAMNESIS (subyektif) Data diperoleh dari autoanamnesis, alloanamnesis dan data rekam medik yang dilakukan pada tanggal 12 Juli 2011, 18 Juli 2011 dan 19 Juli 2011 A. Alasan kedatangan / keluhan utama Keluhan Utama Harapan Kekhawatiran : Demam selama satu hari : Keluarga berharap dengan pengobatan demam menghilang/ bisa sembuh : Keluarga khawatir pasien menderita sakit berkepanjangan/ sakit berat

B. Keluhan lain / tambahan Mual, muntah, batuk dan pilek C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang Pasien datang ke Klinik dokter keluarga Kiara ditemani ibunya dengan keluhan utama demam sejak satu hari sebelumnya. Panas timbul mendadak pada malam hari, tidak terlalu tinggi dan terus menerus, tidak disertai menggigil, kejang, berkeringat, penurunan kesadaran dan tidak terdapat bercak merah pada kulit. Pasien juga merasakan batuk, pilek, mual dan muntah. Batuk dan pilek dirasakan sejak tiga minggu sebelum kedatangan, batuk berdahak namun sulit dikeluarkan. Tidak terdapat keluhan nyeri menelan dan sesak. Kadang terasa hidung tersumbat dan terdapat sekret cair berwarna bening. Ibunya telah membawanya ke puskesmas dan telah diberikan obat batuk, namun keluhan tidak sembuh secara sempurna. Semenjak tahun 2009, ibu juga telah membawa pasien ke Klinik Dokter Keluarga Kiara sebanyak 10 kali dengan keluhan yang sama. Menurut ibunya, mual yang dirasakan pasien bila perut diisi makanan dan muntah setiap selesai makan. Muntah sudah 2 kali saat makan malam dan 1 kali saat sarapan. Muntah berisi makanan, tidak menyemprot, tidak disertai darah. Nafsu makan menurun dan terdapat nyeri pada ulu hati D. Riwayat penyakit keluarga Ayah memiliki riwayat hipertensi Nenek dan bibi memiliki riwayat hipertensi sudah meninggal Penyakit kencing manis disangkal Riwayat keluarga dengan TB dan pengobatan OAT disangkal 2

Keluarga dengan batuk-batuk disangkal E. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit yang sama, berobat ke Klinik dokter keluarga Kiara sejak tahun 2009, diberi antibiotik, obat penurunan demam, obat batuk dan keluhan bersifat hilang timbul. PEMERIKSAAN FISIK (obyektif) Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Juli 2011 Keadaan umum Kesan gizi : Kesan tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis : Gizi cukup, berat badan 28 kg, tinggi badan 130 cm

Status antropometris : BB/U : 107 % , TB/U : 103 % , BB/TB : 101 % Status gizi menurut Z score: WHZ : 0.3, HAZ: 1.45, WAZ : 1.2 Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Status Generalis Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS : Batas jantung kanan atas ICS II Linea Parasternalis Dekstra Batas jantung kanan bawah ICS IV Linea Midclavikularis Dekstra Batas jantung kiri atas ICS II Linea Parasternal Sinistra 3 : : : 120 x/ menit, reguler, isi cukup : 28 x/ menit, reguler, kedalaman cukup : 37,8 oC : : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik : sekret tidak ada : Konka tidak hiperemis, tidak hipertrofi, sekret tidak ada : faring tidak hiperemis, tonsil T3-T3 hiperemis : JVP 50 cmH20

Batas jantung kiri bawah ICS VI Linea Midclavicularis Sinisrta Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Punggung Ekstremitas Status Neurologis GCS Reflek Fisiologis Reflek Patologis : Datar, supel : Nyeri tekan (+), hepar dan limpa tidak teraba : Timpani, tidak ada shifting dullness : Bising usus dalam batas normal : Skoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-) : Akral hangat, Pitting edema (-), Cappilary refill time baik : : E4M6V5 = 15, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm : Tidak didapatkan kelainan : Tidak didapatkan kelainan : Simetris statis dan dinamis : Vokal fremitus kanan = kiri : Sonor di semua lapang paru : Suara dasar vesikuler, rhonki kasar +/+, rhonki basah -/-, wheezing -/: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Kemampuan motorik : Baik Status Lokalis : Tonsil Hiperemis T3 T3

Sd vesikuler ( +/+ ) Rbk ( + / + ) Rbh ( - / - ) Wh ( - / - )

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN Berikut ini kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah
Pemeriksaan Fisik Mulut : tonsil T3 T3, hiperemis. Paru : SD vesikuler, Rbk (+/+) Pasien Anak lakilaki umur 8 tahun Demam 2 hari, mual, muntah, batuk berdahak sulit dikeluarkan, pilek. Keluhan yang sama hilang -timbul sejak tahun 2009 Keluarga

Genetik Tidak ada riwayat atopi

Usia anak (8 tahun)


Mendapat perhatian penuh dari orang tua karena anak tunggal Tempat Tinggal Tinggal dilingkungan padat penduduk Rumah dijadikan tempat usaha (bengkel) Rumah berdebu di sebagian tempat (dapur) Ventilasi kamar kurang baik Lingkungan Cukup baik berinteraksi dengan lingkungan sekitar

Perilaku Tingkat pengetahuan pelaku rawat terhadap hal -hal yang membuat penyakit pasien kambuh masih kurang Pengetahuan tentang pencegahan penyakit masih kurang Pengetahuan tentang efek jajan sembarangan masih kurang

Sarana Pelayanan Kesehatan Mudah terjangkau Murah Pendekatan dokter keluarga dengan kunjungan rumah

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment) Aspek I Personal Keluhan Harapan : Demam selama satu hari : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan, demam bisa sembuh

Kekhawatiran : Keluarga dan pasien khawatir menderita sakit berkepanjangan/ sakit berat Aspek II Klinik Tonsilitis kronik Aspek III Risiko internal Usia anak (8 tahun) Tinggal di lingkungan padat penduduk Rumah dijadikan tempat usaha (bengkel) Rumah kurang bersih, berdebu pada sebagian tempat Ventilasi kamar kurang baik Pasien sering jajan sembarangan, yang tidak higienis Aspek IV (aspek psikososial keluarga) Belum diketahui secara pasti pola asuh dalam keluarga Lingkungan rumah yang kurang bersih (berdebu) Pekarangan rumah digunakan sebagai bengkel Aspek V (skala fungsional) Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusianya)

RENCANA PENATALAKSAAN PASIEN (planning)


No 1 Kegiatan /masalah Aspek Personal Kekhawatiran keluarga mengenai penyakit pasien 2 Aspek Klinik Pengobatan demam Pasien 1 minggu Suhu tubuh pasien membaik (turun) Paracetamol 3x 350 mg Pengobatan batuk Pasien 1 minggu Keluhan batuk dapat diatasi, dahak bisa dikeluarkan Pengobatan muntah 3 Aspek Internal Tergantung rawat pelaku Risiko Orang tua dan pasien 1 minggu Orang tua mengerti perannya dalam pertumbuhan anak serta pola asuh yang benar Orang tua memperhatikan kebersihan tempat tinggal Orang tua memperhatikan pola makan dan perilaku jajan sembarangan 4 Aspek Psikososial Orang tua 1 minggu Tidak terdapat masalah dalam pola asuh anak Konseling mengenai asuh anak Lingkungan rumah Orang tua 1 minggu Rumah bersih dan sehat (bersih dari debu), udara dan sinar matahari dapat berganti masuk, lingkungan Konseling tentang kebersihan lingkungan pola Konseling mengenai asuh baik anak pola yang mual, Pasien 1 minggu Keluhan mual, muntah dapat diatasi Ambroxol 3x1C Omeprazol 2x10mg syr pulv sasaran Orang tua dan pasien Waktu 3 hari Hasil yang diharapakan Keluarga beserta mengerti penyakit pasien sehingga keterangan

prognosis,

kekhawatiran dapat berkurang

lingkungan keluarga Belum diketahui pola asuh dalam keluarga

yang kurang bersih

perkarangan tempat dibersihkan Perilaku sembarangan jajan Orang tua dan pasien 1 minggu Pasien

rumah

yang

dijadikan sering

usaha

(bengkel)

diharapkan dan

tidak orang tua

jajan ikut

sembarangan jajan anak

mengawasi perilaku makan dan pola

Persetujuan I (Dokter PJ Klinik) Tanda tangan :

Nama jelas : dr.Dian kusumadewi M.gizi Tanggal :

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI


Tanggal Kedatangan pertama 12 juli 2011 Di KDK kiara Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana selanjutnya Intervensi :

Anamnesis : Demam sejak satu hari, batuk dan pilek sudah 3 minggu, batuk berdahak

sulit dikeluarkan, hidung kadang tersumbat dan terdapat sekret cair bening, mual muntah sudah 1 hari dan nyeri ulu hati. Pemeriksaan Fisik : Status antropometri : BB/U : 107 % , TB/U : 103% , BB/TB :101 %? Status gizi menurut Z score: WHZ : 0.3, HAZ: 1.45, WAZ : 1.2 Vital sign : : : 120 x/ menit, reguler, isi cukup : 28 x/ menit, reguler, kedalaman cukup : 37,8 oC Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu - Status generalis : Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil hiperemis T3 T3 Paru : SD vesikuler, RBK (+/+) - Pemeriksaan lain : Dalam batas normal Status lokalis : Tonsil Hiperemis T3 T3 dan Rbk (+/+)

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment) Aspek I Personal Keluhan Harapan : Demam selama satu hari : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan, demam bisa sembuh

Kekhawatiran : Keluarga dan pasien khawatir menderita sakit berkepanjangan/ sakit berat Aspek II Klinik Tonsilitis kronik

Aspek III Risiko internal

Usia anak (8 tahun)


Tingkat Pengetahuan pasien dan orang tua yang masih kurang

Aspek IV (aspek psikososial keluarga) Belum diketahui secara pasti pola asuh dalam keluarga

Aspek V (skala fungsional)

Rencana Tatalaksana

Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusianya)

Non Medikamentosa : Konseling untuk banyak minum air hangat Konseling untuk makanan bergizi seimbang (hindari es, makanan

pedas, gorengan, dan jajan sembarangan Medikamentosa :

Rencana Selanjutnya Tindak Lanjut I 18 juli 2011 Di rumah pasien

Paracetamol pulv 3 x 350 mg (bila panas) Ambroxol syr 3 x 1C Omeprazol 2 x 10mg

Kontrol bila 3 hari tidak ada perbaikan Intervensi : - Reanamnesis : Keluhan demam sudah turun, sudah tidak pilek dan batuk sesekali - Pemeriksaan Fisik : Status antropometri : BB/U : 107 % , TB/U : 103 % , BB/TB : 101% Status gizi menurut Z score: WHZ : 0.3, HAZ: 1.45, WAZ : 1.2 - Vital sign : Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu - Status generalis : Mulut : Tonsil hiperemis (-), T3 T3 - Pemeriksaan lain : Dalam batas normal : : 84 x/ menit, reguler, isi cukup : 20 x/ menit, reguler, kedalaman cukup : 36.4 oC

10

- Status lokalis : Tonsil hiperemis ( - ) T3 T3

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment) Aspek I Personal Keluhan Harapan Kekhawatiran : Demam sudah turun, sudah tidak pilek, batuk sesekali : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan batuk bisa hilang : Keluarga dan pasien khawatir penyakitnya kambuh, dan menderita

sakit berkepanjangan/ sakit berat Aspek II Klinik Tonsilitis kronik Aspek III Risiko internal

Usia anak (8 tahun)


Tempat tinggal rumah dijadikan tempat usaha (bengkel) Rumah berdebu di sebagian tempat Ventilasi kamar yang kurang baik Pasien sering jajan sembarangan dan tidak hygienis

Aspek IV (aspek psikososial keluarga)

Belum diketahui secara pasti pola asuh anak (pasien) dalam keluarga
Lingkungan rumah yang kurang bersih (berdebu) Pekarangan rumah yang dijadikan tempat usaha (bengkel)

Aspek V (skala fungsional) Rencana Tatalaksana Non Medikamentosa : Konseling mengenai penyakit, penyebab dan cara mengatasinya Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusia nya)

11

Konseling tentang pentingnya pola hidup bersih dan sehat Konseling tentang makanan dengan gizi yang seimbang dan

menyarankan anak untuk tidak jajan sembarangan Rencana Selanjutnya

Kontrol bila keluhan timbul lagi atau memberat


Tindak Lanjut II 19 juli 2011 Dirumah pasien Disarankan untuk tonsilektomi apabila indikasi operasi sudah makin terlihat Penatalaksaan yang dilakukan dan hasilnya : Intervensi : - Reanamnesis : Dirasa demam dan pilek sudah sembuh tapi masih batuk sesekali

- Pemeriksaan Fisik :
Status antropometri : BB/U : 107% , TB/U : 103% , BB/TB : 101 % Status gizi menurut Z score: WHZ : 0.3, HAZ: 1.45, WAZ : 1.2 - Vital sign : Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu - Status generalis : Mulut : Tonsil hiperemis (-), T3 T3 - Pemeriksaan lain : Dalam batas normal Status lokalis : Tonsil hiperemis ( - ), T3 T3 : 88 x/ menit, reguler, isi cukup : 20 x/ menit, reguler, kedalaman cukup : 36.2 oC

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment) Aspek I Personal Keluhan Harapan Kekhawatiran : Dirasa demam dan pilek sudah sembuh tapi masih batuk sesekali : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan batuk bisa hilang : Keluarga dan pasien khawatir penyakitnya kambuh, dan menderita

sakit berkepanjangan/ sakit berat Aspek II Klinik

12

Tonsilitis kronik Aspek III Risiko internal

Usia anak (8 tahun)


Tempat tinggal rumah dijadikan tempat usaha (bengkel) Rumah berdebu di sebagian tempat Ventilasi kamar yang kurang baik Pasien sering jajan sembarangan dan tidak hygienis

Aspek IV (aspek psikososial keluarga) Pasien diasuh dengan baik oleh ibunya Pasien bercengkrama dengan ayah di malam hari dan saat hari libur Lingkungan rumah yang kurang bersih (berdebu) Pekarangan rumah yang dijadikan tempat usaha (bengkel)

Aspek V (skala fungsional) Rencana Tatalaksana Non Medikamentosa : Konseling mengenai penyakit, penyebab dan cara mengatasinya Konseling seputar tonsilektomi dan indikasi operasi Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusia nya)

Rencana Selanjutnya

Kontrol bila keluhan timbul lagi atau memberat Disarankan untuk tonsilektomi apabila indikasi operasi sudah makin terlihat

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA


Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya binaan pertama : Aspek I Personal Keluhan Harapan Kekhawatiran Aspek II Klinik Tonsilitis kronik : Demam selama satu hari : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan, demam bisa sembuh : Keluarga dan pasien khawatir menderita sakit berkepanjangan/ sakit berat

13

Aspek III Risiko internal

Usia anak (8 tahun) Tinggal di lingkungan padat penduduk Rumah dijadikan tempat usaha (bengkel) Rumah kurang bersih, berdebu pada sebagian tempat
Ventilasi kamar kurang baik Pasien sering jajan sembarangan, yang tidak hygienis

Aspek IV (aspek psikososial keluarga) Lingkungan rumah yang kurang bersih (berdebu) Pekarangan rumah digunakan sebagai bengkel

Aspek V (skala fungsional) Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusia nya) Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien : Keinginan dan motivasi orang tua serta pasien yang kuat untuk sembuh Pasien dan pelaku rawat (orang tua) bersikap kooperatif dalam pembinaan keluarga Pasien dan orang tua bersikap terbuka dalam menerima informasi, sehingga dapat

menerima binaan dengan baik Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien : Tingkat pemahaman orang tua dan pasien sulit, karena orang tua berada dalam kondisi ekonomi menengah ke bawah, dan pasien sendiri masih tergolong anak-anak Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :

Evaluasi perubahan pola asuh oleh orang tua (pertumbuhan dan perkembangan anak)
Evaluasi dalam pencegahan penyebab keluhan Evaluasi pola makanan bergizi seimbang Persetujuan II (Dokter PJ Klinik) Tanda tangan :

Nama jelas : dr.Dian kusumadewi M.gizi Tanggal :

14

Berkas Pasien
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kiara Nomor Berkas Pembina NPM :2 : Anggun Dyah Pertiwi Agustine dan Andi Fatimah Yuniasari : 0920.221.099 dan 0920.221.101 Nomor Rekam Medis : S 4514 / 04

Alasan untuk dilakukannya pembinaan pada keluarga ini : Pasien mengeluhkan keluhan yang sama sejak 2009. Namun tidak memahami tentang penyebab dan penatalaksanaannya yang memerlukan peran serta dan dukungan keluarga, serta terdapat pola asuh yang kurang tepat dalam keluarga yang mempengaruhi penyakit sehingga perlu intervensi untuk mengoptimalkan kesehatan pasien. Pelaku rawat/contact person/significant other dari pasien ini adalah : Ny.Kholilah hubungan dengan pasien adalah Ibu (orang tua kandung) Data Demografi Keluarga Alamat : Jl.Kran II no.27 Rt.03/06 Kel. Gunung sahari Tabel.1 Anggota keluarga yang tinggal serumah
No Nama Kedudukan dalam 1 2 3 4 Tn. Sudewo Ny.Kholilah Ny. Suheti An. Aryo keluarga Bapak Ibu Bude Anak L P P L 59 tahun 31 tahun 62 tahun 8 tahun STM SMA SMA SD Swasta IRT Pensiunan Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi dalam pembinaan Pelaku rawat ketambahan

No telp : 021-4245773

15

Genogram (terlampir)

60 thn

70 thn

60 thn

54 thn

70 thn

65 thn

62 thn

61 thn

60 thn

59 thn

58 thn

32 thn

30 thn

29 thn

28 thn

Ny.Suyeti

Tn.Sadewo

ny.Kholilah

8 thn An.Aryo

Keterangan : : Laki Laki


: Perempuan : Laki Laki dengan Hipertensi : Perempuan dengan Hipertensi : Anak Laki Laki (pasien) : Meninggal : Tinggal dalam satu rumah

16

Data Dinamika keluarga Keluarga pasien termasuk ke dalam extended family. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan budenya. Ayahnya bekerja sebagai wiraswasta, Ibunya sebagai ibu rumah tangga dan budenya adalah pensiunan. Terdapat dua siklus keluarga di rumah pasien, yaitu keluarga dengan anggota keluarga lanjut usia dan keluarga dengan anggota keluarga anak. Family map Tn.S ayah Keterangan gambar Laki Laki Ny.S bude Ny.H ibu Perempuan Hubungan antara keluarga baik Hubungan antara keluarga sangat baik An.A pasien

Fungsi - fungsi dalam keluarga


Fungsi keluarga Biologis penilaian Pola pengobatan keluarga adalah kuratif, anggota keluarga akan berobat apabila terdapat keluhan saja. Dari pihak keluarga ayah terdapat riwayat penyakit hipertensi. Anak memiliki Psikologis riwayat ANC dan imunisasi yang baik Hubungan antara keluarga baik, anak dekat dengan kedua orang tua dan budenya, pelaku Sosial rawat sangat perhatian kepada pasien Kepala keluarga merupakan lulusan STM, istri dan bude lulusan SMA, sedangkan pasien duduk dibangku kelas 2 SD. Hubungan keluarga dengan tetangga cukup dekat, anak dekat dengan teman sekolah dan tetangga. Keluarga tidak mengikuti organisasi apapun, Ekonomi dan namun sering mengikuti pengajian. Penghasilan kepala keluarga yang sudah Terdapat masalah ekonomi pada keluarga Fungsi psikologis cukup baik. Pelaku rawat sangat perhatian mengenai kesehatan pasien Keluarga cukup bersosialisasi, walaupun tidak terikat dengan organisasi apapun Kesimpulan pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan Fungsi biologis kurang baik, tindakan pengolahan berupa pengetahuan gaya hidup

17

pemenuhan kebutuhan

pensiun dari pekerjaan lamanya dan sekarang bekerja sebagai swasta, serta ibu yang tidak bekerja tersier dirasakan kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan primer, sekunder dan

karena kepala keluarga tidak mempunyai penghasilan yang tetap. Namun untuk tempat tinggal tidak bermasalah karena tinggal dirumah kakak dari bapak pasien dan untuk makan sehari hari dari bengkel peninggalan suami budenya.

Data Risiko Internal Keluarga


Perilaku Kebersihan pribadi dan lingkungan Sikap dan perilaku keluarga yang menggambarkan perilaku tersebut Pasien dan keluarga tinggal di pemukiman padat penduduk. Lingkungan tempat tinggal pasien tidak cukup bersih karena adanya bengkel mobil di pekarangan rumahnya. Kebersihan didalam rumah dirasakan kurang. Pencegahan spesifik Rumah pasien dibersihkan sendiri oleh ibunya Kebiasaan berobat keluarga hanya untuk menyembuhkan penyakit (kuratif), sedangkan pencegahan penyakit (preventif) masih kurang. Keluarga hanya berobat jika ada masalah kesehatan. Keluarga tidak memiliki kartu sehat untuk berobat. Pasien diimunisasi sejak lahir dan selalu diimunisasi di RS Budi Kemulyaan. Saat ibu hamil, ibu mngaku ANC rutin setiap 3 bulan di bidan. Dari lahir sampai umur 2 tahun Gizi keluarga pasien selalu diperiksa di dokter anak Pemenuhan gizi keluarga dilakukan dengan penyediaan makanan setiap hari. makanan disediakan dan dimasak sendiri di rumah yang dilakukan oleh ibunya. Keluarga makan 1 3 kali dalam sehari. Makanan terutama nasi putih, sayur, ikan, telur, tahu, tempe atau Asah asih asuh Kesehatan reproduksi Latihan jasmani / aktivitas fisik terkadang daging. Pasien diasuh oleh ibunya, ayah ikut membantu mengasuh anaknya bila berada dirumah. Pasien mempunyai kebiasaan bermain bola dengan teman temannya pada sore hari. Asah asih asuh cukup baik Latihan jasmani kelurga cukup baik Kesan kualitas dan kuantitas gizi keluarga cukup Perilaku berobat masih bersifat kuratif. Pasien mempunyai perilaku pencegahan spesifik yang cukup Kesimpulan pembina untuk perilaku yang bersangkutan Kebersihan pribadi cukup baik. Kebersihan rumah dan lingkungan kurang baik

18

Sedangkan, anggota keluarga yang lain tidak Penggunaan pelayanan kesehatan mempunyai kebiasaan berolahraga. Pasien dan keluarga datang kepelayanan kesehatan hanya untuk kuratif saja. Bila ada yang sakit, pasien dan keluarga berobat ke Klinik Dokter Keluarga atau ke Dokter umum Kebiasaan atau perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan atau ke Dokter Spesialis bila perlu Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga yang merokok dan minum alkohol. Pasien mempunyai kebiasaan jajan sembarangan Kebiasaan keluarga cukup baik, hanya perlu bimbingan terhadap pasien. Perilaku pengobatan masih kuratif, tetapi sudah cukup baik

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga


Faktor Pusat pelayanan kesehatan yang digunakan keluarga Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan tersebut Tarif pelayanan kesehatan tersebut dirasakan Kualitas pelayanan kesehatan tersebut Keterangan Dokter umum, Dokter Spesialis pribadi , Klinik Dokter Keluarga Kendaraan pribadi Terjangkau Baik Kesimpulan pembina Tidak terdapat kesulitan bagi pasien dan keluarga untuk mengakses pelayanan kesehatan.

Tempat Tinggal
Kepemilikan rumah : hibah Daerah pemukiman : padat bersih Karakteristik rumah Luas rumah : 200 m2 Jumlah orang dalam satu rumah : 4 orang Luas halaman rumah 3x3 m2 Lantai rumah : Keramik Tidak bertingkat Dinding rumah : Tembok Penerangan didalam rumah : Listrik, jendela Ventilasi : Rumah lembab, terdapat jendela dan kipas angin untuk bantuan ventilasi di dalam rumah Kebersihan didalam rumah : terdapat beberapa tempat krang bersih, agak berdebu Tataletak barang dalam rumah : tertata dengan baik, barangbarang menumpuk diletakkan di gudang Sumber air : Air minum dari PAM, air cuci dan masak berasal dari Sumur. Kamar mandi keluarga ada, didalam rumah, jumlah satu Kesimpulan Pembina Tempat tinggal keluarga berada di daerah padat namun cukup bersih. Rumah keluarga kurang bersih, lembab, sirkulasi di sebagian ruangan (kamar) kurang baik, sinar matahari cukup baik

19

buah, ukuran 2,5 x 2 m2 Jamban jongkok Limbah dialirkan ke got, ada tempat sampah diluar rumah, kesan kebersihan lingkungan pemukiman cukup

Rumah pasien

11
Jl. Kran II

1 3

Jl. Kran raya

jl. garuda

4 5 8 6 10 7 9

11
poll bluebird KDK kiara

Jl tanah tinggi

Jl. kemayoran

Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Kamar tidur Ruang tamu Ruang keluarga Kamar tidur Ruang makan Kamar mandi Jamban Gudang dan tempat setrika Dapur

10. Tempat Cuci 11. Pekarangan (bengkel)

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga ( Mandala of Health terlampir) Diagnosis Keluarga dan Lingkungan 20

Masalah Internal Keluarga Masalah Biologis : Pasien menderita tonsilitis kronik Masalah Psikologis : Hubungan pasien dengan ibu dan ayah cukup erat dan mendapat perhatian penuh dari orang tua Masalah Psikososial : Saat ini pasien duduk di bangku kelas dua sekolah dasar, dan bermain dengan anak seusianya di lingkungan rumah. Masalah Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Terdapat masalah ekonomi pada keluarga karena ayah tidak mempunyai penghasilan yang tetap. Namun untuk tempat tinggal tidak bermasalah karena tinggal dirumah kakak dari ayah pasien dan untuk makan sehari hari dari bengkel peninggalan suami budenya Masalah perilaku kesehatan keluarga : Keluarga mempunyai perilaku kesehatan yang bersifat kuratif Masalah Eksternal Keluarga Masalah pelayanan kesehatan : Tidak terdapat kesulitan keluarga untuk mengakses pelayanan kesehatan Lingkungan rumah : Lingkungan rumah terbilang daerah padat penduduk dengan lingkungan rumah yang pekarangannya dijadikan tempat usaha (bengkel). Kebersihan rumah juga kurang dengan kondisi rumah yang agak berdebu di sebagian tempat, bagian ventilasi dan sirkulasi udara kamar tidur kurang baik

21

Skor

Kemampuan

Keluarga

dalam

penyelesaian

masalah

dan

rencana

penatalaksanaaannya Tanggal 18 Juli 2011 dilakukan kunjungan ke rumah pasien untuk mendeteksi faktorfaktor dan risiko yang berkaitan dengan masalah fisik, psikososial, dan lingkungan keluarga, serta melakukan konseling dan motivasi kepada anggota keluarga yang lain sehingga dapat ikut serta dalam penatalaksanaan secara menyeluruh. (Tabel terlampir) Tabel. Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian dan rencana penatalaksanaan
NO. 1 Masalah Masalah biologis Pasien menderita tonsillitis kronik Skor Awal Rencana Intervensi Sasaran Waktu Indikator Keberhasilan Skor Akhir

Masalah internal keluarga Non Medikamentosa : Konseling untuk banyak Pasien minum air hangat untuk makanan bergizi seimbang (hindari es, makanan pedas, gorengan, dan jajan sembarangan Medikamentosa :

Konseling

1 minggu

Diketahui faktor pencetus Pelaku rawat mengerti masalah penyakitnya makan makanan gizi yang seimbang Istirahat cukup.

P aracetamol pulv 3 x 350 mg (bila panas) a mbroxol syr 3 x 1C O meprazol 2 x 10mg Konseling kepada orang tua orangtua untuk lebih memperhatikan anak Anggota keluarga lebih memberikan waktu luang untuk mengajak pasien bermain Konseling dan motivasi untuk melakukan upaya preventif dalam penanganan penyakit (melakukan gaya hidup sehat sesuai dengan penyakit) orangtua

Masalah psikologis

1 minggu

Masalah psikososial Masalah perilaku kesehatan keluarga

1 minggu 1 minggu

Orangtua meluangkan waktu dirumah dan lebih sering berkomunikasi sera memberikan perhatian kepada pasien Orang tua bersama sama dalam mengasuh anak Pasien dan keluarga mengerti pentingnya upaya preventif dlm penanganan penyakit. (melakukan gaya hidup sehat sesuai dengan penyakit) Kebersihan rumah lingkungan terjaga dan

Orangtua dan pasien

Masalah Eksternal keluarga 5 Masalah lingkungan rumah 2

Konseling

dan motivasi untuk membersihkan rumah dan pekarangan rumah secara rutin Konseling untuk menjaga ventilasi dan sirkulasi rumah dengan baik

Pasien dan keluarga

Ventilasi dan sirkulasi udara rumah baik

konseling

untuk membagi kegiatan rumah tangga kepada seluruh anggota keluarga

22

Penilaian kemampuan mengatasi masalah secara keseluruhan dan kemampuan adaptasi dengan skala : Skor 1 Skor 2 Skor 3 Skor 4 Skor 5 : Tidak dilakukan, keluarga menolak, tidak ada partisipasi. : Keluarga mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider. : Keluarga mau melakukan namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan, penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider. : Keluarga mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung kepada upaya provider. : Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga. keinginan),

Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi Tabel. Tidak lanjut dan hasil intervensi Tanggal Intervensi yang dilakukan, kemajuan masalah kesehatan keluarga, kesesuaian dengan hasil yang diharapkan dan rencana selanjutnya Kedatangan Perkenalan dengan pasien dan membina rapport pertama, Pengumpulan data melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penegakkan 12-7-2011 diagnosis di KDK Permintaan persetujuan untuk melakukan intervensi masalah pasien dan Kiara keluarga Permintaan persetujuan untuk melakukan kunjungan rumah Tindak Kegiatan yang dilakukan: Lanjut I, Mengumpulkan data pasien, keluarga termasuk data demografi keluarga, fungsi 18-7-2011 keluarga, data risiko internal keluarga, data sarana pelayanan kesehatan dan di rumah lingkungan kehidupan keluarga untuk mengisi berkas keluarga pasien Konseling mengenai penyakit pasien, penatalaksanaan dan komplikasi serta tatalaksana. Konseling kepada pasien untuk istirahat yang cukup, makan gizi seimbang dan tidak jajan sembarangan Konseling dan motivasi kepada keluarga untuk membersihkan rumah, pekarangan yang dijadikan tempat usaha (bengkel) dan menata rumah secara rutin serta menjaga ventilasi rumah dengan baik Hasil intervensi : Keluarga dan pasien mengerti mengenai penyakit dan penatalaksanaan serta dapat mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan keluhan serupa dan mengupayakan untuk lebih memperbaiki kebersihan lingkungan rumah dan 23

memperhatikan pola makan pasien. Kegiatan yang dilakukan: Tindak Konseling untuk melakukan upaya pengobatan preventif dan inovatif tidak lanjut II, hanya kuratif saja. 19-7-2011 Konseling dan motivasi untuk membersihkan rumah dan pekarangan rumah di rumah secara rumah dan menjaga ventilasi dan sirkulasi rumah dengan baik pasien konseling untuk membagi kegiatan rumah tangga kepada seluruh anggota keluarga Hasil intervensi: Keluarga dan pasien sudah mengerti mengenai penyakit, penatalaksanaan dan komplikasi dari penyakit Upaya preventif dalam penanganan penyakit keluarga dan pasien mulai memperhatikan kebersihan rumah dan lingkungan pekarangan yang dijadikan sebagai tempat usaha (bengkel) Kesimpulan Pembinaan keluarga pada pembinaan keluarga saat ini Tabel . Kesimpulan Pembinaan keluarga pada pembinaan keluarga saat ini Diagnosis Keluarga dan Lingkungan Masalah Internal Keluarga Masalah Biologis : Pasien menderita tonsilitis kronik Masalah Psikologis : Hubungan pasien dengan ibu dan ayah cukup erat dan mendapat perhatian penuh dari orang tua Masalah Psikososial : Saat ini pasien duduk di bangku kelas dua sekolah dasar, dan bermain dengan anak seusianya di lingkungan rumah. Masalah Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Terdapat masalah ekonomi pada keluarga karena ayah tidak mempunyai penghasilan yang tetap. Namun untuk tempat tinggal tidak bermasalah karena tinggal dirumah kakak dari ayah pasien dan untuk makan sehari hari dari bengkel peninggalan suami budenya Masalah perilaku kesehatan keluarga : Keluarga mempunyai perilaku kesehatan yang bersifat kuratif Masalah Eksternal Keluarga Masalah pelayanan kesehatan : Tidak terdapat kesulitan keluarga untuk mengakses pelayanan kesehatan Lingkungan rumah : Lingkungan rumah terbilang daerah padat penduduk dengan lingkungan rumah yang pekarangannya dijadikan tempat usaha (bengkel). Kebersihan rumah juga kurang dengan kondisi rumah yang agak berdebu di sebagian tempat, bagian ventilasi atau sirkulasi udara pada kamar tidur kurang baik Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga Keinginan dan motivasi orang tua serta pasien yang kuat untuk sembuh Pasien dan pelaku rawat (orang tua) bersikap kooperatif dalam pembinaan keluarga Pasien dan orang tua bersikap terbuka dalam menerima informasi, sehingga dapat 24

menerima binaan dengan baik Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga Tingkat pemahaman orang tua dan pasien sulit, karena orang tua berada dalam kondisi ekonomi menengah ke bawah, dan pasien sendiri masih tergolong anak-anak Rencana pembinaan keluarga selanjutnya Konseling pentingnya upaya preventif dalam penanganan penyakit Konseling pola makanan bergizi seimbang Konseling pentingnya kebersihan lingkungan rumah

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Tanda tangan :

Nama jelas : dr.Dian kusumadewi M.gizi Tanggal :

25