FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

PUSKESMAS ..

No. Indeks

Tanggal

Status bayar

: Bayar / Askes / JPS

A. IDENTITAS KELUARGA
Kecamatan : ...................................

Kepala Keluarga

: Laki-laki / Perempuan

Kelurahan

: ...................................

Nama

: ........................................

RT

: ...................................

Agama

: ........................................

RW

: ...................................

Pekerjaan

: ........................................

Jalan

: ...................................

Penghasilan

: ........................................

Keadaan Kesehatan : ........................................

Umur

: ........................................

Pendidikan

: ........................................

B. JARAK DENGAN PELAYANAN KESEHATAN

Puskesmas

: .....................km

Puskesmas pembantu

: .....................km

Posyandu

: .....................km

Lain-lain

: .....................km

C. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

Hubungan
No

Nama

Umur

dengan
KK

Pekerjaan
/ Sekolah

Keadaan kesehatan waktu

Nomor

kunjungan pertama/immunisasi

kartu

yang dapat

KIA/KB

D. KEADAAN KESEHATAN KELUARGA DARI BERBAGAI ASPEK

1. Biologis keluarga
Keadaan kesehatan keluarga

: baik / sedang / kurang / .

Kebersihan perorangan anggota keluarga

: mandi / sikat gigi / ganti pakaian /.

Penyakit keturunan

: DM / HT / .

Penyakit kronis / menular

: TBC paru / Kusta /

Kecacatan anggota keluarga

: Sumbing / lumpuh akibat polio /

Pola makan

: 2 kali / 3 kali sehari / nasi / sayur /

lauk / buah / .

Pola istirahat

: ..jam / hari

2. Psikologis keluarga
Keadaan emosi anggota keluarga

: mudah tersinggung / mudah marah /

Harga diri rendah / . (siapa )

Kebiasaan buruk

: judi / buang sampah sembarangan

Pengambilan keputusan

: KK / Ibu / nenek / ..

Ketergantungan obat-obatan berbahaya

: narkotika / minum alcohol /

Rekreasi

: cukup / kurang /

3. Spiritual keluarga
Ketaatan beribadah

: taat / tidak pernah beribadah

Keyakinan tentang kesehatan

: percaya pada dukun / obat tradisional /

4. Sosiokultural
Adat atau pandangan yang mempengaruhi keluarga : percaya tahayul / tidak / .
Tabu tabu

: percaya tabu / tidak /

Keikutsertaan anggota keluarga dalam kegiatan dilingkungan : selamatan / tahlil / .

E. KEADAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
1.

2.

Rumah
Luas rumah

: .. m2

Jenis rumah

: tersendiri / pav / petak / susun / .

Letak

: dekat / jauh dengan sarang vector /

Dinding

: tembok / papan / gedek / .

Atap

: genteng / seng / lain-lain / ..

Lantai

: tegel / plester / tanah basah / kering / ..

Cahaya

: terang / kurang /

Jalan angin

: cukup / kurang /

Jendela

: ada / tidak

Kebersihan

: bersih / kotor / ..

Jumlah ruangan

: ..

Air minum
Asal

: PAM / SPT / SG / Sumber / sungai / .

Nilai air

: bersih / kotor / berbau / berwarna /

Air minum

: dimasak / mentah / ..

Konsumsi air

: . Liter / hari (penderita)

3.

4.

Pembuangan sampah

: ada / tidak ada

Apabila ada

: dibakar / ditanam / kompos / diambil petugas /

Jamban & kamar mandi

Jenis jamban

: cemplung / leher angsa / .

Jarak dengan sumber air

: .. m

Kebersihan

: bersih / kotor / ..

Air limbah

: teratur / berserakan / dimanfaatkan / ..

Tanaman peneduh

: ada / tidak ada / terpelihara / ..

Pemanfaatan pekarangan

: ada / tidak ada

Kandang ternak

: ada / tidak ada

a.

Bangunan

: permanen / darurat / ..

b.

Letak

: tersendiri / seatap /

c.

Kebersihan

: bersih / kotor

F. DATA KHUSUS
1.

Bila anggota keluarga ada yang sakit berobat ke : ......................................................

2.

Jenis penyakit yang sering diderita keluarga

: ......................................................

3.

Pemeriksaan kehamilan ke

: ......................................................

4.

Pertolongan persalinan oleh

: ......................................................

5.

Kebiasaan menyapih umur

: ......................................................

6.

Pemberian Makanan Tambahan

: ......................................................

7.

Tanggapan terhadap Keluarga Berencana

: ......................................................

8.

Pola Makan Keluarga

9.

Adat Kebiasaan :
Berpakaian

: Lusuh / kolor / bersih / ................

Lain-lain

: ......................................................

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No

Tanggal

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Perencanaan
Rencana Tindakan Keperawatan

Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

Evaluasi / Penilaian