PENYAKIT YANG MENYERTAI KEHAMILAN

a.

Ginjal

Gagal ginjal mendadak (Acute Renal Failure) merupakan komplikasi yang sangat gawat dalam kehamilan dan nifas, karena dapat menimbulkan kematian, atau kerusakan fungsi ginjal yang tidak bisa sembuh lagi. Kelainan didasari oleh jenis patologi, 1. 2. Nekrosis tubular akut, apabila sumsum ginjal mengalami kerusakan Nekrosis kortikal bilateral apabila sampai kedua ginjal yang menderita

Penderita yang mengalami sakit gagal ginjal mendadak ini sering dijumpai pada kehamilan muda 12-18 minggu, dan kehamilan telah cukup bulan. Pada kehamilan muda sering disebabkan oleh abortus septik yang disebabkan oleh bakteri Chlostridia Welchii atau streptokokkus. Gambaran klinik yaitu berupa sepsis, dan adanya tanda tanda oliguria mendadak dan azothemia serta pembekuan darah intravaskuler (DIC: disseminated intravascular coagulation), sehingga terjadi nekrosis tubular yang akut. Kerusakan ini dapat sembuh kembali bila kerusakan tubulus tidak terlalu luas dalam waktu 10-14 hari. Seringkali dilakukan tindakan histerektomi untuk mengatasinya, akan tetapi ada peneliti yang menganjurkan tidak perlu melakukan histerektomi tersebut asal pada penderita diberikan antibiotika yang adekuat dan intensif serta dilakukan dialisis terus menerus sampai fungsi ginjal baik. Lain halnya dengan nekrosis kortikal yang bilateral, biasanya dihubungkan dengan solusio plasenta, pre-eklmpsia berat atau eklampsia, kematian jani dalam kandungan yang lama, emboli air ketuban yang menyebabkan terjadi DIC, reaksi transfusi darah atau pada perdarahan banyak yang dapat menimbulkan iskemi. Penderita dapat meninggal dalam waktu 7-14 hari setelah timbulnya anuria. Kerusakan jaringan terjadi dibeberapa tempat yang tersebar atau ke seluruh jaringan ginjal. Pada masa nifas sulit diketahui sebabnya, sehingga disebut sindrom ginjal idiopatik postpartum, penanggulangan keadaan ini, penderita diberi infus, atau transfusi darah, diperhatikan keseimbangan elektrolit dan cairan dan segera dilakukan hemodialisis bila ada tanda tanda uremia, banyak penderita membutuhkan hemodialisis secara teratur atau dilakukan transplantasi ginjal untuk ginjal yang tetap gagal.

Dalam kehamilan terdapat perubahan-perubahan fungsional dan anatomi ginjal dan saluran kemih yang sering menimbulkan gejala-gejala dan kelainan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium, perubahan anatomi terdapat peningkatan pembuluh darah dan ruangan interstisial pada ginjal. Ginjal akan memanjang kurang lebih 1 cm dan kembali normal setelah melahirkan. Ureter juga mengalami pemanjangan, melekuk dan kadang berpindah letak ke lateral dan akan kembali normal 8-12 minggu setelah melahirkan. Selain itu juga terjadi hiperlpasia dan hipertrofi otot dinding ureter dan kaliks, dan berkurangnya tonus otot-otot saluran kemih karena pengaruh kehamilan. Akibat pembesaran uterus hiperemi organ-organ pelvis dan pengaruh hormonal terjadi perubahan pada kendung kemihyang dimulai pada kehamilan 4 bulan. Kandung kemih akan berpindah lebih anterior dan superior. Pembuluh-pembuluh di daerah mukosa akan membengkak dan melebar. Otot kandung kemih mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen. Kapasitas kandung kemih meningkat sampai 1 liter karena efek relaksasi dari hormon progesterone. PerubahanFungsi Segera sesudah konsepsi, terjadi peningkatan aliran plasma (Renal Plasma flow) dan tingkat filtrasi gomerolus (Gomerolus Filtration Rate). Sejak kehamilan trimester II GFR akan meningkat 30-50 %, diatas nilai normal wanita tidak hamil. Akibatnya akan terjadi penurunan kadar kreatinin serum dan urin nitrogen darah, normal kreatinin serum adalah 0,5-0,7 mg/100 mll dan urea nitrogen darah 8-12 mg/100 mll. Gagal ginjal dalam kehamilan ini dapat dicegah bila dilakukan: 1. Penanganan kehamilan dan persalinan dengan baik; 2. Perdarah, syok, dan infeksi segera diatasi atau diobati dengan baik; 3. Pemberian tranfusi darah dengan hati-hati b. DM (Diabetes Melitus)

Diabetes mellitus (DM) pada kehamilan tidak jarang ditemukan. Prevalensi 1-3%. DM pragestasional 0.1-0.5%. DM gestasional 0.1-12% (tergantung pada tempat dan kriteria diagnostik yang digunakan). Di Indonesia : prevalensi DM gestasional 1.9 - 3.6% pada kehamilan umumnya. Pada ibu hamil dengan riwayat keluarga DM : prevalensi 5.1%. Perlu diperhatikan : risiko morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal tinggi. Dengan pengelolaan sebaik-baiknya, hasil akhir tetap dapat optimal. Penyakit gula dapat merupakan penyakit keturunan dengan ciri kekurangan atau tidak terbentuknya insulin, yang sangat penting untuk metabolisme gula dan pembentukan glikogen. Akibatnya kadar gula dalam darah akan tinggi yang dapat mempengaruhi metabolisme tubuh secara menyeluruh dan mempengaruhi pula pertumbuhan dan perkembangan janin. Kejadian penyakit gula sekitar O,3%-0,7%.

Kemungkinan dugaan penyakit gula makin tinggi terjadi pada: Umur penderita makin tua Pada multiparitas Penderita gemuk Kelainan anak lebih besar dari 4000gr Riwayat kehamilan yang mengalami: sering meninggal dalam rahim, sering Bersifat keturunan Pada pemeriksaan terdapat gula dalam urin

mengalami lahir mati, sering mengalami keguguran

Pembagian DM pada kehamilan DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (DM Hamil = DMH = DM pragestasional). Sebagian besar termasuk golongan IDDM (Insulin Dependent DM). DM yang baru saja ditemukan pada saat kehamilan (DM Gestasional = DMG). Umumnya termasuk golongan NIDDM (Non Insulin Dependent DM) DMG sendiri dibagi dua sub kelompok Sebenarnya sudah mengidap DM sebelumnya, tapi baru diketahui saat hamil (sama dengan DMH). Sebelumnya belum mengidap DM, baru mengidap DM dalam masa kehamilan (Pregnancy-Induced Diabetes Mellitus, DMG sesungguhnya, sesuai dengan definisi lama WHO 1980). Kedua sub kelompok ini BARU dapat dibedakan setelah dilakukan tes toleransi glukosa oral (TTGO) ulangan pasca persalinan. Untuk sub kelompok DMH, hasil TTGO pascapersalinan masih akan tetap abnormal, sementara untuk DMG hasil kembali normal.

Klasifikasi WHO Sub kelompok DMG sesungguhnya masuk kelompok Toleransi Glukosa Pernah Abnormal. Pada ibu hamil dengan DMG, kemungkinan terjadi NIDDM menetap 10-15 tahun kemudian jauh lebih besar daripada ibu hamil normal. Klasifikasi White (1965) Tidak banyak digunakan, karena klasifikasi ini umumnya untuk kasus-kasus IDDM yang menetap dan kemudian hamil. Baik untuk menentukan komplikasi penyakit diabetes itu sendiri dan untuk memperkirakan prognosis bayi, tetapi tidak dapat menggolongkan DMG secara tepat di dalamnya. Klasifikasi Pyke

 DMG yang akan kembali normal toleransi glukosanya setelah persalinan Pregestasional DM yang DM-nya sudah ada sebelumnya atau kemudian menetap setelah persalinan Pregestasional DM dengan komplikasi Kejadian penyakit gula dalam kehamilan sering memberikan pengaruh yang kurang menguntungkan dan dapat dijabarkan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. Pengaruh kehamilan, persalinan dan nifas terhadap penyakit gula Keadaan pra-diabetes lebih jelas menimbulkan gejala pada diantaranya : kehamilan, persalinan, dan kala nifas Penyakit diabetes (gula) makin berat Saat persalinan, karena memerlukan tenaga yang besar, dapat terjadi Pengaruh penyakit gula terhadap kehamilan diantaranya : Dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin dalam rahim: terjadi keguguran, Dapat terjadi hidramnion Dapat menimbulkan pre-eklamsia-eklampsia Pengaruh penyakit terhadap persalinan diantaranya: Gangguan kontraksi otot rahim yang menimbulkan persalinan lama atau Janin besar dan sering memerlukan tindakan operasi Gangguan pembuluh darah plasenta yang menimbulkan asfiksia sampai lahir Perdarahan postpartum karena gangguan kontraksi otot rahim Postpartum mudah terjadi infeksi Bayi mengalami hipoglisemia postpartum dan dapat menimbulkan kematian Pengaruh penyakit gula terhadap kala nifas diantaranya: Mudah terjadi postpartum Kesembuhan luka terlambat dan cenderung infeksi mudah menyebar Pengaruh penyakit terhadap janin (bayi) diantaranya: Dapat terjadi keguguran, persalinan prematuritas, kematian janin dalam rahim (setelah minggu 36) dan lahir mati. Bayi dengan dismaturitas Bayi dengan cacat bawaan Bayi yang potensial mengalami kelainan saraf dan jiwa terlambat persalinan prematur, kematian dalam rahim, lahir mati atau bayi yang besar.

karena diabetikum

Bayi yang dapat menjadi potensial mengidap penyakit gula.

METABOLISME KARBOHIDRAT PADA KEHAMILAN NORMAL Pada wanita hamil normal terjadi banyak sekali perubahan hormonal dan metabolik untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus yang optimal. Yang berhubungan dengan patologi diabetes mellitus adalah perubahan metabolisme karbohidrat. Pada kehamilan normal, terjadi kadar glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena : a. Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat b. Produksi glukosa dari hati menurun c. Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun d. Aktifitas ekskresi ginjal meningkat e. Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta lainnya, hormon2 ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb). Selain itu terjadi juga perubahan metabolisme lemak dan asam amino. Patofisiologis DM pada kehamilan Pada DMG, selain perubahan2 fisiologis tersebut, terjadi juga keadaan jumlah / fungsi insulin yang tidak optimal. Terjadi juga perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya : komposisi sumber energi dalam plasma ibu berubah (kadar gula darah tinggi, kadar insulin tetap tinggi). Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, pada sirkulasi janin juga ikut terjadi komposisi sumber energi yang abnormal (menyebabkan kemungkinan terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia, sehingga janin mengalami juga gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia dsb). Faktor resiko DMG Riwayat obstetri mencurigakan - Riwayat abortus berulang - Riwayat melahirkan bayi mati tanpa sebab yang jelas - Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan - Riwayat melahirkan bayi dengan berat lahir di atas 4000 g - Riwayat preeklampsia / eklampsia - Polihidramnion Riwayat medis mencurigakan / hati-hati - Usia ibu saat hamil di atas 30 tahun - Riwayat DM ibu hamil, atau riwayat DM dalam keluarganya

- Riwayat DMG / TGT pada kehamilan sebelumnya - Riwayat infeksi saluran kemih berulang selama hamil - Ibu obesitas - Riwayat berat badan lahir ibu di atas 4000-4500 g Skrining, Pemeriksaan dan kriteria diagnosis Usaha skrining diharapkan dapat menjaring DMG sejak pertemuan antenatal PERTAMA. Tapi dari sudut efektifitas, hasil positif tertinggi akan diperoleh pada usia kehamilan 26-28 minggu. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan penyaring pada pertemuan antenatal pertama, jika positif ditatalaksana sebagai DMG, jika negatif pemeriksaan diulang lagi pada usia kehamilan 26-28 minggu. Cara pemeriksaan : Pemeriksaan dilakukan pada keadaan puasa. Diberikan beban glukosa sebesar 75 gram. Kadar glukosa darah diperiksa hanya pada 2 jam pasca beban glukosa tersebut (2 jam postprandial). Kriteria diagnosis OSullivan - Mahan (1964) Diperiksa kadar glukosa darah puasa dan kadar glukosa darah 1 jam, 2 jam dan 3 jam pasca beban glukosa 100 g. Diagnosis DMG ditegakkan bila terdapat DUA atau lebih hasil abnormal. Batas nilai normal : puasa < 90 mg/dl, 1 jam pp < 165 mg/dl, 2 jam pp < 145 mg/dl, 3 jam pp < 125 mg/dl. Pengeloloaan Diabetes Mellitus Gestasional a. Pengelolaan Medis Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG juga terutama didasari atas pengelolaan GIZI / DIET dan pengendalian berat badan ibu. Perhitungan menu seimbang sama dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan sejumlah 300 - 500 kalori per hari untuk tumbuh kembang janin selama masa kehamilan, sampai selesai masa menyusui. Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk : - Mempertahankan kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl - Mempertahankan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg/dl - Mempertahankan kadar Hb glikosilat (Hb A1c) < 6% - Mencegah episode hipoglikemia - Mencegah ketonuria / ketoasidosis diabetik - Mengusahakan tumbuh kembang janin optimal dan normal Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu (ideal : setiap hari, jika mungkin dengan alat periksa sendiri di rumah). Dianjurkan kontrol sesuai jadual pemeriksaan antenatal, makin dekat perkiraan persalinan kontrol makin sering. Hb glikosilat diperiksa ideal tiap 6 - 8 minggu.

Kenaikan berat badan ibu dianjurkan 1-2.5 kg pada trimester pertama, selanjutnya rata-rata 0.5 setiap minggu. Sampai akhir kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12.5-17.5 kg, ibu BB lebih / obesitas 7.5-12.5 kg). JIKA pengelolaan diet saja tidak berhasil, langsung digunakan insulin. Harus preparat insulin manusia (human insulin). Insulin non human dapat menyebabkan terjadinya antibodi terhadap insulin endogen, antibodi ini dapat menembus placental blood barrier dan berpengaruh pada janin. Pada DMG : insulin yang dipakai adalah dosis rendah, kerja intermediate, 1-2 kali sehari. Pada DMH : pemberian mungkin perlu lebih sering, atau kombinasi antara short acting dan intermediate, untuk mencapai kadar glukosa yang diharapkan. Obat hipoglikemik oral TIDAK digunakan dalam DMG, mengingat efek teratogenitasnya yang tinggi, serta diekskresi dalam jumlah besar melalui ASI. b. Pengelolaan obstetrik Pemeriksaan antenatal : pemantauan klinis ibu dan janin, terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteri, denyut jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG, kardiotokografi (jika memungkinkan). Paling ideal : penilaian janin dengan skor fungsi dinamik janin-plasenta (FDJP). Jika ada makrosomia, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin - pertimbangkan sectio cesarea. Jika semuanya baik, tidak ada masalah baik dari aspek DM maupun dari aspek obstetrik lainnya, dapat diharapkan persalinan spontan pervaginam biasa. c. Pengelolaan bayi Persiapan resusitasi neonatus yang baik. Pemeriksaan darah tali pusat untuk mengukur kadar glukosa dan hematokrit bayi. Masalah yang mungkin timbul : perubahan morfologi/ fisiologi akibat gangguan pertumbuhan intrauterin, makrosomia, cacat bawaan, gangguan metabolik hipoglikemia/ hipokalsemia/ hipomagnesemia/ hiperbilirubinemia, gangguan hematologik polisitemia/ hiperviskositas, gangguan pernapasan dan kelainan jantung bawaan. Pengelolaan diabetes mellitus dalam kehamilan memerlukan pendekatan dan kerja sama tim yang sebaik-baiknya. Dengan pengelolaan medis, obstetrik maupun pediatrik yang baik, diharapkan akan diperoleh hasil akhir yang maksimal, sama atau mendekati hasil akhir pada kehamilan normal. Diabetes mellitus pada kehamilan adalah intoleransi karbohidrat ringan (toleransi glukosa terganggu) maupun berat (DM), terjadi atau diketahui pertama kali saat kehamilan berlangsung. Definisi ini mencakup pasien yang sudah mengidap DM (tetapi belum terdeteksi) yang baru diketahui saat kehamilan ini dan yang benar-benar menderita DM akibat

hamil Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang meninjang pemasokan makanan bagi janin serta persiapan untuk menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin, disamping beberapa hormon lain : estrogen, steroid dan plasenta laktogen. Akibat lambatbya resopsi makanan maka terjadi hiperglikemi yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Diagnosis Deteksi dini sangat diperlukan agar penderita DM dapat dikelola sebaik-baiknya. Terutama dilakukan pada ibu dengan factor resiko berupa beberapa kali keguguran, riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab, riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan, melahirkan bayi lebih dari 4000 gr, riwayat PE dan polyhidramnion. Juga terdapat riwayat ibu : umur ibu > 30 tahun, riwayat DM dalam keluarga, riwayat DM pada kehamilan sebelumnya, obesitas, riwayat BBL > 4500 gr dan infeksi saluran kemih berulang selama hamil. Klasifikasi a. Tidak tergantung insulin (TTI) Non Insulin Dependent diabetes mellitus (NIDDN) yaitu kasus yang tidak memerlukan insulin dalam pengendalian kadar gula darah. b. Tergantung insulin (TI) Insulin dependent Diabetes Melitus yaitu kasus yan memerlukan insulin dalam mengembalikan kadar gula darah. Komplikasi Maternal : infeksi saluran kemih, hydramnion, hipertensi kronik, PE, kematian ibu Fetal : abortus spontan, kelainan congenital, insufisiensi plasenta, makrosomia, kematian intra uterin, Neonatal : prematuritas, kematian intra uterin, kematian neonatal, trauma lahir, hipoglikemia, hipomegnesemia, hipokalsemia, hiperbilirubinemia, syndroma gawat nafas, polisitemia. Penatalaksanaan Prinsipnya adalah mencapai sasaran normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa < 105 mg/dl, 2 jam sesudah makan < 120 mg/dl, dan kadar HbA1c<6%. Selain itu juga menjaga agar tidak ada episode hipoglikemia, tidak ada ketonuria, dan pertumbuhan fetus normal. Pantau kadar glukosa darah minimal 2 kali seminggu dan kadar Hb glikosila. Ajarka pasien memantau gula darah sendiri di rumah dan anjurkan untuk kontrol 2-4 minggu sekali bahkan lebih sering lagi saat mendekati persalinan. Obat hipoglikemik oral tidak dapat dipakai saat

hamil dan menyusui mengingat efek teratogenitas dan dikeluarkan melalui ASI, kenaikan BB pada trimester I diusahakan sebesar 1-2,5 kg dan selanjutnya 0,5 kg /minggu, total kenaikan BB sekitar 10-12 kg. PenatalaksanaanObstetric Pantau ibu dan janin dengan mengukur TFU, mendengarkan DJJ, dan secara khusus memakai USG dan KTG. Lakukan penilaian setiap akhir minggu sejak usia kehamilan 36 minggu. Adanya makrosomia pertumbuhan janin terhambat dan gawat janin merupakan indikasi SC. Janin sehat dapat dilahirkan pada umur kehamilan cukup waktu (40-42 minggu) dengan persalinanbiasa. Ibu hamil dengan DM tidak perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu diperhatikan gerak janin (normalnya >20 kali/12 jam). Bila diperlukan terminasi kehamilan, lakukan amniosentesis dahulu untuk memastikan kematangan janin (bila UK <38 minggu). Kehamilan dengan DM yang berkomplikasi harus dirawat sejak UK 34 minggu dan baisanya memerlukan insulin.

INFEKSI YANG MENYERTAI KEHAMILAN DAN PERSALINAN a. CMV (Cytomegalo Virus)

(Buku Ajar Asuhan Kebidanan Ed 4, Helen Varney dkk, EGC, 2003). Sitomegalovirus (CMV) adalah salah satu anggota kelompok virus herpes, yang meliputi virus herpes simpleks tipe 1 dan 2, virus varicela zoster (penyebab cacar air), menginfeksi dan virus Epstein Barr (penyebab mononukleosis yang menular). Pada umumnya tingkat penularan CMV tidak tinggi, penularan akan terjadi jika kontak langsung dengan cairan tubuh penderita, misal air seni, air ludah, darah, air mata, sperma dan air susu ibu. Penyebaran secara signifikan diketahui terjadi di dalam keluarga melalui peralatan rumah tangga, diantara anak-anak dipusat penitipan anak, dan didalam ruang kelas. Kebanyakan penularan erjadi karena cairan tubuh penderita menyentuh tangan individu yang rentan kemudian diabsorpsi melalui hidung dan mulutnya. Teknik mencuci tangan dengan sabun cukup efektif untuk membuang virus dari tangan. Resiko infeksi kongenital CMV paling besar terdapat pada wanita yang sebelumnya tidak pernah terinfeksi dan mereka yang terinfeksi pertama kali ketika hamil. Sebagaimana pada kelompok dewasa lain, gejala CMV yang munculpada wanita hamil minimal dan biasanya mereka tidak menyadari bahwa infeksi telah terjadi. Namun, jika ini merupakan infeksi primer maka janin biasanya juga berisiko. Infeksi tersebut baru dapat dikenali setelah bayi lahir. Diantara bayi tersebut hanya 30 persen diketahui terinfeksi di dalam rahim dan kurang dari 15 prsen akan menampakkan gejala pada saat lahir. Komplikasi yang dapat muncul antara lain :

1. 2.

Infeksi menyeluruh disertai gejala pembesaran pada hati dan Kebanyakan bayi dengan penyakit cmv bertahan hidup, tetapi 80

ginjal (disertai ikterik) dari ukuran sedang hingga penyakit fatal hingga 90 persen akan mengalami komplikasi, meliputi kehilangan pendengaran, kerusakan penglihatan, retardasi mental dengan berbagai tingkat keparahan. 3. Kurang lebih 5 sampai 10 persen bayi yang terinfeksi CMV pada saat dilahirkan, tetapi tanpa gejala, akan mengalami akibat, seperti masalah pendengaran dan mental atau sistem koordinasi. Virus juga dapat ditularkan kepada bayi melalui sekresi vagina pada saat lahir atau pada masa ia menyusu. Namun, infeksi ini biasanya tidak menimbulkan (atau hanya sedikit) tanda dan gejala klinis. Diagnosis Walaupun merupakan suatu infeksi virus yang umum terjadi, CMV tidak sering terdiagnosis sebab gejala yang muncul minimal. Berikut adalah situasi klinis yang membantu Bidan untuk mencurigai infeksi CMV; a. b. negatif Pemeriksaan Laboratorium Tes ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) dapat digunakan untuk menentukan, sebelum infeksi yang terjadi, apakah terdapat infeksi akut atau antibodi maternal yang didapat secara pasif pada ibu. Apabila tes Serologi IgG positif atau nilai titer IgG tinggi, tidak berarti ibu secara otomatis terinfeksi CMV aktif. Akan tetapi, jika dua sampel yang diambil dengan jarak waktu dua minggu menunjukkan antibodi IgG meningkat empat kali lipat dan kadar antibodi IgM signifikan(setara dengan sekurang kurangnya 30% nilai IgG), atau dalam biakan spesimen urine dan tenggorok ditemukan virus, maka dapat dikatakan bahwa ibu sudah terinfeksi CMV aktif. Terapi Tidak ada terapi khusus untuk CMV pada individu yang sehat. Pasien dengan gangguan kekebalan dan mereka yang memiliki gejala mononukleosis atau gejala hepatitis diobati berdasarkan gejala yang timbul atau dengan terapi antivirus. b. Rubella Ada gejala mononukleosis menular, tetapi pada pemeriksaan virus Ada tanda gejala hepatitis, tetapi hasil tes untuk hepaitis A, B dan C juga mononukleosis dan Epstein-Bar, hasil negatif

Virus penyebab rubella atau campak jerman ini bekerja dengan aktif khususnya selama masa hamil. Akibat yang paling penting di ingat adalah keguguran, lahir mati, kelaianan pada janin, dan aborsi terapeutik, yang terjadi jika infeksi rubella ini muncul pada awal

kehamilan, khususnya pada trimester pertama. Apabila seorang wanita terinfeksi rubella selama trimester pertama, ia memiliki kemungkinan kurang lebih 52% melahirkan bayi dengan sindrom rubela kongenital (CRS, Congenital Rubella Syndrome). Angka tersebut akan meningkat menjadi 85%, jika ibu terinfeksi rubella pada usia kehamilan kurang dari 8 minggu. Kelainan CRS yang paling sering muncul adalah katarak, kelainan jantung, dan tuli. Kemungkinan lainnya adalah glaukoma, mikrosefalus, dan kelainan lain, termasuk kelainan pada mata, telinga, jantung, otak, dan sistem saraf pusat. Janin dengan CRS seringkali mengalami retardasi pertumbuhan intrauteri dan pascanatal. Infeksi rubela yang terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu jarang menyebabkan kelainan. (Buku Ajar Asuhan Kebidanan Ed 4, Helen Varney dkk, EGC, 2003). Penapisan Dalam Kehamilan Pemeriksaan titer antibodi rubela (penghambatan hemaglutinasi) harus dilakukan secara rutin sebagai bagian pemeriksaan antepartum awal. Titer antibodi 1:10 atau lebih menunjukkan adanya kekebalan, sedangkan titer dibawah 1:10 bermakna sebaliknya, dan bidan harus mencatatnya pada rekam medis wanita tersebut serta membuat jadwal pemberian imunisasi setelah ia melahirkan. Pemberian vaksin rubela selama kehamilan pada wanita yang tidak kebal tidak direkomendasikan sebab vaksin adalah suatu virus hidup yang telah dilemahkan, yang secara teoritis dapat menyebabkan malformasi janin. Wanita yang tidak mengetahui bahwa mereka hamil dan menerima vaksin rubela dapat diberi penjelasan bahwa tidak akan timbul efek teratogenik akibat pemberian vaksin. Untuk mnghindari resiko, sangat bijaksana jika bidan menawarkan vaksin rubela pada awal pascapartum. Apabila bukan pada periode pascapartum, tanyakan apakah ia hamil, jelaskan resiko yang berpotensi muncul, dan sarankan menunda kehamilannya selama satu bulan setelah menerima vaksin. Jelaskan pula bahwa menyusui bukan kontraindikasi terhadap pemberian vaksin.

Diagnosis Tanda dan gejala klinik rubela adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. cepat pula. 5. 6. Pembengkakan kelenjar leher Durasinya 3 sampai 5 hari Demam dengan suhu tubuh tidak terlalu tinggi Mengantuk Luka tenggorok Ruam berwarna merah terang atau pucat pada hari pertama dan

kedua, menyebar dengan cepat dari wajah keseluruh tubuh, dan menghilang dengan

Penetapan diagnosis rubela agak sulit karena gejalanya bersifat subklinis sehingga kendati janin sudah terinfeksi, pada pemeriksaan klinis tidak muncul tanda atau gejala pada ibu.

Apabila ibu menyadari bahwa ia telah terpajan rubela dan pada pemeriksaan laboratorium titer antibodinya dibawah 1:10 (tidak kebal), maka spesimen darah harus diambil untuk pemeriksaan serologi (IgG dan IgM) untuk selanjutnya dikonsultasikan kepada dokter. Pada situasi seperti ini, kebijakan tentang pemberian hiperimmune gamma globulin berbedabeda. Pencegahan Sasaran utama program imunisasi rubela adalah mencegah CRS. Komponen utama strategi pemusnahan rubela dan CRS adalah mencapai dan mempertahankan tingkat imunisasi yang tinggi pada anak-anak dan dewasa, terutama pada wanita usia subur, menyelenggarakan surveilans yang akurat untuk rubella dan CRS; dan memutuskan mata rantai penularannya. Pemberian vaksin pada wanita usia subur yang rentan terinfeksi rubela harus menjadi bagian rutin untuk perawatan medis umum dan rawat jalan ginekologi, dilakukan disemua pelayanan keluarga berencana, dan diberikan rutin sebelum ibu pulang dari rumah sakit, pusat persalinan, atau pelayanan kesehatan lain. c. Varicella

(Buku Ajar Asuhan Kebidanan Ed 4, Helen Varney dkk, EGC, 2003). Varicella (cacar air) adalah suatu infeksi virus yang sangat menular, yang disebabkan oleh suatu bentuk herpesvirus. Ia dapat menetap laten (dormant) di dalam ganglia dorsal sel saraf dan akan kembali aktif beberapa tahun kemudian sebagai herpes zoster (shingles). Penyakit ini jarang ditemukan pada kehamilan dan dampak yang merugikan pada ibu atau janin belum diketahui. Sedangkan, infeksi varisela yang terdapat selama kehamilan akan menimbulkan dampak serius pada ibu atau janin. Antara 25-40% janin yang terpajan varisela didalam rahim akan terlahir dengan menunjukkan gejala varisela kongenital. Semakin muda usia kehamilan, semakin tinggi resiko sindrom varisela kongenital. Resiko ini paling tinggi dalam 20 minggu pertama kehamilan. Sindrom varisela kongenital dihubungkan dengan katarak, korioretinitis, hipoplasia anggota gerak, hidronefrosis, mikrosefali, retardasi mental, lesi dermatom, dan jaringan parut pada kulit. Infeksi pada ibu, yang terjadi sejak 6 hari sebelum melahirkan hingga 2 hari sesudahnya, dapat ditularkan ke bayi baru lahir, dengan demikian pada situasi ini tidak ada cukup waktu bagi ibu untuk membentuk sistem kekebalan tubuh yang dapat diberikan kepada bayinya. Bayi dapat menderita panyakit serius karena tidak mendapat kekebalan pasif dari ibu. Kurang lebih 5% bayi yang mengidap varisela dari ibu akan meninggal. Infeksi varisella pada orang dewasa dapat berkembang menjadi berbahaya dengan kurang lebih 10-30% kasus berkembang menjadi pneumonia varisela. Peneumoniavarisela telah menyebabkan hampir 40% kematian wanita hamil, kecuali jika mereka mendapat

pengobatan asiklovir. Hingga 95% orang dewasa yang pernah terinfeksi varisela pada masa kanak-kanak menjadi kebal terhadap varisela seumur hidup. Diantara orang dewasa yang melapor tidak pernah terinfeksi varisela, 75-80% ternyata memiliki kekebalan terhadap virus ini pada uji serologi. Virus varisela ditularkan melalui kontak langsung dan pernafasan. Masa inkubasi sejak pemajanan hingga gejala pertama muncul adalah 10 21 hari. Penyakit ini menular sejak 2 hari sebelum lesi muncul hingga semua lesi membentuk kerak, kira-kira 7-10 hari kemudian. Lesi yang sudah menjadi kerak tidak menularkan virus lagi. Tanda dan gejala klinis infeksi varisela antara lain:demam, menggigil, nyeri otot, dan nyeri sendi, yang diikuti oleh munculnya vesikel yang khas beberapa hari kemudian. Vesikel tersebut sangat gatal, dan mengikuti pola yang khas: mulai muncul pada kepala dan leher, kemudian menyebar ke badan dan ekstremitas, kemudian pecah dan membentuk kerak. Pada wanita yang menderi pneumoniavarisela gejala muncul antara hari 1 dan ke 6 setelah vesikel mulai terlihat, yang meliputi bentuk kering disertai nyeri dada akibat peradangan pleura, demam menetap, dan sesak nafas. Evaluasi yang harus dilakukan pada wanita yang dicurigai mengidap varisela meliputi halhal berikut: 1. a. b. tanyakan: Tanggal pajanan Sifat pajanan (resiko meningkat jika penularan terjadi melalui droplet) Lama pajanan (kontak langsung sekurang-kurangnya selama satu jam akan meningkatkan resiko penularan) Tahap penyakit ktika pajanan terjadi (resiko lebih kecil jika pajanan terjadi pada saat semua lesi sudah menjadi kerak dibanding jika lesi baru muncul) 2. a. b. c. d. infeksi) 3. a. Laboratorium Tes serologi untuk memeriksa antibodi Pemeriksaan fisik Suhu tubuh Frekuensi pernafasan Auskultasi paru untuk memeriksa adanya pneumonia Memeriksa adanya lesi kulit (catat pola lesi pada tubuh dan apakah lesi Riwayat kesehatan Riwayat terinfeksi atau pajanan varisela pada masa Apabila ada riwayat pemajanan yang signifikan, kanak-kanak (berarti ada sistem kekebalan tubuh yang adekuat)

baru muncul atau sudah menjadi kerak untuk membantu menentukan tanggal pajanan

b.

Foto rontgen untuk mengetahui adanya pneumonia

Penatalaksanaan varisela pada wanita hamil dilakukan berdasarkan lama pajanan, usia kehamilan ketika infeksi terjadi, dan tingkat keparahan penyakit yang diderita. Pemberian VZIG (Varicella Zooster Immune Globulin) dalam 96 jam setelah terpajan akan melindungi ibu dari infeksi yang lebih serius, seperti pneumonia varisela. Manfaat VZIG bagi janin tidak diketahui. Kendati demikian, janin dari wanita yang terinfeksi varisela 6 hari sebelum melahirkan hingga 2 hari setelah itu harus diberi VZIG sehubungan dengan angka kematian neonatus yang tinggi. Karena daya tular varisela tinggi, wanita yang terpajan atau terinfeksi harus diperiksa diluar jam kerja rutin untuk menghindari penularan kepada pasien yang lain. Ketersediaan vaksin yang memadai memungkinkan pencegahan kasus varisela. Pemberian vaksin sejak usia kanak-kanak mengurangi angka kejadian varisela dan pajanan potensial pada orang dewasa, termasuk wanita hamil. Pada saat konseling kehamilan diberikan, wanita yang tidak memiliki riwayat infeksi varisela dapat disarankan melakukan pemeriksaan serologi. Vaksinasi dapat ditawarkan sebelum kehamilan terjadi. Vaksin varisela adalah vaksin hidup yang telah dilemahkan sehingga pemberiannya pada masa hamil dikontraindikasikan. Wanita yang telah mendapat vaksin varisela disarankan menunda kehamilannya minimal selama satu bulan kedepan.

d.

Toxoplasmosis

Toksoplasmosis adalah suatu penyakit infeksi protozoa yang disebabkan oleh parasit intrasel Toxoplasma Gondii. Apabila wanita terinfeksi pada masa hamil, toxoplasmosis dapat menyebabkan malformasi kongenital berat karena protozoa ini dapat menembus melalui plasenta ke janin. Infeksi yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 8 minggu diperkirakan hanya 5 persen. Angka ini meningkat hingga mencapai 80% seiring peningkatan usia kehamilan. Namun, kasus yang paling berat justru terjadi pada akhir trimester pertama. Sejumlah besar bayi tidak menunjukkan gejala infeksi menjelang kelahirannya. Namun, sepanjang masa kanak-kanak, muncul kejang, defisit motorik dan kognitif, serta retardasi mental. Efek yang paling parah adalah anomali otak, misal: anensefali, hidrosefalus, mikrosefali, dan pengapuran intrakranial. Toxoplasma Gondii mempunyai 3 fase dalam hidupnya. Dua fase yang pertama menyebabkan infeksi dalam tubuh pejamunya-hewan dan manusia yang menelannya. Fase ketiga adalah fase seksual (memperbanyak diri). Fase ini hanyalah terjadi pada tubuh kucing. Kucing menjadi terinfeksi setelah ia memakan mamalia, seperti tikus atau cecurut terinfeksi, yang kemudian mengeluarkan Oosit. Oosit ini dapat menular tiga hari setelah yang mengandung Oosit dapat tetap hidup selama setahun. Manusia dapat tertular melalui kotoran kucing, tanah yang terinfeksi, ingesti daging terinfeksi yang mentah atau tidak dimasak sempurna. Kebanyakan

individu yang terinfeksi toksoplasmosis tidak menunjukkan gejala. Tanda dan gejalanya begi wanita hamil samar-samar, sama dengan gejala infeksi mononukleosis, dengan penyerta sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. letih dan malaise nyeri otot demam luka tenggorok pembesaran kelenjar limfe pada serviks posterior

Apabila diketahui tes serologi wanita tersebut negatif untuk mononukleosis, maka penapisan toksoplasmosis harus dilakukan. Pemeriksaan serum yang dilakukan adalah IgM dan IgG dan diulang dalam tiga minggu. Infeksi dini akan ditunjukkan oleh nilai IgM yang tinggi atau meningkat, sedangkan nilai IgG bervariasi dari negatif hingga positif. Upayakan tes ini dilakukan di laboratorium rujukan yang diakui keakuratannya. Para tenaga kesehatan yang berinteraksi langsung dengan wanita hamil harus memahami etul dua permasalahan potensial yang berkaitan dengan pemeriksaan serum toksoplasma. Pertama tidak ada analisis kimia yang dapat menentukan dengan pasti kapan infeksi toksoplasma terjadi. Kedua, pada populasi dengan angka kejadian infeksi toksoplasma rendah, seperti di AS, hasil IgM positif besar kemungkinan merupakan positif palsu. Setiap wanita hamil yang dicurigai terinfeksi toksoplasma perlu segera dirujuk untuk menjalani pemeriksaan ultrasonografi dan mendapat penatalaksanaan medis. Tujuan pemeriksaan ultrasonografi adalah mendeteksi anomali janin, hepatomegali, asites, atau kelainan intrakranial. Cairan amnion dan darah janin dapat digunakan sebagai sampel untuk memastikan infeksi pada janin. Terapi pada sebagian orang dewasa tidak diperlukan, tetapi untuk wanita hamil mutlak diperlukan. Tujuannya adalah untuk mengurangi dampak buruk penyakit pada janin. Obatobatan yang biasa diberikan oleh dokter adalah sulfonamida, pirimetadin, dan spiramisin. (Asuhan Kebidanan, Helen Varney Edisi 4) e. Prinsip Dasar Infeksi saluran kemih dapat terjadi mulai infeksi pada Kaliks Renalis sampai meatus Status sosioekonomi dan kelemahan (malnutrisi, defisiensi, gizi, anemia) erat Sebagian besar infeksi tersebut adalah asimptomatik, angka kejadiannya pada wanita Perubahan fisiologik saluran kemih selama kehamilan, merupakan resiko tinggi Penyebab infeksi saluran kemih, 85% - 90% disbabkan E. Koli dan Klebsiela uretra kaitannya dengan peningkatan insidensi infeksi saluran kemih. hamil 5% - 6% dan meningkat menjadi 10% pada golongan resiko tinggi untuk pielonefritis akut. Enterobakter. Jarang sekalli disebabkan oleh bakteri anaerob. Infeksi Traktus Urinarius

Infeksi saluran kemih, khususnya bakteriuria dan sistitis tanpa gejala (asimptomatik), adalah komplikasi yang sering muncul menyertai kehamilan. Sedangkan, pielonefritis, infeksi yang lebih jarang terjadi, merupakan penyebab banyak kematian dan hasil akhir kehamilan yang buruk. Sistitis dan bakteriuria tanpa gejala merupakan infeksi yang terjadi pada saluran kemih bawah. Keduanya disebabkan oleh kuman yang sama. Biasanya bakteri berjalan dari vagina dan rektum yang letaknya memang berdekatan, tetapi 35 persen infeksi saluran kemih muncul dari ginjal. Masalah Infeksi saluran kemih merupakan komplikasi medik utama pada wanita hamil Sekitar 15% wanita, mengalami (paling sedikit) satu kali serangan akut infeksi Akibat infeksi ini dapat mengakibatkan masalah ibu dan janin

saluran kemih selama hidupnya. Escherichia Coli adalah kuman yang paling sering ditemukan pada infeksi saluran kemih. Bakteri ini merupakan flora normal saluran cerna dan tidak patogen, tetapi sangat merugikan jika berada di luar saluran cerna. Proteus, yang pada kondisi normal ditemukan disaluran cerna, menjadi patogenik ketika berada di dalam saluran kemih. Klasiella merupakan salah satu patogen menular yang menyebabkan infeksi pernafasan, tetapi juga dapat menyebabkan infeksi saluran kemih. Pseudomonas Aeruginosa juga merupakan patogen pada manusia dan merupakan penyebab infeksi pada saluran kemih. Bakteri lain yang umum ditemukan pada saluran kemih adalah Betahemolitic Streptoccocus. Istilah Enteroccocus mengacu pada suatu spesies streptokokus yang mendiami saluran cerna dan bersifat patogen di dalam saluran kemih. Penanganan Umum Melalui asuhan antenatal yang baik, peningkatan status gizi ibu hamil, mencegah dan mengobati anemia, promosi kesehatan umum dan higiene dapat mengurangi morbiditas/mortalitas akibat infeksi saluran kemih. Asuhan antenatal untuk kehamilan dan pmantauan berkala Cegah komplikasi sistitis dan pielonefritis. Bila terjadi gangguan fungsi ginjal yang berat, dapat menimbulkan Mengkonsumsi cukup cairan dan nutrisi yang diperlukan Penapisan kasus infeksi saluran kemih, dimulai dari unit pelayanan Penatalaksanaan dan pengobatan infeksi saluran kemih, sangat Pemberian antibiotika yang rasional untuk wanita hamil dengan

komplikasi yang serius

yang ada dimasyarakat hingga ke rumah sakit rujukan, melalui sistem rujukan kesehatan tergantung dari gejala/jenis penyakit dan mikroorganisme penyebab. infeksi saluran kemih adalah dengan mengisolasi mikroorganisme penyebab.

Pilihan terapi antibiotika, mengacu pada kehamilannya terhadap

kesehatan ibu dan janin, serta efektifitas yang tinggi. Bakteriuria Asimptomatik o o o o Bakteriuria asimptomatik akan meningkatkan morbiditas ibu hamil dan bayi Infeksi Saluran Kemih (ISK) berkaitan dengan kejadian anemia, hipertensi, Pengobatan bakteriuria, hanya mengurangi pielonefritis menjadi 3%-4% saja. Tidak perlu pembatasan aktifitas

Masalah yang dikandungnya

kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah (BBLR)

Sesuai istilahnya, bakteriuria asimptomatik berarti tidak ada gejala yang timbul pada infeksi ini. Kondisi ini dapat ditemukan pada 11 % kehamilan. Jumlah bakteriuria asimptomatik tidak meningkat selama kehamilan. Peningkatan jumlah kasus pielonefritis dan komplikasinya yang merupakan permasalahan sebenarnya selama kehamilan. 40% infeksi saluran kemih bagian bawah yang tidak diobati berkembang menjadi pielonefritis. Penilaian Klinik Semua wanita hamil sebaiknya dilakukan pemeriksaan laboratorium urin. Secara mikroskopik, tampak peningkatan jumlah lekosit, sejumlah eritrosit, bakteri pada spesimen urin. Untuk menghindari kontaminasi, spesimen pemeriksaan diambil dari aliran tengah (mid-stream) setelah daerah genitalia eksterna dicuci terlebih dahulu. Kultur bakteri dan tes kepekaan antibiotika bila dimungkinkan sebaiknya diperiksa. Bakteriuria asimptomatik pada umumnya tanpa tanda gejala klinis yang dapat dijadikan petunjuk adanya gangguan pada sistem urinaria.

Penanganan Berkaitan dengan adanya pengurangan insidensi ISK akut pada pengobatan bakteri-uria asimptomatik maka para ahli menganjurkan untuk memberikan terapi antibiotika. Beberapa kajian terapi antibiotika untuk bakteriuria asimptomatik, adalah: Nama Obat Amoksilin + asam Klavulanat Dosis 3 x 500mg/hari Angka Keberhasilan 92%

 Amoksilin Nitrofurantoin

4 x 250 mg/hari

80%

4 x 50-100 mg/hari

72%

Terapi

antibiotika

untuk

pengobatan

bakteriuria

asimptomatik, biasanya diberikan untuk jangka waktu 5-7 hari secara oral. Sebagai kontrol hasil pengobatan, dapat dilakukan pemeriksaan ulangan biakan bakteriologik air kemih. PENILAIAN KLINIK Gangguan Berkemih Peningkatan frekuensi Jumlah sedikit

Nyeri

Awal miksi

Ya

Tidak Hasil biakan aliran tengah > 100.000 koloni/ml* Hasil biakan katetrisasi > 10.000 koloni/ml*

Pemeriksaan urin Hasil biakan aliran tengah < 100.000 koloni/ml* Hasil biakan katetrisasi < 10.000 koloni/ml*

Ya Uretritis

Tidak

Setelah miksi Sistitis Ya Tidak

Bakteriuria asimptomatik

Rangsangan mekanik akibat pembesaran uterus

Kostovertebral

Pielonefritis Masalah kasus ISK penapisan selanjutnya Penanganan Umum belakang, kemudian dikeringkan dan mengatasi keluhan/kambuhan Penilaian Klinik Gejala dan tanda Hampir 95% infeksi terbatas pada kandung kemih dan sebagian besar wanita hamil dengan sistitis mengeluh nyeri pada daerah supra simfisis atau nyeri saat berkemih (disuria). Gejala dan tanda lain yang sering dijumpai adalah: Frekuensi berkemih meningkat tetapi jumlahnya sedikit sehingga menimbulkan rasa Air kemih berwarna lebih gelap dan pada serangan akut, kadang-kadang berwarna tidak puas atau tuntas. kemerahan Lakukan terapi sedini mungkin Pilih antibiotika yang rasional Atasi keluhan yang menganggu Asuhan antenatal yang teratur untuk kehamilan Perhatikan higiene regio genital. Cara pembersihan/pembilasan setelah kemih adalah dengan air dan dibasuh dari depan ke Sisanya atau sebagian besar kasus, baru terdeteksi pada Sistitis mencakup 0,3% hingga 2% dari keseluruhan Sistitis

Pada penekanan supra simfisis, akan terasa nyari lokal yang juga menyebar didaerah

ke daerah lipat paha. Prosedur pemeriksaan ini juga menyebabkan pasien seperti ingin berkemih Secara mikroskopik, tampak peningkatan jumlah lekosit, sejumlah eritrosit, bakteri pada spesimen urin. Untuk menghindari kontaminasi, spesimen pemeriksaan diambil dari aliran tengah (mid-stream) setelah daerah genetalia eksterna dicuci terlebih dahulu. Hasil biakan bakteriologis air kemih, umumnya memberikan hasil yang positif. Seringkali dijumpai piuria atau hematuria (grooss hematuria) Penanganan Umumnya dilakukan pengobatan rawat jalan dan pasien dianjurkan untuk Atur frekuensi berkemih untu mengurangi sensasi nyeri, spasme, dan banyak minum rangsangan untuk selalu berkemih (tetapi dengan jumlah urin yang minimal). Makin sering berkemih, nyeri dan spasme akan makin bertambah. Hanya ibu hamil yang mengeluh nyeri hebat disertai dengan hematuria, Terapi antibiotika yang dipilih, mirip dengan pengobatan bakteriauria memerlukan perawatan dan observasi ketat. asimptomatik. Apabila antibiotika tunggal kurang memberikan manfaat, berikan antibiotika kombinasi. Kombinasi tersebut dapat berupa jenis obatnya ataupun cara pemberiannya, misal: amoksilin 4x250mg per oral, digabung dengan gentamisin 2x80mg secara intramuskuler selama 10-14 hari. Dua hingga 4 minggu kemudian dilakukan penilaian laboratorium untuk evaluasi pengobatan. Hampir 25% pasien yang pernah mengalami sistitis, akan mengalami infeksi ulangan sehingga perlu diberikan konseling untuk upaya profilaksis dan kunjungan ulang apabila timbul kembali gejala sistitis. Untuk pencegahan infeksi berulang berikan nitrofurantoin 100 mg/hari setiap malam sampai sesudah 2 minggu postpartum. Dalam asuhan antenatal yang terjadwal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan bakteriologik air kemih, sebagai langkah antisipatif terhadap infeksi ulang.

PENILAIAN KLINIK

Rasa Tidak Nyaman

Pada Supra Simfisis

Frekuensi berkemih meningkat Statis urin Warna kemerahan/keruh Ya Bakteriuria Tidak

Ya

Tidak

Zat warna pada urin deposit zat makanan Nyeri

Ya

Tidak

Uretritis Saat awal miksi

Sistitis Ya Tidak Nyeri tekan suprasimfisis

Pielonefritis

Ya

Tidak

Nyeri kostovertebral

 Masalah

Pielonefritis

Sekitar 1%-2% wanita hamil, mengalami pielonefritis akut. Kondisi ini merupakan masalah utama saluran kemih pada waita hamil Dua pertiga kasus pielonefritis akut, didahului oleh bakteriuria asimptomatik Pielonefritis sangat berkaitan dengan statis aliran kemih akibat perubahan-perubahan sistem saluran kemih selama kehamilan. Dilatasi ureter terjadi akibat pengaruh hormon (progesteron) dan obtruksi mekanik relatif akibat pembesaran uterus. Dari keseluruhan kasus pielonefritis akut, 9% terjadi pada trimester pertama, 46% pada trimester kedua dan 45% pada trimester ketiga. Penanganan Umum Pielonefritis memerlukan pemantauan yang baik dan adekuat Anjurkan untuk banyak minum, atau rehidrasi IV Atasi spasme atau kollik atau gangguan berat lainnya Diet yang seimbang untuk koreksi gangguan ginjal Pengobatan sedini mungkin dan amati pengaruhnya terhadap kehamilan dan kesehatan ibu. Penilaian Klinik Gejala dan tanda penting yang penting untuk diperhatikan Pielonefritis akut ditandai dengan gejala demam, menggigil, mual, muntah, nyeri pada daerah kostovertebra atau pinggang. Sekitar 85% kasus, suhu tubuh melebihi 38C dan sekitar 12%, suhu tubuhnya diatas 40C Sering disertai mual, muntah dan anoreksia

 Nyeri kostovertebrata atau pinggang terjadi bagian kanan (54%), kedua sisi (27%) dan bagian kiri (16%) Pemeriksaan air kemih menunjukkan banyak sel-sel lekosit dan bakteri. Hasil biakan menunjukkan banyak koloni mikroorganisme patogen Lakukan pemeriksaan biakan spesimen urin dan lakukan uji resistensi Bila hasil biakan tidak banyak menunjukkan koloni atau tidak dijumpai bakteri patogen, tetapi gejala klinis pielonefritis sangat nyata, tanyakan kapan pasien telah menggunakan antibiotika. Penanganan Wanita hamil dengan pielonefritis akut, harus dirawat inapkan. Karena penderita sering mengalami mual dan muntah, mereka umumnya datang dalam kondisi dehidrasi. Bila penderita datang dalam keadaan syok, lakukan tindakan yang sesuai untuk mengatasi syok tersebut. Segera lakukan pemasangan infus untuk restorasi cairan dan pemberian medikamentosa. Pantau tanda vital dan diuresis secara berkala Bila terjadi ancaman partus prematurus, lakukan pemberian antibiotika seprti yang telah diuraikan diatas dan penatalaksanaan partus prematurus Lakukan pemeriksaan urinalisis dan biakan ulangan Terapi antibiotika sebaiknya resisten terhadap antibiotikan jenis ini. Walaupun golongan aminoglikosida cukup efektif tetapi pemberiannya harus dengan memperhatikan kemampuan ekskresi kreatinin (creatinine clearance) Terapi kombinasi antibiotika yang cukup efektif, adalah gabungan Sefoksitin 1-2g Intravena setiap 6 jam dengan Gentamisin 80mg intravena setiap 12 jam. Ampisilin 2g/siproksin 2g IV dan gentamisin 2x80mg Bila setelah penanganan yang adekuat dalam 48 jam pertama, ternyata gejala masih ada, pertimbangkan kemungkinan mikroorganisme resisten terhadap antibiotika yang diberikan, nefrolitiasis, abses perinefrik atau obstruksi sekunder akibat kehamilan. f. Hepatitis diberikan secara Intravena. Ampisilin bukan merupakan pilihan utama karena sebagian besar mikroorganisme penyebab terbukti

Hepatitis viral sebenarnya adalah kelompok virus patogenik, dikenal dengan huruf A sampai G. Sementara hepatitis A biasanya disebarkan oleh rute fekal-oral, yang lainnya disebarkan melalui kontak dengan darah dan cairan tubuh dan dapat ditularkan secara seksual. Hepatitis Viral Kronis dan akut sering mempengaruhi wanita dan jika hamil mempengaruhi janinnya. Masalah yang mempengaruhi masalah yang mempengaruhi janinnya. Hepatitis adalah suatu kondisi yang memerlukan rujukan dan kolaborasi dengan konsultan medis. Hepatitis A dan B adalah bentuk hepatitis yang paling sering terjadi di AS. Terdapat lebih sedikit kasus baru hepatitis C per tahun, tetapi menjadi kronis sekitar 75 sampai 85 persen,

bertolak belakang dengan hepatitis B, yang berkembang sebagai keadaan kronis pada 2 sampai 6 prsen kasus orang dewasa. Hepatitis D terjadi sebagai koinfeksi dengan Hepatitis B atau sebagai infeksi sekunder. Hepatitis juga dapat akibat infeksi umum dari virus lain, termasuk sitomegalovirus. Dan virus campak. Penyebab non virus infeksi hati termasuk sepsis bakteri dan sifilis. Hepatitis juga dapat secara kimia induksi oleh konsumsi alkohol kronis atau oleh pengobatan seperti aspirin (asam asetat) Hepatitis juga dapat akibat infeksi umum dari virus lain, termasuk sitomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus herpes simpleks, dan virus campak. Penyebab non virus infeksi hati termasuk spesies bakteri dan sifilis. Hepatitis juga dapat secara kimia diinduksi oleh konsumsi alkohol kronis atau oleh pengobatan seperti aspirin (asam asetat), tylenol (asetaminofen), dilantin (fenitoin), INH (isoniazid), dan rifampin. Hepatitis A

Hepatitis A (yang dulu dikenal sebagai hepatitis infeksius) adalah bentuk hepatitis yang paling dikenal di dunia dan umumnya terjadilebih sering pada populasi miskin, yang disitu sulit mempertahankan praktek higiene yang baik. Kontaminasi fekal-oral adalah rute biasa penularan. Air yang terkontaminasi dan makanan (biasa kerang) merupakan sumber umum infeksi virus hepatitis A (HAV). Penyakit Klinis Tanda dan gejala hepatitis A mirip flu dan termasuk awitan anoreksia tiba-tiba, malaise, keletihan, kelemahan, mual, dan demam derajat rendah. Tanda dan gejala yang jarang seperti urtikaria, artritis, atralgia, dan mialgia mungkin terjadi. Ikterus mungkin ada, bersamaan dengan nyeri epigastrik atau kuadran kanan atas, hati yang membesar dan nyeri tekan, pruritus, splenomegali, nyeri otot, dan kehilangan berat badan. Diagnosis dalam rangka mendiagnosis virus hepatitis A akut, uji serologi dengan temuan antibodi imunoglobulin M (IgM) dibutuhkan untuk memastikan infeksi. IgM anti- HAV muncul dalam perjalanan penyakit dan akan mengindikasikan perlindungan sepanjang hidup melawan penyakit ini. Pengobatan sembilan puluh sembilan persen individu yang terinfeksi hepatitis A akan sembuh tanpa pengobatan. Kehamilan dan Laktasi Infeksi hepatitis A tidak lebih parah pada wanita hamil daripada individu yang tidak hamil. Infeksi HAV maternal selama kehamilan tidak dihubungkan dengan kehilangan janin atau ketidaknormalan perkembangan. Tidak menunjukkan penularan vertikal dari

ibu ke anak. Infeksi virus hepatitis A maternal pada trimester terakhir atau selama menyusui bukan merupakan konra indikasi terhadap menyusui. Menyusui bukan merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi; virus yang tidak teraktivasi tidak akan mempengaruhi keamanan ASI. Pencegahan pada tahun 1996 CDC Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) merekomendasikan vaksinasi HAV untuk kelompok khusus yang berisiko tinggi terpajan, harus ada vaksin rutin anak-anak di negara bagian kabupaten dan komunitas di Amerika Serikat. Vaksin HAV adalah virus yang tidak aktif yang aman digunakan pada wanita hamil. Orang yang berisiko hepatitis A adalah sebagai berikut: Kontak serumah atau seksual dengan orang terinfeksi Pelancong internasional Orang-orang yang tinggal di tempat penampungan Selama perjangkitan: karyawan pusat perawatan atau

krunya, pria homoseksual aktif, pengguna obat injeksi. Anggota keluarga dekat dan serumah, kontak perorangan, dan kontak-kontak yang memenuhi kriteria individu yang berisiko hepatitis A sebaiknya menerima immune serum globin (ISG) untuk profilaksis setelah pajanan potensial atau yang diketahui. Penapisan hepatitis tidak diperlukan sebelum mendapat ISG. Hepatitis B

Hepatitis B (yang dulu dikenal sebagai hepatitis serum) ditularkan melalui darah, produk darah, jarum yang terkontaminasi, saliva, sekresi vagina, dan semen. Infeksi hepatitis B (HBV) dapat berakibat pada keadaan kronis atau karier dengan peningkatan resiko untuk hepatitis aktif kronis, penyakit hati kronis, sirosis hati, dan karsinoma hepato seluler. Penyakit Klinis Hepatitis B mempunyai masa inkubasi 1 sampai 4 bulan. Gejala non hepatik (ruam, demam, artralgia, mialgia, artritis)biasanya mendahului ikterus pada hepatitis B. Tanda dan gejala hepatitis B dapat berupa mual, muntah, nyeri abdomen kuadran kanan atas, hati membesar dan nyeri tekan, demam, menggigil, kelemahan umum dan kelelahan, dan sakit kepala. Kurang lebih 70 persen pasien dengan hepatitis B akut mengalami infeksi subklinik, yang 30 persennya akan berkembang menjadi penyakit ikterik. Diagnosis Antigen permukaan hepatitis B (HbsAg) dan antigen hepatitis Be (HbeAg) biasanya muncul dalam darah orang yang terinfeksi dari 1 sampai 10 minggu setelah perjalanan akut HBV, sebelum awitan gejala klinis atau peningkatan enzim hati alanine

aminotransferase (ALT) Serum. Menetapnya HbsAg lebih dari 6 bulan menandakan perkembangan menjadi menjadi infeksi kronis HBV. HbeAg adalah suatu penanda replikasi virus dan ineksivitas. Selama kehamilan hal itu dikaitkan dengan angka penularan vertikal yang lebih tinggi. Pengobatan Hepatitis B akut tidak responsif terhadap pengobatan apapun dan harus mengikuti perjalanan alaminya. Seseorang dengan hepatitis B kronis atau akut sebaiknya dievaluasi untuk penyakit hati. Hepatitis C

(Buku Ajar Asuhan Kebidanan Ed 4, Helen Varney dkk, EGC, 2003). Hepatitis C (HCV), yang dulu dikenal sebagai hepatitis non A-non B, adalah penyebab utama hepaitis pascatransfusi dan diidentifikasi sebagai virus hepatitis C pada tahun 1989. hepatitis C ditemukan dalam konsentrasi tertinggi dalam darah dan secara primer ditularkan melalui rute darah;namun, untuk banyak individu metode akuisisi virus tidak diketahui. Penularan seksual tidak diketahui tetapi jarang pada kurang lebih 5 persen. Penyakit Klinis Periode inkubasi rata rata untuk hepatitis biasanya 6 sampai 7 minggu, dengan rentang 2 minggu sampai 26 minggu. Hepatitis C brbeda dengan hepatitis A dan B dalam fase akut infeksi sering tak bergejala dan tanpa ikterus;hanya 30-40 persen pasien akan menunjukkan tanda klinis khas hepatitis dan hanya 20 sampai 30 persen akan muncul ikterus. Laporan perkembangan ke infeksi kronis berkisar dari 70 sampai 85%, dengan gejala sisa jangka panjang termasuk sirosis dan karsinoma hepatoseluler. Diagnosis Diagnosis infeksi HCV dibuat dengan deteksi antibodi enzyme immunoassay (EIA) serum terhadap virus hepatitis C. Penapisan target virus hepatitis C berdasarkan faktor resiko seperti yang direkomendasikan olah CDC: 1. 2. sebelum tahun 1987 3. 4. pada juni 1992 5. tidak terdiagnosis orang-orang dengan masalah hati yang pasien hemodialisis resipien darah dan/atau transplan organ pengguna obat injeksi resipien faktor pembeuan yang dibuat

6. (duji setelah 12 sampai 18 bulan) 7.

janin yang lahir dari ibu yang terinfeksi pekerja perawatan kesehatan/keamanan

publik, (hanya setelah pemajanan yang diketahui) Pengobatan Pengobatan untuk hepatitis C klinis adalah perawatan paliatif yang sama untuk hepatitis Adan B. Pengobatan untuk hepatitis kronis termasuk terapi kombinasi dengan injeksi interferon alfa dan obat antiviral oral ribavirin. Pengobatan ini tidak tepat untuk kehamilan dan harus diperhatikan bahwa ribavirin adalah obat teratogenik (kategori X) dan dikontraindikasikan selama kehamilan. Hal itu juga harus dihindari pada pasangan pasien ketika menginginkan kehamilan. Pasien-pasien dapat dikonsulkan untuk kemungkinan program terapi 24 sampai 48 minggu, dengan obat ini. Kehamilan dan Laktasi Data yang terkumpul menunjukkan tidak ada peningkatan infeksi HCV diantara bayibayi yang menyusu; oleh karena itu, menyusui bukan merupakan kontraindikasi pada ibu dengan infeksi hepatitis C kronis. Pencegahan Tidak ada vaksin untuk mencegah hepatitis C. Pencegahan berfokus pada pendidikan dan penghindaran pilihan gaya hidup yang akan menempatkan seseorang pada resiko terpajan hepatitis C Diagnosis Hepatitis Hepatitis mungkin dideteksi melalui riwayat, pemeriksaan fisik dan data laboratorium, sebagai berikut: 1. Hepatitits atau ikterus sebelumnya Pemajanan pada seseorang yang menderita hepatitis atau ikterus Pasangan seks banyak Pria homoseksual Seks dengan pria biseksual Penggunaan obat intravena, walaupun satu episode, walaupun pada masa lalu Imigrasi atau bepergian dari negara dengan endemik hepatitis Pekerjaan-pekerjaan perawatan kesehatan Atau pekerja keamanan publik, pekerja day care Tanda-tanda hepatitis: Anoreksia Riwayat Transfusi darah atau produk darah/organ sebelum Juni 1992

 2. tubuh) 3.

Mual Muntah Nyeri abdomen kuadran kanan atas Nyeri epigastrik Malaise Kelemahan Keletihan Artralgia Artritis Urtikaria Mialgia Hemofilia Riwayat dialisis Pemeriksaan fisik

Hati yang membesar, nyeri tekan, limpa yang membesar, ikterus (sklera atau seluruh Uji laboratorium

Uji penapisan hepatitis positif atau identifikasi antigen hepatitis spesifik dan antibodi Uji fungsi hati AST (SGOT), ALT (SGPT), LDH, dan billirubin meningkat