Anda di halaman 1dari 7

Nama Rumah Sakit : A. JUMLAH TENAGA KESEHATAN MENURUT JENIS 1.

TENAGA MEDIS
NO. KODE 1 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.99 1.66 1.77 1.88 KUALIFIKASI PENDIDIKAN 2 Dokter Umum Dokter PPDS *) Dokter Spes Bedah Dokter Spes Penyakit Dalam Dokter Spes Kes.Anak Dokter Spes Obgin Dokter Spes Radiologi Dokter Spes Anesthesi Dokter Spes Patologi Klinik Dokter Spes Jiwa Dokter Spes Mata Dokter Spes THT Dokter Spes Kulit & Kelamin Dokter Spes Kardiologi Dokter Spes Paru Dokter Spes Saraf Dokter Spes Bedah Saraf Dokter Spes Bedah Orthopedi Dokter Spes Urologi Dokter Spes Patologi Anatomi Dokter Spes Patologi Forensik Dokter Spes Rehabilitasi Medik Dokter Spes Bedah Plastik Dokter Spes Ked. Olah Raga Dokter Spes Mikrobiologi Klinik Dokter Spes Gizi Medik Dokter Spes Farma Klinik Dokter Spes Lainnya Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis Total (1.00-1.29)
Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS **) Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes Masy **)

DATA KETENAGAAN RUMAH SAKIT (Per 30 Juni 20 .. / 31 Desember 20 ..)


No. Kode RS
SWAS TA 10 KON TRAK 11 SUB TOTAL 12 DEP KES 13 PEMDA PROP KAB KOTA 14 15 PARUH WAKTU (PART TIME) DEP TNI/ DEP DIK POLRI LAIN/ PTT NAS BUMN 16 17 18 19

Formulir RL4 Halaman 1. :


SWAS TA 20 SUB TOTAL 21 HONO RER 22 TOTAL 23

DEP KES 3

PEMDA PROP KAB KOTA 4 5

DEP DIK NAS 6

PURNA WAKTU (FULL TIME) TNI/ DEPPOLRI LAIN/ PTT BUMN 7 8 9

S3 (Dokter Konsultan) ***)

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT ( Per 30 Juni 20 .. / 31 Desember 20 . )

*) Diisi oleh rumah sakit yang menyelenggarakan Pendidikan Dokter. Nama Rumah Sakit : ...................................................... Dokter PPDS adalah Dokter Umum yang sedang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS). **) Diisi KEPERAWATAN 2. TENAGAjumlah Dokter Umum, Dokter Spesialis maupun Dokter Gigi yang mendapatkan pendidikan MHA/MARS atau Kesehatan Masyarakat ***) Diisi Jumlah Dokter Spesialis yang sudah mendapatkan Sub Spesialisasi (Dokter Konsultan)

Formulir RL4 Halaman 2 No. Kode RS


PURNA WAKTU (FULL TIME) TNI/ DEPPOLRI LAIN/ PTT BUMN 7 8 9 PARUH WAKTU (PART TIME) DEP TNI/ DEPDIK POLRI LAIN/ NAS BUMN 16 17 18

NO. KODE 1 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.88 2.99

KUALIFIKASI PENDIDIKAN 2 S3 Keperawatan S2 Keperawatan S1 Keperawatan D4 Kebidanan D4 Perawat Jiwa Akper/D3 Keperawatan D3 Kebidanan D3 Keperawatan Anestesi D3 Keperawatan Jiwa D3 Kesehatan Gigi Perawat Kesehatan (SPK/SPR) Perawat Bidan Bidan Sekolah Pengatur Rawat Gigi Tenaga Keperawatan Lainnya Total (2.00-2.88)

DEP KES 3

PEMDA PROP KAB KOTA 4 5

DEP DIK NAS 6

SWAS TA 10

KON TRAK 11

SUB TOTAL 12

DEP KES 13

PEMDA PROP KAB KOTA 14 15

PTT 19

SWAS TA 20

SUB TOTAL 21

HONO RER 22

TOTAL

23

3. TENAGA KEFARMASIAN
1 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.88 3.99 2 S3 Farmasi / Apoteker S2 Farmasi / Apoteker Apoteker S1 Farmasi / Farmakologi Kimia AKAFARMA *) AKFAR **) Analis Farmasi Asisten Apoteker / SMF ST Lab Kimia Farmasi Tenaga Kefarmasian Lainnya Total (3.00-3.88) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

*) AKAFARMA (Akademi Analis Farmasi & Makanan) **) AKFAR (Akademi Farmasi)

Nama Rumah Sakit : ...................................................... Nama Rumah Sakit : ...................................................... 4. TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT
NO. KUALIFIKASI DEP 4. TENAGA KESEHATAN MASYARAKAT KODE PENDIDIKAN KES PEMDA PROP KAB KOTA 1 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.88 4.99 2 S3 - Kesehatan Masyarakat S3 - Epidemiologi S2 - Kesehatan Masyarakat S2 - Epidemiologi S1 - Kesehatan Masyarakat D3 - Kesehatan Masyarakat D3 - Sanitarian D1 - Sanitarian Tenaga Kesehatan Masy. Lainnya Total (4.00-4.88) 3 4 5

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT ( Per 30 Juni 20 .. / 31 Desember 20 . ) DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT ( Per 30 Juni 20 .. / 31 Desember 20 . ) No. Kode RS
PURNA WAKTU (FULL TIME) DEP TNI/ DEPDIK POLRI LAIN/ PT T NAS BUMN 6 7 8 9 SWAS TA KON TRAK SUB TOTAL DEP KES PEMDA PROP KAB KOTA 10 11 12 13 14 15 PARUH WAKTU (PART TIME) No. Kode RS DEP TNI/ DEPDIK POLRI LAIN/ PTT NAS 16 17 BUMN 18 19 20 SWAS TA

Formulir RL4 Halaman 3 : : Formulir RL4 Halaman 3


SUB TOTAL HONO RER TOTAL

21

22

23

5. TENAGA GIZI
1 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.88 5.99 2 S3 - Gizi / Dietisien S2 - Gizi / Dietisien S1 - Gizi / Dietisien D4 - Gizi / Dietisien Akademi / D3 - Gizi / Dietisien D1 - Gizi / Dietisien Tenaga Gizi Lainnya Total (5.00-5.88) 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

5. TENAGA GIZI 6. TENAGA KETERAPIAN FISIK


1 6.00 6.01 6.02 6.88 6.99 D3 Fisio Terapis D3 Okupasi Terapis D3 Terapi wicara Tenaga Keterapian Fisik Lainnya Total (6.00-6.88) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT ( Per 30 Juni 20 .. / 31 Desember 20 . )


Nama Rumah Sakit : ......................................................

Formulir RL4 Halaman 4 No. Kode RS : Formulir RL4 Halaman 4

7. TENAGA KETEKNISIAN MEDIS


Nama Rumah Sakit : ......................................................
NO. TENAGA KODE KUALIFIKASI KETEKNISIAN MEDIS PENDIDIKAN DEP KES

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT ( Per 30 Juni 20 .. / 31 Desember 20 . )

PURNA WAKTU (FULL TIME) PARUH WAKTU (PART TIME) No. Kode RS : PEMDA DEP TNI/ DEPSWAS KON SUB DEP PEMDA DEP TNI/ DEPSWAS SUB HONO TOTAL 7. PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TRAK TOTAL KES PROP KAB DIK POLRI LAIN/ PTT TA TOTAL RER KOTA NAS BUMN KOTA NAS BUMN 2 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 P PURNA1WAKTU (FULL TIME)PARUH WAKTU (PART3TIME) 4 N NO.KUALIFIKASIDEPPEMDADEPTNI/DEP-SWASKONSUBDEPPEMDADEP 11 TNI/DEP-SWASSUBHONOTOTALKODEPENDIDIKANKESPROPKABDIKPOLRILAIN/PTTTATRAKTOTALKESPROPKABDIK 7.00 S3 Opto Elektronika POLRILAIN/PTTTATOTALRERK & Apl Laser P KOTANASBUMNKOTANASBUMN 12345678910111213141516171819202122237 1 7.00S3 Opto Elektromedik & Apl laser7 7.01S2 Opto Elektromedik & Apl laser7 7.02Radiografer7 7.03Radioterapis (Non Dokter)7 7.04D3 Teknik Gigi7.05D3 Teknik Radiologi & Radioterapi7 R 7.06D3 Refraksionis Optisien7 Apl Laser 7.08D3 Teknik Elektromedik7 7.09D3 Analis Kesehatan7 7.10D3 Informasi Kesehatan7 7.11D3 Kardiovaskuler7 7.12D3 Orthotik Prostetik7 7.13D1 Teknik Transfusi7 7.14Teknisi Gigi7 7.15Teknisi Elektromedis7 7.16Analis Kesehatan7.88Tenaga Ket 7.01 S2 Opto Elektronika7.07D3 Perekam Medis7 & Medis. Lainnya7 M 7.99Total (7.00-7.88) 7.02 Radiografer 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 7.15 7.16 7.88 7.99 Radioterapis (Non Dokter) D3 Teknik Gigi D3 Teknik Radiologi & Radioterapi D3 Refraksionis Optisien D3 Perekam Medis D3 Teknik Elektromedik D3 Analis Kesehatan D3 Informasi Kesehatan D3 Kardiovaskular D3 Orthotik Prostetik D1 Teknik Tranfusi Teknisi Gigi Teknisi Elektromedis Analis Kesehatan Tenaga Keperawatan Lainnya Total (7.00-7.88)

DATA KETENAGAAN RUMAH SAKIT (Per 30 Juni 20 .. / 31 Desember 20 ..) Nama Rumah Sakit : B. JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN MENURUT PENDIDIKAN 1. DOKTORAL Formulir RL4 Halaman 5. No. Kode RS :

P PURNA WAKTU (FULL TIME)PARUH WAKTU (PART TIME) NO.KUALIFIKASIDEPPEMDADEPTNI/DEPS SWASKONSUBDEPPEMDADEPTNI/DEPSWASSUBHONOTOTALKODEPENDIDIKANKESPROPKABDIKPOLRILAIN/PTTTATRAKTOTALKESPROPKABDIKPOLRILAIN/PTTTATOTALRERKOTANASBUMNKOTANASBUMN K K 1 12345678910111213141516171819202122238.00S3 Sarjana B Biologi8.01S3 Sarjana Kimia8.02S3 Sarjana Psikologi8.03S3 Sarjana Ekonomi / Akuntansi8.04S3 Sarjana Administrasi8.05S3 Sarjana Hukum8.06S3 Sarjana Tehnik8.07S3 Sarjana Kes. Sosial8.08S3 Sarjana Fisika8.09S3 Sarjana Komputer8.10S3 Sarjana Statistik8.88Pasca Sarjana Lainnya (S3)8.99Total (8.00 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8.88)2. PASCA SARJANA12345678910111213141516171819202122239.00S2 Sarjana Biologi9.01S2 Sarjana Kimia9.02S2 Sarjana Psikologi9.03S2 Sarjana Ekonomi / Akuntansi9.04S2 Sarjana Administrasi9.05S2 Sarjana Hukum9.06S2 Sarjana Tehnik9.07S2 Sarjana Kes. Sosial9.08S2 Sarjana 2 1 9 9 9 9 9 9 9 9 F Fisika9.09S2 Sarjana Komputer9.10S2 Sarjana Statistik9.11S2 Administrasi Kes. Masy9.88Pasca Sarjana Lainnya (S2)9.99Total (9.00 - 9.88) 9 9 9 9 9

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT

( Per 30 Juni 20 .. / 31 Desember 20 . )


Nama Rumah Sakit : ......................................................

Formulir RL4 Halaman 6. No. Kode RS :


SWAS TA 20 SUB TOTAL 21 HONO RER 22 TOTAL

3. SARJANA
NO. KODE 1 10.00 10.01 10.02 10.03 10.04 10.05 10.06 10.07 10.08 10.09 10.10 10.88 10.99 Sarjana Biologi Sarjana Kimia Sarjana Psikologi Sarjana Ekonomi / Akuntansi Sarjana Administrasi Sarjana Hukum Sarjana Tehnik Sarjana Kes. Sosial Sarjana Fisika Sarjana Komputer Sarjana Statistik Sarjana Lainnya (S1) Total (10.00-10.88) KUALIFIKASI PENDIDIKAN 2 DEP KES 3 PEMDA PROP KAB KOTA 4 5 DEP DIK NAS 6 PURNA WAKTU (FULL TIME) TNI/ DEPPOLRI LAIN/ PTT BUMN 7 8 9 SWAS TA 10 KON TRAK 11 SUB TOTAL 12 DEP KES 13 PEMDA PROP KAB KOTA 14 15

PARUH WAKTU (PART TIME) DEP TNI/ DEPDIK POLRI LAIN/ NAS BUMN 16 17 18

PTT 19

23

4. SARJANA MUDA / D3 / AKADEMI


1 11.01 11.03 2 Sarjana Muda Kimia Sarjana Muda Ekonomi / Akuntansi 3 4 5 6 7 8 11.00 Sarjana Sakit : ...................................................... Nama Rumah Muda Biologi 11.02 Sarjana Muda Psikologi 5. SEKOLAH MENENGAH TINGKAT ATAS

DATA KEADAAN KETENAGAAN RUMAH SAKIT ( Per 30 Juni 20 .. / 31 Desember 20 . )


9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Formulir RL4 Halaman 7.

21

22

23

No. Kode RS

11.04 Sarjana Muda Administrasi PURNA WAKTU (FULL TIME)PARUH WAKTU (PART TIME) N NO.KUALIFIKASIDEPPEMDADEPTNI/DEP-SWASKONSUBDEPPEMDADEP TNI/DEP-SWASSUBHONOTOTALKODEPENDIDIKANKESPROPKABDIKPOLRILAIN/PTTTATRAKTOTALKESPROPKABDIK 11.05P Sarjana Muda Hukum 11.06 11.07 11.08 11.09 11.10 11.88 11.99

P K 1 123456789101112131415161718192021222312.00SMA / SMU12.01SMEA12.02STM12.03SMKK12.04SPSA12.88SMTA Lainnya12.99Total (12.00-12.88)6. 1 1 1 1 1 1 1 1 Sarjana POLRILAIN/PTTTATOTALRERKOTANASBUMNKOTANASBUMN Muda Tehnik B BAWAH1 12345678910111213141516171819202122231 13.00SMTP1 13.01SD Ke bawah1 13.99Total (13.00-13.01) Sarjana Muda Kes. Sosial
Sarjana Muda Statistik Sarjana Muda Komputer Sarjana Muda Sekretaris Sarjana Muda / D3 Lainnya Total (11.00-11.88)

SMTP DAN SD KE

.. Direktur RS Tanda Tangan Nama Terang : .. : .. : ..