OROFACIAL PAIN

Oleh dr. Muktasim Billah, Sp.S

Definisi
Pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan terjadinya atau potensi terjadinya kerusakan jaringan yang terjadi pada daerah mulut dan wajah atau Nyeri yang terjadi pada daerah mulut dan wajah

Cranial and Cervical Nerves That Provide Somatic and Visceral Sensation to the Orofacial Area
Nerve
V: Trigeminal

General Area Served

Skin of face, forehead and scalp as far as the top of the head; conjunctiva and bulb of the eye; oral and nasal mucosa; part of the external aspect of the tympanic membrane; teeth; anterior twothirds of tongue; masticatory muscles; TMJ; meninges of anterior and middle cranial fossae Skin of the hollow of the auricle of the external ear; small area of skin behind the ear Mucosa of the pharynx; fauces; palatine tonsils; posterior one-third of the tongue; internal surface of the tympanic membrane; skin of the external ear Skin at the back of the ear; posterior wall and floor of external auditory meatus; tympanic membrane; meninges of posterior cranial fossa; pharynx; larynx Back of the head extending to the vertex; behind and above the ear; submandibular, anterior neck Lateral and posterior neck

VII: Facial IX: Glossopharynge al X: Vagus

Cervical nerve 2 Cervical nerve 3

Categories of Common Orofacial Pain Conditions

I. Somatic (nociceptive pain) local (oral/perioral) tissue injury / inflammation II. Musculoskeletal TMD (Temporomandibular Diseases) III. Neuropathic orofacial pain Neuralgia Deafferentation Dysesthesia IV. Vascular Pain Headache Migraine Cluster

A. NEURALGIA TRIGEMINAL
Nyeri yang hebat, tiba-tiba, unilateral, singkat, berulang, dan episodik pada distribusi saraf sensorik nervus trigeminus Dibagi menjadi 2 jenis : 1. Neuralgia Trigeminal Idiopatik (NTI) 2. Neuralgia Trigeminal Simtomatik (NTS)

1. Neuralgia Trigeminal Idiopatik - > tidak diketahui penyebabnya

Pencetus serangan : - Menggosok gigi - Makan - Mengunyah - Mencukur - Mencuci wajah - Tiupan angin

DIAGNOSIS
Anamnesis : Serangan nyeri paroksismal berlangsung beberapa detik sampai kurang dari 2 menit Nyeri dirasakan di daerah yang diinervasi satu atau lebih cabang nervus trigeminus Awitan nyeri tiba-tiba, berat, tajam seperti tikaman, panas atau kesetrum, dan superficial Alodinia Di antara dua serangan tidak ada rasa nyeri , jika ada hanya berupa nyeri ringan dan tumpul

Pemeriksaan Fisik A. Anamnesis - Sewaktu serangan tampak menderita - Di luar serangan normal B. Pemeriksaan Neurologis Tidak ditemukan kelainan neurologis Pemeriksaan Penunjang Dilakukan atas indikasi, misalnya intractable (terus menerus / sering) MRI / MRA, CT Scan dan Neurofisiologi untuk menyingkirkan adanya penyebab NTS, seperti kompresi radiks N.V, vaskular, meningioma, sklerosis multiple.

Terapi 1. Farmakoterapi Lini pertama : Carbamazepin dan okscarbamazepin Lini kedua : baclofen, lamotrigin, pimozide dan pregabalin 2. Invasif non bedah blok nervus trigeminus perifer, radio frekuensi, kompresi balon, radiosurgery (gama knife)
3. Operasi Dekompresi mikrovaskuler Indikasi : - terapi pengobatan gagal - pasien tidak toleran terhadap obat-obatan dan gejalanya sangat hebat - gambaran kelainan pembuluh darah pada MRI

2. Neuralgia Trigeminal Simptomatis -> ditemukan adanya penyebab Terdapat tanda-tanda : - defisit sensori trigeminal - reflek trigeminal abnormal - lesi bilateral mengarah ke NTS

Diagnosis
Anamnesis sama dengan NTI

Pemeriksaan Fisik A. Inspeksi : sama dengan NTI B. P(x) Neurologis terbukti ditemukan adanya lesi sentral batang otak, antara lain sklerosis multipel, infark dan tumor

Pemeriksaan Penunjang MRI, CT Scan, Evoked Potential Terapi - kausal - farmakoterapi : sama dengan NTI

B. NEURALGIA GLOSOFARINGEAL
Suatu keadaan nyeri hebat, paroksismal, yang berulang secara episodik di daerah yang diinervasi oleh N. IX dan X, berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dirasakan seolah tertusuk/tertikam, tersengat listrik di daerah tonsil, daerah dasar lidah (1/3 posterior lidah) dan unilateral.

Dibagi menjadi dua jenis : 1. Neuralgia Glosofaringeal Idiopatik (NGI) 2. Neuralgia Glosofaringeal Simptomatik (NGS) Penyebab NG belum diketahui secara pasti, diduga terdapat iritasi (tekanan / jebakan) terhadap N.IX dan atau N.X Pada kebanyakan kasus, sumber iritasi tidak ditemukan

Diagnosis
Anamnesis
Keluhan nyeri hebat dirasakan di area yang berhubungan dengan N.Glosofaringeus, yaitu nasofaring, bagian posterior lidah, telingan, tenggorokan, fossa tonsilaris, laring. Episode nyeri dapat berulang beberapa kali dalam sehari -> terbangun ketika tidur Nyeri dapat timbul spontan atau dapat dipicu oleh aktivitas seperti batuk, tertawa, menguap, berbicara, menelan, bersin, menoleh ke satu sisi atau sentuhan pada tragus. Mengunyah atau menyetuh daerah wajah tidak memicu nyeri Serangan nyeri dapat disertai aritmia jantung sampai asistolik

Pemeriksaan fisik inspeksi sewaktu serangan tampak menderita dan di luar serangan normal Pemeriksaan neurologis tidak ada kelainan Pemeriksaan penunjang CT scan, MRI pada kasus intractable NGI : tidak ditemukan kelainan NGS : ditemukan lesi struktural penyebab lesi nervus Glosofaringeus

C. Neuralgia Oksipital
Nyeri yang terasa menusuk, paroksismal pada distribusi nervus oksipitalis mayor dan atau nervus oksipitalis minor atau nervus spinalis servikal 3, yang kadang-kadang disertai dengan gangguan sensasi atau disestesia di area yang terlibat tersebut

Penatalaksanaan NGI :
- Farmakoterapi : sama seperti NTI - Invasif non bedah : blok saraf dan radiofrekuensi - Bedah : Rhizotomy NGS : kausal, farmakologis sama dengan NTI dan terapi pembedahan

Kriteria Diagnosis berdasarkan The International Headache Society (HIS, 2010) : A. Nyeri mencengkeram, paroksismal, dengan atau tanpa nyeri persisten di antara nyeri paroksismal tersebut, pada distribusi saraf oksipitalis mayor, minor atau saraf spinalis cervikal 3 B. Nyeri tekan di atas saraf yang terlibat C. Nyeri secara temporal dapat diredakan dengan blok anesthesi lokal pada saraf tersebut

Gambaran Klinis a. Distribusi nyeri : sesuai deskripsi di atas b. Karakteristik nyeri : konstan, nyeri terbakar, nyeri menetap, shocklike c. Gejala penyerta : parestesi pada kulit kepala bagian belakang, nyeri kepala menyerupai migrain atau cluster, fotofobia, dizziness d. Pain triggers : gerakan leher terutama ekstensi dan rotasi, penekanan pada nervus oksipitalis mayor

Pemeriksaan Penunjang : a. Rontgen foto vertebra cervikal atau MRI cervikal b. Blok nervus oksipitalis

Terapi : a. Farmakologis : - NSAIDs - Muscle relaxant - Antidepresan : trisiklik - Anti epilepsi : carbamazepin, pregabalin, gabapentin, sodium valproate. b. Non Farmakologis : - terapi fisik - relaksasi - biofeedback

D. Sindroma Tolosa Hunt (STH)

Nyeri di daerah orbita yang episodik disertai dengan paralisis satu atau lebih dari saraf kranial III, IV dan atau VI yang dapat sembuh spontan, akan tetapi dapat kambuh kembali.

Kriteria Diagnosis : A. Mengalami nyeri orbita unilateral sekali atau lebih secara episodik , menetap dalam beberapa minggu jika tidak diterapi. B. Paresis satu atau lebih saraf kranial III, IV dan atau VI dan atau terdapat granuloma pada pemeriksaan MRI atau biopsi. C. Paresis bersamaan dengan onset nyeri dalam 2 minggu D. Nyeri dan paresis membaik dalam 72 jam apabila diterapi secara adekuat dengan kortikosteroid. E. Penyebab lain harus disingkirkan dengan pemeriksaan yang tepat.

Catatan :

Penyebab lain dari optamolplegia yang nyeri adalah tumor, vasculitis, meningitis basalis, sarkoidosis, diabetes mellitus, dan migren oftalmoplegia Pada beberapa kasus STH dilaporkan adanya keluhan tambahan yang melibatkan saraf trigeminus , biasanya cabang pertama, atau saraf optikus dan fasialis serta saraf akustikus. Inervasi simpatis dari pupil biasanya terkena. Sindrom ini disebabkan oleh granuloma di dalam sinus cavernosus, fissura orbitalis superior atau orbita , pada kasus biopsi.

Pemeriksaan : Inspeksi sewaktu serangan tampak menderita dan di luar serangan normal Pemeriksaan neurologis terdapat paresis salah satu atau lebih saraf kranial III, IV , VI juga bisa disertai kelainan saraf kranial yang lain Pemeriksaan penunjang : -CT scan atau MRI kepala terlihat massa -Angiografi karotis untuk menyingkirkan aneurisma

Terapi : Farmakologis dengan kortikosteroid akan membaik setelah 72 jam

E. Sindroma Ramsay Hunt

Nyeri paroksismal di daerah telinga (otalgia) terkait ruam pada kulit liang telinga luar dan daun telinga ipsilateral dan atau ruam pada membran mukosa orofaring disertai paresis fasialis unilateral. Bila tanpa disertai ruam disebut Zoster sine herpete Sinonim : Herpes Zoster Oticus, Neuralgia Genikulata, Neuralgia Nervus Intermedius

1. Anamnesis Diagnosis nyeri paroksismal pada telinga menjalar dari dalam sampai daun telinga tampak ekspresi wajah asimetri pengecapan lidah bagian depan berkurang Tinitus Kurang pendengaran ipsilateral Vertigo Ruam di telinga dan mulut, timbul setelah atau mungkin sebelum nyeri

2. Pemeriksaan Fisik Paresis N.VII (Fasialis) perifer Ruam sepanjang N. Intermedius termasuk 2/3 anterior lidah, palatum mole, liang dan daun telinga Kurang pendengaran ipsilateral Gangguan keseimbangan

3. Pemeriksaan Penunjang ( atas indikasi) Hitung leukosit, LED Elektrolit serum Pemeriksaan viral : serologi, PCR Audiometri : SNHL (sensorineural hearing loss) Electronystagmography : unilateral caloric weakness Pungsi lumbal CT scan, MRI /MRA : pada MRI menunjukkan adanya gadolinium enhancement pada N.VII dan N.VIII

Penatalaksanaan
Farmakologik Terapi dimulai dalam 72 jam awitan gejala Antiviral oral : acyclovir 5x800 mg selama 7-10 hari Kortikosteroid oral selama 1-2 minggu (tappering off setelah 1-2 minggu) Vestibular supressant Anti nyeri : carbamazepin, oksikodon CR Anestesi lokal Pencegahan iritasi / cedera kornea mata