PT AXA Financial Indonesia

KANTOR PUSAT

maestro hospital plan

Syarat dan Ketentuan

Usia kepesertaan: 0 - 60 tahun Masa pembayaran premi: 7 tahun Masa berlakunya pertanggungan: 10 tahun Hanya perlu menunggu 30 hari sejak keikutsertaan Anda dalam Polis ini untuk melakukan klaim manfaat penggantian biaya Rumah Sakit, kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan. Sebagai manfaat tambahan, Anda dapat memilih fasilitas cashless di seluruh Rumah Sakit Rekanan di Indonesia hanya dengan biaya sebesar Rp 100.000 / tahun Untuk pengajuan asuransi dalam 1 (satu) keluarga (Family Discount) - Jumlah minimum anggota keluarga adalah 3 (tiga) orang termasuk tertanggung utama - Anggota keluarga yang diperbolehkan adalah yang mempunyai hubungan darah langsung, seperti : * Suami / istri tertanggung utama * Anak kandung tertanggung utama * Orangtua tertanggung utama * Saudara kandung tertanggung utama - Melampirkan Kartu Keluarga, akte kelahiran dan dokumen terkait lainnya

Tentang AXA Financial

PT AXA Financial Indonesia merupakan bagian dari AXA Group perusahaan asuransi terbesar di dunia versi Fortune Global 500 pada 2011 yang beroperasi sejak 1995. Dengan keahlian global AXA Group yang melayani 95 juta nasabah di 61 negara, AXA Financial Indonesia berkembang menjadi perusahaan asuransi jiwa yang terpercaya. Hal itu terbukti dengan meraih predikat Sangat Bagus dalam ajang Insurance Awards 2011 yang diselenggarakan Majalah InfoBank. Beroperasi melalui jalur distribusi keagenan dan ritel, AXA Financial Indonesia telah melayani hampir 100.000 nasabah di seluruh Indonesia. Didukung oleh hampir 10.000 agen berlisensi Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (Desember 2011), AXA Financial Indonesia berkomitmen untuk memberikan perlindungan dan solusi keuangan terbaik bagi nasabah.

AXA Tower lt. 17 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City Jakarta 12940, Indonesia Tel : +62 21 3005 8088 Fax : +62 21 3005 8009

KANTOR PEMASARAN
Ambon Jl. Sam Ratulangi No. 97 RT 002 / RW 02, Honipopu, Sirimau Ambon Tel : +62 911 353 294 Fax : +62 911 353 298 ambon@sales.axa-financial.co.id Bali Jl. Gatot Subroto No.80 Blok 4 Denpasar, Bali - 80237 Tel : +62 361 418 788 (Hunting) Fax : +62 361 427 497 bali@sales.axa-financial.co.id Jl. Patih Jelantik Komp. Pertokoan Istana Kuta Galeria Blok RS 07, Kuta Bali - 80361 Tel : +62 361 769 302 Fax : +62 361 769 303 bali.kuta@sales.axa-financial.co.id Balikpapan Komplek Ruko Balikpapan Baru Blok AB7 No. 26, Balikpapan Tel : +62 542 720 4420 / 4186 Fax : +62 542 887 9293 balikpapan@sales.axa-financial.co.id Banda Aceh Jl. Tgk. H.M. Daud Beureuh 33A Lantai 2, Banda Aceh - 23121 Aceh Tel : +62 651 33199, 635 337 / 359 Fax : +62 651 33199 banda.aceh@sales.axa-financial.co.id Bandung Jl. Bengawan No. 49 Bandung - 40114 Tel : +62 22 723 4638 Fax : +62 22 721 7073 AXA Tower lt. 20 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 18 Kuningan City, Jakarta 12940 Tel : 021 - 3048 0808 Fax : 021 - 3048 0809 AXA.Tower20A@sales.axa-financial.co.id AXA.Tower20B@sales.axa-financial.co.id AXA.Tower20C@sales.axa-financial.co.id Medan Jl. Pattimura No. 2 Medan Tel : +62 61 415 8111 Fax : +62 61 415 8222 medan.pattimura@axa-financial.co.id Jl. Sudirman No. 31A Medan - 20152 Tel : +62 61 455 2788 Fax : +62 61 455 2799 Sorong Jl. Basuki Rahmat Km. 7 (Depan Bandara DEO) Sorong, Papua Barat Tel : +62 951 334 433 / 431 Fax : +62 951 334 432 sorong@sales.axa-financial.co.id Sumenep Ruko Aria Wiraraja Jl. Trunojoyo No. 214 Sumenep Tel : +62 328 673 547 Fax : +62 328 673 547 sumenep@sales.axa-financial.co.id Surabaya Jl. Polisi Istimewa No. 32 - 38, Darmo Surabaya Tel : +62 31 561 8518 Fax : +62 31 561 8522

Jember

Ruko Jl. Gajah Mada No. 371 Jember, Jawa Timur Tel : 0331 - 488 344 / 366 Fax : 0331 - 488 322 jember.gm@sales.axa-financial.co.id Jl. Gatot Subroto Ruko No. 5 Kaliwates, Jember - 68137 Jawa Timur Tel : +62 331 488 355 / 500 Fax : +62 331 488 012 jember.gs@sales.axa-financial.co.id Kediri Jl. Brigjend Katamso No.77 Kediri, Jawa Timur Tel : +62 354 672 485 / 749, 681 001 Fax : +62 354 672 748 kediri@sales.axa-financial.co.id

medan.sudirman@sales.axa-financial.co.id

Padang Jl. Veteran No. 75 Padang - 25114 Tel : +62 751 891 341 Fax : +62 751 891 343 padang@sales.axa-financial.co.id Palembang Jl. Radial No. 3-4 Palembang - 30134 Tel : +62 711 368 877 (Hunting) Fax : +62 711 359 669 palembang@sales.axa-financial.co.id Palu Jl. Basuki Rahmat No. 121 F (Petak 4), Palu Tel : +62 451 487 858 Fax : +62 451 487 587 palu@sales.axa-financial.co.id Pangkal Pinang Ruko Harmony City No. B2 Jl. Soekarno Hatta Pangkal Pinang Tel : +62 717 425 6630 Fax : +62 717 425 6630

satu langkah mudah perlindungan kesehatan untuk semua

surabaya.darmo@sales.axa-financial.co.id

Catatan/Disclaimer
Brosur ini hanya menggambarkan informasi secara umum dan bukan merupakan suatu kontrak ataupun jaminan apapun. Kondisi dan aturan yang tepat mengenai produk ini dijelaskan secara rinci dalam kontrak Polis.

Jl. Raya Dharmahusada Indah No. 92 (Blok AA-11) Surabaya - 60285 Tel : +62 31 591 3008 Fax : +62 31 591 3009

surabaya.dh@sales.axa-financial.co.id

Kendari

Komp. Ruko Satrio No. 1 Jl. H. Supu Yusuf Kendari - 93111 Tel : 0401 - 312 3222 Fax : 0354 - 312 5666 kendari@sales.axa-financial.co.id Kudus Jl. KH. Wachid Hasyim No. 102 B, Kudus - 59316, Jawa Tengah Tel : +62 291 424 7956 Fax : +62 291 424 7956 kudus@sales.axa-financial.co.id Kupang Jl. Dak Doko No. 34B Oebobo, Kupang - 85115 Nusa Tenggara Timur Tel : +62 380 827 199 Fax : +62 380 830 950 kupang@sales.axa-financial.co.id Lampung Jl. Jend. Sudirman No. 7C Enggal, Tanjung Karang Bandar Lampung - 35127 Tel : +62 721 263 024 (Hunting) Fax : +62 721 268 287 lampung@sales.axa-financial.co.id Lombok Jl. Bung Karno No. 26 H Lombok - 83121 Tel : +62 370 636 537 Fax : +62 370 646 118 lombok@sales.axa-financial.co.id Magelang Pertokoan Rejotumoto No. B-9 Jl. Tidar, Magelang - 56126 Tel : +62 293 310 855 / 875 Fax : +62 293 363 167 magelang@sales.axa-financial.co.id Makassar Jl. Sultan Hasanuddin No. 29 Makassar - 90113 Tel : +62 411 362 1818 (Hunting) Fax : +62 411 362 0763 makassar@sales.axa-financial.co.id Malang Komplek Ruko Panglima Sudirman Jl. Panglima Sudirman Kav. 24 Malang Tel : +62 341 353 035 / 036 / 037 Fax : +62 341 353 038 malang@sales.axa-financial.co.id

Jl. Raya Sukosemolo 112 Ruko Galaxy Bumi Permai J1 No. 15 Surabaya Tel : +62 31 596 1960 Fax : +62 31 591 2256

surabaya.galaxy@sales.axa-financial.co.id

pangkalpinang@sales.axa-financial.co.id

bandung.bg@sales.axa-financial.co.id

Setra Sari Mall Blok B4 No.99 Bandung - 40163 Tel : +62 22 200 7238 Fax : +62 22 200 7237

bandung.setrasari@sales.axa-financial.co.id

Pekan baru Sudirman City Square Blok C-11 Jl. Jend. Sudirman Pekan Baru - 28289 Tel : +62 761 888 820 Fax : +62 761 888 820 pekanbaru@sales.axa-financial.co.id Pontianak Aston Hotel Shoping Arcade, Lobby Floor, Jl. Gajah Mada No. 21 Pontianak Tel : +62 561 762 048 Fax : +62 561 762 048 pontianak@sales.axa-financial.co.id Purwokerto Ruko Gerilya No. 2 Jl. Gerilya (Perempatan Samsat / Timur Yamaha Mataram Sakti) RT 02 / RW 04, Karang Pucung Purwokerto - 53100 Tel : +62 281 622 051 Fax : +62 281 622 051 purwokerto@sales.axa-financial.co.id Samarinda Kompleks Ruko Grand Mutiara Jl. Siradj Salman Blok AA No. 1 Samarinda Tel : +62 541 777 8750, 733 418, 731 604 Fax : +62 541 777 8751 samarinda@sales.axa-financial.co.id Semarang Jl. KH. Achmad Dahlan No. 8 Semarang - 50136 Tel : +62 24 845 5518 Fax : +62 24 845 5517 semarang@sales.axa-financial.co.id Ruko Semarang Indah Blok C1 No. 19E Kel. Tawang Mas Kec Semarang Barat,Semarang Tel : +62 24 761 6126 Fax : +62 24 761 6196 semarang.indah@sales.axa-financial.co.id Serpong Jl. Raya Kelapa Dua Ruko PDA No. 21 Gading Serpong, Tangerang Tel : +62 21 9127 7200, 7006 2150 Fax : +62 21 4449 6668 serpong@sales.axa-financial.co.id Solo Ruko Mesen No. 11 Jl. Urip Sumoharjo Mesen Solo - Jawa Tengah Tel : +62 271 657 631 Fax : +62 271 657 632 solo@sales.axa-financial.co.id

Graha Bumi Surabaya Office Building 6th Floor (GBS 6-05) Jl. Jend. Basuki Rachmat 106 - 128 Surabaya 60271 Tel : +62 31 532 4788 Fax : +62 31 532 2488 surabaya.br@sales.axa-financial.co.id Jl. Imam Bonjol No. 129 Surabaya Tel : +62 31 567 3088 Fax : +62 31 567 6088 surabaya.ib@sales.axa-financial.co.id Komplek Ruko Mega Galaxy, Jl. Kertajaya Indah Timur 16A No. 2 Surabaya - 60117 Tel : +62 31 595 2788 Fax : +62 31 595 2088
surabaya.td@sales.axa-financial.co.id

Jl. Sulanjana No. 12 Bandung - 40116 Tel : +62 22 420 7482 Fax : +62 22 423 0154 bandung@sales.axa-financial.co.id Batam Ruko Mahkota Raya Blok A No. 9 Jl. Engku Putri, Batam Centre Batam - 29453 Tel : +62 778 748 3239 Fax : +62 778 748 3244 batam@sales.axa-financial.co.id Bengkulu Jl. S. Parman No. 54A (Depan Kantor Diknas) Simpang Kebun Kenanga Bengkulu Tel : +62 736 344 924 Fax : +62 736 344 924 bengkulu@sales.axa-financial.co.id Blitar Jl. Kalimantan No. 8A (Selatan Lapangan SMA 1) Blitar, Jawa Timur Tel : +62 342 807 473 Fax : +62 342 807 474 blitar@sales.axa-financial.co.id

Tanjung Pinang Jl. DI. Panjaitan Kel. Batu Tujuh Tanjung Pinang - 29125 Tel : +62 771 457 1148 Fax : +62 771 457 1148 tanjung.png@sales.axa-financial.co.id Terempa Jl. Hang Tuah No. 20A Terempa - 29791 Kab. Anambas, Kep. Riau Tel : +62 772 31555 Fax : +62 772 31555 terempa@sales.axa-financial.co.id Yogyakarta Jl. Laksda Adisucipto No. 26 Yogyakarta - 55221 Tel : +62 274 550 919 (Hunting) Fax : +62 274 550 918 yogyakarta@sales.axa-financial.co.id Customer Care Centre AXA Tower lt. GF Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18 Kuningan City, Jakarta 12940 Indonesia Tel : +62 21 3005 9999 Fax : +62 21 3005 8009 Email : customer@axa-financial.co.id Customer Service AXA Centre Surabaya Jl. Polisi Istimewa No. 32-38 Darmo, Surabaya 60241 Indonesia Tel : +62 31 561 5188 Fax : +62 31 567 3188

Bogor

Jl. Tajur No. 49 Bogor Tel : 0251 - 835 5711 bogor@sales.axa-financial.co.id Cirebon Jl. Dr. Sutomo No. 3 Cirebon - 45131 Tel : +62 231 222 718 / 673 Fax : +62 231 222 686 cirebon@sales.axa-financial.co.id

maestro hospital plan

manfaat kesehatan untuk Anda dan keluarga

perlindungan kesehatan yang optimal dengan premi kompetitif, memberikan nilai lebih kepada seluruh anggota keluarga.

Manado Kompleks Ruko Mega Smart 9 No. 15 Jl. Piere Tendean Boulevard AXA Tower lt. 18 Manado - 95113 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 18 Tel : +62 431 888 0621 Kuningan City, Jakarta 12940 Fax : +62 431 888 0631 Tel : 021 - 3005 7988 manado@sales.axa-financial.co.id Fax : 021 - 3005 7987 AXA.Tower18@sales.axa-financial.co.id

Jakarta

www.axa-financial.co.id AXA Financial Indonesia @AXA_Financial

AXA Tower lt. 19 Jl. Prof. Dr. Satrio Kav 18 Kuningan City, Jakarta 12940 Tel : 021 - 3005 7989 Fax : 021 - 3005 7990 AXA.Tower19@sales.axa-financial.co.id

www.axa-financial.co.id

maestro hospital plan

Kebutuhan akan jaminan perawatan kesehatan meningkat setiap tahunnya, untuk itu AXA Financial Indonesia menghadirkan Maestro Hospital Plan yang dapat memberikan perlindungan kesehatan dalam bentuk penggantian biaya Rawat Inap di Rumah Sakit dengan proses pengajuan yang sangat mudah. Asuransi Maestro Hospital Plan memberikan manfaat penggantian biaya harian rawat inap Rumah Sakit sampai dengan Rp 1 juta per hari, penggantian biaya harian kamar unit perawatan intensif sampai dengan Rp 2 juta per hari, penggantian biaya bedah sampai dengan Rp 10 juta per pembedahan, biaya pemulihan atas perawatan di rumah sakit sampai dengan Rp 2 juta dan santunan duka sampai dengan Rp 10 juta untuk risiko meninggal dunia karena sebab apapun.

Keunggulan Asuransi Maestro Hospital Plan

Pengembalian 70% dari total Premi yang telah dibayarkan pada saat berakhirnya pertanggungan (pada akhir tahun ke-10). Diskon 10% atas total Premi yang dibayarkan apabila mengikutsertakan anggota keluarga yang terdiri dari suami/istri, anak anak dan saudara kandung. Proses pengajuan yang sangat mudah dan tanpa Medical Check Up Fasilitas Cashless di seluruh Rumah Sakit Rekanan di Indonesia Manfaat atas polis ini akan tetap dibayarkan meskipun telah dibayarkan oleh asuransi sejenis lainnya.*
* Sesuai syarat dan ketentuan yang berlaku

Tabel Premi (dalam Rupiah)

Premi Tahunan
Usia Masuk 0-17 18-30 31-40 41-50 51-60 Plan Opal 952.700,00 1.006.200,00 1.249.800,00 1.422.400,00 1.974.900,00 Plan Zamrud 1.903.200,00 2.013.200,00 2.500.300,00 2.844.700,00 3.949.800,00 Plan Ruby 2.749.400,00 2.907.600,00 3.610.500,00 4.107.700,00 5.705.300,00 Plan Sapphire 3.665.500,00 3.875.900,00 4.815.400,00 5.476.800,00 7.607.000,00 Plan Opal 495.404,00 523.224,00 649.896,00 739.648,00 1.026.948,00

Premi Semesteran
Plan Zamrud 989.664,00 1.046.864,00 1.300.156,00 1.479.244,00 2.053.896,00 Plan Ruby 1.429.688,00 1.511.952,00 1.877.460,00 2.136.004,00 2.966.756,00 Plan Sapphire 1.906.060,00 2.015.468,00 2.504.008,00 2.847.936,00 3.955.640,00

Premi Kuartalan
Usia Masuk 0-17 18-30 Plan Opal 257.229,00 271.674,00 337.446,00 384.048,00 533.223,00 Plan Zamrud 513.864,00 543.564,00 675.081,00 768.069,00 1.066.446,00 Plan Ruby 742.338,00 785.052,00 974.835,00 1.109.079,00 1.540.431,00 Plan Sapphire 989.685,00 1.046.493,00 1.300.158,00 1.478.736,00 2.053.890,00 Plan Opal 92.411,90 97.601,40 121.230,60 137.972,80 191.565,30

Premi Bulanan
Plan Zamrud 184.610,40 195.280,40 242.529,10 275.935,90 383.130,60 Plan Ruby 266.691,80 282.037,20 350.218,50 398.446,90 553.414,10 Plan Sapphire 355.552,50 375.962,30 467.093,80 531.249,60 737.879,00

Tabel Manfaat (dalam Rupiah)

Manfaat
Penggantian biaya harian kamar Rawat Inap di Rumah Sakit (maks. 90 hari per tahun) Penggantian biaya harian kamar Unit Perawatan Intensif selama Rawat Inap di Rumah Sakit (maks. 30 hari per tahun).* Biaya Pemulihan (per kondisi medis) apabila menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit selama 7 (tujuh) hari atau lebih. Maslahat ini akan dibayarkan secara sekaligus. Penggantian biaya Pembedahan (sesuai dengan Daftar Pembedahan) dalam jumlah santunan maksimum per tahun, diberikan secara sekaligus (Maksimum 1 kali per tahun). Santunan Duka yang diberikan apa bila Tertanggung meninggal dunia dikarenakan oleh sebab apapun. Pengembalian premi yang akan dibayarkan pada akhir masa berlakunya polis sebesar sejumlah persentasi dari total pembayaran premi yang dilakukan selama 7 (tujuh) tahun berturut-turut.

Plan Opal
Rp 250.000/hari

Plan Zamrud
Rp 500.000/hari

Plan Ruby
Rp 750.000/hari

Plan Sapphire
Rp 1.000.000/hari

31-40 41-50 51-60

Rp 500.000/hari

Rp 1.000.000/hari Rp 1.500.000/hari Rp 2.000.000/hari

Tabel Premi dengan diskon 10% untuk keikutsertaan anggota keluarga Tertanggung (dalam Rupiah)
Premi Tahunan
Usia Masuk 0-17 18-30 31-40 41-50 Plan Opal 857.430,00 905.580,00 1.124.820,00 1.280.160,00 1.777.410,00 Plan Zamrud 1.712.880,00 1.811.880,00 2.250.270,00 2.560.230,00 3.554.820,00 Plan Ruby 2.474.460,00 2.616.840,00 3.249.450,00 3.696.930,00 5.134.770,00 Plan Sapphire 3.298.950,00 3.488.310,00 4.333.860,00 4.929.120,00 6.846.300,00 Plan Opal 445.863,60 470.901,60 584.906,40 665.683,20 924.253,20

Rp 500.000

Rp 1.000.000

Rp 1.500.000

Rp 2.000.000

Premi Semesteran
Plan Zamrud 890.607,60 942.177,60 1.170.140,40 1.331.319,60 1.848.506,40 Plan Ruby 1.286.719,20 1.360.756,80 1.689.714,00 1.922.403,60 2.670.080,40 Plan Sapphire 1.715.454,00 1.813.921,20 2.253.607,20 2.563.142,40 3.560.076,00

Rp 2.500.000

Rp 5.000.000

Rp 7.500.000

Rp 10.000.000

Rp 2.500.000

Rp 5.000.000

Rp 7.500.000

Rp 10.000.000

51-60

Premi Kuartalan
70% 70% 70% 70%
Usia Masuk 0-17 18-30 31-40 Plan Opal 231.506,10 244.506,60 303.701,40 345.643,20 479.900,70 Plan Zamrud 462.477,60 489.207,60 607.572,90 691.262,10 959.801,40 Plan Ruby 668.104,20 706.546,80 877.351,50 998.171,10 1.386.387,90 Plan Sapphire 890.716,50 941.843,70 1.170.142,20 1.330.862,40 1.848.501,00 Plan Opal 83.170,71 87.841,26 109.107,54 124.175,52 172.408,77

Premi Bulanan
Plan Zamrud 166.149,36 175.752,36 218.276,19 248.342,31 344.817,54 Plan Ruby 240.022,62 253.833,48 315.196,65 358.602,21 498.072,69 Plan Sapphire 319.998,15 338.366,07 420.384,42 478.124,64 664.091,10

* Manfaat ini merupakan bagian dari pembayaran manfaat penggantian biaya harian kamar Rawat Inap di Rumah Sakit.

41-50 51-60