Caroline Chyntia Lydia

Nama: Tn. A Usia: 67 tahun Alamat: Bekasi Barat Pembiayaan kesehatan: Umum

KU: penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS RPS: 1 th SMRS didiagnosis DM, tdk kontrol, tdk minum obat, merasa cukup dg diet 2 bln SMRS: badan sering lemas, kontrol ke dokter dikatakan gula darah meningkat, diberikan Glibenklamid 2x5 mg, GD terkontrol. BB turun 68 52 kg

2 mg SMRS, diare 3x/hr, cair, ampas (+), darah (), kuning. Psn terlihat kuning terutama mata. Kembali berobat ke dokter, dilakukan USG, dikatakan ada penyumabtan empedu dianjurkan rawat jln dan kontrol 1 mg lg. 12 jam SMRS, psn tdk sadar ke RS, diperiksa GDS: 34 diberi infus GD naik:271, psn sadar. Demam (-), batuk (+) kadang,mual muntah (-), BAK BAB N. Ggn pendengaran (-). Ggn penglihatan (-). Imobilisasi (-). Riw jatuh (-).

RPD: DM (+) 1 th SMRS, berobat 2 bln SMRS. HT, hati, asma, jantung paru, alergi (-). RPK: DM (+) ibu. Riw sos eko: pembiayaan umum. Psn sudah tdk bekerja (dulu wiraswasta). Rokok (+) kadang. Alkohol (-). Jamu (+) kadang. Tinggal dg istri.

Apatis T 130/80, N 92, S afebris, P 20 TB 168, BB 52 Kulit: warna kuning, petekie (-) Kepala: deformitas (-), DBN Rambut: hitam, tdk mudah dicabut Mata: KA -/-. SI +/+ Telinga: serumen +/+, sekret (-) Hidung: DBN Tenggorok: tonsil, faring, dan laring DBN

Gimul: gigi geligi hampir semua hilang Leher: DBN Paru: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing /Jantung: batas jantung kiri LMC sin sela iga 5, S1S2 normal, murmur -/-, gallop -/Perut:
I: cekung, venektasi (-) P: lemas, NT (-), H/L ttb P: timpani A: BU (+) N

Punggung: DBN Anggota gerak: DBN KGB: DBN Anus dan alat kelamin tdk diperiksa

Hb 9,4 g/dL (13-16) Ht 26,1% (40-48) Eritrosit 3,43.106/uL (4,5-5,5) MCV 76,1 fL (82-92) MCH 27,4 pg (27-31) MCHC 36 g/dL (32-36) Trombosit 261.103/uL (150-400) Leukosit 13,76.103/uL (5-10) Basofil 0,1% (0-1) Eosinofil 0,1% (1-3) Neutrofil 87,2% (52-76) Limfosit 3% (20-40) Monosit 9,4% (2-8) LED 40 mm (0-10)

PT 25,9 s (9,8-12,6) PT kontrol 11,8 s APTT 71,6 s (31-47) APTT kontrol 34 s Fibrinogen 299 mg/dL (136-384) D-dimer 600 ug/L (0-300) Ureum 197 mg/dL (<50) Kreatinin 4,1 mg/dL (0,8-1,3) pH 7,282 (7,35-7,45) pCO2 31,2 mmHg (35-45) pO2 144,4 mmHg (75-100) HCO3 14,7 mmol/L (21-25) TCO2 15,7 mmol/L (21-27) BE -10,4 mmol/L (-2,5-2,5) Sat O2 98,6% (95-98) Standard HCO3 16,3 mmol/L (22-24)

SGPT 39 U/L (<46) Gamma GT 64 U/L (<61) ChE 3223 U/L Protein total 4,3 g/dL (6,4-8,7) Albumin 2,86 g/dL (3,4-4,8) Globulin 1,44 g/dL (1,8-3,9) Asam urat 5,3 mg/dL (<7) Kolesterol total 65 mg/dL (120-200) HDL 5 mg/dL (>40) LDL 35 mg/dL (<100) Na 116 mEq/L (132-147) K 4,82 meq/L (3,3-5,4) Cl 65,1 mEq/L (96-111) Urinalisis Warna kuning kecoklatan Kejernihan keruh

Leukosit 3-4/LPB Eritrosit 10-12/LPB Silinder Sel epitel 1+ Kristal amorf + Bakteria Berat jenis 1,010 pH 6,5 Protein Glukosa Keton Darah 2+ Bilirubin 3+ Urobilinogn 3,2umol/L Nitrit Leukosit esterase -

Laki-laki, 67 tahun dibawa ke RSCM dengan penurunan kesadaran 12 jam SMRS GDS saat masuk = 34 diinfus menjadi 271 os sadar kembali Riw DM 1 th SMRS Glibenklamid 2x5 g (2 bln terakhir) Sebelum GD , makan minum masih biasa 2 mg SMRS, os kuning sumbatan empedu

PF:
kulit kuning sklera ikterik

Hematologi:
Ur 145 Cr 1,8 BT/D/I: 43,7/21/22,7

UL: hematuria (+) USG abd: pelebaran sistem bilier intrahepatik

Daftar Masalah: (15/12/10) 1. Riw penurunan kesadaran e.c. hipoglikemia dd/ encephalopati diabetikum 2. Ikterus obstruktif dd/ sirosis bilier 3. DM tipe 2 riw. Hipoglikemia 4. AKI dd/ acute on CKD 5. Hiponatremia 6. Hematuria mikroskopik 7. ISK 8. Gangguan penglihatan

Rencana Dx (15/12/10): USG hepatologi HBsAg Anti HCV CHE AGD Fungsi hati Profil lipid Urinalisis berkala

Daftar Masalah: (18/12/10) 1. ACS e.c. dd/ sepsis dd/ hiponatremia dd/ hipoglikemia 2. Ikterus obstruktif dd/ cholangiocarsinoma 3. Sepsis e.c. dd/ cholangitis dd/ ISK 4. Hipoglikemia on protokol 5. DM tipe 2 dengan protokol hipoglikemia 6. AKI dd/ acute on CKD dg asidosis metabolik 7. Hiponatremia 8. Anemia MH e.c. hematuria 9. Pemanjangan PT, aPTT 10. Hipoalbuminemia e.c. intake dd/ sintesis 11. Hematuria mikroskopik 13. Gangguan penglihatan

Terapi: (18/12/10) O2 2-3 LPM NC UMU BC ~ / 12jam Omeprazole 1x40mg Cefoprazone 2x1g IV UDCA 3x1gr Sistenol 3x500 mg IVFD dextrose 10% / 8 jam Protokol hipoglikemia Rencana motivasi Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (PTBD), perbaiki hemostasis