Anda di halaman 1dari 60

Berkas Pasien Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kiara No Berkas No Rekam Medis Pasien Ke Data

Administrasi Tanggal : 20 juli 2011 NPM: 0920221121 / 0920221122 Pasien Keterangan Ny.S 57tahun Jl. Suka Mulya IV no.151 RT 11/RW 1 Perempuan Islam SD Ibu Rumah Tangga Menikah Telah diobati sebelumnya Ya / Tidak Rujukan dari klinik / dokter lain / datang sendiri Kegawatan / tenang Kunjungan pertama kali / kontrol / rutin Sendiri / diantar oleh isteri dan anak Diagnosis Obat yang sebelumnya telah diminum : : diisi oleh Nama: Ani Wahyuni / Anita Carolina Nama Umur / tgl. Lahir Alamat Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Kedatangan yang ke : : : 2 dalam keluarga

Hipertensi dan Dispepsia Captopril 1 x 25 mg

Alergi obat Sistem pembayaran Data Pelayanan

Ya / Tidak

Antasida 3X1 Bila ya / macam obatnya : (-) Bayar sendiri / asuransi / Jamkeskin

ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis) A. Alasan kedatangan/keluhan utama : ( termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan, kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan / penyakitnya) Keluhan Utama : Pusing dan perut terasa perih sejak 1hari yang lalu Harapan : Ingin sembuh. Kekhawatiran : Tekanan darah kembali naik B. Keluhan lain /tambahan : Tidak ada C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang: ( uraikan sejak timbul hingga

berkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan perilaku pasien, lingkungan terhadap masalah yang ada ) Sejak 1 hari yang lalu pasien merasa pusing dam lemas.pusing dirasakan diseluruh daerah kepala terasa berat.Selain itu pasien merasa perutnya perih karena telat makan dan perih berkurang bila diisi makanan, Pasien juga sering merasa mual dan nyeri ulu hati bila telat makan. Pola makan pasien tidak teratur dan pasien suka makan-makanan pedas serta asam. Pasien juga datang untuk control penyakit hipertensi yang sudah dideritanya selama 10tahun,pasien mengaku sudah mengurangi konsumsi makanan yang terlalau asin dan gorengan,serta pasien mulai berolahraga ringan sesuai anjuran dokter. Pasien juga sering selalu mengkonsumsi obat captopril 25mg 2x sehari. Pasien juga sering merasa pusing dan lemas kalau sudah memikirkan anak bungsunya yang tidak bekerja. Anak bungsunya sering meminta paksa pasien untuk memenuhi kebutuhan ekonomi bagi keluarga anak bungsunya tersebut dan bila tidak penuhi anaknya suka marah dan mengamuk dengan pasien. Nafsu makan pasien sangat berkurang setelah berkomunikasi dengan anak bungsunya, dikarenakan sikap anank
2

bungsunya yang tidak baik, selalu berbicara kasar bila bertemu atau berkomunikasi melalui telpon. Pasien tinggal didaerah yang padat penduduk,sehingga masalah yang dihadapi pasien dan anak bungsunya diketahui oleh lingkungan sekitar rumah pasien. Hubungan pasien dan tetangga diserikat rumah pasien cukup baik,serta hubungan pasien dengan keluarga besar pasien juga baik. D. Riwayat penyakit keluarga : ( uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya ) Orang tua,kakak dan adik pasien juga menderita hipertensi. Anak pertama pasien meninggal karena over dosis obat-obatan pada usia 24 tahun. Anak ketiga pasien meninggal karena penyakit demam berdarah pada usia 8 tahun.

E.

Riwayat penyakit dahulu : ( baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima ) Pasien sudah menderita hipertensi hampir 10 tahun, sudah hampir 6 tahun terakhir pasien rutin control ke Klinik Dokter keluarga Kiara. Pasien rutin mengkonsumsi captopril 25mg 2x1 sehari, untuk anti hipertensinya,sehingga penyakit hipertensi pada pasien terkontrol dengan baik didukung dengan pola hidup yang sudah mulai baik dan teratur.

F. Riwayat menstruasi Pasien mendapatkan mensturasi mulai usia 14 tahun,menstruasi teratur setiap bula. Sekarang pasien sudah menopouse. G. Riwayat menikah Pasien menikah pada usia 22 tahun
3

H. Riwayat obstetri Pasien P4A0 I. J. Riwayat penggunaan kontrasepsi Pasien perah menggunakan pil KB selama 2tahun Riwayat sosial ekonomi pasien merupakan keluarga sederhana, yang bisa mencukupi kebutuhan primer dan sekunder.

PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi Kesadaran Keadaan umum Tinggi badan Berat badan Status gizi IMT Tanda vital : Kompos mentis : Tampak baik : 147 cm : 55 kg : Obesitas : 25,5 : Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu B. Status generalis Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorok Mulut : Normochepal, deformitas (-) : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+) : Normotia (+/+),tidak ada serumen, membrane timpani intak (+) : Simetris, septum tidak deviasi , konka nasalis tidak hipertrofi, tidak ada sekret : Uvula ditengah, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis : Bibir simetris, hieginitas mulut baik, gigi baik
4

: 140 / 80 mmHg : 80 x / menit : 24 x / menit : 36,7oC

Leher Dada Paru

: KGB

tidak

teraba

membesar

(aksilla,

submandibula,

supraclavicula, inguinal) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba kuat angkat : Batas atas Batas kanan Batas kiri Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas kekuatan otot Status neurologis Refleks fisiologis : JENIS REFLEKS Refleks Bicep Refleks Tricep Refleks Patellar Refleks Tendon Achilles Refleks patologis : JENIS REFLEKS Refleks Babinski Refleks Chaddock HASIL -/-/5

: Gerakan dinding thorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis, `retraksi sela iga (-) : Vokal fremitus sama pada kedua hemithoraks : Sonor pada kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler (N/N) , ronkhi (-/-), wheezing

: ICS II linea parasternal sinistra : ICS IV linea sternalis dextra : ICS IV linea mid klavikula sinistra

: BJ I-II normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada : Cembung : Supel, nyeri tekan epigastrium (-). : Timpani (+) : BU (+) N 5555 5555 5555 5555

: Tungkai tidak edema, akral tidak pucat serta tidak sianosis

HASIL +/+ +/+ +/+ +/+

Refleks Oppenheim Refleks Gordon Refleks Scheiffier Refleks Hoffman Tromner Nervus Kranialis : NERVUS KRANIALIS I. Olfaktorius II. Optikus III. Okulomotoris IV. Troklearis V. Trigeminus VI. Abdusens VII. Fasialis VIII. Vestibulokoklaris IX. Glosofaringeus X. Vagus XI. Asesorius XII. Hipoglosus Fungsi saraf otonom : Inkontinensia urin (-)
C. Status lokalis : (-)

-/-/-/-/-

KELAINAN KETERANGAN -

Check list lembar tambahan yang diperlukan: Lembar anamnesis okupasi/aktivitas Lembar KMS dan Imunisasi Lain-lain, yaitu.
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

jkkkkkk ANAMNESA : MASALAHlemas sejak 1 hari yang lalau Pusing dan INTERNAL : Usia pasien yang termasuk faktor resiko Perut tinggi.terasa perih,mual,nyeri ulu hati sejak 1hari yang Tingkat pengetahuan yang kurang tentang lalu penyakit yang dialami pasien Nafsu makan tua dan Riwayat orangmenurun sodara kandung hipertensi. Riwayat hipertensi terkontrol sejak 6 tahun yang lalu. Nafsu makan menurun Riwayat keluarga ornag tua dan makna Pola makan yg tidak teratur,sukasodara kandung pedas dan asam mengalami penyakit hipertensi

PEMERIKSAAN FISIK : KU : CM, TB IMT:25,5 (obesitas). TD : 140/80mmHg.


6

Hipertensi Grade I Obesitas Sindroma dispepsia

MASALAH EKSTERNAL : Tingkat pendidikan rendah. Stress memikirkan perilaku anak bungsunya Hubungan dengan anak bungsu yang kurang harmonis

DIAGNOSIS HOLISTIK Aspek personal Keluhan Utama Harapan Kekhawatiran :

: Pusing dan perut terasa perih sejak 1hari yang lalu : Ingin sembuh. : Tekanan darah kembali naik

Aspek klinik :

Hipertensi Grade I Obesitas


7

Sindroma Dispepsia Aspek risiko internal: Usia pasien yang termasuk faktor resiko tinggi. Tingkat pendidikan yang kurang tentang penyakit. Riwayat orang tua dan sodara kandung hipertensi. Nafsu makan menurun Pola makan yg tidak teratur,suka makan pedas dan asam

Aspek psikososial : o o Pasien sering memikirkan kondisi anak bungsunya yang tidak bekerja. Komunikasi dan hubungan dengan anak bungsunya tidak baik / kurang

harmonis,karena sikap kasar anaknya tersebut.

Derajat fungsional:

Derajat 1

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN No. 1. Kegiatan Aspek personal Rencana intervensi Komunikasi,informasi dan edukasi mengenai penyakit Sasaran Waktu Pasien Kunjungan pertama Hasil yang diharapkan Pasien mengerti dan memahami penyakit serta mempunyai motivasi dalam 2. Aspek klinik: Non Farmakologis dan konseling Memberi edukasi pada pasien tentang Pasien Kunjungan pertama pengobatan Pasien patuh minum obat hipertensi dan obat lambung. Mendapat menerapakan
8

kepatuhan minum obat hipertensi dan obat lambung. Memberikan penjelasan pada pasien tentang pola makan yang baik 3xsehari, kebutuhan kalori 1300 kalori jangan berlebihan, diselingi makan snack pada jam 10pagi danjam 4sore,serta mengurangi makanan pedas serta asam. Meneruskan diet rendah garam dan olahraga teratur Menjelaskan kepada pasien faktor-faktor yang dapat memberat penyakit yang diderita pasien. Farmakologis Pasien mendapatkan obat hipertensi Captopril tab 25mg 2x1sehari dan HCT tab 12,5mg 1x1sehari Pasien juga mendapatkan obat lambung berupa Antasid 3x1sehari dikunyah -1

pola makan yang baik dan benar, serta menghindari makanan yang pedas dan asam Dapat menerapkan pola diet rendah garam dan olahraga teratur Dapat menghindari faktorfaktor yang memberberat penyakit yang diderita pasien.

jam sebelum makan. Pasien juga mendapatkan vitamin untuk pencernaanya yaitu vitazym 3x1sehari.

3.

Aspek risiko internal:

Menjelaskan usia pasien dan adanya faktor genetik yang dimiliki pasien karena adanya orangtua dan sodara kandung yang mengalami penyakit hipertensi, merupakan faktor resiko terjadinya hipertensi. Menjelaskan pada kedua anak pasien bahwa mereka pun memiliki resiko terkena hipertensi. Menjelaskan faktorfaktor resiko lain yang dapat memperberat penyakit hipertensi Menjelaskan pola makan yang baik kepada pasien untuk mencegah kekambuhan penyakit hipertensi dan lambung

Pasien, suami dan kedua anaknya , serta menantu

Kunjungan kedua

Menghindari faktor resiko yang dapat memperberat penyakitnya. Kedua anak pasien libeh waspada menjaga kesehatan dan pola hidup nyang baik untuk mencegah penyakit hipertensi. Perubahan pola makan menjadi sehat dan teratur.

10

pasien serta meningkatkan nafsu makan,mengurangi makanan pedas.

4.

Aspek psikososial

Menjelaskan pentingnya dukungan keluarga terhadap kesembuhan pasien. Menjelaskan kepada anggota keluarga stress dan fikiran serta komunikasi yang tidak baik antara anggota keluarga dapat mempengaruhi kesehatan pasien seperti peningkatan tekanan darah dan keluhan pada lambung.

Pasien, suami dan kedua anaknya , serta menantu

Kunjungan ketiga

Diharapakan anggota keluarga mendukung kesembuhan pasien Diharapkan anggota keluarga mengerti dan memahami serta memperbaiki komunikasi hubungan antar keluarga membaik, untuk mengurangi stress yang dialami pasien.

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA

11

Kedatangan pertama. 20-07-2011 Diklinik

Kedatangan pertama dilakukan di klinik. Diberikan terapi medikamentosa sesuai gejala klinis, dan Menjelaskan faktor resiko yang bisa menyebabkan keluhan Melakukan inform concent kepada untuk mengadakan home

diharapkan kembali kotrol rutin agar terpantaunya kondisi pasien. yang dirasakan pasien menyangkut masalah kesehatan pasien. visit. Hasil : pasien bersedia apabila dilakukan home visit

Tindak lanjut I 20-07-2011 Dirumah pasien

Memberikan penjelasaan kondisi pasien kepada menantunya

sebagai yang merawat,factor stress dpat mempengaruhi kesehatan ibu Hasil : pasien dan menantunya membenarkan ada stress yang dialami akibat masalah keluarga

Memberikan penjelasan kepada pasien dan suami betapa minum obat.

pentingnya kepatuhan

Hasil : Pasien mau minum obat. Membujuk pasien untuk makan teratur dengan pola makan yang lebih sehat. Hasil : Pasien mau makan dengan masakan buatan menantunya. Tekanan darah 130/80mmHg

12

Tindak lanjut II 23-07-2011 Dirumah pasien sehat. Hasil : Pasien mau makan dengan masakan buatan menantunya, sudah mulai makan teratur 3xsehari dan sudah mengikuti pola makan yang dianjurakan. Mencoba menggali kondisi atau keadaan yang membuat pasien menjadi Menanyakan kembali Keluhan yang dirasakan pasien,pemeriksaan Hasil : Keluhan pasien sudah mulai berkurang, tekanan darah 130/80mmHg, tingkat stress yang dalami pasien belum mengalami perbaikan. Pembina merencanakan untuk dilakukannya pertemuan keluarga inti di kemudian hari. TINDAK 03-08-2011 Dirumah pasien Pertemuan keluarga tidak dapat dihadiri anggota keluarga inti lengkap sedih dan terlihat stress serta tidak nafsu makan. ulang tekanan darah,menilai tingkat stress yang dialami pasien. Membujuk pasien untuk makan teratur dengan pola makan yang lebih

LANJUT III dikarenakan anak bungsu pasien menolak datang. Anggota keluarga yang hadir pasien, suami pasien, anak kedua pasien dan menantu pasien. Edukasi dan penjelasan tentang factor resiko yang dapat memperberat Menjelaskan Masalah stress dan fikiran yang dialami pasien merupakan masalah kesehatan pasien salah satu faktor resiko yang dapat memperberat kondisi kesehatan pasien,serta perlunya dukungan untuk membantu kesembuhan pasien. Hasil : anggota keluarga mengerti dan bersedia memberikan dukungan untuk kesembuhan pasien.

13

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA (keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

14

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek personal : Harapan pasein sudah terpenuhi karena perut pasien sudah tidak nyeri,tidak mual dan ulu hati tidak nyeri. Kekhawatiran pasien pun tidak terjadi karena tekanan darah pasien dalam batas normal. Aspek klinik : Pasien menderita Hipertensi Grade I terkontrol, obesitas, sindroma Dispepsi dengan perbaikan Aspek risiko internal : Pasien sudah memahami faktor resiko berupa usia dan genetik yang dimiliki dapt memperberat penyakit hipertensi,serta sudah memahami faktor resiko lain yang dapt menyebabkan peningkatan tekanan darah. Pola makan pasien sudah mulai teratur,nafsu makan pasien sudah membaik,pasien juga sudah mulai mengurangi makan pedas dan asam,Serta pasien melanjutkan diet rendah garam. Aspek psikososial : Keluarga sudah mulai mengerti kondisi pasien tetapi komunikasi dengan anak bungsunya belum membaik. Keluarga mendukung kesembuhan pasien dengan penuh dan bersedia membantu menurunkan tingkat stress yang dalami pasien dengan cara memperbaiki hubungan pasien dengan anak bungsunya. Derajat fungsional : Derajat 1 Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien : Pihak keluarga yang sudah memahami kondisi dan penyakit pasien. Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien : Komunikasi pasien dengan anak bungsunya belum menemukan penyelesaian. Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya Melakukan pembinaan secara medis maupun non medis Medis Evaluasi teakanan darah setiap1-2x dalam 1 bulan,sebelum obat habis harus rutin Dianjurkan pemeriksaan penunjang untuk skrining faktor risiko dan komplikasi kontrol,obatnya harus diminum secara teratur sesuai anjuran. (profil lipid, gula darah, creatinin, EKG) Non medis : Evaluasi pola makan,makan teratur tiap 3 kali sehari,diselingi makan snack pada jam olahrag yang teratur 3x seminggu selama minimal 30 menit. Hindari stress dan fikiran yang terlalu berat dan istirahat yang cukup. Bila keluhan kembali dirasakan segera kontrol ke KDK Kiaran untuk dilakukan 15 10 pagi dan 4sore,kurangi makan pedas dan asam serta lanjutka diet rendah garam dan

pemeriksaan ulang.

Food recall
Hari kerja 1 Pagi nasi 1porsi Telur ayam 1butir Madu Selingan pagi Biscuit Teh manis Siang Nasi 1 porsi Sayur kangkung Tempe Minyak sdm Selingan siang Teh manis Malam Nasi 1 porsi Hati ayam Kentang Sayur bayam =175kal =75kal =43kal =25kal
16

=175kal =75kal =50kal =175kal =100kal =175kal =25kal =75kal =35kal =100kal

Gulai ayam 1 potong =150kal

Minyak sdm Buah pir Madu Total kalori 1hari Hari Kerja 2 Pagi Roti tawar Margarine 1sdt Susu sapi 1gelas Madu Selingan pagi Kue Teh manis Siang Mie Ayam Selingan siang Teh manis Mangga Malam Nasi 1 porsi Ayam goreng Kentang Timun Minyak sdm Daun singkong Madu Santan Total kalori 1hari Hari Kerja 3

=35kal =50kal =50kal 1588kal

=175kal =50kal =125kal =50kal =175kal =100kal =175kal =25kal =100kal =50kal =175kal =175kal =100kal =25kal =35kal =50kal =50kal =50kal 1685kal

17

Pagi Nasi 1porsi Telor ceplok Tempe 2potong Minyak 1 sdm Madu Selingan pagi Teh manis Minyak 1sdm Siang Nasi 1porsi Sayur sawi Papaya Selingan siang Teh manis Malam Nasi 1 porsi Sayur kangkung Apel Total kalori 1hari =175kal =25kal =50kal 1740kal Opor Ayam 1potong =175kal =100kal =175kal =25kal =50kal Daging sapi 1potong =75kal =100kal =50kal Pisang goreng2buah =275kal =175kal =75kal =75kal =70kal =50kal

Rata-rata jumlah kalori yang masuk per hari : 1588 kal+1685 kal+1740 kal/3 = 1671 kal Sedangkan kebutuhan kalori 1 hari untuk pasien rata-rata, dengan perhitungan rumus Broca : BB idaman : (147-100)-10% Kalori basal : 42,3 x 25kal/kg Koreksi Aktivitas sedang : +25% x 1057,5 kal = +264 kal
18

= 42.3 = 1057kal

Total kebutuhan

= 1321 kal

Contoh Menu Anjuran


Waktu Pagi Makanan Nasi putih Susu putih Telur dadar Minyak madu Selingan Siang Madu Pepaya Nasi putih Ayam Sayur bayam Sore Malam Minyak goreng Mangga Teh manis Nasi putih Ikan Sayur bayam Minyak goreng Pisang Total Porsi 1/2porsi 1gelas 1butir goreng 1sdm 1sdm 1potong 1porsi 1potong 1mangkuk 1sdm 1buah 1gelas porsi 1porsi 1porsi 1sdm 1potong Kalori 88 100 75 75 50 50 175 150 25 70 50 100 88 50 29 75 50 1300kal

19

Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Berkas Keluarga Binaan Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan No Berkas No Rekam Medis Nama Pembina : Klinik Dokter Keluarga Kiara : : : Ani Whayuni

Anita Carolina Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini: Riwayat hipertensi pasien sudah 10 tahun terkontrol,pasien mengalami sindroma dyspepsia dikarenakan oleh masalah yang dialami pasien berhubungan dengan masalah keluarga yaitu menyangkut masalah kehidupan anak bungsunya yang tidak bekerja. Masalah kesehatan pada pasien ini membutuhkan partisipasi dan dukungan seluruh anggota keluarga dalam hal penyelesaiannya Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien adalah: Ny.N Hubungan dengan pasien: Menantu Data Demografi Keluarga Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga

20

NO Nama Kedudukan Gender Usia Pendidikan Pekerjaan dalam Keluarga 1 2 3 4 5 6 Tn. I Ny. S Suami Isteri L P L P L L 66 th 57 th 27 th 22 th 2 th 24 th 7 Ny.T Menantu P 23 th SMP IRT SD SMA SMA SMA SMP Pensiun PLN IRT Pedagang

Berpartisipasi Keterangan dalam Pembinaan

Tn. A Anak II Ny.N An.A Tn.B Menantu Cucu Anak

Karyawan Pelaku Rawat Tidak tinggal serumah Tidak tinggal serumah

Diagram 1. Genogram

Tn. A (70),

Ny.S (68)

Tn. C (78)

Ny. H (86)

Hipertensi Tn. I (66)

Hipertensi

Ny. S (57)

Tn. D (24)

Tn. A (29)

Ny.N(22) DBD (8)

Tn.B(24)

Ny.T(23)
21

Narkoba

An. A (2)

An.D(4)

An.T(2)

Keterangan : : Pasien : Wanita : Pria : yang tinggal satu rumah : meninggal

Data Dinamika Keluarga Bentuk keluarga Tahapan siklus hidup keluarga : Bentuk keluarga majemuk. : Siklus keluarga dengan seluruh anak sudah meninggalkan keluarga dan usia orang tua usia pertengahan serta terdapat dua keluarga inti. Diagram 2. Family map Ny. S (57) Tn. I (66)
22

Tn. A (29)

Tn. B (24)

Ny. N (22) Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga Fungsi Keluarga Penilaian Kesimpulan pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan
Biologis

Dalam keluarga sudah ada

Pasien rutin control tekanan darah tinggi Fungsi biologis kurang baik karena hipertensi keluarga ada faktor untuk yang risiko anggota lain,serta

kesadaran terhadap pengendalian penyakit pasien hipertensi. Riwayat keluarga dengan Terdapat riwayat anak hipertensi. pertama pasien meninggal disebabkan penggunaan obat terlarang.

kemungkinan resiko penyakit hepatitis B,hepatitis C dan HIV.

Psikologis

Hubungan pasien dengan keluarga termasuk kurang baik baik,hanya hubungan pasien dengan anak bungsunya

Fungsi terganggu

psikologi

keluarga

23

Sosial

Pendidikan

formal

anak-anak

Fungsi social keluarga cukup

pasien mencapai tingakt SMA dan lanjutan walaupun tidak selesai.

Ekonomi Pemenuhan kebutuhan

&

Pendapata keluarga berasal dari usaha yang dijalanin pasien bersama keluarga besar diriau dan dari anak kedua. Gaya hidup pasien dan keluarga sederhana,prorioritas pengeluaran pada memenuhi kebutuhan seharihari.

Pemenuhan

kebutuhan

keluarega sudah terpenuhi

24

Data Risiko Internal Keluarga Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga Perilaku


Kebersihan lingkungan pribadi &

Sikap & perilaku keluarga yang Kesimpulan pembina untuk menggambarkan perilaku tsb
Setiap anggota keluarga berpakaian rapih dan bersih. Setiap anggota keluarga mandi 2x sehari. Lingkungan rumah pasien padat penduduk sehingga kebersihannya kurang baik dan didalam rumah penuh dengan barang,sehingga berantakan. terlihat

perilaku ybs
Keluarga sudah menjalankan perilaku hidup bersih,baik diri sendiri dan lingkungan

25

Pencegahan spesifik

Keluarga Rutin memeriksaan ke klinik bila salah satu anggota keluarga jarang untuk penyakit Pola ada yang sakit. Kegiatan check up kesehatan dilakukan. pencegahan tertentu pasien imunisasi spesifik hanya untuk

Prilaku pencegahan spesifik cukup, meskipun perilaku berobat kuratif masih bersifat

imunisaasi dasar yang dilakukan. makan mengurangi penyakit hipertensi sudah baik. Perilaku kesehatan keluarga penyakit cendurung yang berat. masih kurang melakukan pencegahan terhadap tertentu,lebih melakukan

pengobatan bila terdapat keluhan

Gizi keluarga

Pasien

dan

keluarga

biasa

Perilaku gizi pasien dan keluarga sudah terpenuhi

memasak sendiri makanan untuk kelurga dengan menu nasi,lauk dan sayur yang cukup. Sudah mengurangi Asah asih asuh garam serta gorengan. Semua anak pasien bersekolah hingga tamat SMA dan tingkat lanjut hanya tidak selesai Kesehatan reproduksi Usia perkawinan Pasien mencapai sudah

Perilaku baik

asah,asih,asuh

Perilaku Reproduksi baik

kesehatan

45tahun,. menopause.

26

Latihan

jasmani

Keluarga jalani. Pasien

kurang

olahraga

Latihan jasmani keluarga kurang baik.

aktivitas fisik

dikarena kesibukan yang mereka melakukan pekerjaan ke Klinik masih

Penggunaan kesehatan

pelayanan

rumah tangga Keluarga berobat Kiara bila sakit Perilaku

Usaha meskipun kuratif

peningkatan cukup, perilaku

kesehatan sudah

kesehatan

bersifat kuratif Kebiasaan lainnya / yang perilaku buruk Kepala keluarga dan anak merokok

kesehatan masih bersifat Terdapat perilaku

kesehatan yang kurang baik

untuk kesehatan

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan

27

Pusat kesehatan digunakan

pelayanan yang oleh

KDK KIARA

Pelayanan kesehatan mudah dijanggkau dari Rumah

pasien dan keluarga Cara mencapai pusat pelayanan pelayanan kesehatan Tarif kesehatan dirasakan tersebut Naik Bajaj Terjangkau

Kualitas kesehatan dirasakan

pelayanan tersebut

Baik

Tabel 5. Tempat tinggal


Kepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri Daerah perumahan : kumuh / padat / berjauhan/ mewah Karakteristik Rumah Kesimpulan pembina untuk tempat tinggal Luas rumah : 21m2 Jumlah orang dalam satu rumah : 5 org Luas Halaman rumah : - m2 Bertingkat / tidak bertingkat Lantai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain-lain* Dinding rumah dari : papan / tembok / kombinasi* Penerangan di dalam rumah Jendela Ada Listrik : Ada/tidak Bila tidak, malam hari menggunakan 28 Pasien tinggal dirumah 2

tingkat, milik sendiri, didaerah pemukiman padat, Ditempatin 5orang dalam 1 rumah terdiri dari pasien, suami, anak, menantu dan cucu. Luas ruamh 21cm2 dengan lantai keramik, dinding tembok, terdapat jendela dan sudah ada aliran listrik, rumah tidak lembab ada ventilasi memakai kipas angin.

Ventilasi Kelembapan rumah : lembap/tidak* Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak* Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan* Kebersihan di dalam rumah Bersih Tata letak barang dalam rumah Cukup rapih,tetapi tidak teratur Sumber air air minum dan masak dari : Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang air Air cuci Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang air Jarak sumber air dari septic tank : 10 m Kamar Mandi Keluarga Ada / Tidak Ada Dalam Rumah / Luar Rumah Jumlah : 2 Buah, ukuran 3 x 7 m2 Jamban Ada / Tidak Ada Dengan pegangan / Tanpa pegangan Bentuk jamban : Jongkok / Duduk Limbah & sampah Limbah dialirkan ke : tidak ada / got / kali Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak Kesan kebersihan lingkungan permukiman : baik / cukup / kurang*

Rumah teratur.

terlihat

bersih,

penempatan barang yang tidak Terdapat sumber air dari PAM untuk cuci,jarak minum,masak septic tank dan 10cm,

terdapat 2kamar mandi didalam rumah dengan jamban jongkok. Limbah dialirka ke got,terdapat tempat sampah diluar rumah. Kebersihan lingkungan rumah cukup baik.

29

30

Diagram 3. Denah rumah (termasuk Lantai 1 dapur Ruangan keluarga tan gga wc tv ukuran, gambaran tataruang dan arah mata angin)

Diagram

4.

Peta

rumah

dicapai

dari

klinik

ventilasi, (agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

Le mari

Ruang tamu Pintu masuk

Lantai 2 tangga Kamar pasien

wc Kamar kosong (gudang) Kamar tn.A

Tempat Jemuran

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga


31

(Berdasarkan konsep Mandala of Health)


CULTURAL COMMUNITY

Komunitas urban
PERILAKU KESEHATAN Tidak ada kebiasaan berolah raga Kebiasaan makan tidak teratur Kebiasaan makan yang asam dan pedas Masih bersifat kuratif

GAYA HIDUP GAYA HIDUP


LINGK. PSIKO-SOS-EKO - Hubungan dengan anak bungsunya kurang harmonis

PELAYANAN KESEHATAN Faktor pelayanaan kesehatan terjangkau

PASIEN Hipertensi Grade Obesitas, Sindroma dispepsi.

I,

Pada Wanita dengan stressor berupa hubungan dengan anak bungsunya kurang harmonis.

Pelaku rawat menantu Suami pasien


FAKTOR BIOLOGI Usia: 57 tahun Terdapat riwayat hipertensi pada orangtua dan sodara kandung pasien

LINGKUNGAN FISIK Lingkungan tempat tinggal pasien padat, sempit, pencahayaan dan sirkulasi udara kurang, kebersihan dan kerapian rumah kurang

HUMAN-MADE ENV. BIOSPHERE

Diagnosis Kesehatan Keluarga


32

masalah internal keluarga: Masalah psikologis (+) masalah eksternal keluarga : Lingkungan rumah (+) Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana Penatalaksanaan No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Coping score 1. Masalah biologis: Edukasi kelurga masalah anggota tentang penyakit Pasien dan keluarg a Kunjungan pertama Mengerti dan memahami factor resiko hipertensi serta factor resiko hepatitis B,hepatitis C dan HIV awal 4

hipertensi,factor resiko geneik yang dimiliki pasien,serta factor terjadinya dikarenakan penggunaan terlarang. obat resiko prnyakit

hepatitis dan HIV

33

2.

Fungsi keluarga

psikologis

Pasien dan keluarg a

Kunjungan kedua

Mengurangi stress yang merupakan faktor resiko peningkatan tekanan darah dan Ada keluhan partisipasi pada seluruh lambung. anggota keluarga terutama dari salah satu anggota keluarga sumber yang masalah menjadi untuk masalah

Menjelaskan kepada anggota keluarga hubungan yang tidak baik dalam keluarga dapat menyebabkan stress merupakan resiko dapat yang faktor sehingga terjadi

penatalaksanaan kesehatan pasien

peningkatan tekanan darah dan keluhan 3. pada lambung. Aktivitas fisik(olahraga) Menjelaskan pentingnya olahraga secara rutin minimal 30menit minimal 3 hari ,seperti tetapi / minggu berjalan hindari Pasien dan keluarg a Kunjungan kedua

Menjalankan dengan rutin

olahraga

santai secara berkala olahraga berat.

34

4.

Perilaku keluarga.

kesehatan

Pasien dan keluarg a

Kunjungan kedua

Anggota menerapkan penyakit. Perilaku

keluarga pola hidup

Menjelaskan bahwa pencegahan penyakit lebih baik dari pada mengobati,sehingga anggota menjalakan hidup sehat harus pola dan

sehat sebagai pencegahan kesehatan

menjadi perilaku preventif bukan lagi kuratif

teratur,menghindari factor resiko

Keterangan Coping score: 1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi 2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider 3 = Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider 4 = Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider 5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

35

Tindak lanjut dan hasil intervensi Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASALAH KESEHATAN KELUARGA, KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA SELANJUTNYA Evaluasi pengumpulan data yang belum lengkap. Kedatangan pertama 20-07-2011 Dirumah pasien Intervensi Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita pasien,edukasi mengenai factor resiko dan komplikasinya.

Intervensi TINDAK LANJUT I 23-07-2011 Dirumah pasien Edukasi permasalahan psikologis yang diderita pasien kepada semua anggota keluarga yang tinggal serumah dengan pasien,menjelaskan hubungan pasien dengan anak bungsunya memperngaruhi kesehatan pasien dikarenakan stress yang dialami pasien tersebut merupakan faktor resiko terjadinya kenaikan tekanan darah dan keluhan pada lambung serta berkurangnya nafsu makan. Evaluasi pola makan pasien dan keluhan yang dirasakan pasien Direncanakan pertemuan dengan anggota keluarga yang lain (family sudah mulai berkurang. conference) terutama dengan anak bungsu pasien

36

TINDAK LANJUT II 03-08-2011 Hasil intervensi Tidak dapat dilakukan pertemuan dengan anak bungsu pasien Pertemuan keluarga tetap dilakukan dihadiri oleh suami,anak kedua dikarenakan anak tersebbut tidak ingin hadir dengan alasan sibuk. dan menantu pasien. Intervensi Menjelaskan bahwa pasien memerlukan dukungan keluarga lain untuk kesembuhan dan membutuhkan ketenangan,diharapkan anggota keluarga bisa mencegah stress yang dialami pasien terjadi lama. Hasil Intervensi Anggota keluarga mengerti dan memahami kondisi kesehatan pasien yang diperberat dengan stress. Anggota keluarga akan membantu menyelesaikan permasalah pasien dengan anak bungsunya. Serta membantu memberikan ketenanagan dan memotivasi pasien untuk tidak terlalu memikirkan anak bungsunya.

37

Kesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat ini (keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

38

Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhir Masalah biologis: Edukasi anggota kelurga tentang masalah penyakit hipertensi,factor resiko genetik yang dimiliki pasien,serta factor resiko terjadinya prnyakit hepatitis dan HIV dikarenakan penggunaan obat terlarang. Anggota keluarga dapat mengerti dan memahami penjelasannya. Untuk itu diberikan coping score 5. Fungsi psikologis keluarga: Menjelaskan kepada anggota keluarga hubungan yang tidak baik dalam keluarga dapat menyebabkan stress yang merupakan factor resiko sehingga dapat terjadi peningkatan tekanan darah dan keluhan pada lambung. Anggota keluarga sudah menunjukan dukungan terhadap kesembuhan pasien, sehingga dapat diberikan coping score 4. Aktivitas fisik(olahraga): Menjelaskan pentingnya olahraga secara rutin minimal 30menit 1hari,seperti berjalan santai secara berkala tetapi hindari olahraga berat. Anggota keluarga kurang dapat melaksankan secara maksimal dan teratur olahraga dikarena kesibukan, diberikan scoping score 4 untuk aktivitas fisik. Perilaku kesehatan keluarga: Menjelaskan bahwa pencegahan penyakit lebih baik dari pada mengobati,sehingga anggota harus menjalakan pola hidup sehat dan teratur,menghindari factor resiko. Anggota keluarga sudah melakukan pola makan yang sehat tetapi belum maksimal, sehingga diberikan nilai coping score 4. Pasien dan keluarga dapat menyelesaikan permasalah sendiri secara keseluruhan tetapi masih harus dibantu oleh provider Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga Ada dukungan keluarga untuk kesembuhan dan kesehatan pasien Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga Komunikasi antar keluarga kurang baik karena anak terakhir pasien belum mengetahui bahwa salah satu sumber permasalah dalam keluarga adalah sikap dan perilaku kurang baik yang ditunjukkan oleh anak tersebut. Rencana pembinaan keluarga selanjutnya Edukasi pola hidup sehat dan olahraga teratur Rencana untuk anak terakhir pasien yang menjadi sumber permasalahan untuk pasien, dilakukan intervensi kembali dengan bantuan seluruh anggota keluarga Edukasi jika terjadi keluhan berulang
39

Edukasi untuk penatalaksanaan hipertensinya termasuk kontrol ke dokternya dengan rutin Edukasi untuk melakukan pemeriksaan penunjang untuk skrining komplikasi dan faktor

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Tanda Tangan : Nama Jelas Tanggal :dr. Dewi Friska :

BERKAS OKUPASI Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : No Berkas No Rekam Medis Pasien Ke Data Administrasi Tanggal diisi oleh Nama: Ani Wahyuni/Anita Carolina NPM: 0920221121/0920221122 Pasien Tn.A 29 tahun Keterangan : : :-

Nama Umur / Tgl. Lahir

40

1. KK 2. Istri Kedudukan dalam keluarga 3. Anak 4. Orangtua 5. Keponakan 6. Lain-lain, Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status perkawinan Kedatangan yang ke Telah diobati sebelumnya Alergi obat Sistem pembayaran Data Pelayanan yaitu. Laki-Laki Islam SMA Pedagang Menikah Tidak pernah berobat ke KDK Kiara sebelumnya

ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis) A. Alasan kedatangan/keluhan utama Pengel-pengel didaerah pundak,pinggang dan kedua kaki anamnesis B. Keluhan lain/tambahan Kaku otot didaerah pundak,pinggang dan kedua kaki sejak 2hari sebelum anamnesis C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang Dua hari sebelum anamnesis pasien merasa pundak,pinggang dan kedua kakinya pegal pegal dan kaku otot didaerah pundak, pinggang dan kedua kakinya. Keluhan tersebut bertambah berat bila pasien berdagang pulang berdagang. Pasien tidak berobat ke Klinik karena bila beristirahat dan menggosokkan counterpain, keluhannya sudah hilang. Pasien bekerja sebagai pedagang mainan di ITC mangga dua lantai 1 sudah 1tahun,keluhan yang diarasakan sering berulang. Pasien bekerja sambil duduk dan jarang mengganti posisi duduknya. Pasien mengaku suka mengangkat barang yang cukup berat, keluhan pegal dan kaku ototnya akan bertambah sakit.
41

sejak

2hari sebelum

D. Riwayat penyakit keluarga Ibu pasien mengalami Hipertensi E. Riwayat penyakit dahulu Pernah mengalami keluhan seperti sekarang. F. Riwawat imunisasi Imunisasi lengkap G. Riwayat sosial dan ekonom Pasien adalah kepala keluarga.

ANAMNESIS OKUPASI 1. Jenis pekerjaan Bahan/material yang digunakan Pedagang Mainan Anak Tempat kerja (perusahaan) Lama kerja (dalam bulan/tahun) 1tahun Jenis pekerjaan

2.

Uraian pekerjaan Pasien adalah seorang pedagang mainan Anak di ITC mangga dua lantai 1 sudah

hampir 1tahun pasien berdagang disana. Pasien berdagang dari jam 9 pagi sampai 4 sore. Setiap harinya pasien pergi bekerja menggunakan sepeda motor.

42

3.Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala/keluhan yang ada)

43

Urutan kegiatan Fisik Bising Kimia -

Bahaya Potensial Bio Ergo Posisi yang salah, cotohnya: membungkuk, duduk dikursi yang terlalu rendah, mengambil barang melebihi bahu. Posisi statis Angkat beban berat Psiko Stress pekerjaan

Gangguan kesehatan yang mungkin

Risiko kecelakaan kerja

Tuli akibat bising Susp HNP Muscle strain M.Trapezius et M.Levator Scapulae -

Pedagang Mainan

PEMERIKSAAN FISIS D. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi
44

Kesadaran Keadaan umum Tinggi badan Berat badan IMT Status gizi Tanda vital

: Compos Mentis : Baik : 168cm :55kg :19,5 :Baik : Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi nadi : 80x/menit Frekuensi nafas : 20x/menit Suhu : 36.5oC

E. Status generalis Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorok Mulut Leher Dada Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba kuat angkat : Batas atas Batas kanan : ICS II linea parasternal sinistra : ICS IV linea sternalis dextra
45

: Normochepal, deformitas (-) : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, reflek cahaya (+/+) : Normotia (+/+),tidak ada serumen, membrane timpani intak (+) : Simetris, septum tidak deviasi , konka nasalis tidak hipertrofi, tidak ada sekret : Uvula ditengah, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis : Bibir simetris, hieginitas mulut baik, gigi baik : KGB tidak teraba membesar (aksilla, submandibula, supraclavicula, inguinal) : Gerakan dinding thorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-) : Vokal fremitus sama pada kedua hemithoraks : Sonor pada kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler (N/N) , ronkhi (-/-), wheezing

Batas kiri Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas kekuatan otot : Cembung

: ICS IV linea mid klavikula sinistra

: BJ I-II normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada : Supel, nyeri tekan epigastrium (-). : Timpani (+) : BU (+) N 5555 5555 5555 5555

: Tungkai tidak edema, akral tidak pucat serta tidak sianosis

Status neurologis Refleks fisiologis : JENIS REFLEKS Refleks Bicep Refleks Tricep Refleks Patellar Refleks Tendon Achilles Refleks patologis : JENIS REFLEKS Refleks Babinski Refleks Chaddock Refleks Oppenheim Refleks Gordon Refleks Scheiffier Refleks Hoffman Tromner HASIL -/-/-/-/-/-/HASIL +/+ +/+ +/+ +/+

Nervus Kranialis : NERVUS KRANIALIS I. Olfaktorius II. Optikus III. Okulomotoris IV. Troklearis V. Trigeminus VI. Abdusens VII. Fasialis KELAINAN KETERANGAN 46

VIII. Vestibulokoklaris IX. Glosofaringeus X. Vagus XI. Asesorius XII. Hipoglosus Fungsi saraf otonom : Inkontinensia urin (-)

PEMERIKSAAN FISIS OKUPASI 1. Tanda Vital a. Nadi b. Pernafasan 2. Status Gizi a. : 80 x/ menit : 20 x/ menit : 168 cm Astenikus Atletikus c. Tekanan Darah (duduk) : 1200/80 mmHg d. Suhu Badan : 36,5o C Berat Badan Piknikus Keterangan : 50 Kg

Tinggi Badan

IMT = b. Bentuk Badan 3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum a. Kesadaran Kesadaran menurun b. Tampak kesakitan : c. Berjalan ada gangguan : 4. Kelenjar Getah Bening Perlekatan, Konsistensi a. b. c. d. 5. Mata Ket a. Persepsi Warna Normal Leher : Submandibula Ketiak : Inguinal Normal Normal Normal Normal mata kanan : Tidak tidak

Compos Mentis Ya Ya Jumlah, Ukuran, Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal mata-kiri Buta Warna Parsial Buta Warna Total Tidak Normal Hiperemis Sekret Pucat Pterigium 47 Normal Buta Warna Parsial Buta Warna Total Normal Normal Tidak Normal Hiperemis Sekret Pucat Pterigium

b. Kelopak Mata c. Konjungtiva

Normal Normal

d.Kesegarisan

gerak

Normal Normal tidak keruh Normal

Strabismus Ikterik Keruh Tidak Normal Tidak Normal Kiri 5/6 Telinga kanan Tidak Normal Tidak Normal Ada serumen Menyumbat (prop) Tidak intak lainnya Tidak Normal Tidak Normal

Normal Normal Tidak keruh Normal Normal

Strabismus Ikterik Keruh Tidak Normal Tidak Normal

bola mata e. Sklera f. Lensa mata g. Bulu Mata h. Penglihatan i. dimensi Visus mata 3

Normal Kanan 6/6

6.Telinga a. Daun Telinga b. Liang Telinga - Serumen

Normal Normal Tidak ada

Normal Normal Tidak ada Intak Normal Normal

Telinga kiri Tidak Normal Tidak Normal Ada serumen Menyumbat (prop) Tidak intak lainnya .. Tidak Normal Tidak Normal dilakukan)

c. Membrana Timpani d. Test berbisik e. Test Garpu Rinne f. eber g. Swa bach h. Lain lain . 7. Hidung a. Meatus Nasi b. Septum Nasi c. Konka Nasal d. W

Intak Normal Normal

tala

(Tidak (Tidak

dilakukan) (Tidak dilakukan)

Normal Normal Normal Normal

Tidak Normal Deviasi ke ........ Udem lubang hidung ........ Nyeri tekan positif di ..

Nyeri Ketok Sinus

maksilaris e. Penciuman : normosmia

8. Gigi dan Gusi 87654321 12345678 87654321 12345678 9. Tenggorokan 48

a.

Pharynx

Normal Hiperemis : Kanan : To T3 Normal Hiperemis Normal Normal T1

Granulasi T2 Kiri : To T3 Normal Hiperemis Tidak T1 T2

b. Tonsil Ukuran

c. Palatum d. Lain- lain 10. Leher Keterangan a. b. c. d. e. f. Gerakan leher Kelenjar Thyroid Pulsasi Carotis Tekanan Vena Jugularis Trachea Lain-lain : ..

Normal Normal Normal Normal Normal

Terbatas Tidak Normal Bruit Tidak Normal Deviasi

11. Dada Keterangan a. Bentuk b. Mammae Simetris Normal Asimetris Tidak Normal Tumor : Ukuran Letak Konsistensi c. Lain lain 12. Paru- Paru dan Jantung Keterangan a. b. Palpasi Perkusi Normal Kanan Sonor Hipersonor Iktus Kordis Normal Batas Jantung : Normal c. Auskultasi : - bunyi Vesikular Bronchovesikular : Redup Tidak Normal Kiri Sonor Hipersonor Tidak Normal , sebutkan ............. Tidak Normal , sebutkan Vesikular Bronchovesikular 49 Redup

napas

- Bunyi Napas tambahan - Bunyi Jantung 13. Abdomen Keterangan a. Inspeksi b. Perkusi c. Auskultasi: Usus d. Hati e. Limpa

Ronkhi

Wheezing

Ronkhi

Wheezing

Normal Normal

Tidak

Sebutkan ....

Normal Timpani Bising Normal Normal Normal Kanan : Normal Tidak Normal Kanan : Normal

Tidak Normal Redup Tidak Normal Teraba.jbpx jbac Teraba shoeffne .. Kiri : Normal Tidak Normal

f.

Ginjal

Kiri : Tidak

Normal Tidak Normal

g. Ballotement Normal Kanan : h. Nyeri costo vertebrae Normal

Kiri : Tidak

Normal Tidak Normal

Normal 14. Genitourinaria Tidak diperiksa a. Kandung Kemih b. Anus/Rektum/Perianal c Genitalia Eksternal d. Prostat (khusus Pria) Normal Normal Normal Normal Tidak Normal Tidak Normal ............ Tidak Normal Tidak Normal

50

Kanan 15a.Tulang/Sendi Ekstremitas Atas - Gerakan - Tulang - Sensibilitas - Oedema - Varises - Kekuatan otot - Vaskularisasi - Kelainan kuku jari 15b.Tulang/Sendi Ekstremitas Bawah - Gerakan - Kekuatan otot - Tulang - Sensibilitas - Oedema - Varises - Vaskularisasi - Kelainan kuku jari Normal normal 5/5/5/5 Normal normal Baik baik Tidak ada Tidak ada Baik baik Tidak ada Ada tidak Normal normal Normal normal Baik baik Tidak ada Tidak ada 5/5/5/5 Baik baik Tidak ada Kanan Tidak Tidak Tidak Ada Ada Tidak Ada

Kiri

Normal normal Normal normal Baik baik Tidak ada Tidak ada 5/5/5/5 Baik baik Tidak ada Kiri

Tidak Tidak Tidak Ada Ada Tidak Ada

Normal normal 5/5/5/5 Normal normal Baik baik Tidak ada Tidak ada Baik baik Tidak ada

Tidak

Tidak Tidak Ada Ada Tidak

Tidak Tidak Ada Ada Tidak Ada

15c. Otot Motorik 1. Trofi Normal 2. Tonus 3. Kekuatan (Fs motorik) Normal 5/5/5/5

Tidak Normal Tidak Normal Normal Normal 5/5/5/5

Tidak Normal Tidak Normal Gerakan abnormal : Tidak ada Tic Ataxia Lainnya .. 51

15d. Refleks

Kanan Tidak Normal lai Normal Normal Tidak Normal

Kiri

a. Refleks Fisiologis patella, nnya b Refleks Patologis: Babinsky lainnya 16. Kulit a. Kulit b. Selaput Lendir c. Kuku d. Lain lain

Negatif

Positif

Negatif

Positif

Normal Normal Normal Normal

Tidak Tidak Normal Tidak Normal

Status lokalis : Look : Tidak ada derformitas, Tidak ada perubahan warna kulit dipundak,pinggang dan kaki Feel : Tidak ada nyeri tekan pada daerah pundak,pinggang dan kaki Move : Range of Mantion terbatas

52

Body Discomfort Map: DEPAN BELAKANG

53

Keterangan Tanda pada gambar, area yang dirasakan:

Pegal, kaku

54

Berkas Okupasi
KRITERIA SIKAP TANGAN PERGELANGAN SIKUT BAHU LEHER PUNGGUNG TUNGKAI

KEKUATAN LAMA FREKWENSI TOTAL

Menjepit > 1 kg Menggengam > 5 kg Jepitan/Genggaman > 10 detik > 30 manipulasi per menit Kiri 1 Kanan 1 Kiri 2 Kanan 2

Beban > 5 kg Salah satu sikap > 2/menit Kiri Kanan 0 0

Beban > 5 kg > 10 detik > 2/menit Kiri 1 Kanan 1

Dengan beban > 10 detik > 2/menit Skor = 4

Menangani beban > 10 kg > 10 detik > 2/menit Skor = 4

Pedal kaki yang > 10 kg > 30%/8 jam > 2/menit Kiri 3 Kanan 3

55

Berkas Okupasi
KESIMPULAN BRIEF SURVEY Kreteria Tangan kanan Tangan kiri Pergelangan kanan Pergelangan kiri Sikut Bahu Leher Punggung Tungkai kanan Tungkai kiri Skor 1 1 2 2 0 1 4 3 3 3 Keimpulan Resiko ringan Resiko ringan Resiko tinggi Resiko tinggi Tidak ada resiko Resiko tinggi Resiko tinggi Resiko tinggi Resiko tinggi Resiko tinggi

RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT: Dari anamnesis didapatkan 2 hari yang lalu pasien merasa pundak,pinggang dan kedua kakinya pegel-pegel dan kaku otot didaerah pundak pinggang dan kedua kakinya. Pasien bekerja sebagai pedangan mainan di ITC mangga dua,keluhannya bertambah berat bila pulang berdagang. Pasien mempunyai resiko hipertensi,karena ibunya menderita hipertensi. Dari pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. HASIL BODY DISCOMFORT MAP Pada pasien okupasi terdapat pegal-pegal dan kaku pada daerah belakang tubuh area 1,2,6,11,15 dan 17. HASIL BRIEF SURVEY Pada pasien terdapat resiko tinggi pada daerah pergelangaan tangan kanan dan kiri,bahu,leher,punggung serta tungkai kanan dan kiri. Sedangkan untuk tangan kanan dan kiri memiliki resiko ringan. Daerah sikut tidak terdapat resiko.

56

Berkas Okupasi
DIAGNOSIS KERJA Muscle strain M.Trapezius et M.Levator Scapulae Susp HNP DIAGNOSIS DIFERENSIAL Susp hiperuricemia DIAGNOSIS OKUPASI (LIHAT HARD COPY UNTUK KETERANGANG LANGKAHNYA Langkah 1 Diagnosis Klinis : Muscle strain M.Trapezius et M.Levator Scapulae Susp HNP Langkah 2 Fisik : Bising Ergonomi : Posisi yang salah Posisi statis Psikososial : Stress pekerjaan

Langkah 3 Hubungan diagnosis klinik dengan pajanan di tempat kerja Jaringan penghubung mengikat otot tulang oleh tendon, mengikat tulang tulang oleh ligamen, dan otot selimut dan menyatukan dengan sarung yang disebut fasciae. Tendon, dengan serat padat, yang paling sulit untuk peregangan. Termudah adalah fasciae. Tetapi jika mereka tidak terentang untuk meningkatkan mobilitas tulang sendi, yang fasciae mempersingkat, menempatkan tekanan berlebihan pada jalur saraf di otot fasciae. Banyak sakit dan nyeri merupakan hasil dari perjalanan impuls saraf tertekan di sepanjang jalur tersebut. Otot yang tidak digunakan menjadi sakit dari latihan atau ditahan di posisi yang tidak biasa. Tubuh kemudian meresponnya dengan belat refleks, memperpendek jaringan ikat sekitar otot. Hal ini menyebabkan lebih banyak rasa sakit, dan akhirnya seluruh daerah ini sakit. Salah satu situs yang paling umum untuk masalah ini adalah punggung bawah. Langkah 4 Besar pajanan:
57

Berkas Okupasi
Lama kerja per hari 8-9 jam Dalam posisi salah atau posisi statis sekitar 5-6jam Langkah 5 Faktor risiko individu : Kebiasaan makan emping Merokok Langkah 6 Menggangkat galon dirumah Langkah 7 Kesimpulannya keluhan yang dirasakan pasien merupakan penyakit akibat kerja.

KATEGORI KESEHATAN a. Kesehatan baik b. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan c. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentu d. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan PROGNOSIS Klinis : Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam Okupasi: Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam : ad bonam : ad bonam ad bonam

PERMASALAHAN PASIEN DAN RENCANA TATALAKSANA

58

Berkas Okupasi
No. 1. Jenis Permasalahan Muscle strain M.Trapezius et M.Levator Scapulae Rencana Tindakan (Materi & Metode) Non medikamentosa dan edukasi
Edukasi mengangkat

Waktu 3 hari

Hasil yang diharapkan Gejala yang dikeluhkan berkurang atau hilang.

beban yang benar


Streching atau

3 hari

Gejala yang dikeluhkan berkurang atau hilang.

peregangan sebelum, saat dan sesudah bekerja Menganjurkan pemeriksaan laboratorim asam urat
Medikamentosa

Pengobatan simtomatik Obat Analgetik : asam mefenamat 3x1sehari Vitamin B compleks 2. Susp HNP 3x1sehari Non medikamentosa dan edukasi Jangan mengangkat barang yang berat Menganjurkan pemeriksaan MRI
Medikamentosa

3 hari

Gejala yang dikeluhkan berkurang atau hilang.

3 hari

Gejala yang dikeluhkan berkurang atau hilang.

Pengobatan simtomatik Obat Analgetik : asam mefenamat 3x1sehari Vitamin B compleks 3x1sehari

59

Berkas Okupasi
Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Okupasi Tanda Tangan : Nama Jelas Tanggal : dr. Dewi Friska, MKK :

60