Presentasi Kasus Pasien Poli

Pneumonia
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Family Medicine Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala - Puskesmas Lampoh Daya

Disusun oleh :

Mirza Syahputra 0607101010018

Pembimbing :

dr. Yunita Arliny, Sp.P

BAGIAN ILMU FAMILY MEDICINE FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA BANDA ACEH 2012

STATUS PASIEN POLI PUSKESMAS LAMPOH DAYA

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Agama Status Perkawinan Suku Pekerjaan : Tn. A : 44 tahun : Punge Blang cut : Laki- laki : Islam : Kawin : Aceh : swasta

Tanggal Pemeriksaan : 15 Oktober 2012 No Rekam medik Jaminan : 087 : JKA

II. ANAMNESIS Keluhan Utama Batuk Keluhan tambahan : :

Badan lemas, demam, sesak nafas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan batuk yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu. Batuk yang dikeluhkan adalah batuk kering yang sesekali berdahak. Batuk tidak mengeluarkan darah, pasien juga mengeluhkan demam yang dirasakan sejak 3 minggu yang lalu, dan terus menerus. Pasien selama ini juga mengeluhkan badan terasa lemah dan nafas terasa sesak yang dirasakan sesekali dan mulai memberat sejak 4 hari yang lalu. Pasien mengaku seorang perokok sejak umur 17 tahun sampai sekarang, dengan jumlah rokok 1 bungkus sehari. Riwayat sesak nafas di malam hari disangkal. Bangun dari tidur karena sesak nafas disangkal, pasien mengaku berat badan pasien turun namun tidak begitu jauh. Nafsu makan pasien berkurang, keringat malam disangkal pasien

 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi Diabetes mellitus Riwayat alergi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit kuning Riwayat penyakit asma : disangkal : disangkal. : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat penyakit diabetes : disangkal Riwayat Epistaksis Riwayat Penyakit Keluarga : : disangkal

Tn. j 67 thn

Ny. s 63 thn

Tn. M 49 thn

Ny. N 35 thn

Tn. A 44thn

Ny. A 28 thn

Tn.M 43 thn

Ny.J 40 thn

An. M 35 thn

An. H An.R 12 thn 4 thn

An.N 2 bulan

Keterangan : Laki-laki Pasien

Perempuan Riwayat Pemakaian Obat

Tinggal satu rumah

Obat batuk dari puskesmas

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu : Baik : Compos mentis : 130/70 mmHg : 88 x / menit : 20 x / menit : 36,8 0C

IV. STATUS INTERNUS a. Kulit Warna Turgor Sianosis Ikterus Oedema Anemia : Sawo matang : Cepat kembali : (-) : (-) : (-) : (-)

b. Kepala Rambut Wajah Mata : Hitam, sukar dicabut : Simetris, edema (-), deformitas(-). : Konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm, diplopia (-) Telinga Hidung Mulut : Serumen (-/-) : Sekret (-/-)

 Bibir Lidah Tonsil Faring c. Leher Inspeksi Palpasi

: Bibir pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-) : Tremor (-), hiperemis (-) : Hiperemis (-/-) : Hiperemis (-)

: Simetris : JVP (normal) R-2 cm H2O, pembesaran KGB (-) Kaku kuduk (-)

d. Thorax Inspeksi Statis Dinamis : Simetris, cardiac bulging(-), bentuk normochest : Pernafasan abdominal-thoracal Retraksi suprasternal (-) Retraksi interkostal (-) Retraksi epigastrium (-) Paru Inspeksi Kanan Kiri Palpasi Perkusi Auskultasi : Fremitus Normal : Sonor : Vesikuler Normal Ronchi(+)minimal, wheezing(-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS. : Atas Kiri Kanan Auskultasi e. Abdomen : Sela iga III sinistra : ICS V, dua jari medial linea midclavicula : ICS V, linea parasternal dextra Fremitus Normal Sonor Vesikuler Normal Ronchi(+), wheezing(-) : Statis; simetris, Dinamis; simetris

: BJ I > BJ II normal, regular, bising (-), gallop (-)

Inspeksi Palpasi Hepar Lien Ginjal

: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-) : Nyeri tekan epigastrium (-), defans muscular (-) : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement tidak teraba : Timpani, shifting dullness(-) : Peristaltik usus normal

Perkusi Auskultasi

f. Genitalia g. Anus h. Tulang Belakang i. Kelenjar Limfe j. Ekstremitas

: Tidak diperiksa : Tidak diperiksa : Simetris : Pembesaran KGB (-) : Akral hangat Superior Kanan Kiri Inferior Kanan Kiri -

Sianosis Oedema Fraktur Paresis

V. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah rutin 2. Sputum BTA 3. USG Ginekologis

VI. DIAGNOSA BANDING

1. Pneumonia 2. Tb paru

VI. DIAGNOSA KERJA

pneumonia VII. PENATALAKSANAAN 1. Farmakologis Amoksisilin 3x500 mg Paracetamol 3x500 mg Ambroxol 3x30 mg

2. Non Farmakologis Olahraga teratur Hindari stress Berhenti merokok Istirahat teratur

PEMBAHASAN KASUS

Pneumonia

Definisi Pneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan oleh infeksi bakteri, virus maupun jamur.

Pneumonia secara klinis dibedakan atas pneumonia lobaris, bronkopneumonia aspirasi misalnya akibat aspirasi minyak tanah. Kuman penyebab banyak macamnya dan berbeda menurut sumber penularan (komunitas / nosokomial). Jenis komunitas 47 74% disebabkan oleh bakteri, 5 20% oleh virus atau mikoplasma, dan 17 43% tidak diketahui penyebabnya. Pengobatan jenis komunitas ini sangat memuaskan apapun penyebabnya.

Penyebab Penyebab pneumonia adalah: 1. Bakteri (paling sering menyebabkan pneumonia pada dewasa): - Streptococcus pneumoniae - Staphylococcus aureus - Legionella - Hemophilus influenzae 2. Virus: virus influenza, chicken-pox(cacar air) 3. Organisme mirip bakteri: Mycoplasma pneumoniae(terutama pada anak-anak dan dewasa muda) 4. Jamur tertentu. Pneumonia pada anak-anak paling sering disebabkan oleh virus pernafasan, dan puncaknya terjadi pada umur 2 3 tahun. Pada usia sekolah, pneumonia paling sering disebabkan oleh bakteri Mycoplasma pneumoniae.

Gambaran klinis

 Secara klinis gambaran pneumonia bakterialis beragam menurut jenis kuman penyebab, usia penderita , dan beratnya penyakit. Beberapa bakteri penyebab memberikan gambaran yang khas, misalnya pneumonia lobaris karena S.pneumoniae, atau empiema dan pneumatokel oleh S.aureus. Klasifikasi pneumonia pada balita sesuai dengan manajemen terpadu balita sakit yaitu batuk disertai dengan napas cepat (usia < 2 bulan > 60 x/menit, 2 bulan 1 tahun > 50 x/menit, 1-5 tahun > 40 x/menit

ada dasarnya gejala klinisnya dapat dikelompokkan atas : gejala umum infeksi: demam, sakit kepala, lesu, gejala umum penyakit saluran pernapasan bawah: seperti takipneu, dispneu, retraksi atau napas cuping hidung, sianosis. tanda pneumonia: perkusi pekak pada pneumonia lobaris, ronki basah halus nyaring pada bronkopneumonia dan bronkofoni positif. batuk yang mungkin kering atau berdahak mukopurulen, purulen, bahkan mungkin berdarah. tanda di ekstrapulmonal Leukositosis jelas pada pneumonia bakteri dan pada sputum dapat dibiak kuman penyebabnya. Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan foto toraks, sedangkan uji serologi dapat menentukan jenis infeksi lainnya. Selain memastikan diagnosis, foto toraks juga dapat digunakan untuk menilai adanya komplikasi.

Diagnosis Pada anak dibawah usia 2 bulan, tidak dikenal diagnosis pneumonia. Pada pemeriksaan dada dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar suara ronki. Pemeriksaan penunjang : rontgen dada, pembiakan dahak, hitung jenis darah, gas darah arteri.

Penatalaksanaan Penderita pneumonia dapat dirawat di rumah, namun bila keadaannya berat penderita harus dirawat di rumah sakit untuk mendapat perawatan yang memadai, seperti cairan intravena bila sangat sesak, oksigen, serta sarana rawat lainnya. Bayi memerlukan perhatian lebih khusus lagi. Diberikan kotrimoksazol 2 x 2 tablet.

Dosis anak: 2 12 bulan : 2 x tablet 1 3 tahun : 2 x tablet 3 5 tahun : 2 x 1 tablet Antibiotik pengganti adalah amoksisilin atau ampisilin. Pada kasus dimana rujukan tidak memungkinkan diberikan injeksi amoksisilin dan / atau gentamisin. Pada orang dewasa terapi kausal secara empiris adalah penisilin prokain 600.000 1.200.000 IU sehari atau ampisilin 1 gram 4 x sehari terutama pada penderita dengan batuk produktif. Bila penderita alergi terhadap golongan penisilin dapat diberikan eritromisin 500mg 4 x sehari. Demikian juga bila diduga penyebabnya mikoplasma (batuk kering). Tergantung jenis batuk dapat diberikan kodein 8 mg 3 x sehari atau brankodilator (teofilin atau salbutamo