IKPP HO

SIMAS SEHAT CORPORATE PROGRAM RAWAT INAP

New Benefit Dalam Ribuan Rupiah (Rp.) A 1 2 3 4.a 4.b 4.c 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Biaya Kamar dan Menginap, maks. 90 hari, per-hari Unit Perawatan Intensif (ICU), maks. 22 hari, per-hari Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Operasi Kategori - A (termasuk biaya Dokter Bedah, Dokter Bius dan Kamar Bedah) Operasi Kategori - B (termasuk biaya Dokter Bedah, Dokter Bius dan Kamar Bedah) Operasi Kategori - C (termasuk biaya Dokter Bedah, Dokter Bius dan Kamar Bedah) Kunjungan Dokter di Rumah Sakit, maks. 90 hari, per-hari Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit Perawatan Jururawat Pribadi, maks. 30 hari, per-hari Penyewaan Alat-alat Test Diagnostik sebelum Perawatan Rumah Sakit dan Konsultasi Dokter Spesialis sesudah Perawatan Rumah Sakit Biaya Ambulans Perawatan Darurat Gigi akibat kecelakaan Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan Odontectomy BATASAN KLAIM PER-TAHUN 150 300 3,000 10,500 3,675 1,155 60 180 75 300 300 200 600 1,380 1,155 B 200 400 3,700 13,200 4,620 1,452 85 255 100 340 340 200 800 1,920 1,452 C 300 600 5,000 15,000 5,250 1,650 140 420 150 450 450 400 1,200 2,520 1,650 D 400 800 6,300 17,000 5,950 1,870 180 540 200 600 600 400 1,600 3,360 1,870 E 600 1,200 9,000 25,500 8,925 2,805 260 780 300 900 900 600 2,400 4,800 2,805 F 700 1,400 10,000 29,750 10,411 3,271 302 910 350 1,000 1,000 700 2,800 5,600 3,271

TIDAK TERBATAS

SIMAS SEHAT CORPORATE PROGRAM RAWAT JALAN

Dalam Ribuan Rupiah (Rp.) (Maksimum - Rp) BAGIAN I Kunjungan ke Dokter Umum , satu kunjungan per-hari Kunjungan ke Dokter Spesialis, satu kunjungan per-hari, tanpa rujukan oleh Dokter Umum Obat-obatan yang diberikan atas resep Dokter, per-tahun Biaya Test Diagnostik dan Laboratorium , per-tahun, hanya jika diminta secara tertulis oleh Dokter GCU, satu kali per-tahun, hanya jika secara medis dinyatakan perlu oleh Dokter, kecuali untuk karyawan dengan usia di atas 30 tahun. Fisioterapi, satu kunjungan per-hari Perawatan Gigi : Pencabutan Gigi, per-kunjungan Penambalan Gigi, per-kunjungan Perawatan Syaraf Gigi, per-kunjungan Gigi Palsu : (limit per tahun), termasuk Persiapan Plate Gigi Gigi Palsu/ Bridge Porcelain/ Mahkota (maks.6 gigi) BAGIAN II : KHUSUS UNTUK PESERTA PROGRAM MELAHIRKAN Pemeriksaan Kehamilan, satu kunjungan per-hari, BATASAN KLAIM PER-TAHUN A 40 110 1,100 500 500 35 180 180 180 1,250 B 45 130 1,540 600 600 40 220 220 220 1,500 C 50 160 2,090 800 800 45 260 260 260 1,750 D 60 180 2,640 1,000 1,000 55 320 320 320 2,000 E 70 200 3,080 1,100 1,100 65 450 450 450 2,200 F 80 220 3,410 1,260 1,200 75 500 500 500 2,400

1 2 3 4 5 6 7

90 2,675

110 3,390

130 4,040

160 4,840

180 5,380

200 6,010

SIMAS SEHAT CORPORATE PROGRAM MELAHIRKAN

Dalam Ribuan Rupiah (Rp.) JAMINAN (Maksimum per - kelahiran) Persalinan normal termasuk persalinan dengan menggunakan vacuum atau forceps Persalinan dengan operasi (Sectio Caeasaria) Keguguran Melahirkan di Rumah Komplikasi Melahirkan A 3,500 6,000 2,000 1,000 2,000 B 4,250 7,000 2,500 1,250 2,500 C 5,000 8,000 3,000 1,500 3,000 D 5,750 10,000 3,500 1,750 3,500 E 7,000 11,000 4,333 2,166 4,333 F 7,500 12,000 4,665 2,332 4,665

1 2 3 4 5

SIMAS SEHAT CORPORATE PROGRAM KACAMATA

Dalam Ribuan Rupiah (Rp.) JAMINAN (Maksimum) 1 2 3 Bingkai Kacamata (sekali dalam 1 tahun) Lensa Kacamata (sekali dalam 1 tahun) Lensa Kontak (sekali dalam 1 tahun) A 175.0 87.5 175.0 B 250.0 125.0 250.0 C 300.0 150.0 300.0 D 375.0 187.0 375.0 E 450.0 225.0 450.0 F 600.0 300.0 600.0