Anda di halaman 1dari 33

Berkas Pasien & Berkas Okupasi Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga FKUI Kiara No Berkas

: E 338 No Rekam Medis : E 101 2008 Pasien Ke : 1 dalam keluarga Data Administrasi Tanggal diisi oleh Nama:

21 Juli 2011 Fitriyati Irviana NPM: 0920.221.118 Benhardiet W Sonda 0920.221.111 Pasien Keterangan Nama Tn. Emet Kepala Keluarga Umur / tgl. Lahir 67 th / 18-12-1947 Alamat Jl. Sukamulya I RT.012/01 Jenis kelamin Laki-laki Agama Islam Pendidikan SD Pekerjaan Wiraswasta Status perkawinan Kawin Kedatangan yang ke 7 Datang sendiri / tenang / kontrol Telah diobati Ya Diagnosis sebelumhya : Hipertensi stage II sebelumnya belum terkontrol Obat yang telah diminum : Captopril tab 25 mg Alergi obat Tidak Sistem pembayaran Swasta Biaya sendiri

Data Pelayanan ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis) A. Alasan kedatangan/keluhan utama Keluhan utama : Pusing kepala seperti berdenyut-denyut yang hilang dan timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing dirasakan di kepala bagian depan, rasanya seperti berkunang-kunang dan akan menghilang setelah duduk selama 3 menit. Kekhawatiran : Pasien khawatir apakah sakit kepalanya disebabkan oleh sesuatu yang berbahaya dikepalanya atau tidak, karena mengganggu dalam pekerjaan sehari-hari. Harapan : pasien ingin segera sembuh dari sakit kepalanya dan beraktivitas dengan sehat seperti sedia kala. Persepsi : pasien mengira ada suatu penyakit dikepalanya yang menyebabkan pusing selama ini. B. Keluhan lain /tambahan Terkadang sesak napas, tangan dan kaki kram dan kesemutan saat naik motor, nyeri pinggang bila duduk terlalu lama, terkadang batuk berdahak. C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang: Pasien, Tn. E, usia 67 tahun, datang sendiri ke KDK Kiara, dengan keluhan pusing kepala seperti berdenyut-denyut yang hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing terasa di kepala bagian depan dan terasa seperti berkunang-kunang dan akan hilang setelah duduk selama 3 menit. Saat menaiki tangga
1

sekitar 3 anak tangga terasa sesak napas, paroxysmal nocturnal dyspneu (-), dyspneu of effort (+), ortopneu (-) Keluhan lain berupa kram dan kesemutan pada tangan dan kaki saat megendarai motor, tetapi tidak nyeri dan tidak ada jari-jari tangan yang bengkok. Kedua lutut juga terkadang terasa pegal jika duduk terlalu lama atau aktivitas berdiri lama yang akan menghilang setelah 3 menit, disertai nyeri disekitar pinggang belakang bagian bawah kanan dan kiri. 3P (-), nyeri dada (-). Keluhan pada mata kiri kadang berkunang-kunang; muncul bercak hitam saat melihat seperti ada binatang yang melayang, keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 tahun belakangan. Pasien tidak menggunakan kacamata dan belum pernah ke dokter mata. BAB dan BAK tidak ada kelainan, keluar cairan dari telinga (-). Pasien sering batuk setiap bulan, dan terkadang disertai dahak warna putih kekuningan. Sejak sebulan terakhir pasien mengeluhkan terkadang terasa nyeri pinggang belakang bagian bawah kanan dan kiri. Pasien senang minum soft drink (coca cola) sekitar 2 bulan belakangan, dan mengkonsumsi air putih 3-4 gelas perhari. Pasien merupakan seorang peokok aktif sejak 53 tahun lalu dengan frekuensi merokok 3 bungkus perhari. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien senang mengkonsumsi makanan yang bersantan, sering juga mengkonsumsi daging kambing, dan terkadang buah durian. Pasien minum kopi 3 kali sehari. 1 bulan rutin olahraga jalan santai selama 30 menit, dahulu jarang olahraga. Pasien mengaku merasa mudah terpancing emosinya, namun masih bisa dikendalikan. D. Riwayat penyakit keluarga Riwayat hipertensi pada ibu kandung pasien, riwayat DM (-), riwayat alergi makanan / obat-obatan (-), riwayat sakit jantung (-) E. Riwayat penyakit dahulu Riwayat alergi makanan (-), riwayat alergi obat (-), riwayat sakit DM(-), riwayat sakit paru-paru / flek (+) disertai pengobatan OAT selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh, riwayat sakit jantung (-), riwayat operasi (-), riwayat trauma pada mata kanan (+) F. Riwayat menikah (jika wanita) Menikah satu kali G. Riwayat sosial ekonomi Pasien berasal dari ekonomi kelas menengah dengan pendapatan bersih perbulan Rp. 1.500.000,- . Pendapatan tersebut digunakan untuk kebutuhan keluarganya, yaitu pasien, istrinya, dan anak bungsunya. Pasien memiliki usaha sebuah warung kelontong kecil yang menjual aneka jajanan, kebutuhan sehari-hari dan sembako. Tipe keluarga pasien adalah keluarga kecil dengan 2 anak. Anak yang pertama perempuan dan sudah menikah dan keluar dari rumah untuk ikut hidup bersama suaminya. Pasien merupakan warga asli daerah tempat tinggalnya dan termasuk sesepuh di daerah tersebut, sehingga cukup disegani oleh warga sekitarnya.

ANAMNESIS OKUPASI 1. Jenis pekerjaan Jenis pekerjaan Bahan/material yang digunakan Wirausaha Grosir sembako Tempat kerja (perusahaan) Ruko Lama kerja (bulan/tahun) 20 tahun

2. Uraian pekerjaan Kontrol jumlah persediaan barang dagangan setiap ada barang yang habis dicatat pergi ke pasar naik motor menaikkan barang dalam jumlah besar ke motor (jrigen minyak, sepeti telur ayam, sekardus mie instan) menyetir motor sambil membawa barang-barang menurunkannya dari motor memasukkannya ke display toko. 3. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala/keluhan yang ada) Pasien menurunkan dan menaikkan barang-barang dalam jumlah besar tersebut tidak dalam posisi yang ergonomis, dan tanpa meminta bantuan siapapun, sehingga menyebabkan bagian tubuh tertentu kelebihan beban dan muncul rasa nyeri.

Urutan kegiatan

Bahaya Potensial Fisik Kimia Bio Ergo Posisi salah Psiko Lelah

Gangguan kesehatan yang mungkin Upper Back Pain HNP Low Back Pain HNP Raynaud Syndrome Hand and Arm vibration

Risiko kecelakaan kerja Terkilir

Mengangkat beban berat Menurunkan beban berat Mengendarai Sepeda motor

Beban Posisi statis Posisi statis Getaran Lelah

Keseleo

Beban

Lelah

Jatuh

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : Baik Tinggi badan : 159 cm Berat badan : 50 Kg Status gizi : BMI = 19,7 (Normoweight) Lingkar perut : 76 cm Tanda vital : Tekanan darah = 170/100 mmHg Frekuensi nadi = 92 x/menit Frekuensi nafas = 18 x/menit Suhu = 37,0 C
3

B. Status generalis Kepala : Mesocephal Rambut : Tersebar merata, beruban Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), OD pthisis bulbi, visus : OD = 1/~, OS = 4/60 Telinga : Discharge (-/-), membran timpani intak (+/+), serumen/sekret (-/-), fistula (-/-) Hidung : Septum deviasi (-/-), udem konka (-/-), konka hiperemis (-/-) Tenggorok : Uvula ditengah, arcus faring hiperemis (-/-), T1/T1 Gigi dan mulut : Caries dentis (-/-), calculus dentis (-/-) Leher : JVP 5-2 cm H2O, KGB colli tidak membesar, A. Carotis teraba normal Dada : Pectus excavatum (-), pectus carinatum (-) Paru I : Simetris, statis, dinamis P : Ekspansi dada ki=ka, vokal fremitus ka< ki P : Sonor / Sonor , batas paru hati = sela iga 7, batas paru lambung = sela iga 9 A : SD = bronkovesikuler (+/+), ronkhi (+/+) dibawah paru, wheezing (-/-) Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat P : Ictus cordis teraba disela iga V, LMC 1 jari ke medial P : Batas jantung atas = sela iga II, linea parasternal sinistra Batas jantung bawah = sela iga II, linea parasternal dextra Batas jantung kanan = sela iga V linea sternalis kanan Batas jantung kiri = sela iga V 1 jari medial linea midklavikula kiri A : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-) Abdomen I : Datar P : Cembung, supel, nyeri tekan (-) P : Timpani A : Bising usus (+) N Punggung : Tidak ada kelainan Ekstremitas : udem + + , akral hangat + + + + + + Status neurologis : pupil bulat, isokor, - /3mm, refleks cahaya langsung -/+, refleks cahaya tak langsung -/+ Tanda rangsang meningeal tidak diperiksa Nervus kranialis kesan normal Refleks fisiologis + + + + Refleks patologis -/Tes sensibilitas: raba +/+, tekan +/+, suhu +/+

C. Status lokalis
Pulsasi arteri dorsalis pedis +/+, arteri tibialis posterior +/+, arteri poplitea +/+

PEMERIKSAAN FISIS OKUPASI


1. Tanda Vital a. Nadi b. Pernafasan : 92 x/ menit : 18 x/ menit c. Tekanan Darah (duduk) d. Suhu Badan : 170/100 mm Hg : 37o C

2. Status Gizi a. Tinggi Badan : 159 cm b. Bentuk Badan

Berat Badan : 50 Kg Astenikus Atletikus

IMT = 19,7 Piknikus Keterangan

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum a. Kesadaran : Compos Mentis b. Tampak kesakitan : Tidak c. Berjalan ada gangguan : tidak 4. Kelenjar Getah Bening a. Leher : b. Submandibula : c. Ketiak : d. Inguinal : 5. Mata a. Persepsi Warna b. Kelopak Mata c. Konjungtiva d. Kesegarisan / gerak bola mata e. Sklera f. Lensa mata g. Bulu Mata h. Penglihatan 3 dimensi i. Visus mata 6.Telinga a. Daun Telinga b. Liang Telinga - Serumen ada c. d. e. f. g. h. i. Membrana Timpani Test berbisik Test Garpu tala Rinne Weber Swabach Lain lain . Intak Normal Normal

Kesadaran menurun Ya Ya

Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal Mata Kanan Normal Normal Normal Normal Normal tidak keruh Normal Normal Kanan 1/~ Mata Kiri Normal Normal Normal Normal Normal Tidak keruh Normal Normal Ket Buta Warna Parsial Buta Warna Total Tidak Normal Hiperemis Sekret Pucat Pterigium Strabismus Ikterik Keruh Tidak Normal Tidak Normal

Buta Warna Parsial Buta Warna Total Tidak Normal Hiperemis Sekret Pucat Pterigium Strabismus Ikterik Keruh Tidak Normal

Tidak Normal Kiri 4/60 Telinga kanan Tidak Normal Tidak Normal Ada serumen Menyumbat (prop) Tidak intak lainnya Tidak Normal Tidak Normal

Normal Normal Tidak

Normal Normal Tidak ada

Telinga kiri Tidak Normal Tidak Normal Ada serumen Menyumbat (prop) Tidak intak lainnya .. Tidak Normal Tidak Normal (Tidak dilakukan) (Tidak dilakukan) (Tidak dilakukan)

Intak Normal Normal

7. Hidung a. Meatus Nasi b. Septum Nasi c. Konka Nasal e. Nyeri Ketok Sinus maksilaris e. Penciuman : normosmia 8. Gigi dan Gusi 87654321 12345678 87654321 12345678

Normal Normal Normal Normal

Tidak Normal Deviasi ke ........ Udem lubang hidung ........ Nyeri tekan positif di ..

9. Tenggorokan a. Pharynx b. Tonsil Ukuran c. d. Palatum Lain- lain

Normal Kanan : To T1 T2 Normal Normal

Hiperemis T3 Hiperemis Tidak Normal

Granulasi Kiri : To T1 T2 T3 Normal Hiperemis

10. Leher a. Gerakan leher b. Kelenjar Thyroid c. Pulsasi Carotis d. Tekanan Vena Jugularis e. Trachea f. Lain-lain : .. 11. Dada a. Bentuk b. Mammae Lain lain

Keterangan Normal Normal Normal Normal Normal Terbatas Tidak Normal Bruit Tidak Normal Deviasi

Keterangan Simetris Normal Asimetris Tidak Normal Tumor : Ukuran Letak Konsistensi

c.

12. Paru- Paru dan Jantung a. Palpasi b. Perkusi

Keterangan Normal Kanan Sonor Redup Hipersonor Normal Normal Tidak Normal Kiri Sonor Redup Hipersonor

Iktus Kordis : Batas Jantung : c. Auskultasi : - bunyi napas - Bunyi Napas tambahan - Bunyi Jantung 13. Abdomen a. Inspeksi b. Perkusi c. Auskultasi: d. Hati e. Limpa f. Ginjal Vesikular Ronkhi Normal

Tidak Normal , sebutkan ............. Tidak Normal , sebutkan Vesikular Ronkhi Sebutkan .... Bronchovesikular Wheezing

Bronchovesikular Wheezing Tidak Normal

Bising Usus

Normal Timpani Normal Normal Normal Kanan : Normal Tidak Normal Kanan : Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

Keterangan Tidak Normal Redup Tidak Normal Teraba.jbpx jbac Teraba shcufner .. Kiri : Normal Tidak Normal Kiri : Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

g. h.

Ballotement Nyeri costo vertebrae Kanan :

Kiri :

14. Genitourinaria Tidak diperiksa a. Kandung Kemih b. Anus/Rektum/Perianal c Genitalia Eksternal d. Prostat (khusus Pria)

Normal Normal Normal Normal Kanan

Tidak Normal Tidak Normal ............ Tidak Normal Tidak Normal Kiri Normal Normal Tidak normal Tidak normal

15a.Tulang/Sendi Ekstremitas Atas - Gerakan - Tulang

Normal Normal

Tidak normal Tidak normal

- Sensibilitas - Oedema - Varises - Kekuatan otot - Vaskularisasi - Kelainan kuku jari

Baik Tidak ada Tidak ada 5/5/5/5 Baik Tidak ada

Tidak baik Ada Ada Tidak baik Ada Kanan

Baik Tidak ada Tidak ada 5/5/5/5 Baik Tidak ada Kiri

Tidak baik Ada Ada Tidak baik Ada

15b.Tulang/Sendi Ekstremitas Bawah - Gerakan - Kekuatan otot - Tulang - Sensibilitas - Oedema - Varises - Vaskularisasi - Kelainan kuku jari

Normal 5/5/5/5 Normal Baik Tidak ada Tidak ada Baik Tidak ada

tidak normal Tidak normal Tidak baik Ada Ada Tidak baik Ada

Normal 5/5/5/5 Normal Baik Tidak ada Tidak ada Baik Tidak ada

Tidak normal Tidak normal Tidak baik Ada Ada Tidak baik Ada

15c. Otot Motorik 1. Trofi 2. Tonus 3. Kekuatan (Fs motorik)

Normal Normal 5/5/5/5

Tidak Normal Tidak Normal

Normal Normal 5/5/5/5

Tidak Normal Tidak Normal Gerakan abnormal : Tidak ada Tic Ataxia Lainnya .. Kiri

15d. Refleks a. Refleks Fisiologis patella, lainnya b Refleks Patologis: Babinsky lainnya 16. Kulit a. Kulit b. Selaput Lendir c. Kuku d. Lain lain

Kanan Normal Negatif Tidak Normal Positif Normal Negatif

Tidak Normal Positif

Normal Normal Normal

Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal

Status lokalis :

A. Body Discomfort Map:

DEPAN

BELAKANG

Keterangan Tanda pada gambar, area yang dirasakan: Pegal, kaku Baal

KRITERI A SIKAP

TANGAN

PERGELANGAN

SIKUT

BAHU

LEHER

PUNGGUNG

TUNGKAI

KEKUAT AN

Menjepit > 1 kg Menggengam > 5 kg

Beban > 5 kg

Beban > 5 kg

Dengan beban

LAMA

FREKWE NSI

Jepitan/Genggaman > 10 detik Salah satu sikap > > 30 manipulasi per 2/menit menit Kiri 4 Kan an 4 Kan Kiri Kiri an 4 3 4 Ka na n3

> 10 detik

> 10 detik > 2/menit

Menangan Pedal i beban > kaki 10 kg yang > 10 kg > 10 detik > 30%/8 jam > 2/menit > 2/menit Ka Kir na i n 2 2

> 2/menit Kan an 3

TOTAL

Kiri 3

Skor = 0

Skor = 3

Check list lembar tambahan yang diperlukan: Lembar anamnesis okupasi/aktivitas Lembar KMS dan Imunisasi Lain-lain, yaitu.

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN Anamnesis : - Keluhan pusing berdenyut pada kepala seperti berkunang-kunang yang hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu - Kadang dada terasa sesak dan terasa lelah sekali saat menaiki anak tangga - Pandangan pasien yang kabur dan seperti ada bayangan melayang - Keluhan nyeri pada lutut dan pinggangnya - Pasien memiliki ibu yang menderita hipertensi - Pekerjaan pasien sebagai wirausaha - Kebiasaan angkat berat berupa bahan sembako - Pasien belum pernah mengobati penyakitnya Faktor Risiko Internal : - Usia pasien 67 tahun - Terdapat riwayat hipertensi dalam keluarga yaitu ibu kandungnya - Tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya kurang - Pola makan tinggi lemak & garam - Konsumsi banyak kopi (3-4 gelas perhari) - Konsumsi rokok tinggi ( 3 bungkus perhari) - Jarang berolahraga - Pajanan ergonomi saat bekerja berupa posisi yang salah saat mengangkut sembako. Pemeriksaan Fisik : - TD = 170/90 mmHg - Nadi = 92 x/menit - RR = 18 x / menit - Suhu = 37,0 C - Mata = Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), OD pthisis bulbi, visus : OD = 1/~, OS = 4/60 - Leher = dbn - Thorax = dbn - Abdomen = dbn - Extremitas = dbn Lab ; - GDS = 132 mg/dL - Kolesterol = 202 mg/dL Pemeriksaan Penunjang ; - R thorax = tidak ada cardiomegaly, fibrosis (+)

Masalah Klinis : Hipertensi stage II Suspect retinopati hipertensi Dislipedimia Low Back Pain ec. Pajanan ergonomic akibat kerja

Faktor Risiko Eksternal : - Stress memikirkan anak bungsunya sejak bermasalah 3 tahun lalu (karena pasien tidak mengizinkan anaknya itu bekerja di Batam, kemudian sang anak masih menyimpan kekesalan atas hal tersebut - Keadaan ekonomi yang kurang stabil

10

KESIMPULAN BRIEF SURVEY Lokasi Tangan kanan Tangan kiri Pergelangan kanan Pergelangan kiri Sikut kanan Sikut kiri Bahu kanan Bahu kiri Punggung Tungkai kanan Tungkai kiri Skor 4 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 Resiko Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi

RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT: Pasien mengeluhkan terdapat nyeri pada pinggangnya sejak beberapa tahun terakhir, termasuk terdapat nyeri pada punggungnya walau tidak senyeri pada pinggangnya. Dan pada kedua telapak tangan dan kaki juga terasa baal setiap selesai mengendarai sepeda motor. Terdapat pajanan ergonomi berupa posisi yang salah saat mengangkut beban barang-barang sembako dan pajanan getaran mesin kendaraan bermotor saat bekerja. PEMERIKSAAN PENUNJANG: Tidak dilakukan pada saat home visit, namun namun direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan penunjang seperti rontgen vertebra, asam urat, dan karena ada keluhan baal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG HASIL BODY DISCOMFORT MAP Keluhan pegal dan nyeri terdapat di daerah belakang nomor 1, 2, 6, 11, dan 12. Sedangkan keluhan baal terdapat pada area tubuh depan nomor 5 dan 9. HASIL BRIEF SURVEY Terdapat hasil skor beresiko tinggi untuk tangan, pergelangan, sikut, bahu, punggung dan tungkai untuk mendapatkan gangguan muskuloskeletal. DIAGNOSIS HOLISTIK Aspek personal : pasien datang karena ingin mengetahui penyebab sakit kepalanya selama beberapa tahun belakangan ini, pasien ingin sembuh dari keluhan-keluhan yang telah disebutkan dalam RPS, dan pasien ingin tahu apakah penyakit yang dideritanya berbahaya bagi kesehatannya atau tidak. . Aspek klinik : - Hipertensi stage II - Suspeck retinopati hipertensi - Dislipidemia - Low Back Pain et causa pajanan ergonomi - Parestesia e.c Raynaud syndrome Dd/ hand and arm vibration Aspek risiko internal : Usia pasien 67 tahun, terdapat riwayat hipertensi dalam keluarga yaitu ibu kandungnya, tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya kurang, pola makan tinggi lemak & garam, konsumsi banyak kopi (3-4 gelas perhari), konsumsi rokok tinggi ( 3 bungkus perhari), jarang berolahraga, pajanan ergonomi saat bekerja berupa posisi yang salah saat mengangkut sembako.
11

E N V I R O N M E N T

Aspek psikososial Derajat fungsional

: hubungan dengan anak bungsu kurang baik, kondisi ekonomi menurun :1

DIAGNOSIS KERJA OKUPASI Low Back Pain DIAGNOSIS DIFERENSIAL OKUPASI Hernia Nucleus Pulposus DIAGNOSIS OKUPASI (LIHAT HARD COPY UNTUK KETERANGANG LANGKAHNYA Langkah 1 Diagnosis klinis Langkah 2 Dasarnya : Pajanan fisik = Pajanan ergonomi = Pajanan psikososial = Langkah 3 Dasar teori : Low Back Pain Beban barang-barang sembako Posisi salah, tidak ergonomis Lelah Tumpuan berat beban yang diangkat berkumpul pada punggung bawah, terjadi proses metabolisme anaerob untuk mengkompensasi tumpuan beban tersebut, sehingga terjadi penumpukan asam laktat berlebihan di daerah tersebut dengan frekuensi yang cukup tinggi sehingga terasa nyeri. 20 tahun 2 jam/hari Tidak ada, anaknya pun tidak membantu sama sekali Usia lansia Ketidaktahuan mengenai posisi ergonomi yang baik Kebiasaan mengabaikan kelelahan Tidak ada yang membantu pasien dalam bekerja Low back pain yang dialami pasien ini merupakan penyakit akibat kerja

Langkah 4 Dasarnya : Masa kerja = Jumlah jam terpajan = Permintaan bantuan = Langkah 5 Dasarnya : Faktor individu yang berperan Langkah 6 Dasarnya : Faktor lain di luar pekerjaan Langkah 7 Diagnosis PAK

12

PERMASALAHAN & RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN No Kegiatan 1. Aspek personal Rencana intervensi - Memberi edukasi pada pasien mengenai penyakitnya, faktor resiko, kemungkinan sembuh, dan komplikasi yang mungkin timbul untuk penyakit hipertensi, low back pain dan hand and arm vibration - Menjelaskan adanya hubungan antara low back pain yang dialami pasien dengan kebiasaan merngangkat berat 1. Hipertensi Non farmakologis : - Mengedukasi pasien agar : - Minum obat teratur - Modifikasi gaya hidup (diet rendah garam 1 gr/hari) - Kontrol rutin dua minggu sebulan sekali - Olahraga teratur minimal 3x/minggu Farmakologis : - Captopril 2 x tab 12,5 mg AC 2. Dislipidemia Non farmakologis : - Edukasi untuk menghindari konsumsi zat makanan tinggi lemak dan kolesterol - Mengontrol kadar kolesterol setiap bulan sekali Farmakologis : - Bila kadar kolesterol tidak dapat diturunkan setelah diusahakan dengan perubahan pola hidup, barulah pasien akan diberi Simvastatin 5 mg SD malam hari 3. Suspek Retinopati Hipertensif Nonfarmakologis : - Anjuran untuk konsultasi dokter spesialis mata 4. Low Back Pain Non farmakologi : - Edukasi posisi pekerjaan yang
13

Sasaran Pasien

Waktu Saat kontrol

Hasil yang diharapkan Menenangkan pasien tentang kekhawatiran terhadap penyakitnya

2.

Aspek klinik:

Pasien

Kunjun gan I

Mengurangi tekanan darah pasien, menurunkan kadar kolesterol, memastikan tidak adanya retinopatu akibat hipertensi, mengurangi nyeri punggung bawah, mengembalikan sensibilitas telapak tangan dan kaki, serta meminimalkan keluhan keluhan lain yang dirasakan pasien

baik dan ergonomis - Edukasi bagaimana mengangkat beban yang benar - Menghindari posisi weightbearing - Edukasi untuk melakukan peregangan sebelum dan di sela- sela pekerjaan Farmakoterapi : - Neurobion 1x1 tab PC 5. Hand And Arm Vibration DD/ Syndroma Raynaud Non farmakologis : - Edukasi menggunakan sarung tangan anti vibrasi saat mengendarai sepeda motor agar meredam getaran mesin. - Pemeriksaan penunjang : EMG - Menjelaskan bahwa faktor usia dan riwayat hipertensi pada ibu kandung pasien dapat mempengaruhi tekanan darah yang tinggi - Menjelaskan pola makan yang baik dan sesuai dengan kebutuhan pasien, yaitu diet rendah garam dan rendah lemak - Menjelaskan bahaya rokok dan kopi bagi penyakitnya - Menjelaskan pentingnya berolahraga bagi kesehatannya - Menjelaskan posisi yang baik pada saat melakukan pekerjaan dan melakukan peregangan pada saat bekerja Mengedukasi pasien agar lebih terbuka terhadap masalah yang dihadapinya terhadap keluarganya dan menguapayakan perdamaian kepada anak bungsunya

3.

Aspek risiko internal:

Pasien

Kunjun gan II

Pasien mengerti bagaimana menyikapi penyakitnya untuk membantu penyembuhannya dengan pola makan yang baik, berhenti minum kopi serta rokok, berolahraga secara teratur, dan melakukan pekerjaan dengan posisi yang benar.

4.

Aspek psikososial:

Pasien, anak bungsun ya

Kunjun gan III

Agar hubungan pasien dan anaknya terbina lebih baik dan menurunkan faktor resiko stress pikiran dari si pasien itu sendiri

14

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI Tanggal Kedatangan I (19/7/11) Di rumah pasien INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA INTERVENSI : - Penilaian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien, sanitasi di dalam rumah, ventilasi dan pola hidup keseharian keluarga Tn. Emet - Mengevaluasi compliance konsumsi obat dari pasien, serta anjuran anjuran untuk memodifikasi gaya hidup pasien di rumah dan lingkungan kerja DIAGNOSTIK HOLISTIK : Pasien menderita hipertensi stage II yang belum terkontrol akibat belum didukung dari segi modifikasi gaya hidup Dislipidemia akibat pemeriksaan kadar kolesterol yang tinggi Suspek retinopati hipertensi karena keluhan bayangan melayang sejak menderita hipertensi Pasien juga menderita low back pain yaitu nyeri pinggang akibat posisi yang tidak ergonomis saat melakukan pekerjaan sehari-hari sebagai pengusaha toko kelontong Raynaud syndrome karena pasien mengeluh terasa baal saat mengendarai sepeda motor akibat terpajan getaran mesin kendaraan bermotor RENCANA SELANJUTNYA : Pasien diajarkan untuk melakukan beberapa pola diet untuk penyakit hipertensinya dan dislipedimianya, serta diminta untuk mengurangi kebiasaan yang dapat memicu peningkatan tekanan darah dan kolesterolemia Anjuran kepada pasien untuk memeriksakan matanya ke dokter mata Pasien diberi pendidikan tentang posisi ergonomis dalam melakukan pekerjaan sehari-hari agar tidak menambah parah low back pain yang dikeluhkannya Anjuran untuk melakukan pemeriksaan EMG (elektromiografi) INTERVENSI : Penilaian terhadap perubahan pola makan dari pasien, serta evaluasi tentang kepatuhan minum obat pasien Mengevaluasi cara pasien melakukan pekerjaan yang sesuai dengan posisi yang ergonomis DIAGNOSTIK HOLISTIK : Pasien menderita hipertensi stage II yang belum terkontrol akibat terdapat masalah psikologis (TD = 160/90 mmHg) Low back pain akibat terpapar pajanan yang tidak ergonomis RENCANA SELANJUTNYA : Pasien dianjurkan untuk lebih terbuka terhadap masalah yang dihadapi dengan anaknya, meminta sang anak untuk dapat menjalin komunikasi yang baik dengan beliau. Peningkatan dosis captopril dari 12,5 mg menjadi 25 mg. Penghentian peresepan terapi Neurobion karena keluhan nyeri pada pinggangnya telah berkurang Mengedukasi posisi ergonomis pada pasien saat mengangkat benda yang berat. Edukasi untuk menggunakan sarung tangan anti vibrasi saat mengendarai motor

Tindak Lanjut I (28/7/11) Di rumah pasien -

15

Tindak Lanjut II (29/7/11) Di rumah pasien

INTERVENSI : Penilaian terhadap kepatuhan minum obat pasien baik, serta modifikasi gaya hidup pasien juga sudah mulai dilakukan, seperti mengurangi konsumsi zat makanan berkadar garam tinggi, atau bersantan, olahraga teratur, istirahat cukup, kurangi beban pikiran, kurangi konsumsi rokok, dan minum kopi. Pasien belum juga mau memulai untuk menjalin komunikasi dengan anak bungsunya DIAGNOSTIK HOLISTIK : Pasien menderita hipertensi stage I yang belum terkontrol akibat terdapat masalah psikologis (TD = 140/80 mmHg) RENCANA SELANJUTNYA : Pasien diminta untuk mengurangi stress akibat memikirkan anak bungsunya yang belum juga mau bekerja dan masih menganggur dirumah. Istri pasien diminta untuk membantu menjadi mediator Tn. Emet dalam membuka komunikasi terhadap anak bungsunya Pasien di edukasi untuk kontrol mengenai mata kanannya dan memeriksakan matanya ke dokter mata walaupun tidak ada keluhan Anjuran kepada pasien untuk memeriksakan kadar kolesterolnya setelah melakukan perubahan pola diet. Edukasi untuk kontrol teratur dan minum obat antihipertensi secara teratur Memberikan edukasi untuk melakukan pemeriksaan penunjang untuk skrining komplikasi dan faktor risiko (urinalisa, creatinin, profil lipid, EKG, rontgen thorax, gula darah )

16

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA (keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya) Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek personal - Keluhan utama : Pusing kepala yang hilang dan timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing dirasakan di kepala bagian depan, rasanya seperti berkunang-kunang dan akan menghilang setelah duduk selama 3 menit. - Kekhawatiran : Pasien khawatir apakah sakit kepalanya disebabkan oleh sesuatu yang berbahaya dikepalanya atau tidak, karena mengganggu dalam pekerjaan sehari-hari. - Harapan : pasien ingin segera sembuh dari sakit kepalanya dan beraktivitas dengan sehat seperti sedia kala. - Persepsi : pasien mengira ada suatu penyakit dikepalanya yang menyebabkan pusing selama ini. Aspek klinik - Hipertensi stage I - Suspek Retinopati Hipertensi - Dislipidemia - Low Back Pain et causa pajanan ergonomis akibat kerja - Parestesia ec suspek Raynaud Syndrome dd/ hand and arm vibration Aspek risiko internal - Usia pasien 67 tahun - Terdapat riwayat hipertensi dalam keluarga yaitu ibu kandungnya - Tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya sudah mulai meningkat - Pola makan tinggi lemak & garam - Konsumsi kopi berkurang ,(sekarang hanya 1x/hari) - Konsumsi rokok sudah mulai jauh berkurang (sekarang hanya sekitar 3-4 batang per hari) - Frekuensi berolahraga sudah mulai meningkat - Pajanan ergonomi saat bekerja berupa posisi yang salah saat mengangkut sembako berangsur-angsur mulai diperbaiki Aspek psikososial - Hubungan dengan anak bungsu kurang baik, kondisi ekonomi menurun Derajat fungsional - 1 Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien : - Compliance minum obat yang baik dari pasien - Modifikasi gaya hidup menjadi lebih sehat - Melaksanakan diet rendah garam - Olahraga teratur - Melaksanakan pekerjaan secara ergonomis - Kembali harmonisnya hubungan interpersonal pasien dengan anak bungsunya - Stabilisasi kondisi ekonomi
17

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien : - Setelah mengetahui tekanan darahnya mulai turun, pasien mulai kadang lupa meminum obat - Kebiasaan merokok dan minum kopi belum dapat dihilangkan sama sekali - Olahraga yang masih belum teratur dalam frekuensi maupun durasinya - Keluarga pasien tipe keluarga konsumtif dalam hal makanan, karena cenderung jajan untuk lauk pauk - Istri pasien tenggelam dalam kesibukannya mengelola toko, sehingga perhatiannya berkurang terhadap anak bungsunya - Anak bungsunya tipe pribadi yang introvert yang tidak mau membuka diri dan sulit untuk membina hubungan harmonis terhadap ayahnya dan cenderung penuh gengsi dan egois. Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya - Melanjutkan terapi medikamentosa, apabila setelah 3 kali control tidak juga apda penurunan bermakna atas tensi darahnya, maka diperlukan obat antihipertensi kombinasi - Memberi edukasi tentang alternative pilihan diet makanan yang baik untuk penderita hipertensi - Melihat adanya faktor resiko hipertensi yang lainnya, seperti memeriksa kadar gula darah, kadar kolesterol, EKG, dan R thorax untuk mengetahui ukuran CTR. - Memotivasi pasien agar bersedia untuk konsultasi ke dokter mata untuk melihat adanya komplikasi ke mata akibat penyakit hipertensinya. - Melakukan pemeriksaan kadar kolesterol setelah dilakukan perubahan pola diet. - Menganjurkan pemeriksaan EMG (elektromiografi) untuk mengetahui penyebab baal pada ujung ujung jari tangan dan kaki pasien - Melakukan edukasi terhadap pajanan ergonomic yang mungkin berperan terhadap penyakitnya - Memotivasi istri pasien dalam hal mengusahakan perdamaian antara pasien dengan anak bungsunya. KATEGORI KESEHATAN a. Kesehatan baik b. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan c. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentu d. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan PROGNOSIS Klinis : Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam Okupasi: Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

= ad bonam = ad bonam = dubia ad bonam = ad bonam = dubia = dubia

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Okupasi Tanda Tangan : Nama Jelas Tanggal : dr. Dewi Friska :

18

Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Berkas Keluarga Binaan Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kayu Putih No Berkas : E - 338 No Rekam Medis : E 101 - 2008 Nama Pembina : Vina / Didiet

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini: Kesadaran pasien akan pola hidup sehat dalam menghadapi hipertensi masih rendah, konflik dalam keluarga, gaya hidup yang kurang baik bagi kesehatan sehingga perlu peran keluarga penatalaksanaan masalah kesehatan yang dialami pasien Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien adalah: Ny. Janatun hub.dgn pasien: istrinya Data Demografi Keluarga Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga No Keduduk an dalam keluarga Tn. Emet KK Ny. Janatun Istri An. Hanifah Anak An. Solihin Anak Nama Gender Umur Pendidi kan L P P L 67 th 57 th 32 th 27 th SD SD SMA STM Pekerjaan Berpartisipasi dalam pembinaan KK Istri KK Anak KK Anak KK Ket tambahan

1 2 3. 4.

Wiraswasta Wiraswasta IRT Belum kerja

Pasien Sehat Sehat Sehat

Diagram 1. Genogram

Tn. D 70 th

Ny. Kusti 70 th

Tn. Tajuri 50 th

Ny. Walmah 70 th

Tn. Emet 67 th

Ny. Janatun 57 th

Ny. Hanifa 33 th

An. Misteri 1,5 th Sdr. Solihin 27 th An. 3 th

Stillbirth

Keterangan: = Pasien = DM

= Asma

= Hipertensi
19

Data Dinamika Keluarga Bentuk keluarga Tahapan siklus hidup keluarga Diagram 2. Family map :

: Nuclear family : Anak meninggalkan keluarga

Tn. Emet 67 th

Ny. Janatun 57 th

Ny. Hanifa 33 th

An. Solihin 27 th

Keterangan : = Laki Laki = Perempuan = Hubungan tidak harmonis = Hubungan harmonis

20

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga Fungsi Keluarga Biologis Kesimpulan pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan Terdapat disfungsi biologis dalam kehidupan keluarga

Penilaian

- Dalam keluarga ini, kepala keluarga menderita hipertensi stage II, dan memang terdapat riwayat hipertensi pada ibu kandungnya, - Pasien baru mau datang berobat setelah gejala yang dikeluhkan telah lama dirasakan. - Pola makan sehari-hari lebih banyak jajan daripada memasak sendiri dengan alasan biaya memasak lebih mahal. - Keluarga belum berhasil mengingatkan pasien tentang pola hidup sehat. - Terdapat faktor risiko hipertensi dalam keluarga Psikologis - Hubungan antar anggota keluarga secara umum baik. - Hanya saja hubungan antar ayah dan anak bungsu kurang harmonis selama 3 tahun belakangan. - Karena dahulu si anak tidak diberi kesempatan untuk bekerja keluar kota oleh pasien, kemudian si anak merasa tersinggung dan merajuk hingga sekarang. Sosial - Pendidikan formal anak-anak dalam keluarga mencapai tingkat menengah atas. - Namun tidak melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi karena alasan ekonomi dan ketidak mauan si anak. Ekonomi & - Pendapatan pasien berasal dari usaha toko kelontong Pemenuh yang dirintisnya sejak 20 tahun yang lalu. an - Pendapatan saat ini dirasa cukup. kebutuha - Rumah di Jakarta ini dinilai kurang layak untuk n ditempati karena terlalu kecil untuk ukuran jumlah keluarga 3 orang dan buat bertingkat, ventilasi kurang, dan terlalu padat. - Gaya hidup keluarga sederhana, prioritas pengeluaran untuk kebutuhan sehari-hari dan mencicil kredit kendaraan bermotor.

Fungsi psikologis keluarga tidak berjalan dengan baik.

Fungsi sosial keluarga cukup.

Pemenuhan kebutuhan dasar keluarga sudah terpenuhi.

21

Data Risiko Internal Keluarga Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga Perilaku Kebersihan pribadi & lingkungan Sikap & perilaku keluarga yang Kesimpulan pembina untuk menggambarkan perilaku tsb perilaku ybs - Setiap anggota keluarga Keluarga cukup menerapkan berpakaian rapi & jelas, mandi 2 x perilaku hidup bersih untuk / hari. diri sendiri maupun - Keadaan dalam rumah relatif lingkungannya. bersih, namun tata letak ruang kurang efektif. - Tidak ada sampah yang berserakan. - Setiap pelanggan toko bisa masuk ke dalam rumah memakai sandal. - Keluarga jarang berolahraga. Perilaku pencegahan spesifik - Asupan garam belum dikurangi kurang karena terbiasa dengan jajan. - Keluarga tidak terbiasa memasak Perilaku gizi belum cukup makanan sendiri. baik dan kurang cocok - Menu sehari-hari tergantung dari dengan pola diet penyakit jajanan yang dibeli. pasien. - Semua anak bersekolah maupun Perilaku asih asuh cukup hanya sampai jenjang sekolah menengah atas. - Usia perkawinan pasien relative Perilaku kesehatan muda yaitu 20 tahun. reproduksi < baik - Pasien tidak mengikuti program KB. - Keluarga tidak punya jadwal rutin Aktivitas fisik kurang untuk olahraga. - Pasien rutin berbelanja ke pasar dan melakukan pekerjaan rumah tangga. - Pasien rutin kontrol ke KDK Usaha pengobatan bersifat Kiara, seminggu 1 x kuratif namun - Sedangkan istrinya rutin berobat berkesinambungan. ke pengobatan alternatif korea dengan batu Giok, seminggu 1x - Pasien merokok 3 4 bungkus Terdapat perilaku yang sehari. buruk untuk kesehatan. - Minum kopi 3 4 gelas sehari. - Sering begadang hingga larut. malam untuk menjaga tokonya.

Pencegahan spesifik

Gizi keluarga

Asah asih asuh

Kesehatan reproduksi

Latihan jasmani / aktivitas fisik

Penggunaan pelayanan kesehatan

Kebiasaan / perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan

22

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan Faktor Pusat pelayanan kesehatan yang digunakan oleh pasien dan keluarga Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan tersebut Tarif pelayanan kesehatan tersebut dirasakan Kualitas pelayanan kesehatan tersebut dirasakan Tabel 5. Tempat tinggal Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri Daerah perumahan : kumuh / padat bersih / berjauhan/ mewah Kesimpulan pembina untuk tempat tinggal Secara umum keadaan rumah pasien cukup, jika dilihat dari segi ukuran maka masih terlalu kecil apalagi jika disesuaikan dengan jumlah penghuninya 3 orang. Walaupun rumah dibangun bertingkat 3, namun ventilasi masih kurang, sehingga cenderung lembab. Tidak ada kamar, hanya ada ruang TV yang digunakan untuk tidur saat malam hari. Keterangan KDK Kiara Naik motor Terjangkau Baik Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan mudah didapat.

Karakteristik Rumah Luas rumah : 33 x 7,5 m2 Jumlah orang dalam satu rumah : 3 org Luas Halaman rumah : 1 m2 Bertingkat 3 / tidak bertingkat Lantai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain-lain* Dinding rumah dari : papan / tembok / kombinasi* Penerangan di dalam rumah Jendela : Ada / tidak Listrik : Ada / tidak Bila tidak, malam hari menggunakanlampu Ventilasi Kelembapan rumah : lembap/tidak* Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak* Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan* Kebersihan di dalam rumah : Cukup Tata letak barang dalam rumah : Terkesan kurang rapi karena terlalu rapat
23

Sumber air Air minum dan masak dari : Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang air Air cuci Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang air Jarak sumber air dari septic tank : 10 m Kamar Mandi Keluarga : Ada / Tidak Ada Dalam Rumah / Luar Rumah Jumlah : 1 Buah, ukuran 2 x 2 m2 Jamban : Ada / Tidak Ada Dengan pegangan / Tanpa pegangan Bentuk jamban : Jongkok / Duduk Limbah & sampah Limbah dialirkan ke : tidak ada / got / kali Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak Kesan kebersihan lingkungan permukiman : baik / cukup / kurang*

24

Diagram 3. Denah rumah (termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah mata angin)

Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik (agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

Denah Lt.1 Halaman Pintu masuk Display Toko


KDK Kiara

K U L K A S
Cuci piring & baju

Tangga

Tn. Emet

Kamar Mandi & WC

Lantai 2 Tangga

Lantai 3

Jemuran

L E M A R I

TV

Tangga

25

Diagnosis Kesehatan Keluarga Masalah internal keluarga: masalah biologis (+) pasien tidak pernah mengobati dirinya ke dokter sejak awal muncul gejala masalah psikologis (+) pasien bermasalah dengan anak bungsunya sejak 3 tahun lalu hingga kini masalah social (-) pasien cukup terpandang dalam lingkungan rumahnya masalah ekonomi (-) pemenuhan kebutuhan dasar sehari-hari terjangkau masalah perilaku kesehatan (+) perilaku pencegahan spesifik, aktivitas fisik kurang, perilaku berobat hanya untuk kuratif, pengetahuan mengenai penyakit rendah Masalah eksternal keluarga : masalah pelayanan kesehatan (-) tersedia banyak proviser kesehatan di sekitar rumahnya masalah tempat tinggal (+) kondisi tempat tinggal pasien yang kurang baik, lingkungan rumah (+) karena ventilasi kurang, l ingkungan kerja (+) karena pasien sering mengabaikan posisi ergonomic Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana Penatalaksanaan Coping No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan score awal 1. Masalah biologis: Pasien Kunjungan Pasien mengerti akan 4 Memberikan edukasi I penyakit yang tentang masalah kesehatan dideritanya, faktor yang dialami pasien resiko, pencegahan, pengobatan, dan komplikasinya 2. Fungsi psikologis keluarga Pasien & Kunjungan Pasien mau 1 Menjelaskan kepada keluarganya II memperbaiki hubungan anggota keluarga bahwa interpersonal dengan si stressor tertentu termasuk bungsu hubungan yang kurang Anggota keluarga yang harmonis dengan anak lain berusaha membantu pasien dapat agar hubungan pasien mempengaruhi tekanan dengan anaknya darah pasien membaik 3. Aktivitas fisik(olahraga) : Pasien Kunjungan Pasien tahu akan 3 Menjelaskan pentingnya I pentingnya berolahraga aktivitas fisik bagi bagi penyembuhan penyembuhan penyakitnya penyakitnya itu sendiri 4. Perilaku kesehatan Pasien & Kunjungan Pasien dan keluarganya 3 keluarga: keluraganya I mau memahami Perilaku berobat menjadi pentingnya menghindari perilaku yang bersifat hal-hal yang dapat preventf. menyebabkan penyakit dikemudian hari, seperti merokok atau minum kopi serta diet tinggi garam dan lemak.

26

Keterangan Coping score: 1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi 2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider 3 = Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider 4 = Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider 5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga Tindak lanjut dan hasil intervensi INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASALAH KESEHATAN Tanggal KELUARGA, KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA SELANJUTNYA Kedatangan INTERVENSI : I - Edukasi minum obat teratur dan modifikasi gaya hidup serta pengetahuan tentang posisi ergonomi Dirumah Pasien KEMAJUAN MASALAH : - Belum tampak perubahan yang signifikan pada kunjungan pertama. (19/7/11) - TD masih diatas 160/80 mmHg. - Pasien masih bersitegang dengan anak bungsunya. KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN : - Pasien minum obat teratur, memperbaiki diet, menghindari rokok & kopi, istirahat cukup menghindari stress RENCANA SELANJUTNYA : - Mencari tahu apakah ada penyebab psikologis lainnya. INTERVENSI : - Mengedukasi pasien dan keluarga agar lebih rutin berolahraga dan membuat jadwal olahraga rutin sehari-hari. - Mengedukasi untuk minum obat secara teratur dan rutin kontrol tekanan darah. - Mengedukasi agar sang istri memotivasi untuk menjadi mediator antara pasien dengan anaknya. - Memberikan edukasi bahwa konflik dengan anak bisa menjadi salah satu faktor yang dapat meningkatkan tekanan darah pasien KEMAJUAN MASALAH : - TD = 140/80 mmHg. - Pasien masih enggan berbicara seputar perkembangan hubungan interpersonal dengan anaknya. - Pasien sudah mulai mengurangi keluhan akan nyeri punggung bawahnya KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN : - Pasien mulai mengubah pola dietnya, mengurangi rokok & kopi walaupun belum berhenti total. RENCANA SELANJUTNYA : - Membantu memperbaiki konflik internal antara pasien dengan anak bungsunya.

TINDAK LANJUT I Dirumah Pasien (28/7/11)

27

TINDAK INTERVENSI : LANJUT II - Megedukasi pasien beserta istri untuk belajar membuka pintu perdamaian dengan si bungsu. - Mengedukasi agar pasien tetap meminum obat secara teratur dan rutin Dirumah mengontrol tekanan darahnya meskipun tampak terjadi penurunan. Pasien - Pasien tetap dimotivasi untuk memperbaiki hubungan dengan anaknya. (29/7/11) KEMAJUAN MASALAH : - Tekanan darah pasien mulai menurun walaupun masih belum terkontrol. - TD = 130/90 mmHg. - Hubungan dengan anak bungsunya masih juga belum membaik. KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN : - Pasien mulai mengubah pola dietnya, mengurangi rokok & kopi walaupun belum berhenti total. RENCANA SELANJUTNYA : - Mengevaluasi intervensi keseluruhan selama home visite HASIL INTERVENSI : - Pola makan sudah mulai membaik sesuai dengan diet rendah garam dan rendah lemak. - Konsumsi rokok dan kopi mulai berukurang. - Olahraga mulai teratur setiap pagi yaitu jalan ditempat selama setengah jam setiap subuh. - Hubungan pasien dengan anaknya masih belum sepenuhnya membaik

28

Kesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat ini (keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhir - Masalah biologis awal 4 akhir 5 pasien mulai mengerti akan pentingnya menjaga kesehatan dan mau untuk memeriksakan dirinya jika ada keluhan yang dirasakan setiap kali kontrol. - Fungsi psikologis awal 1 akhir 1 pasien memang mengatakan akan memperbaiki hubungan dengan anaknya, namun pada kenyataannya, hal tersebut sulit untuk dilakukan. - Aktivitas fisik (olahraga) awal 3 akhir 4 pasien mau melakukan aktivitas olahraga namun tak sepenuhnya sesuai dengan yang dianjurkan oleh provider. - Perilaku kesehatan keluarga awal 3 akhir 5 pasien awalnya tidak mau memeriksakan dirinya ke balai pengobatan meskipun ada gejala yang dikeluhkan, namun sekarang pasien rutin untuk mengontrol kesehatannya. Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga - Dukungan dari keluarga cukup baik dalammembantu kesembuhan pasien. - Pasien dan keluarga terbuka terhadap pembinaan. - Keinginan pasien untuk sembuh besar. Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga - Konsumsi kopi dan rokok yang belum dapat ditinggalkan secara total. - Si bungsu yang masih belum mau membuka diri dalam membina hubungan harmonis terhadap ayahnya. - Konsumsi makanan sehari-hari yang masih senang jajan Rencana pembinaan keluarga selanjutnya - Edukasi & motivasi untuk kontrol berobat bila obat habis. - Edukasi & motivasi pasien beserta keluarganya untuk berolahraga. - Edukasi pasien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan penunjang untuk skrining komplikasi dan faktor risiko (urinalisa, ureum, kreatinin, profil lipid). - Mengingatkan anggota keluarga yang lain terutama pelaku rawat untuk mengingatkan pasien untuk kontrol ke dokter mata. - Melakukan pendekatan kepada anak bungsu pasien untuk memulai memperbaiki hubungan terlebih dahulu dengan pasien

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Tanda Tangan : Nama Jelas Tanggal :dr. Dewi Friska :

29

LAMPIRAN

30

Food recall
Hari kerja 1 Pagi nasi 1 porsi Telur ayam 1butir Madu Selingan pagi Biscuit Teh manis Siang Nasi 1 porsi Gulai ayam 1 pot. Sayur kangkung Tempe Minyak sdm Selingan siang Teh manis Malam Nasi 1 porsi Hati ayam Kentang Sayur bayam Minyak sdm Buah pir Madu Total kalori 1hari Hari Kerja 2 Pagi =175kal Roti tawar =75kal Margarine 1sdt =50kal Susu sapi 1gelas Madu =175kal Selingan pagi =100kal Kue Teh manis =175kal =150kal =25kal =75kal =35kal Siang Mie Ayam Selingan siang Teh manis Mangga Hari Kerja 3 =175kal =75kal =75kal =70kal =50kal Pagi =175kal Nasi 1porsi =50kal Telor ceplok =125kal Tempe 2potong =50kal Minyak 1 sdm Madu =175kal =100kal Selingan pagi Teh manis Pisang goreng 2 bh Minyak 1sdm

=100kal =275kal =50kal

=175kal =25kal Siang Nasi 1porsi Daging sapi 1 pot. =100kal Sayur sawi =50kal Papaya Selingan siang Teh manis Malam Nasi 1 porsi Opor Ayam 1potong Sayur kangkung Apel

=175kal =75kal =25kal =50kal

=100kal Malam Nasi 1 porsi =175kal Ayam goreng =75kal Kentang =43kal Timun =25kal Minyak sdm =35kal Daun singkong =50kal Madu =50kal Santan 1588kal Total kalori 1hari =175kal =175kal =100kal =25kal =35kal =50kal =50kal =50kal =100kal

=175kal =175kal =25kal =50kal

1685kal Total kalori 1hari

1740kal

Rata rata jumlah kalori yang masuk per hari :

1588 kal+1685 kal+1740 kal/3 = 1671 kal Sedangkan kebutuhan kalori 1 hari untuk pasien rata-rata menurut rumus Broca adalah : Pria: Berat Badan Ideal (kg) = Tinggi Badan (cm) 100 10% = 159 100 10% = 59 10% Sedangkan berat badan Tn. E adalah 50 kg, untuk mencapai ideal diperlukan 9 kg lagi peningkatan berat badan dan kebutuhan kalori 1 hari untuk pasien rata-rata, dengan perhitungan rumus Broca : Kalori basal : 59 x 30kal/kg = 1770kal Koreksi Usia >40tahun : -5% x 1770kal = - 88,5 kal Aktivitas sedang : +25% x 1770kal = +442,5 kal Stress Akut :+15% x 1770kal = +265,5 kal Total kebutuhan = 2389,5 kal

31

Contoh Menu Anjuran


Waktu Pagi Makanan Nasi putih Susu putih Telur dadar Minyak goreng madu Biskuit Mie Pepaya Teh manis Nasi putih Ayam Sayur bayam Minyak goreng Mangga Pisang goreng Teh manis Nasi putih Opor Ayam Sayur bayam Minyak goreng Pisang Porsi 1porsi 1gelas 1butir 1sdm 1potong 1porsi 2potong 1gelas 1porsi 1potong 1mangkuk 1sdm 2buah 2 buah 1gelas 1porsi 1ptg 1porsi 1sdm 1potong Kalori 175 100 75 75 175 175 100 100 175 150 25 70 100 275 100 175 175 29 75 50 2344kal

Selingan

Siang

Sore

Malam

Total

32

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga (pakai yang mandala of health ya) (Berdasarkan konsep Mandala of Health) PERILAKU :
Diet tinggi lemak & garam Kebiasaan merokok Kebiasaan minum kopi Kebisaaan begadang Malas olahraga Kebiasaan jajan

YANKES : Belum ada edukasi tentang bahaya serta komplikasi yang dapat timbul akibat hipertensi

GENETIK : Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.

Pasien, U, 67 tahun Menderita hipertensi stage I belum terkontrol serta low back pain

FAKTOR PENDUKUNG : Keluarga pasien cukup kooperatif dalam memotivasi pasien untuk proses kesembuhannya, dengan sering mengingatkan untuk kontrol.

TATALAKSANA KOMPREHENSIF : Hipertensi


Non Farmako :diet rendah garam & lemak Farmako : Captopril tab 2 x 12,5 mg/H Edukasi : minum obat teratur, modifikasi gaya hidup, olahraga, hindari kopi & rokok.

LINGKUNGAN : RUMAH : Kondisi rumah yang bertingkat, membuat pasien sering naik turun tangga yang dapat menyebabkannya kelelahan, ventilasi yang kurang memadai, dan ukuran rumah yang terlalu kecil. KELUARGA : Hubungan pasien dengan anak bungsunya kurang harmonis. KERJA : Pasien sering mengangkat beban berat setiap habis berbelanja ke pasar. INTEGRASI : Istri dirumah mengingatkan pasien untuk minum obat secara teratur FOLLOW UP :
Pasien minum obat teratur. Diet rendah lemak & garam terlaksana Konsumsi kopi & rokok mulai berkurang Olahraga mulai dibiasakan Waktu istirahat mulai ditambah Usaha perbaikan hubungan dengan si bungsu dimulai.

INTERVENSI KELUARGA :
Memantau kepatuhan pasien minum obat. Memberi pengertian tentang pentingnya berolahraga. Memodifikasi gaya hidup & pola makan. Mengenalkan posisi ergonomic dalam bekerja.

Low Back Pain


Non farmako : kurangi aktivitas mengangkat beban berat Farmako : Neurobion 1 x 1 tab/H Edukasi : gunakan posisi ergonmi dalam bekerja, jangan segan meminta bantuan dalam bekerja.

33