Anda di halaman 1dari 3

Formulir Pengajuan Dana BOP A.

Identitas Lembaga Nama Lembaga PAUD : KB NURUL HIKMAH Alamat Lengkap Tahun Berdiri Jenis Program Nama Yayasan Nama Pengelola : Ringinharjo, Banyurip, Sambungmacan, Sragen : 14 April 2007 : KB : Yayasan Nurul Hikmah : Sri Mulyani

B. Program Layanan 1. Data Pendidik a. Jumlah b. Pendidikan c. Status 2. Data Anak a. Jumlah 3. Layanan Program : 7 (0-2 Tahun), 17 (2-4 Tahun), 21 (4-6 Tahun) : 4 x dalam seminggu @ 3 jam : 4 (P) : 3 (SMA/Sederajat),..........(D2), 1 (S1),...........(S2/S3) : .........(PNS), 4 (Non PNS)

4. Rencana Penggunaan Dana a. Honor pendidik b. Gizi Anak c. Layanan kesehatan d. Obat-Obat ringan + P3k e. ATK f. Alat tumbuh kembang anak Jumlah 4x Rp 100.000 x 12 Rp 50.000 x 12 Rp 50.000 x 12 = Rp. 4.800.000 = Rp. 600.000 = Rp. 600.000 = Rp. 500.000 = Rp. 500.000 = Rp. 200.000 =Rp. 7.200.000

C. Data Administrasi 1. Rekening Lembaga a. Nama lembaga sesuai yang tercantum dalam rekening KB Nurul Hikmah b. Alamat lembaga sesuai rekening Ringinharjo Rt:20/Rw.06, Banyurip, Sambungmacan c. Nomor rekening 0252240398 d. Nama Bank BNI Kantor cabang Surakarta

... Alamat wajib pajak ................ S............. Nama wajib pajak ........ Susunan Pengurus Lembaga 4............................................................ D.................. Pernyataan Kesanggupan Banyurip........................2...... 10 April 2012 Pengelola PAUD SRI MULYANI...................................... Nomor NPWP .................................. NPWP a..................Pd.........I ..................... Rekening Lembaga 2.................................................... b......... Lampiran 1......... Data Anak 5.......... NPWP Lembaga 3... c...

5. Data Anak Usia 3-5 tahun No NAMA TTL NAMA ORANG TUA 1. 10. 7. 14.I . Sragen : KB : yayasan Nurul Hikmah : Sri Mulyani. 15.Pd. 8. 13. Siti Fatiamah Ashla Ashila Shofi Aghis Ahmad Vandra Aditya Irvan Putra Marzan nesa Aga Alsidiq Rivan Yardan Ilham Avidho Danar Mudiya Albet Fahri Mandala Desi Lestari Ayesha Aham Muhammad 04 Oktober 2008 24 Oktober 2007 17 Agustus 2007 09 Juli 2007 31 Maret 2008 18 Agustus 2008 14 Januari 2007 14 Mei 2008 28 Februari 2007 12 April 2007 30 September 2007 15 Desember 2007 09 September 2007 12 Desember 2007 25 April 2008 17 Agustus 2010 Sulasih Shofiyah Siti Rohmah Endras Siti Syamsiah Dwi Lestari Tami Nur Sumarsi Puput Suwarmi Yuni Hanifah Tumini Sri Wahyuni Tri Setyo Siti Rohmah Dayu Ringinharjo Dayu Trobayan Trobayan Trobayan Tremas Dayu Ringinharjo Ringinharjo Trobayan Ringinharjo Ringinharjo Ringinharjo Banyurip Dayu ALAMAT JENIS KELAMIN P P L L L P L L L L L L L P L L : Ringinharjo Rt:20/Rw:06. 12. 11. 2. Banyurip. 4. S. 3. 16. 6.DATA ANAK DIDIK A. 9. Sambungmacan. Identitas Lembaga Nama Lembaga PAUD : KB Nurul Hikmah Alamat Lengap Jenis Program Nama Yayasan Nama Pengelola B.