Anda di halaman 1dari 41

Laporan Kasus

Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik (F.32.3)


Muhammad Luthfi Pembimbing dr. Yulizar Darwis SpKJ, MM

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


IDENTITAS PASIEN Nama : Nn.N Usia : 17 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Sungai Miai Dalam Rt. 12 Kecamatan Banjarmasin Utara Pendidikan : SMA Agama : Islam Suku : Banjar/Indonesia Status : Belum Kawin MRS : 11 Agustus 2012

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Alloanamnesa tanggal 11Agustus 2012 jam 10.00 WITA dengan Ny.X (tante pasien) dan tanggal 14 Agustus 2012 dengan Ny. Y (ibu pasien) jam 08.00 WITA. KU: Sulit tidur Keluhan tambahan: Aktivitas kerja menurun, merasa sedih, kadang menangis sendiri dan sering mengurung diri di kamar. Riwayat Penyakit Sekarang : Sekitar Februari 2009 kakak laki-laki pasien meninggal karena dibunuh oleh seseorang dan mayatnya ditemukan dijalan, semenjak kejadian itu perilaku pasien menjadi berubah, pasien menjadi sering mengurung diri dikamar dan hanya keluar kamar apabila pasien mau makan atau berwudhu untuk shalat.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Pasien menjadi sering menyendiri dan terlihat murung serta tidak bersemangat, pasien menjadi jarang bergaul dengan temantemannya. Tante pasien mengaku pernah melihat pasien menangis sendiri dikamarnya, saat ditanya kenapa pasien tidak menjawab dan hanya berdiam diri lalu menyuruh tantenya keluar kamar. Selain itu menurut tante pasien, pasien kurang diperhatikan oleh ibu dan ayahnya karena ibunya sibuk mengurus tentang panti asuhan sedangkan ayahnya sibuk bekerja bahkan sampai urusan membawa anaknya berobatpun diserahkan kepada dirinya.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Menurut ibu pasien, pasien jarang berinteraksi dengan dirinya dikarenakan pasien sering mengurung diri dikamar dan karena kesibukan ibunya mengurus panti asuhan. Ibu pasien mengaku bahwa dirinya sudah jarang mengurusi anaknya karena menganggap anaknya sudah besar dan bisa mengurus dirinya sendiri. Menurut ibu pasien, pasien selalu diberi uang saku yang cukup yaitu Rp.10.000,- per hari dan ibu pasien selalu memenuhi kebutuhan pasien tentang keperluan sekolahnya. Menurut ibu pasien tidak ada mengeluhkan tentang masalah ekonomi.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Autoanamnesis Pasien mengaku sulit tidur semenjak kurang lebih 3 tahun yang lalu yaitu pada saat pasien kelas 1 SMP (pertengahan tahun 2009). Pasien tidak tahu kenapa dirinya jadi susah tidur, pasien mengaku sulit saat mau memulai tidur dan kadang terbangun saat tengah malam dan setelah itu pasien menjadi sulit untuk memulai tidur lagi bisa sampai jam 5 pagi baru bisa tidur kembali. Pasien mengaku saat tidak bisa tidur pasien membaca buku dan menonton tv sampai merasa ngantuk dan tertidur. Pasien juga mengeluhkan kadang-kadang merasa pusing kurang lebih 3 tahun terakhir (pertengahan 2009) yang mana menurut pasien mungkin ini disebabkan oleh tidur pasien yang sedikit. Namun pasien biarkan saja dan tidak diobati.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Pasien juga mengaku bahwa pasien sering mengalami mimpi buruk sejak 3 tahun yang lalu (pertengahan 2009) bahwa ada seseorang yang hendak membunuh pasien namun pasien tidak mengetahui siapa orang tersebut karena menurut pasien mimpinya itu tidak jelas. Pasien sering memimpikan hal yang sama namun tidak ingat sudah berapa kali pasien bermimpi hal seperti itu dan pasien mengaku tarakhir bermimpi seperti itu kirakira sekitar 8 bulan yang lalu (januari 2012).

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Pasien mengaku merasa cemas kurang lebih 1 bulan ini karena takut dirinya terkena penyakit, pasien merasa seperti ini semenjak pasien membaca buku tentang bahayanya merkuri bagi tubuh. Pasien mengaku merasa cemas karena pasien menggunakan cream muka yang mana menurut pasien cream itu mengandung bahan merkuri, dan pasien sudah memakai cream itu sekitar 1 tahun yang lalu (pertengahan 2011). Menurut pasien tidak ada perubahan yang terjadi setelah pasien memakai cream itu, namun menurut pasien efek dari cream itu akan muncul setelah beberapa tahun kemudian sehingga hal ini membuat pasien sangat ketakutan sampai menangis.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Pasien mengaku bahwa akhir-akhir ini pasien merasa sedih karena memikirkan tentang kemungkinan penyakit yang disebabkan oleh merkuri, bahkan pasien sampai menangis saat menceritakan hal itu. Selain itu pasien menjadi tidak bersemangat bahkan sampai merasa ingin mati saja, namun pasien tidak pernah mencoba untuk bunuh diri atau menyakiti dirinya sendiri. Pasien juga merasa cepat lelah saat beraktivitas, pasien juga mengaku bahwa sejak 3 minggu ini pasien makan tidak teratur bahkan bisa cuma 1 kali sehari dikarenakan pasien merasa malas untuk makan tetapi pasien masih mau mandi 2 kali sehari.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Pasien juga mengaku merasa curiga terhadap teman-teman sekelasnya, pasien curiga bahwa dirinya diolok-olok oleh temannya, tetapi pasien tidak tahu diolok-olok seperti apa. Menurut pasien, pasien tidak ada masalah dengan temantemannya dan pasien masih sering berkomunikasi dan jalan-jalan dengan temannya. Menurut pasien hubungannya dengan orang tua biasa saja, pasien mengaku orang tuanya adalah orang yang baik namun terlalu sibuk dengan pekerjaan masing-masing, pasien juga mengaku bahwa dirinya merasa kurang diperhatikan oleh orang tuanya namun menurut pasien hal itu biasa saja karena memang orang tuanya sibuk. pasien mengaku tidak pernah jalan-jalan atau berwisata dengan orang tuanya karena pasien malu dan lebih memilih untuk jalan dengan temannya daripada dengan orang tua pasien.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Saat ditanya tentang masalah kematian kakak pasien 3 tahun yang lalu pasien tidak menjawab dan diam saja, kemudian pasien mengaku bahwa hubungannya dengan kakaknya sangat baik karena biasanya pasien sering bercerita dengan kakaknya tersebut. Pasien merasa sedih karena ditinggal pergi oleh kakaknya dan pasien juga merasa kesepian karena tidak ada teman bercerita lagi. Pasien mengaku kadang pasien merasa rindu dengan kakaknya dan pasien kemudian menangis.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah jatuh atau kecelakaan sebelumnya. Pasien tidak pernah berkelahi dengan temannya. Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran. Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya. Tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang.

Riwayat Kehidupan Pribadi


Riwayat Perinatal Keadaan ibu pasien saat mengandung sehat, tidak pernah mengalami sakit berat dan tidak pernah sakit-sakitan. pasien lahir cukup bulan dengan bantuan bidan kampung di rumah., lahir spontan dan langsung menangis, tidak ada kesulitan saat dilahirkan, tidak terdapat cacat bawaan. Infancy ( 0-1,5 tahun, trust vs mistrust) Pasien diberi ASI sejak pertama kali lahir. pasien diberi ASI sampai usia 2 tahun. Pada usia ini pasien tidak pernah mengalami kejang panas tinggi dan sakit berat. Pasien menangis apabila digendong orang lain selain ibunya. Pasien bisa merangkak pada umur 4 bulan, duduk umur 5 bulan, jalan umur 13 bulan dan mendapat imunisasi lengkap.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Early childhood (1,5-3 tahun, autonomy vs shame, doubt) Pasien cepat tanggap bila diajari, sudah mengenali namanya sendiri bila dipanggil, jarang bermain dengan teman sebayanya. Bicara belum jelas namun mampu menirukan nyanyian. Pada usia ini anak diberi kebebasan dalam bermain, tapi hanya terbatas di dalam rumah dan masih dalam pengawasan orang tua. Pada usia ini pasien tidak pernah mengalami sakit berat dan tidak pernah kejang.

Preschool age (3-6 tahun, initiative vs guilt)


Pada usia ini anak sering dan senang menemani pekerjaan ibunya seperti saat memasak, sampai mengganggu pekerjaan ibunya namun dibiarkan ibunya saja sambil diberi mainan buat mengalihkan perhatiannya. Anak mulai tidak bisa diam dan sering membuang barang-barang disekitarnya. Pada usia ini anak mulai susah makan dan hanya makan ikan dan kue-kue saja, menolak makan nasi dan sayur. Pada usia ini pasien tidak pernah mengalami sakit berat, demam tinggi, ataupun kejang. School age (6-12 tahun, industry vs inferiority) Pasien anak yang rajin dan pintar, pada masa ini pasien sekolah SD, dan sampai tamat SD. Pasien mudah bergaul dengan teman sebayanya. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Anak jarang dituruti keinginannya seperti minta dibelikan mainan.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Adolesence (12-20 tahun, identity vs identity confusion) Pasien adalah remaja yang jarang bergaul dan kurang menyukai olah raga, pasien termasuk orang yang pendiam, selama ini pasien tidak pernah terlibat dalam perkelahian atau bertengkar dengan orang lain. pasien adalah orang yang agak pendiam dan sedikit tertutup untuk menceritakan masalahnya kepada orang lain, pasien juga mudah tersinggung, merajuk dan kadang marahmarah. pasien adalah anak yang penurut dan patuh dengan orang tua apabila ada masalah pasien tidak pernah bercerita dengan keluarga.

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


Riwayat Pendidikan Pada usia 6 tahun, pasien sekolah di SD selama 6 tahun, ibu pasien mengaku prestasinya biasa saja. Pada usia 12 tahun, pasien sekolah di SMP dan termasuk anak yang berprestasi. Kemudian pasien masuk SMA dan ketika kelas 1 SMA pasien meraih prestasi.

Genogram: : Keterangan Meninggal :: Laki-laki

Laporan Pemeriksaan Psikiatri

RIWAYAT KELUARGA Genogram: Keterangan : Laki-laki : Perempuan : Penderita : Meninggal :

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


RIWAYAT SITUASI SEKARANG Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, tidak ada keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan, dan sekarang pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit.

Status Mental
DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien datang pada tanggal 11 Agustus 2012 dengan memakai baju kaos dan celana jeans, penampilan pasien sesuai usia dan tampak terawat. 2. Kesadaran Composmentis 3. Perilaku dan aktivitas motorik Normoaktif 4. Pembicaraan Koheren 5. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif 6.Kontak Psikis Kontak (+) , wajar (+), dapat dipertahankan.

Status Mental
KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN, EKSPRESI AFEKTIF, KESERASIAN DAN EMPATI 1. Afek (mood) : Hipotym 2. Ekspresi afektif : Sedih, murung, kadang menangis 3. Keserasian : Appopriate 4. Empati : Dapat dirabarasakan 5. Hidup Emosi Stabilisasi : tidak stabil Pengendalian : terganggu Kesungguhan : sungguh-sungguh Empati : dapat dirabarasakan Kedalaman : Dalam Skala diferensiasi : sempit Arus emosi : normal

Status Mental
FUNGSI KOGNITIF 1. Kesadaran : komposmentis 2. Orientasi : Waktu : baik Tempat : baik Orang : baik 3. Konsentrasi : baik 4. Daya ingat : Jangka panjang : baik Jangka pendek : baik Segera : baik 5. Intelegensia dan Pengetahuan Umum : baik, sesuai dengan intelegensi pasien 6. pikiran abstrak : baik

Status Mental
GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi - Auditorik dan visual : (-/-) - Ilusi : (-) 2. Depersonalisasi/ Derealisasi : (-/-) PROSES PIKIR 1. Arus pikir : a. Produktivitas : menjawab bila ditanya b. Kontinuitas : relevan. c. Hendaya berbahasa : Tidak ada 2. Isi Pikir : a. Preocupasi : (-) b. Gangguan pikiran : Waham (+) curiga

Status Mental
PENGENDALIAN IMPULS Tidak dapat dikendalikan DAYA NILAI a. Daya nilai sosial : baik b. Uji daya nilai : baik c. Penilaian realita : baik TILIKAN Derajat 1 = Tidak sadar bahwa dirinya sakit. TARAF DAPAT DIPERCAYA Kurang dapat dipercaya

Laporan Pemeriksaan Psikiatri


STATUS INTERNUS Keadaan Umum : tampak baik Kesadaran : komposmentis Tanda vital :TD : 110/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit T : 36,4 C Pemeriksaan Fisik : dalam batas normal

Ikhtisar penemuan bermakna


Alloanamnesa: Sekitar Februari 2009 kakak laki-laki pasien meninggal karena dibunuh oleh seseorang dan mayatnya ditemukan dijalan, semenjak kejadian itu perilaku pasien menjadi berubah, pasien menjadi sering mengurung diri dikamar dan hanya keluar kamar apabila pasien mau makan atau berwudhu untuk shalat. Pasien menjadi sering menyendiri dan terlihat murung serta tidak bersemangat, pasien menjadi jarang bergaul dengan temantemannya. Tante pasien mengaku pernah melihat pasien menangis sendiri dikamarnya, saat ditanya kenapa pasien tidak menjawab dan hanya berdiam diri lalu menyuruh tantenya keluar kamar.

Ikhtisar penemuan bermakna


Selain itu menurut tante pasien, pasien kurang diperhatikan oleh ibu dan ayahnya karena ibunya sibuk mengurus tentang panti asuhan sedangkan ayahnya sibuk bekerja. pasien menjadi tidak bersemangat bahkan sampai merasa ingin mati saja, namun pasien tidak pernah mencoba untuk bunuh diri atau menyakiti dirinya sendiri.pasien juga merasa cepat lelah saat beraktivitas, dan pasien juga mengaku bahwa sejak 3 minggu ini pasien makan tidak teratur bahkan bisa cuma 1 kali sehari dikarenakan pasien merasa malas untuk makan.

Ikhtisar penemuan bermakna


Autoanamnesa Perilaku dan aktifitas psikomotor : normoaktif Kontak psikis : ada, wajar dan dapat dipertahankan Afek : hipotym Ekspresi afektif : sedih, murung, kadang menangis Empati : dapat dirabarasakan Halusinasi : tidak ada Isi pikir : waham curiga Tilikan : derajat 1 Taraf dapat dipercaya : kurang dapat dipercaya

Ikhtisar penemuan bermakna


EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I : Episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3) DD gangguan cemas menyeluruh (F41.1) 2. Aksis II : Ciri kepribadian paranoid 3. Aksis III : None 4. Aksis IV : Masalah keluarga 5. Aksis V : GAF scale 60-51 (Gejala sedang, moderate dan disabilitas sedang)

Daftar Masalah
Organobiologik Tidak ada Psikologik Afek hipotym, ekspresi sedih, murung, kadang menangis, waham curiga, taraf kurang dapat dipercaya, tilikan derajat 1. Sosial Keluarga Stressor dalam keluarga.

PROGNOSIS Diagnosa penyakit Perjalanan penyakit Ciri kepribadian Stressor psikososial Riwayat Herediter Usia saat menderita Pola keluarga Pendidikan Ekonomi Lingkungan sosial Organobiologik Kesimpulan

: : : : : : : : : : : :

dubia ad malam dubia ad malam dubia ad malam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad malam dubia ad malam dubia ad bonam dubia ad bonam dubia ad malam dubia ad bonam Dubia ad malam

Rencana Terapi
Medika mentosa : Sandepril 2 x 50 mg Chlorpromazine 2 x 100 mg Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap pasien dan keluarga Rehabilitas : Sesuai bakat dan minat pasien Usul pemeriksaan penunjang : Laboratorium darah lengkap CT-Scan Kepala Arteriografi

Diskusi
Episode depresif merupakan suatu gangguan perasaan/afektif/mood ini merupakan kelainan fundamental berupa perubahan suasana perasaan mood) atau afek, biasanya ke arah depresi (dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya), atau ke arah elasi (suasana perasaan yang meningkat). Perubahan afek ini biasanya disertai dengan suatu perubahan pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya dengan perubahan tersebut.

Diskusi
Gejala utama pada episode depresif yaitu adanya afek depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas. Gejala lainnya antara lain seperti konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri, tidur terganggu, dan nafsu makan berkurang. Pada episode depresif diperlukan masa sekurang-kurangnya dua minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Diskusi
Episode depresif terbagi menjadi ringan, sedang, dan berat. Episode depresif berat dibagi menjadi episode depresif berat tanpa gejala psikotik dan episode depresif berat dengan gejala psikotik. Pada episode depresif berat semua ketiga gejala utama depresif harus ada, ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya, dan beberapa di antaranya harus berintensitas berat. Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf sangat terbatas. Dimana pada episode depresif berat dengan gejala psikotik disertai waham, halusinasi aatu stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien meras bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau ada bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (moodcongruent).

Diskusi
Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa penderita berdasarkan kriteria diagnostik dari PPDGJ III, pada penderita ini dapat didiagnosis sebagai Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik (F 32.3). Pedoman diagnostik untuk Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik telah memenuhi yaitu terdapat tiga gejala utama yaitu adanya afek depresif; kehilangan minat dan kegembiraan; dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas, serta gejala lainnya seperti tidur terganggu, dan nafsu makan berkurang diikuti dengan adanya waham. Berdasarkan alloanamnesis, diketahui bahwa pasien sedang mengalami stress dan perubahan perilaku semenjak kematian kakaknya 3 tahun yang lalu

Diskusi
Melihat diagnosis pada pasien ini, usulan terapi psikofarmaka yang diberikan Sandepril 2 x 50 mg dan Chlorpromazine 2 x 100 mg. Sandepril merupakan obat antidepresi tetrasiklik dengan mekanisme kerja menghambat re-uptake aminergic neurotransmitter serta menghambat penghancuran oleh enzim monoamine oksidase sehingga terjadi peningkatan jumlah aminergic neurotransmitter pada celah sinaps neuron tersebut yang dapat meningkatkan aktivitas serotonin, karena pada depresi diduga terjadi aktivitas reseptor serotonin menurun. Tetrasiklik diberikan pada pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiogenik (usia lanjut) dan sindrom depresi dengan gejala ansietas dan insomnia yang menonjol.

Diskusi
Chlorpromazine merupakan obat antipsikosis, dimana mekanisme kerja obat antipsikosis adalah memblokade Dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal sehingga efek samping obat anti psikosis adalah 1) sedasi dan inhibisi psikomotor, 2) gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur; 3) gangguan endokrin 4) gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, dan sindrom Parkinson), 5) hepatotoksik. Sindrom Parkinson: tremor, bradikinesia, rigiditas. Efek samping ini ada yang cepat dan ditolerir oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai membutuhkan obat simptomatis untuk meringankan pasienan pasien

Diskusi
. Bila terjadi sindrom Parkinson maka penatalaksanaannya: hentikan obat anti psikosis atau bila obat antipsikosis masih diperlukan diberikan trihexyphenidyl 3 x 2 mg/hari p.o. atau sulfas atropin 0,5 0,75 mg im. Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap, untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat antiparkinson. Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan fisik, tanda ikterik, palpasi hepar. Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik dari pemeriksaan fisik.

Diskusi
Psikoterapi dianjurkan pemberian support pada pasien dan keluarga agar mempercepat penyembuhan pasien dan untuk rehabilitasi disesuaikan dengan psikiatrik sehingga bisa dipilih metode yang sesuai untuk pasien tersebut.