Anda di halaman 1dari 24

Berkas Pasien

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kiara Nomor Berkas :1

Nomor Rekam Medis : S.4850.2011 Pasien Ke Data Administrasi Tanggal 12 Juli 2011 diisi oleh Ade Anggi M. dan Lucky Maulana S. NPM 0920221096 dan 0920221100 Tabel 1. Identitas Pasien dan pelaku rawat Pasien Nama Kedudukan dalam keluarga Usia Alamat Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Status Perkawinan Data Pelayanan ANAMNESIS Data diperoleh dari autoanamnesis dan data rekam medik yang dilakukan pada 12 Juli 2011, 16 Juli 2011, 17 Juli 2011 dan 18 Juli 2011 K ELUHAN UTAMA Sakit kepala sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu H ARAPAN Pasien berharap dengan pengobatan keluhan sakit kepalanya bisa sembuh. K EKHAWATIRAN Pasien khawatir menderita sakit berkepanjangan dan akan mengganggu pekerjaannya. 1 Ny. S Pembantu 37 tahun Jl.Kepu Gg.IV Perempuan SD Pembantu rumah tangga Islam Jawa Menikah Pelaku Rawat Sdri. R Pembantu (rekan kerja) 23 tahun Jl.Kepu Gg.IV Perempuan SD Pembantu rumah tangga Islam Jawa Belum Menikah : Satu dalam keluarga

R IWAYAT P ENYAKIT S EKARANG Pasien datang ke Klinik Dokter Keluarga dengan keluhan sakit kepala sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. Sakit kepala dirasakan nyut-nyutan (berdenyut) dan hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu. Tahun lalu (tahun 2011), ia sempat pingsan dan dirawat di rumah sakit selama 3 hari. Namun di rumah sakit tersebut hanya dilakukan pemeriksaan rontgen Thorax dan saat ini hasil pemeriksaan tersebut berada di kampungnya. Biasanya saat keluhan timbul, pasien meminum obat-obatan warung (Oskadon). Pasien mengaku kurang tidur dan istirahat dikarenakan jam kerja yang tidak menentu dimana ia setiap hari bangun sekitar pukul 04.00 WIB dan memulai aktifitas kerjanya sampai dengan pukul 22.00 WIB dengan diselingi waktu istirahat sebanyak 2 kali yaitu pada siang hari (sekitar pukul 12.00 WIB) dan sore hari (sekitar pukul 18.00). Lalu biasanya baru tidur saat semua keluarga majikannya sudah berada di rumah atau sekitar pukul 23.00 WIB. Untuk makan, biasanya hanya dilakukan pada saat jam istirahat sekitar 1-2 kali per hari tergantung keinginan pasien. Demam, batuk, pilek dan riwayat penyakit keturunan disangkal. Buang air besar dan kecil dalam keadaan normal. Namun ia mengaku memiliki riwayat nyeri pada lambungnya yang sudah berlangsung sangat lama (pasien lupa waktu pertama kali terkena). Jika kambuh biasanya diobati dengan obat warung (Promag). R IWAYAT P ENYAKIT D AHULU  Riwayat penyakit yang sama, sekitar 2 tahun yang lalu.  Satu tahun yang lalu pasien sempat masuk rumah sakit karena pingsan akibat dari sakit kepala yang sudah tidak tertahankan. R IWAYAT P ENYAKIT K ELUARGA  Ayah pasien memiliki riwayat penyakit tumor saluran kemih  sudah meninggal  Suami pasien memiliki riwayat penyakit gagal ginjal  sudah meninggal  Riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama disangkal  Riwayat anggota keluarga dengan penyakit hipertensi disangkal  Riwayat anggota keluarga dengan penyakit diabetes disangkal

2

reguler. tinggi badan 154. isi cukup : 20 x/ menit. sianosis (-).Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Juli 2011. reguler. Keadaan umum Kesan gizi Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Status Generalis: Mata THT Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba tidak kuat angkat : Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra : Konjungtiva anemis. tidak ada shifting dullness : Bising usus dalam batas normal : Akral hangat. sklera tidak ikterik : Faring tidak hiperemis. murmur (-). rhonki -/-.6 oC : Kesan tampak sakit.59 kg/m2 Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra Batas kiri Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas : Datar : Nyeri tekan (-).5 cm. hepar dan limpa tidak teraba : Timpani. kesadaran kompos mentis : Gizi kurang. IMT 17. T1-T1 tenang. kedalaman cukup : 36. gallop (-) 3 . CRT < 2 ” : Simetris statis dan dinamis : Fremitus kanan = kiri : Sonor : bronkovesikuler. berat badan 42 kg. tidak ada discharge : 130/80 mmHg : 84 x/ menit. wheezing -/: ICS IV linea mid klavikula sinistra : BJ I-II normal.

refleks fisiologis normal. tidak ada refleks patologis : Kesan tidak ada kelainan Pengkajian Masalah Kesehatan Pasien Berikut ini kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah 4 . pupil bulat. isokor. diameter 3mm/ 3mm Saraf Kranialis : Kesan tidak ada paresis Motorik Sensorik : Kesan tidak ada paresis.Status Lokalis Nyeri kepala Nyeri kepala Status Neurologis GCS 15.

Genetik Pasien tidak memiliki penyakit keturunan Pemeriksaan Fisik Mata : Konjungtiva anemis BMI : 17. status gizi kurang. dyspepsia. Kekhawatiran : Pasien khawatir menderita sakit berkepanjangan dan akan mengganggu pekerjaannya. dan suspek anemia 5 . Aspek II Klinik : Migrain. harapan. kekhawatiran) Keluhan Harapan : Sakit kepala sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu : Pasien berharap dengan pengobatan keluhan sakit kepalanya bisa sembuh.59 (status gizi kurang) Pasien Wanita usia 37 tahun Sakit kepala berulang sebelah kiri Keluarga ▪ Usia pasien 37 tahun ▪ Suami pasien sudah meninggal dunia ▪ Pasien menghidupi 4 orang anak Tempat Tinggal ▪ Pasien tinggal di rumah majikan ▪ Tinggal di lingkungan padat penduduk ▪ Rumah tampak berantakan dengan hewan peliharaan di dalam rumah Lingkungan ▪ Pasien merawat kedua anak majikan yang menurutnya sulit diatur ▪ Kurang berinteraksi dengan lingkungan sekitar Perilaku  Pengetahuan tentang pola makan bergizi seimbang masih kurang  Pasien tidak cukup istirahat dan waktu tidur sedikit Sarana Pelayanan Kesehatan  Mudah terjangkau  Murah  Pendekatan dokter keluarga dengan kunjungan rumah Diagnosis Holistik Aspek I (keluhan.

Rencana Penatalaksanaan Pasien 6 . Aspek V (skala fungsional)  Skala 1 (mampu melakukan aktivitas seperti saat sebelum sakit) Rencana Penatalaksanaan Pasien Tabel 7.Aspek III (risiko internal) ▪ Usia pasien 37 tahun ▪ Kurang istirahat ▪ Makan tidak teratur ▪ Suami pasien sudah meninggal dunia ▪ Pasien menghidupi 4 orang anak ▪ Tinggal di lingkungan padat penduduk ▪ Rumah terlihat berantakan dengan hewan peliharaan di dalam rumah ▪ Kurang berinteraksi dengan lingkungan sekitar Aspek IV (aspek psikososial keluarga) ▪ Pasien juga belum pernah pulang semenjak pertama kali kerja ▪ Pasien sebagai tumpuan hidup keluarga (suami pasien meninggal dunia) dan harus menghidupi 4 orang anak.

Kegiatan/ Masalah Kekhawatiran pasien mengenai penyakit yang dideritanya Sasaran Waktu Aspek personal Pasien 1 minggu Hasil yang diharapkan Pasien mengerti penyakit yang diderita dan prognosisnya sehingga kekhawatiran dapat berkurang dan tidak mengganggu aktivitas kerja pasien Keterangan 2 Pengobatan sakit kepala Pasien Aspek klinis 1 minggu  Keluhan pasien yang dirasakan hilang timbul sebelumnya dapat diobati/ teratasi  Keluhan yang dirasakan pasien dapat teratasi  Keluhan yang dirasakan pasien dapat teratasi  Keluhan yang dirasakan pasien dapat teratasi  Asam Mefenamat 3x1 tablet Pengobatan dyspepsia Pasien 1 minggu  Antacid 3x1 tablet Anemia Pasien Bertahap  Suplemen zat besi dan vitamin B-12 Pola makan gizi seimbang Status gizi kurang Pasien Bertahap  3 Makan tidak teratur Aspek risiko internal Pasien + 2 minggu majikan Pasien dan majikan mengerti mengenai pola makan gizi seimbang dan dapat mengaplikasikannya Koseling mengenai pola makan yang baik Istirahat dan tidur kurang Pasien + majikan 4 Pasien tinggal jauh dari keluarga Pasien mengerti pentingnya istirahat yang cukup dan majikan memberikan waktu istirahat yang cukup bagi pasien Aspek Psikososial Keluarga Pasien + Bertahap Dapat mengurangi majikan kekhawatiran pasien tentang keluarganya yang jauh 2 minggu Konseling mengenai kedua belah pihak agar saling ada pengertian Sering menelepon keluarga di kampung dan konseling majikan agar memberikan waktu bagi pasien untuk pulang Pasien sebagai tumpuan hidup keluarga Pasien Bertahap 7 . 1.NO.

Gizi : Juli 2011 8 .Persetujuan I (Dokter PJ Klinik) Tanda Tangan : Nama Tanggal : dr.Dian Kusumadewi. M.

Kekhawatiran : Pasien khawatir menderita sakit berkepanjangan Aspek II Klinik : Migrain. diagnosis holistik.6 oC Pemeriksaan lain dalam batas normal Status Lokalis Sakit kepala Sakit kepala Diagnosis Holistik Aspek I (keluhan. . dyspepsia. kedalaman cukup Suhu : 36.Anamnesis 12-7-2011 Sakit kepala sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu di KDK . suspek anemia. Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi Tanggal Intervensi yang dilakukan. harapan. isi cukup Frekuensi napas : 20 x/ menit. Harapan : Pasien berharap dengan pengobatan keluhan bisa sembuh. reguler. kekhawatiran) Keluhan : Sakit kepala sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu.Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi Tabel 8. reguler. rencana selanjutnya Kedatangan Intervensi : pertama.Pemeriksaan fisik Kiara Tekanan darah : 130/80 mmHg Frekuensi nadi : 84 x/ menit. dan status gizi kurang Aspek III (risiko internal) ▪ Pola makan tidak teratur ▪ Kurangnya istirahat ▪ Stressor kerja yang tinggi Aspek IV (aspek psikososial keluarga) ▪ Tinggal jauh dari keluarga ▪ Suami sudah meninggal dunia ▪ Menghidupi 4 orang anak Aspek V (skala fungsional)  Skala 1 (pasien dapat beraktivitas seperti saat sebelum sakit) Rencana Tatalaksana Non medikamentosa : 9 .

kedalaman cukup Suhu : 36. Kekhawatiran : Pasien khawatir penyakitnya semakin berat Aspek II Klinik : Migrain. harapan. Harapan : Pasien berharap keluhannya dapat teratasi. Keluhan belum membaik 17-7-2011 Pemeriksaan fisik 10 .4 oC Mata : konjungtiva anemis Pemeriksaan lain dalam batas normal Ditegakkan diagnosis Diagnosis Holistik Aspek I (keluhan.lab Hb. reguler. kekhawatiran) Keluhan : Sakit kepala sebelah kiri sejak 6 hari yang lalu (belum membaik). dan status gizi kurang Aspek III (risiko internal) ▪ Pola makan tidak teratur ▪ Kurang istirahat ▪ Stressor kerja yang tinggi Aspek IV (aspek psikososial keluarga) ▪ Tinggal jauh dari keluarganya ▪ Suami pasien sudah meninggal dunia ▪ Menghidupi 4 orang anak Aspek V (skala fungsional)  Skala 1 (dapat beraktivitas seperti saat sebelum sakit) Tatalaksana Nonmedikamentosa : Konseling untuk cukup istirahat dan tidur Konseling untuk makan 3x sehari dan makan di sela pekerjaan Meminta pasien untuk membuat food recall dan menjelaskan kegunaannya Rencana selanjutnya : Kontrol jika keluhan timbul lagi dan memberat. Reananmnesis 16-7-2011 Keluhan sakit kepala sebelah kiri belum membaik. Intervensi : Tindak Reananmnesis Lanjut II. di rumah Pemeriksaan fisik pasien Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi nadi : 86 x/ menit. suspek anemia. Medikamentosa : Asam Mefenamat 3x1 tablet sesudah makan Antacid 3x1 tablet sebelum makan Suplemen Besi dan vitamin B12 Tindak Intervensi : Lanjut -I. anjuran pemr. dyspepsia. isi cukup Frekuensi napas : 20 x/ menit.Konseling untuk cukup istirahat dan tidur Konseling untuk makan makanan bergizi seimbang Rencana selanjutnya : Kontrol jika tidak ada perbaikan atau sakit berkepanjangan/ berat. reguler.

di rumah Tekanan darah : 110/70 mmHg pasien Frekuensi nadi : 80 x/ menit. kekhawatiran) Keluhan : Sakit kepala sebelah kiri sejak 8 hari yang lalu Harapan : Pasien berharap dapat segera sembuh. harapan. pelaku rawat pasien dan pasien sendiri dalam tatalaksana penyakit pasien dengan memberi perhatian dan dukungan kepada pasien  Konseling pentingnya pencegahan penyebab keluhan (mengurangi stressor kerja)  Dari catatan food recall pasien didapatkan rata-rata mengkonsumsi 1000 kalori setiap harinya. dan status gizi kurang Aspek III (risiko internal) ▪ Pola makan tidak teratur ▪ Kurang istirahat ▪ Stressor kerja tinggi Aspek IV (aspek psikososial keluarga) ▪ Tinggal jauh dari keluarga ▪ Suami sudah meninggal dunia ▪ Menghidupi 4 orang anak  Aspek V (skala fungsional) Skala 1 (dapat beraktivitas seperti saat sebelum sakit) Tatalaksana Nonmedikamentosa : Sama seperti kunjungan sebelumnya Menganalisis asupan pasien berupa food recall Rencana selanjutnya :  Konseling dan motivasi pasien untuk lebih memperhatikan pola makan. suspek anemia. isi cukup Frekuensi napas : 18 x/ menit. reguler.5 oC Mata : konjungtiva anemis Pemeriksaan lain dalam batas normal Ditegakkan diagnosis Diagnosis Holistik Aspek I (keluhan. dianjurkan untuk mengkonsumsi menu makanan bergizi seimbang sesuai contoh menu gizi seimbang 11 . Sementara kebutuhan pasien adalah sebesar 1800 kalori. reguler. Maka. dyspepsia.  Mengupayakan peran serta majikan. kedalaman cukup Suhu : 36. Kekhawatiran : Pasien khawatir penyakitnya semakin memberat Aspek II Klinik : Migrain.

 Jam kerja pasien yang termasuk padat dan tidak menentu Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya  Evaluasi mengenai keluhan utama pasien (ada perbaikan atau tidak)  Evaluasi pola makan makanan bergizi seimbang. kekhawatiran) Keluhan : Sakit kepala sejak 8 hari yang lalu Harapan : Pasien berharap keluhannya dapat segera sembuh.Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien dalam Binaan Pertama Tabel 9. M. Kekhawatiran : Pasien khawatir menderita sakit berkepanjangan/ sakit berat Aspek II Klinik : Migrain. sesuai dengan kebutuhan kalori dan contoh menu gizi seimbang  Evaluasi kadar Hb pasien  Evaluasi mengenai stressor kerja yang dialami pasien Persetujuan II (Dokter PJ Klinik) Tanda Tangan : Nama Tanggal : dr. harapan. Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien dalam Binaan Pertama Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek I (keluhan. suspek anemia.Gizi : Juli 2011 12 . dan status gizi kurang Aspek III (risiko internal) ▪ Pola makan tidak teratur ▪ Kurang istirahat ▪ Stressor kerja tinggi Aspek IV (aspek psikososial keluarga) ▪ Tinggal jauh dari keluarga ▪ Suami sudah meninggal dunia ▪ Menghidupi 4 orang anak Aspek V (skala fungsional)  Skala 1 (dapat beraktivitas seperti saat sebelum sakit) Faktor pendukung terselesaikannya masalah  Keinginan dan motivasi pasien yang kuat untuk sembuh  Pasien dan pelaku rawat (rekan kerja pasien) besikap kooperatif dalam pembinaan keluarga  Pasien dan pelaku rawat bersifat terbuka dalam memberikan dan menerima informasi sehingga dapat menerima informasi dan konseling dari pembina dengan baik  Dukungan dan perhatian pelaku rawat yang baik dalam tatalaksana penyakit pasien Faktor penghambat terselesaikannya masalah  Majikan pasien yang kurang kooperatif.Dian Kusumadewi. dyspepsia.

Pelaku rawat/contact person/significant other dari pasien ini adalah : Sdri.4850. L hubungan dengan pasien : Rekan kerja Data Demografi Keluarga Tabel 10. Profil keluarga (seluruh anggota keluarga yang tinggal satu rumah) No 1 2 3 4 5 6 Nama Ny. dan Lucky Maulana S. (pasien) Sehat 13 . NPM 0920221096 dan 0920221100 Alasan untuk dilakukannya pembinaan pada keluarga ini : Pasien mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun yang lalu. L Kedudukan dalam keluarga Majikan Majikan Anak Majikan Anak Majikan Pembantu Pembantu L/P P L L L P P Umur 40 th 45 th 15th 12th 37th 17th Pendidikan SMA S1 SMP SD SD SD Pekerjaan Wiraswasta Wiraswasta Pelajar Pelajar Pembantu rumah tangga Pembantu Rumah Tangga + Pelaku Rawat Pasien Klinik T T T T Y T Ket Sehat Sehat Sehat Sehat Sakit.S Sdri. E An.Berkas Keluarga Binaan Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kiara Nomor Berkas : 1 Nomor Rekam Medis : S.2011 Nama Pembina : Tanggal 12 Juli 2011 diisi oleh Ade Anggi M. D Sdri. U Tn.U An.

S Sdri. L 14 . U An. E An. U Ny.Genogram (terlampir) Pasien = Laki – Laki = Perempuan = Pembantu = Pembantu (pasien) Ket : = Dalam Satu Rumah Data Dinamika Keluarga Pasien tinggal bersama kedua orang majikan dan 2 orang anak majikan serta seorang rekan kerja Tn. D Ny.

Dari pihak keluarga. Family Mapping Keterangan gambar: Perempuan Laki-laki Hubungan antara anggota keluarga kurang baik Hubungan antara anggota keluarga baik Tabel 11. Pasien lebih sering berinteraksi dengan rekan kerjanya saja. sekunder dan tersier. Pasien tidur bersama rekan kerjanya. Tindakan penjelasan mengenai pengetahuan dan gaya hidup sehat. Terdapat masalah ekonomi dalam keluarga. Sosial Kepala keluarga (majikan) merupakan lulusan S1. Ekonomi & Penghasilan pasien sebagai kepala keluarga yang Pemenuhan bekerja sebagai pembantu rumah tangga yang harus kebutuhan menghidupi kebutuhan keempat anaknya dikampung dirasakan belum cukup untuk memenuhi kebutuhan primer. Fungsi psikologis kurang baik. Penyebabnya adalah setiap individu sibuk dengan kegiatan masingmasing. keluarga hanya berobat jika terdapat keluhan saja. Majikan kurang perhatian terhadap pasien hanya rekan kerja pasien yang perduli mengenai kesehatan pasien. Suami pasien meninggal karena penyakit ginjal. Anak majikan nakal dan sulit diatur. istri kepala keluarga (majikan) merupakan lulusan SMA. Rekan kerja pasien lulusan SD.Gambar 2. Sedangkan pasien adalah lulusan SD. Kebutuhan primer belum tercukupi dengan baik. Kesimpulan pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan Fungsi biologis kurang baik. Majikan kurang perhatian terhadap pasien. Psikologis Hubungan antara pasien dengan majikan dan anak majikan kurang baik. Pasien tinggal dirumah majikan dengan 2 anak majikan serta rekan kerja pasien. Rekan kerja pasien cukup perhatian terhadap pasien. 15 . Keluarga kurang bersosialisasi. ayah pasien meninggal karena tumor saluran kencing. Anak kepala keluarga duduk dibangku kelas 1 SMA dan 1 SMP. Fungsi-Fungsi Keluarga Fungsi Penilaian Keluarga Biologis Pola pengobatan keluarga adalah kuratif. Pasien kurang berinteraksi dengan lingkungan sekitar. Hubungan pasien dengan keluarga majikan kurang begitu dekat.

Saat ini pasien berusia 37 tahun dan memiliki 4 orang anak. Pemenuhan gizi majikan dan pasien dilakukan dengan penyediaan makanan setiap hari. Pasien mandi 2 kali sehari.00. Keadaan rumah cukup bersih tetapi terlihat berantakan dengan adanya tumpukan barang-barang disudut-sudut ruangan. Latihan jasmani / aktivitas fisik Aktivitas berlebihan dengan tidak diimbangi istirahat yang cukup. aktivitas meliputi menyapu. Kesimpulan pembina untuk perilaku ybs Dari hasil pengamatan. tidak pernah berganti pasangan dan juga tidak mengikuti program KB. Jika pekerjaan sudah selesai. Lingkungan rumah juga cukup bersih. Pasien memasak untuk majikan dan dirinya sendiri.Tabel 12. Istirahat hanya jika rumah dalam keadaan kosong tidak ada majikan. tempe atau tahu dan kadangkadang ikan. Majikan makan 2-3 kali sehari tetapi pasien makan hanya 1-2 kali dalam sehari. mengepel. Keluarga tidak memiliki kartu sehat untuk berobat. namun gizi pasien terlihat kurang Pencegahan spesifik Gizi keluarga Kesehatan reproduksi Pasien tidak mengerti tentang KB dan tidak menjalankan program KB dalam keluarganya. mengurus anak majikan. Sedangkan pencegahan penyakit masih kurang. baru pasien makan. Kebiasaan berobat keluarga hanya untuk menyembuhkan penyakit (kuratif). Data Risiko Internal Keluarga Perilaku Kebersihan pribadi & lingkungan Sikap & perilaku keluarga yang menggambarkan perilaku tsb Pasien bangun setiap hari pukul 4 pagi dan memulai rutinitas bekerja. Rumah disapu dan dipel pagi dan sore hari. Pasien memiliki perilaku pencegahan spesifik yang kurang. sayur. pasien terlihat kurang terawat dan kurang gizi. Kesan kualitas dan kuantitas gizi keluarga majikan cukup. 16 . Pasien memulai aktivitas pukul 4 pagi dan istirahat hanya pada siang hari sekitar pukul 12. Perilaku berobat masih bersifat kuratif. Pasien menikah saat usia muda (18 tahun). Makanan terutama nasi putih. mencuci dan sebagainya.

Pasien tidak merokok maupun minum-minuman beralkohol. Itupun dilakukan bila dirasa perlu. Pasien sering tidur diatas jam 11 malam dan bangun pukul 4 pagi.Penggunaan pelayanan kesehatan Saat sakit. namun jika masih berlanjut. Pusat pelayanan Klinik dokter keluarga kesehatan yang digunakan oleh pasien dan keluarga Cara mencapai pusat Jalan kaki pelayanan kesehatan tersebut Tarif pelayanan Terjangkau kesehatan tersebut dirasakan Kualitas pelayanan kesehatan tersebut dirasakan Baik 17 . Faktor Pelayanan kesehatan Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan Tidak terdapat kesulitan bagi pasien dan keluarga majikan untuk mengakses pelayanan kesehatan. Kebiasaan / perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan Pasien terlihat kurang istirahat dan cukup stres dengan kegiatan sehari-harinya. pasien mendatangi klinik terdekat untuk berobat. Namun pasien mengaku sering begadang dikarenakan majikan sering pulang larut malam dan harus tetap terjaga. biasanya pasien mengkonsumsi obat warung. Untuk berobat ke klinik hanya saat pasien memiliki uang. Pasien hanya melakukan tindakan kuratif saja. Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan keluarga Tabel 13.

Tempat tinggal Kepemilikan rumah : menumpang Daerah perumahan : padat bersih Karakteristik Rumah Luas rumah : 8x14 m2 Jumlah orang dalam satu rumah : 6 org Luas Halaman rumah : 8x2 m2 Tidak bertingkat Lantai rumah dari : keramik Dinding rumah dari : tembok Penerangan di dalam rumah Jendela Ada Listrik : Ada Ventilasi Kelembapan rumah : tidak lembab Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada Bila ada.Tabel 14. Rumah keluarga cukup bersih. sinar matahari kurang. ukuran 3 x 4 m2 Jamban : Ada Dengan pegangan / Tanpa pegangan Bentuk jamban : Jongkok Limbah & sampah Limbah dialirkan ke : got Tempat sampah di luar rumah : ada Kesan kebersihan lingkungan permukiman : Kesimpulan pembina untuk tempat tinggal Tempat tinggal berada didaerah padat namun cukup bersih. serta sirkulasi udara kurang tetapi memiliki pendingin ruangan (AC) cukup 18 . yaitu : AC Kebersihan di dalam rumah : Cukup bersih Tata letak barang dalam rumah Tidak tertata rapi Sumber air air minum dan masak dari : pompa listrik Air cuci : pompa listrik Jarak sumber air dari septic tank : 10 m Kamar Mandi Keluarga Ada Dalam Rumah Jumlah : 3 Buah. tidak lembab.

Masalah Psikologis : Hubungan pasien dengan keluarga majikan kurang baik. Pasien merupakan kepala keluarga yang menghidupi keempat anak pasien yang berada dikampung. sekunder dan tersier. Majikan juga kurang perhatian terhadap pasien.  Masalah Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Pasien mempunyai masalah ekonomi. pasien jarang berkomunikasi dengan majikan. pasien cukup dekat dengan rekan kerja pasien yang juga pembantu rumah tangga.  Masalah perilaku kesehatan keluarga : Keluarga mempunyai perilaku kesehatan yang bersifat kuratif 19 . Anak majikan nakal dan sulit diatur.Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga ( Mandala of Health terlampir) Diagnosis Keluarga dan Lingkungan Masalah Internal Keluarga  Masalah Biologis Pasien menderita migran berulang yang diakibatkan karena stresor kerja yang tinggi dan kurang istirahat  Pasien juga mengeluhkan kurang nafsu makan. Pasien bekerja sebagai pembantu rumah tangga.  Masalah Psikososial : Saat ini pasien tinggal dirumah majikan. dan masalah pemenuhan kebutuhan primer.

tak ada sumber (hanya penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider. Skor 5 : Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga. tidak ada partisipasi. serta melakukan konseling dan motivasi kepada anggota keluarga yang lain sehingga dapat ikut serta dalam penatalaksanaan secara menyeluruh. (Tabel terlampir) Penilaian kemampuan mengatasi masalah secara keseluruhan dan kemampuan adaptasi dengan skala : Skor 1 Skor 2 : Tidak dilakukan. tetapi menggunakan pendingin ruangan atau air conditioner (AC) Skor Kemampuan Keluarga dalam penyelesaian masalah dan rencana penatalaksanaaannya Tanggal 16 Juli 2011 dilakukan kunjungan ke rumah pasien untuk mendeteksi faktorfaktor dan risiko yang berkaitan dengan masalah fisik. dan lingkungan keluarga. kondisi rumah cukup bersih. pencahayaan kurang. ventilasi udara kurang. keluarga menolak. Skor Kemampuan Keluarga dalam penyelesaian masalah dan rencana penatalaksanaaannya 20 . dimanfaatkan. Skor 4 : Keluarga mau melakukan namun tak sepenuhnya masih tergantung pada upaya provider. Skor 3 : Keluarga mau melakukan namun perlu penggalian sumber yang belum keinginan). psikososial.Masalah Eksternal Keluarga   Masalah pelayanan kesehatan : Tidak terdapat kesulitan keluarga untuk mengakses pelayanan kesehatan Lingkungan rumah : Lingkungan rumah terbilang padat. penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider. tidak lembab. : Keluarga mau melakukan tapi tidak mampu. Tabel 15.

Anggota keluarga majikan dapat berkomunikasi dengan baik dengan pasien Pasien dan keluarga majikan mengerti pentingnya upaya preventif dalam penanganan penyakit (melakukan gaya hidup sehat sesuai dengan penyakit) Kebersihan rumah lingkungan terjaga dan 5 4 4 5 Masalah lingkungan rumah 2 Masalah Eksternal keluarga Konseling dan motivasi untuk Pasien membersihkan dan menata dan rumah secara rutin keluarga Konseling dan motivasi untuk tidak memforsir pekerjaan rumah tangga kepada pasien Konseling untuk menjaga ventilasi rumah dengan baik konseling dan motivasi untuk ikut serta dalam kegiatan kerja bakti di lingkungan rumah demi menjaga kehidupan sosial dengan tetengganya 1 4 Ventilasi udara rumah baik Hubungan dengan tetangga menjadi lebih baik 21 .  Dispepsia 2 medikamentosa: Antacida tab 3x1  Status gizi kurang 2 Nonmedikamentosa:  Makan makanan dengan gizi seimbang pasien 2 minggu Pasien mengikuti anjuran makan sesuai contoh menu yang diberikan 4 2 Masalah psikologis 5 3 Masalah psikososial Masalah perilaku kesehatan keluarga 2 Konseling kepada majikan pasien untuk lebih dapat memperhatikan asupan makanan dan waktu tidur pasien. jangan telat waktu makan.  Makan di sela bekerja.NO. Majikan berkomunikasi dengan pasien Konseling dan motivasi untuk melakukan upaya preventif dalam penanganan penyakit (melakukan gaya hidup sehat sesuai dengan penyakit) Majikan Pasien 1 bulan keluarga 1 bulan 4 2 Pasien + keluarga 1 bulan Majikan dapat menyediakan asupan makanan bagi pasien serta memberikan waktu istirahat yang sesui. Masalah Skor Awal Rencana Intervensi Sasaran Waktu Indikator Keberhasilan Skor Akhir 1 Masalah biologis  Pasien migran berulang 2 Masalah internal keluarga Nonmedikamentosa :  Konseling untuk cukup istirahat konseling untuk makan makanan gizi yang seimbang Pasien Medikamentosa : Asam mefenamat tab 3x1 Nonmedikamentosa:  makan 3 kali sehari. 1 Minggu Diketahui faktor pencetus 4 Pelaku rawat mengerti masalah penyakitnya makan makanan gizi yang seimbang Istirahat cukup.

Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi Tabel 16. data sarana pelayanan kesehatan di rumah dan lingkungan kehidupan keluarga untuk mengisi berkas keluarga pasien  Konseling mengenai penyakit pasien.  Konseling untuk tetap cukup istirahat dan makan disela waktu bekerja Hasil intervensi:  Pasien sudah mengerti mengenai penyakit.  Konseling kepada majikan untuk lebih banyak berkomunikasi dengan pasien  Konseling dan motivasi untuk tidak memforsir pekerjaan. kesesuaian dengan hasil yang diharapkan dan rencana selanjutnya Kedatangan  Perkenalan dengan pasien dan membina rapport pertama.  Konseling dan motivasi untuk membersihkan dan menata rumah secara rutin  Konseling untuk menjaga ventilasi rumah dengan baik Hasil intervensi :  Pasien mengerti mengenai penyakit dan penatalaksanaan serta pentingnya istirahat dan makan disela waktu bekerja.  Pengumpulan data melalui anamnesis. 18-7-2011 Kegiatan yang dilakukan:  Konseling untuk melakukan upaya pengobatan preventif dan inovatif tidak hanya kuratif saja. data risiko internal keluarga. kemajuan masalah kesehatan keluarga. Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi Tanggal Intervensi yang dilakukan.  Mengumpulkan data pasien. dan dapat mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan keluhan serupa dan mengupayakan untuk lebih memperbaiki pola tidur dan pola makan pasien. keluarga termasuk data demografi keluarga.  Upaya preventif dalam penanganan penyakit (melakukan gaya hidup sehat dengan memulai makan makanan bergizi seimbang)  Pasien dan keluarga majikan mulai memperhatikan kebersihan rumah dan lingkungan dengan menata perabot rumah yang menumpuk 22 . penatalaksanaan dan komplikasi serta tatalaksana. 16-7-2011 fungsi keluarga. Tindak lanjut II.  Konseling kepada pasien untuk istirahat yang cukup. penatalaksanaan dan komplikasi serta pentingnya istirahat yang cukup dan makan disela waktu bekerja dalam tatalaksana penyakit  Konseling kepada majikan untuk lebih sering berkomunikasi dengan pasien. tidak begadang dan makan disela bekerja. pemeriksaan fisik dan penegakkan 12-7-2011 diagnosis di KDK  Permintaan persetujuan untuk melakukan intervensi masalah pasien dan Kiara keluarga  Permintaan persetujuan untuk melakukan kunjungan rumah Tindak Kegiatan yang dilakukan : Lanjut I.

kurang pencahayaan dan kurang ventilasi tetapi menggunakaan pendingin ruangan. Masalah perilaku kesehatan keluarga : Keluarga mempunyai perilaku kesehatan yang bersifat kuratif     Masalah Eksternal Keluarga  Masalah pelayanan kesehatan : Tidak terdapat kesulitan bagi keluarga untuk mengakses pelayanan kesehatan  Lingkungan rumah : Lingkungan rumah terbilang padat.Dian Kusumadewi. Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga  Pasien kooperatif dan terbuka terhadap informasi yang diberikan Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga  Keterbatasan waktu pasien dalam beristirahat  Kurangnya perhatian majikan pasien  Pola makan pasien yang tidak sesuai dengan kebutuhan kalori dan menu gizi seimbang  Kondisi rumah yang kurang rapi Rencana pembinaan keluarga selanjutnya  Konseling tentang pentingnya istirahat yang cukup dan istirahat disela waktu bekerja.  Konseling tentang pola makan makanan gizi seimbang  Konseling pentingnya upaya preventif dalam penanganan penyakit  Konseling dan motivasi majikan untuk lebih memperhatikan pasien Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Tanda Tangan : Nama Tanggal : dr.Kesimpulan Pembinaan keluarga pada pembinaan keluarga saat ini Tabel 17. Masalah Psikologis : Hubungan pasien dengan keluarga majikan kurang baik. jarang berkomunikasi dan kurang perhatian. Masalah Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Keluarga pasien mempunyai masalah ekonomi dan pemenuhan kebutuhan primer. Masalah Psikososial : Saat ini pasien tinggal dirumah majikan dan bekerja sebagai pembantu rumah tangga.Pasien menderita migran berulang yang diakibatkan karena stresor kerja yang tinggi dan kurang istirahat . Anak majikan nakal dan sulit diatur. sekunder dan tersier. kondisi rumah cukup bersih tidak lembab.Pasien juga mengeluhkan kurang nafsu makan. pasien cukup dekat dengan rekan kerja pasien yang juga pembantu rumah tangga.Gizi : Agustus 2011 23 . Kesimpulan Pembinaan keluarga pada pembinaan keluarga saat ini Diagnosis Keluarga dan Lingkungan Masalah Internal Keluarga  Masalah Biologis . M.

24 .