REFERAT

HUBUNGAN HIPERTENSI DAN STROKE

Oleh: RIZKIYANI ASTUTI G0007224

Pembimbing: Dr. dr. Bambang Purwanto, SpPD-KGH-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA 2012

BAB I PENDAHULUAN Otak merupakan salah satu target organ pada hipertensi, di samping jantung dan ginjal. Pada hipertensi dapat terjadi perubahan patologik pada pembuluh darah otak, perubahan ini akan mengganggu perfusi darah ke otak, yang pada gilirannya akan menimbulkan kelainan pada jaringan otak. Manifestasi dari kelainan ini dalam klinik dikenal sebagai Cerebrovascular Disease (CVD) atau Stroke.12 Pada awal abad ke 21, stroke merupakan penyebab utama dari kematian dan kecacatan di seluruh dunia. Stroke didefinisikan sebagai penurunan sitem syaraf secara tibatiba selama 24 jam tanpa adanya penyebab lainnya selain kelainan vaskuler. Hingga sekitar 50% stroke diakibatkan oleh peningkatan tekanan darah dan hipertensi merupakan faktor resiko utama yang dapat dimodifikasi. Resiko terjadinya stroke dapat dilihat dari hubungan antara kenaikan tekanan darah baik sistolik maupun diastolik pada pria dan wanita dari semua kalangan usia, dimana tekanan darah sistolik lebih berpengaruh. Insidensi stroke meningkat sekitar 25% setiap kenaikan tekanan sistolik 10 mmHg, dan tekanan diastolik lebih dari 110 mmHg. Baik stroke iskemik maupun hemoragik memiliki hubungan yang kuat dengan hipertensi. Setiap kenaikan tekanan sistolik 20 mmHg resiko terjadinya stroke iskemik dan hemoragik meningkat 2,23 3,18 kali1 Data epidemiologi menunjukkan bahwa hipertensi merupakan salah satu faktor risiko yang paling panting pada stroke, baik tekanan sistolik maupun diastolik mempunyai peranan yang sama terhadap kemungkinan timbulnya stroke, diketahui pula bahwa insiden stroke meningkat sejalan dengan tingginya tekanan darah, di samping itu tekanan darah yang tetap tinggi pada penderita stroke berpengaruh buruk terhadap prognosa jangka panjang, baik (terhadap kemungkinan terjadinya stroke ulang atau kematian jangka panjang pasca stroke)2 Pada kebanyakan kasus, hipertensi terdeteksi saat pemeriksaan fisik karena alasan penyakit tertentu, sehingga sering disebut sebagai silent killer. Tanpa disadari penderita mengalami komplikasi pada organ-organ vital seperti jantung, otak ataupun ginjal. Gejalagejala akibat hipertensi seringkali terjadi pada saat hipertensi sudah lanjut disaat tekanan darah sudah mencapai angka tertentu yang bermakna10 Penyakit ini bertanggung jawab terhadap tingginya biaya pengobatan dikarenakan alasan tingginya angka kunjungan ke dokter, perawatan di rumah sakit dan atau penggunaan obat jangka panjang10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Hipertensi didefinisikan oleh joint national committee on detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC) sebagai tekanan yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg dan diklasifikasikan sesuai derajat keparahannya, mempunyai rentang dari tekanan darah normal tinggi sampai hipertensi maligna. Keadaan ini dikatagorikan sebagai primer/esensial (hampir 90% dari semua kasus) atau sekunder, terjadi sebagai akibat dari kondisi patologis yang dapat dikenali dan seringkali dapat diperbaiki 12 Cerebravasaular Disease (CVD) atau stroke adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan terjadinya penurunan sitem syaraf secara tiba-tiba selama 24 jam. Stroke disebabkan oleh gangguan pada aliran darah ke otak baik karena penyumbatan pembuluh darah (stroke iskemik) atau pecahnya pem buluh darah yang menyebabkan perdarahan pada otak dan daerah di sekitarnya (stroke hemoragik). Sekitar 87% dari semua jenis stroke adalah stroke iskemik. Dan 13% adalah stroke hemmoragik 8 B. Insidensi Survey yang dilakukan oleh American Stroke Association pada tahun 2007, didapatkan sekitar 795.000 jiwa di Amerika mengalami infark serebral, dimana 610.000 merupakan serangan pertama dan 185.000 adalah serangan berulang. Setiap 40 detik, penderita srtoke bertambah. Tingkat kematian yang disebabkan oleh stroke adalah 251 per 100.000 penduduk, dimana sekitar 2200 penderita meninggal setiap harinya, dan 1 orang meninggal setiap 39 detik. Dari tahun 1997 hingga 2007, angka kematian ini meningkat sebesar 27,8%. Penyakit serebrovaskular adalah penyebab ketiga yang paling umum menyebabkan kematian pada orang dewasa dan merupakan satu dari banyak penyebab disfungsi neurologik, dan hipertensi merupakan faktor resiko yang paling banyak menyumbang terhadap kejadian stroke.10,16 Di Eropa, diperkirakan terdapat 100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun. Penelitian lain yang dilakukan di Eropa pada tahun 2009, didapatkan inisden stroke pada laki-laki adalah 239 per 100.000 penduduk dan 63 per 100.000 penduduk pada wanita, dimana 76%-nya adalah penderita hipertensi pada laki-laki dan 67% pada wanita.
14,16

Penelitian yang dilakukan di Pakistan pada tahun 2007, didapatkan kesimpulan bahwa stroke didapatkan paling banyak pada penderita hipertensi dan hipertensi merupakan faktor risiko yang paling berperan pada stroke1 Di Indonesia sendiri , dari hasil survey SKRT dilaporkan bahwa angka kejadian stroke di rumah sakit di beberapa propinsi dari tahun 1984 sampai dengan 1986 meningkat, yaitu 0,72 per 100 penderita pada 1984, naik menjadi 0,89 per 100 penderita pada tahun 1986. Dilaporkan pula bahwa prevalensi stroke pada tahun 1996 adalah 35,6 per 100.000 penduduk12 Penelitian prospektif tahun 1996/1997 mendapatkan 2.065 pasien stroke dari 28 rumah sakit di Indonesia. Survei Departemen Kesehatan RI tahun 2007 pada 987.205 subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 propinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%, tertinggi 1,66% di Nangroe Aceh Darussalam dan terendah 0,38% di Papua5 Menurut Yayasan Stroke, di indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 orang terkena serangan stroke. Sekitar 2,5% atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif9 C. Klasifikasi Stroke5,8,12,13 Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke perdarahan dan stroke iskemik. Dua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan. Pada stroke hemoragik kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak, sedangkan pada stroke iskemik terjadinya gangguan ketersediaan darah pada suatu area di otak dengan kebutuhan. oksigen dan nutrisi area tersebut. Setiap kategori dari stroke dapat dibagi menjadi beberapa subtipe, yang masing-masing mempunyai strategi penanganan yang berbeda. 1. Stroke Hemoragik Diakibatkan karena pecahnya suatu mikroaneurisma dari Charcot atau etat crible di otak. Dapat dibedakan berdasarkan: a. Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan langsung ke jaringan otak atau disebut perdarahan parenkim otak. Perdarahan intraparenkim spontan (non-traumatik) paling sering terjadi pada usia pertengahan dan lanjut, dengan insiden puncak pada usia sekitar 60 tahun. Sebagian besar 4

disebabkan oleh ruptur sebuah pembuluh intraparenkim kecil. Penyebab mendasar yang paling sering menyebabkan perdarahan parenkim otak primer adalah hipertensi yang menyebabkan lebih dari 50% kasus perdarahan dan secara klinis bermakna. Sebaliknya, perdarahan otak merupakan penyebab sekitar 15% kematian pada pasien dengan hipertensi kronis. Pada perdarahan jenis ini arteri yang berfungsi memvaskularisasi otak ruptur atau pecah, sehingga akan menyebabkan kebocoran darah ke otak, dan kadang menyebabkan otak tertekan karena adanya penambahan volume cairan. Pada orang dengan hipertensi kronis terjadi proses degeneratif pada otot dan unsur elastik dari dinding arteri. Perubahan degeneratif ini dan ditambah dengan beban tekanan darah tinggi, dapat membentuk penggembungan-penggembungan kecil setempat yang disebut aneurisma CharcotBourchard. Aneurisma ini merupakan suatu locus minorus resisten (LMR). Pada lonjakan tekanan darah sistemik, misalnya sewaktu marah, saat aktivitas yang mengeluarkan tenaga banyak, mengejan dan sebagainya, dapat menyebabkan pecahnya LMR ini. Oleh karena itu stroke hemoragik dikenal juga sebagai "Stress Stroke" Ancaman utama perdarahan intraserebral adalah hipertensi intracranial akibat efek masa hematom. Tidak seperti infark, yang meningkatkan tekanan intracranial secara perlahan ketika edema sitotoksik yang menyertainya bertambah berat, perdarahan intracranial meningkatkan tekanan intracranial dengan sangat cepat. b. Perdarahan Subarakhnoid (PSA) Penyebab tersering dari perdarahan ini adalah ruptumya aneurisma arterial yang terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak dekat dengan permukaan piamater. Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis, trauma, angiopati amiloid, dan penggunaan obat. Pecahnya aneurisma ini menyebabkan perdarahan yang akan langsung berhubungan dengan LCS, sehingga secara cepat dapat menyebabkan peningkatan TIK. Jika perdarahan berlanjut dapat mengarah ke koma yang dalam maupun kematian. Perdarahan subarakhnoid yang bukan karena aneurisma sering berkembang dalam waktu yang lama. Aneurisma yang menjadi sumber PSA dan PIS mempunyai perbedaan letak dan ukuran. Pada PIS aneurisma sering muncul pada arteri-arteri di dalam parenkim otak dan aneurisma ini kecil. Sedangkan aneurisma pada perdarahan subarakhnoid muncul dari arteri-arteri diluar parenkim dan aneurisma ini mempunyai ukuran lebih besar Jenis-jenis Aneurisma:

Aneurisma sakular (berry) Ditemukan pada titik bifurkasio arteri intracranial. Aneurisma ini terbentuk pada lesi pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah ada, baik akibat kerusakan structural (biasanya congenital), maupun cedera akibat hipertensi. Lokasi tersering aneurisma sakular adalah arteri komunikans anterior (40%), bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%), dinding lateral arteri karotis interna (pada tempat berasalanya arteri oftalmika atau arteri komunikasn posterior (30%) dan basilar tip (10%) Aneurisma Fusiformis Pembesaran pembuluh darah yang memanjang (berbentuk gelondong) disebut aneurisma fusiformis. Aneurisma tersebut umumnya melibatkan segmen intracranial arteri karotis interna, trunkus utama arteri serebri media, dan arteri basilaris. Struktur ini biasanya disebabkan oleh aterosklerosis dan atau hipertensi, dan hanya sedikit yang menjadi sumber perdarahan. Aliran yan lambat pada aneurisma fusiformis dapat mempercepat pembentukan bekuan intra-aneurisma, terutama pada sisi-sisinya, dengan akibat stroke emboli atau tersumbatnya pembuluh darah perforans oleh perluasan thrombus secara langsung

Gambar 1. Jenis-jenis aneurisma8 2. Stroke Infark Pada keadaan normal, aliran darah ke otak adalah 58 ml/ 100 gr jaringan otak/ menit. Bila hal ini turun sampai 1 8 mU/100 gram jaringan otak setiap menit maka aktivitas listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala klinis masih reversibel. Penurunan aliran darah ini jika semakin parah dapat menyebabkan jaringan otak mati, yang sering disebut sebagai infrak. Jadi, infark otak timbul karena iskemik otak yang lama dan parah dengan perubahan fungsi dan struktur otak yang ireversibel. 6

Perjalanan klinis pasien dengan stroke infrak akan sebanding dengan tingkat penurunan aliran darah ke jaringan otak, seperti yang dijelaskan di atas. Perjalanan klinis ini akan dapat mengklasifikasikan iskemik serebral menjadi 4, yaitu : a. Transient ischemic Attack (TIA), adalah suatu gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam dan disebabkan oleh thrombus atau emboli. Berdasarkan definisi stroke yang sudah dibahas di atas, maka TIA ini sebenarnya tidak termasuk ke dalam kategori stroke karena durasinya yang kurang dari 24 jam b. Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND). Seperti juga pada TIA gejala neurologis dari RIND juga akan menghilang, hanya saja waktu berlangsungnya lebih lama, yaitu lebih dari 24 jam, bahkan sampai 21 hari. Jika pada TIA dokter jarang melihat sendiri peristiwanya sehingga pada TIA diagnosis ditegakkan hanya berdasar keterangan pasien saja, maka pada RIND ini ada kemungkinan dokter dapat mengamati atau menyaksikan sendiri. Biasanya RIND membaik dalam waktu 24-48 jam. Sedangkan PRIND (Prolonged Reversible Ischemic Neurological Deficit) akan membaik dalam beberapa hari, maksimal 3-4 hari. 3. Stroke In Evolusion (progressing stroke) Pada bentuk ini gejala / tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48 jam. Kelainan atau defisit neurologik yang timbul berlangsung secara bertahap dari yang bersifat ringan menjadi lebih berat. 4. Complete Stroke Non Haemmorhagic Completed stroke diartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi. Kelainan neurologis yang muncul bermacam-macam, tergantung pada daerah otak mana yang mengalami infark. D Patofisiologi 1. Endotel2 Endotel adalah lapisan sel epitelial yang berasal dari mesoderm yang membatasi dinding pembuluh darah dan dinding pembuluh limfe. Endotel terletak di antara sirkulasi darah dan pembuluh darah. Fungsi utama endotel adalah : 1. mengatur tonus pembuluhdarah, 2. mengatur adesi lekosit dan inflamasi, dan 3.mempertahankan keseimbangan antara trombosis dan fibrinolisis. Fungsi endotel ini dilakukan oleh substansi-substansi khusus yang dikelompokkan dalam 2 golongan besar yaitu Endothelium Derived Relaxing Factors (EDRFs) dan Endothelium Derived Contrcting Factors (EDCFs) 7

EDRFs Substansi yang tergolong EDRFs adalah : nitric oxide (NO), prostasiklin, dan faktor relaksasi hiperpolarisasi (Endothelium Derived Hyperpolarizing Factor, EDHF). NO merupakan EDRFs terpenting yang terbentuk dari transformasi asam amino L-arginin menjadi sitrulin melalui jalur L-arginine-nitric oxide dengan bantuan enzim NO sintetase (NOS). NO diproduksi atas pengaruh asetilkolin, bradikinin, serotonin, dan bertindak sebagai reseptor endotel spesifik. NOS diaktivasi oleh adanya robekan pada pembuluh darah dan estrogen, sebaliknya aktivasi NOS dihambat oleh asam amino dalam sirkulasi dan oleh ADMA (asymmetrical dimethylarginine). Pada pembuluh darah, sintesis NO mempengaruhi tonus pembuluh darah sehingga berperan pada pengaturan tekanan darah, selain itu pada sistem saraf pusat NO merupakan neurotransmiter yang menjalankan beberapa fungsi termasuk pembentukan ingatan. Prostasiklin dihasilkan endotel sebagai respons adanya shear stress dan hipoksia. Prostasiklin meningkatkan cAMP pada otot polos dan trombosit. NO dan prostasiklin secara sinergistik menghambat agregasi trombosit sehingga dengan adanya kedua zat ini terjadilah penghambatan aktivasi trombosit secara maksimal EDCFs Endotel juga menghasilkan faktor kontraksi yang disebut EDCFs seperti ET-1 (endotelin-1), tromboksan A2 (TXA2), prostaglandin H2 (PGH2) , dan angiotensin II. Pembuluh darah intramiokard lebih sensitif terhadap efek vasokontriksi ET-1 daripada arteri koronaria, sehingga endotel berperan penting dalam pengaturan aliran darah koroner. Hingga kini terdapat 3 isoform endotelin, yaitu : endotelin-1, endotelin-2, dan endotelin-3. Telah ditemukan dua reseptor endotelin, yaitu reseptor ETA dan ETB. Reseptor ETB berperan dalam pembentukan NO dan prostasiklin, hal ini menjelaskan mengapa endotelin memiliki efek vasodilatasi sesaat. ET-1 menyebabkan vasodilatasi pada konsentrasi rendah dan terus-menerus menimbulkan kontraksi pada konsentrasi tinggi sehingga dapat menyebabkan iskemi, aritmi dan kematian (otot) jantung. Angiotensin II menyebabkan proliferasi dan migrasi sel otot polos melalui reseptor AT1, selain itu angiotensin II memproduksi vasokonstriktor poten dan menyebabkan retensi garam dan air. Hal ini merupakan komponen utama dalam patogenesis berbagai penyakit vaskuler seperti hipertensi. Pada keadaan tertentu seperti penuaan, menopause, dan keadaan patologis seperti hipertensi, diabetes melitus, aterosklerosis, sel endotel teraktivasi untuk menghasilkan faktor konstriksi seperti EDCF (TXA2, PGH2) dan radikal bebas yang menghambat efek relaksasi NO. 8

Radikal bebas dapat menghambat fungsi endotel dengan menyebabkan rusaknya NO. Ketidakseimbangan antara faktor kontraksi dan relaksasi yang terjadi pada endotel inilah yang disebut disfungsi endotel. Sumber lain menyebutkan disfungsi endotel merupakan perubahan fungsi sel endotel yang berakibat pada kegagalan availabilitas NO, sehingga disfungsi endotel harus dibedakan dari kerusakan endotel yang berarti terjadinya kerusakan anatomi endotel. Target fungsionil sel Fungsi spesifik endotel Lumen Vasokonstriksi Endotelin Angiotensin II ET-1 Thromboxane A2 PGH2 Pertumbuhan Stimulasi Platelet Derivated Growth Factor Fibroblas Growth Factor IGF-1 Endotelin Angiotensin II Inflamasi Proinflamasi Adhesion molecules VCAM, ICAM Hemostasis Anti-koagulan Trombomodulin Glikosaminaglikan Dermatin sulfat Tabel 1. Pengaturan fungsi oleh endotel2 2. Hipertensi dan disfungsi endotel Apabila ditinjau secara sederhana maka tekanan darah ditentukan oleh 2 faktor penting yaitu : a. Curah jantung b. Tahanan perifer. Saat seseorang mengalami stress psikologis, maka akan merangasang saraf simpatis untuk mengeluarkan NE (norepinefrin). Pelepasan NE ini sendiri akan menyebabkan terjadinya reaksi ligand-reseptor, yang mana NE sebagai ligand dapat melekat pada reseptor di pembuluh darah (1), ginjal(1), jantung(1). Pada pembuluh darah (1) akan terjadi reaksi vasokonstriksi sehingga endotel-endotel di pembuluh darah merapat dan menyebabkan resistensi perifer meningkat & otomatis tekanan darah juga ikut meningkat. Hal tersebut

Vasodilatasi NO Bradikinin

Inhibisi NO PGF TGF

Antirombotik Prostacyclin TPA NO

menyebabkan hipertensi, jika sel endotel ini terus terpapar oleh tekanan darah yang tinggi terus menerus maka akan menyebabkan sel endotel menjadi disfungsi, NO ( nitrit oxite) yang biasa diproduksi oleh sel endotel menjadi berkurang sehingga sel endotel tidak dapat relaksasi dan akan terjadi terus vasokonstriksi, dan permeabelitasnya menjadi berkurang sehingga lama kelamaan dapat menimbulkan terjadinya arterosklerosis.2 Pada jantung adanya NE akan meningkatkan heart rate & kontraksi dari jantung yang mana dapat meningkatkan cardiac output (COP), COP ini sendiri akan menyebabkan resistensi perifer pada pembuluh darah sama halnya pada saat kejadian NE yag berikatan dengan reseptor (1) di pembuluh darah, jadi hal ini juga dapat menyebabkan arterosklerosis. Pada reseptornya di ginjal, NE akan menyebabkan aktifasi sekresi renin meningkat, dan kita tahu renin akan menstimulasi perubahan angiotensin menjadi angiotensin I, angiotensin I akan berubah menjadi angiotensin II yang berpengaruh vasokonstriksi pada pembuluh darah, pada Pituitari Posterior akan merangsang pengeluaran ADH, dan ADH berperan dalam retensi air, pada adrenal cortex angiotensin merangsang pengeluaran aldosteron yag berperan sebagai retensi air & Na. akibat retensi air & Na akan meningkatkan blood volume, yg akhirnya berpengaruh pada venous return yang meningkat dan juga CO.2,11 Hasil penelitian menunjukkan bahwa disfungsi endotel pada hipertensi esensial disebabkan oleh penurunan availabilitas NO. Pendapat lain menyatakan bahwa hipertensi esensial berhubungan dengan perubahan fungsi dan morfologi endotel menyebabkan peningkatan volume sel sehingga endotel mencembung ke dalam lumen. Pada pembuluh darah yang hipertensi, interaksi antara endotel dengan trombosit dan monosit meningkat. Pendapat lain tentang mekanisme terjadinya kerusakan NO adalah produksi stres oksidatif. Stres oksidatif yang berupa ROS (Reactive Oxygen Species) terutama anion superoksida ini dapat bergabung dan menghancurkan peroksinitrat yang menghasilkan NO, sehingga terjadi efek negatif terhadap struktur dan fungsi pembuluh darah.2

10

OBESITAS

Gambar 2. Hipertensi dan disfungsi endotel12 JARANG ROKOK, STRESS OLAH PSIKOLOGI INTAKE RAGA LEMAK,
KOLESTE ROL

PANJANG PEMBULUH DARAH

NO

AKTIVITAS SIMPATIS

STRESS OKSIDATIF SEL ENDOTHEL

NE 1 JANTUNG HR
KONTRAKSI

1 PD
DISFUNGSI ENDOTHEL

1 GINJAL SEKRESI RENIN ANG

MEDIATOR VASODILATASI < VASOKONTRIKSI

ANG I ANG II

ESV

VASOKONTRIKSI

PD
RESISTENSI PERIFER

PITUITARI POSTERIOR

ADRENAL CORTEX

INTAKE Na+

ADH RETENSI H2O

ALDOSTERON

TD

ECV

RETENSI NA+, H2O

HIPERTENSI

PERUBAH AN ENDOTHE L DISFUNG SI ENDOTHE L

BLOOD VOLUME VENOUS RETURN STROKE VOLUME 11

COP
ATHEROSCLEROSIS

Gambar 3. Perubahan sel otot polos pembuluh darah pada hipertensi2 3. Disfungsi endothel dan arteriosclerosis Arteriosklerosis adalah sekelompok kelainan pembuluh darah yang ditandai olehpenebalan dan hilangnya elastisitas arteri. Lesi awal dari atherosklerosis Secara patologi anatomi, terdapat tiga jenis Arteriosclerosis, yaitu: 1. Atheroslclerosis; ditandai oleh pembentukan ateroma (plak di tunika intima yang terdiri dari lemak dan jaringan ikat) 2. Monckeberg's medial calcific sclerosis; yang ditandai dengan kalsifikasi tunika media 3. Arteriolosklerosis; ditandai oleh proliferasi atau penebalan dinding arteri kecil dan arteriol Pada keadaan normal, endotelium menghalangi penetrasi molekul-molekul besar seperti lipoprotein dengan densitas rendah dan sangat rendah (LDL, VLDL) ke dalam intima, sedangkan lipoprotein dengan densitas yang lebih tinggi dengan molekul yang lebih kecil dapat bergerak bebas ke dalam dan keluar intima. Sel-sel endotelium juga menghasilkan prostasiklin (PGI2) dan oksida nitrit yang dapat mencegah penumpukan platelet.11 Peninggian permeabilitas endotelium merupakan kelainan pertama akibat terjadinya jejas arteri yang merupakan suatu respons non-spesifik yang disebabkan oleh virus, toksin, kompleks imun, produk-produk yang dilepaskan oleh sel-sel darah putih atau platelet-platelet yang teraktivasi, dan stress fisik yang tidak lazim. Hal ini juga dapat disebabkan oleh adanya peninggian konsentrasi lipoprotein dalam darah. Bila lipoprotein memasuki intima akibat peninggian permeabilitas kapiler, maka senyawa protein utama dari LDL dan VLDL (apolipoprotein B) berikatan dengan glikosoaminoglikan, terutama dermatan sulfat sehingga lipoprotein menumpuk di dalam intima.11 Kemudian, LDL tersebut diubah oleh sel-sel sekitarnya (teroksidasi) dan ditangkap 12

oleh reseptor yang ada pada makrofag (scavenger cells). Selanjutnya, terjadi perubahanperubahan kimia dari LDL dan menghasilkan monocyte chemotactic factor yang merupakan sitotoksik terhadap sel-sel endotelium. monosit akan masuk sampai ke dasar tunika intima dan kemudian berubah jadi makrofag. Makrofag bermigrasi sambil memfagosit LDL yang tertimbun dan terbentuklah sel foam / sel sabun yang berisi droplet-droplet lipid dan menyebabkan permukaan endothelium menjadi tidak rata. Selanjutnya, terjadi peninggian permeabilitas endotel terhadap lipid. Limfosit T juga terlibat (kemotaksis monosit dan penetrasi intima juga merupakan awal dari abnormalitas). 11 Kerusakan endotel juga merangsang platelet-platelet untuk bertumpuk, degranulasi, dan menghasilkan adenosin difosfat serta tromboksan A2. Adenosin difosfat dan tromboksan A2 selanjutnya menyebabkan penumpukan platelet. Platelet-platelet, sel endotelium, makrofag, dan limfosit T menghasilkan cytokines like colony stimulating factors, insulin like growth factor-1, TGF-, interleukin-1, and tumor nekrosis factor. Semua ini bekerja menghasilkan suatu faktor yang diketahui sebagai platelet derived growth factor (PDGF) yang menyebabkan sel-sel otot polos terpisah, masuk ke dalam intima dan mengambil lipoprotein untuk membentuk sel busa, menghasilkan elastin dan kolagen, kemudian membentuk plak fibrosa. . Selain migrasi makrofag, terjadi migrasi SMCs (Smooth Muscle Cells) dari tunica media vasa menuju tunica intima yang menimbulkan akumulasi matriks. Adanya akumulasi matriks ekstra selular misalnya serabut serabut hialin, kolagen, elastin, dan fibrosa yang diproduksi oleh SMCs akan menimbulkan kalsifikasi dan fibrosis plak ateroma sehingga elastisitas dan diameter pembuluh darah berkurang.11

13

Gambar 4. Proses pembentukan sel foam11

Gambar 5. Mekanisme atherosclerosis2

Gambar 6. Atherosclerosis12 14

4. Hubungan hipertensi dan stroke Aliran darah otak (ADO) adalah jumlah darah yang menuju ke otak. Otak orang dewasa menggunakan 20% darah yang di pompa oleh jantung pada saat keadaan istirahat, dan darah dalam keadaan normal mengisi 10% dari ruang intracranial. ADO secara ketat meregulasi kebutuhan dari metabolik otak, rata-rata aliran ADO dipertahankan 50 ml per 100 gram jaringan otak per menit pada manusia dewasa.2 Sangat penting untuk mempertahankan ADO dalam batas yang normal karena terlalu banyak ADO dapat meningkatkan tekanan intrakranial sehingga dapat menekan dan merusak jaringan otak, sedangkan terlalu sedikit ADO akan menyebabkan suplai darah yang tidak adekuat. Iskemik akan terjadi jika aliran darah ke otak di bawah 18-20 ml per 100 gram otak permenit dan kematian jaringan otak terjadi bila ADO turun di bawah 8-10 ml per 100 gram jaringan otak per menit. Di dalam jaringan otak terdapat biochemical cascade atau yang disebut sebagai iskemik cascade yang menyebabkan jaringan otak menjadi iskemik, yang lebih lanjut menyebabkan kerusakan dan kematian dari sel-sel otak.2 ADO ditentukan oleh beberapa faktor seperti viskositas darah, kemampuan pembuluh darah dalam berdilatasi, tekanan perfusi serebral yang ditentukan oleh tekanan darah dan tekanan intrakranial. Pembuluh darah serebral mempunyai kemampuan untuk mengubah aliran darah dengan cara mengubah diameter lumen pembuluh darah, proses ini disebut dengan autoregulasi. Konstriksi pembuluh darah akan terjadi bila tekanan darah meningkat dan akan berdilatasi bila tekanan darah menurun.11 Hipertensi dapat menimbulkan perubahan patologik yang berbeda pada pembuluh darah sedang dan pembuluh darah kecil otak. Berdasarkan ini stroke yang timbul akibat hipertensi dapat dibedakan atas dua golongan yang gambaran patologi dan kliniknya berbeda13. Pada pembuluh darah sedang, seperti a. karotis, a vertebrobasilaris atau arteri di basal otak, perubahan patologiknya adalah berupa aterosklerosis, dan manifestasi kliniknya adalah stroke iskemik. Di sini peranan hipertensi hanyalah sebagai salah satu faktor risiko di samping faktor-faktor lain seperti diabetes mellitus, hiperlipidemia, merokok dan lain-lain. Pembuluh darah kecil otak, ialah cabang-cabang penetrans arteri yang menembus ke dalam jaringan otak, berukuran diameter 50200 mikron. Dasar kelainan pada pembuluh darah jenis ini adalah spasme dan lipohialinosis; spasme terjadi pada hipertensi akut seperti hipertensi maligna, dan manifestasi kliniknya adalah Infark lakunar. Lipohialinosis juga terjadi pada hipertensi kronik, pembuluh darah dengan lipohialinosis ini dapat mengalami mikro aneurisma yang dapat pecah dan terjadi Perdarahan Intraserebral. Berbeda dengan 15

aterosklerosis, pada lipohialinosis hipertensi dapat dikatakan merupakan faktor penyebab satu-satunya.15

Gambar 7. Pengaruh hipertensi pada pembuluh darah otak11 c. Patogenesis stroke iskemik Terdapat 3 mekanisme patofisiologi utama yang mendasari terjadinya stroke iskemik meliputi penyakit pembuluh darah besar (aterosklerosis), penyakit pembuluh darah kecil (arteriosklerosis) dan adanya emboli (kardioembolik). Pada stroke iskemia terdapat gangguan suplai darah ke otak baik disebabkan oleh pembentukan trombus atau emboli. Kurangnya aliran darah serebral menyebabkan hipoperfusi jaringan, hipoksia jaringan dan kematian sel otak.5 Hilangnya perfusi ke otak dalam beberapa detik sampai menit menyebabkan terjadinya cascade iskemik yang menyebabkan gambaran pusat sentral area infark irreversible yang dikelilingi area penumbra (potensial reversibel). Saat ada gangguan aliran darah ke otak otomatis otak akan kekurangan asupan O2 dan glukosa untuk proses fosforilasi oksidatif. Terjadilah proses oksidasi anaerob yang menghasilkan asam laktat. Otak mengalami asidosis, akibatnya terjadi denaturasi protein, influks Ca 2+ , udem glial, dan terjadi produksi radikal bebas.5 Gangguan vaskularisasi otak secara mendadak misalnya karena iskemi dapat menyebabkan hilangnya sel-sel otak pada inti daerah iskemi secara mendadak, daerah inti ini dikelilingi oleh daerah yang masih berpotensi untuk mengalami kematian juga, daerah ini yang dikenal sebagai penumbra atau daerah peri-infrak. Potensi penumbra yang masih dimungkinkan untuk mengalami rejuvenasi atau terselamatkan dari kematian inilah yang merangsang penelitian-penelitian tentang perubahan proses fisiologi yang terjadi beberapa jam atau hari setelah stroke. Telah diketahui bahwa proses iskemi dan reperfusi mampu

16

merangsang produksi reactive oxygen species (ROS), disfungsi mitokondria dan pelepasan glutamat yang akan diikuti oleh depolarisasi yang berulang dan mampu menyebabkan perubahan kandungan elektrolit baik intra maupun ekstraseluler (kalsium, potasium, zinc). Perubahan eksitabilitas saraf dan elektrolit yang terjadi secara mendadak pada fase awal stroke dapat menyebabkan perubahan struktur saraf-saraf di daerah peri-infrak sehingga dapat mempengaruhi ketahanan hidup saraf-saraf didaerah tersebut.5,9 Di sisi lain kekurangan O2 dan glukosa akan menyebabkan deplesi ATP sehingga pompa Na-K-ATPase juga mengalami kegagalan. Hal ini akan menyebabkan proses depolarisasi membran sehingga terjadilah Na influks. Na masuk ke intrasel dengan membawa Cl- dan H2 0, akibatnya sel akan mengalami pembengkakan dan osmolisis. Terjadinya depolarisasi sel dan pembengkakan sel akan menyebabkan glutamate keluar ke ruang ekstraseluler. Hal ini akan memacu reseptor-reseptor glutamate pada sel. Ada 2 bentuk reseptor glutamat yaitu: 1 . Reseptor metabotropik Reseptor yang bergandengan dengan protein G dan memodulasi second messenger dalam sel, seperti inositol tiophospat, kalsium, dan nukleotid siklik. 2. Reseptor ionotropik Reseptor yang berhubungan dengan saluran ion membran. Reseptor ini dibagi lagi menjadi: reseptor NMDA (N-methyl ID-aspartate ), AMPA ( al p h a-amino-3- h idroksi-5-met h yl-Daspartate), dan reseptor kainate. Rangsangan pada setiap reseptor glutamat ionotropik akan menyebabkan depolarisasi membran oleh karena masuknya ion yang bermuatan positif dan secara tidak langsung merangsang voltage gated calcium channel.5,9 Reseptor NMDA dapat memasukkan kalsium dan natrium ke dalam sel dan rangsangan yang berlebihan akan menyebabkan kelebihan Ca2+ ke dalam neuron. Reseptor AMPA-kainate berhubungan dengan saluran ion dan agak kurang permeable terhadap Ca2+. Masuknya kalsium kedalam neuron dapat mengaktivasi nuclear enzymes, misalnya protein kinase C, Ca Calmodulin / dependent protein kinase II, fosfolipase, nitrit oxide sintesa, endonuklease, dan ornitin dekarboksilase. 5,13 Semuanya ini menyebabkan kerusakan sel membran dan struktur neuron lainnya sehingga terjadi kematian sel. Radikal bebas, asam arakhidonat dan nitrit oksida yang timbul karena proses di atas akan menimbulkan kerusakan neuron selanjutnya. Dalam beberapa jam dan hari setelah serangan stroke, gen spesifik akan teraktivasi dan menyebabkan pelepasan sitokin dan faktor-faktor lain yang menyebabkan inflamasi serta gangguan pada 17

mikrosirkulasi. Proses tersebut menyebabkan iskemik penumbra secara progresif semakin memburuk dan kemudian bersatu dengan inti infark. Hal ini terjadi dalam beberapa jam setelah onset stroke. Tujuan utama dari terapi akut iskemik stroke adalah menyelamatkan area hipovolemia pada iskemik penumbra. Area hipovolemia bisa diselamatkan dengan menghambat proses iskemik (neuronal protection) dengan menurunkan durasi iskemik (memperbaiki aliran darah pada daerah yang iskemik)2

Gambar 8. Mekanisme kematian neuron pada stroke iskemik2

18

Gambar 9. Tempat-tempat terjadinya bekuan pemicu stroke iskemia. Bekuan darah dapat terjadi di jantung, di sepanjang dinding pembuluh darah utama (aorta, carotid, basilar artery) atau arteri kecil yang masuk ke dalam otak. Jika bekuan tersebut terletak dekat dengan bagian yang mengalami infark maka disebut sebagai trombus; akan tetapi jika bekuan tersebut bergerak ke otak dari sumber yang jauh maka disebut sebagai emboli. 13

Gambar 10. Area penumbra13

19

d. Stroke hemoragik Pada stroke hemoragik, kematian neuron terjadi karena tiga hal berikut : 1. Efek Toksik Darah Adanya darah dalam parenkim otak menyebabkan kerusakan pada jaringan sekitar melalui efek masa dan komponen darah yang neorotoksik dan produk urainya. 2. Pelepasan agen-agen vasokonstriktor seperti serotonin, prostaglandin, dan darah yang mengakibatkan terjadinya iskemi fokal dan akhirnya kematian neuron. 3. Peningkatan TIK karena penekanan terhadap jaringan yang dikelilingi hematoma sehingga menyebabkan herniasi dan iskemia global. Mekanismenya sama seperti pada stroke iskemik.4

Gambar 11. Bagian-bagian otak yang umumnya mengalami stroke hemoragik. (1) Percabangan kortikal dari arteri intrakranial utama, (2) Percabangan lentikulostriat, (3) Percabangan termoperfolator, (4) Percabangan pontin paramedian, (5) Percabangan arteri serebral utama

E.

Diagnosis Diagnosis yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan riwayat medis pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan neurologis untuk mengevaluasi tingkat kesadaran, sensasi, fungsi (visual, motor, bahasa) dan menentukan penyebab, lokasi, dan luasnya stroke. 1. Tanda dan Gejala Stroke12 Serangan stroke jenis apa pun akan menimbulkan defisit neurologis yang bersifat akut, tergantung dari area otak yang terkena, yaitu: - Hemidefisit motorik - Hemidefisit sensorik - Penurunan kesadaran 20

- Kelumpuhan nervus fasialis (VII) dan hipoglossus (XII) yang bersifat sentral - Gangguan fungsi luhur seperti kesulitan berbahasa (afasia) dan gangguan fungsi intelektual (demensia) - Buta separuh lapang pandang (hemianopsia) - Defisit batang otak Gejala Permulaan serangan Waktu serangan Lokasi Onset Defisit fokal Nyeri kepala Muntah Penurunan kesadaran Kejang Afasia Hemiparesis Rangsangan meningeal Hemoragik Akut Aktif Kortikal Menit/jam Berat ++ + + + ++ ++ + Iskemik Sub akut Bangun pagi Kortikal, sub kortikal Pelan (jam/hari) Ringan-berat +, +, +,-

Tabel 2. Perbedaan klinis stroke iskemik dan hemoragik13 2. Pemeriksaan laboratorium6 Tes darah (misalnya, hitung darah lengkap). Untuk sebagian besar, tes darah membantu mencari penyakit yang diketahui meningkatkan risiko stroke, termasuk: a. Kolesterol tinggi b. Diabetes c. Gangguan pembekuan darah 3. Prosedur imaging3,4 Prosedur imaging (CT scan, MRI) membantu dokter menentukan jenis stroke dan mengesampingkan kondisi lain, seperti infeksi dan tumor otak. a. Computed Tomography Scan (CT Scan) Teknik ini biasanya merupakan tes pertama yang dilakukan ketika pasien datang ke gawat darurat rumah sakit dengan gejala stroke, bukan hanya karena dapat dengan mudah mendeteksi perdarahan di dalam otak, tetapi juga karena dapat 21

dilakukan dengan cepat. Tes menggunakan dosis rendah sinar-X untuk menampilkan gambar x-ray otak dan dapat menentukan apakah suatu stroke disebabkan oleh penyumbatan (iskemia) atau pendarahan (hemoragik), ukuran dan lokasi infark. CT scan biasanya tidak dapat menghasilkan gambar yang menunjukkan tanda-tanda stroke iskemik sampai 6-12 jam setelah onset, jadi pengulangan dilakukan. b. Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI dapat mendeteksi stroke dalam beberapa menit setelah onset. Gambaran otak juga lebih bagus dibandingkan dengan gambar CT. Karena inilah, MRI adalah uji preferensi dalam diagnosis stroke. Suatu jenis khusus yang disebut MRI angiography resonansi magnetik, atau MRA, memungkinkan dokter tepat memvisualisasikan penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah di otak. Magnetic Resonance Imaging (MRI) - Perangkat ini menggunakan medan magnet untuk mendeteksi perubahan halus dalam jaringan otak. MRI berguna ketika stroke melibatkan pembuluh darah kecil. c. Cerebral Angiography Penggunakan tes ini dilakukan untuk memvisualisasikan pembuluh darah di leher dan otak. Selama pengujian ini pewarna khusus yang dapat dilihat menggunakan sinar-X disuntikkan ke dalam arteri karotis, yang membawa darah ke otak. Pada seseorang yang memiliki sebagian atau obstruksi total salah satu pembuluh darah, atau dalam pembuluh darah lainnya di dalam otak, sedikit atau tidak ada pewarna dapat dilihat mengalir melewatinya. Penyebab umum dari stroke adalah penyempitan arteri karotid, stenosis karotis, yang biasanya merupakan hasil dari deposito kolesterol di sepanjang dinding pembuluh darah. Kondisi ini juga dapat didiagnosis dengan tes yang disebut Duplex Carotid, dimana gelombang suara digunakan untuk mengevaluasi aliran darah melalui pembuluh darah. Tergantung dari tingkat penyempitan dan pada gejala dirasakan oleh seseorang, pembedahan mungkin diperlukan untuk menghilangkan plak dari arteri yang terkena. Cerebral angiography juga dapat membantu mendiagnosa aneurisma maupun aterio-venous malformation yang terkait dengan stroke hemoragik d. Electrocardiogram Uji ini, untuk membantu dokter mengidentifikasi masalah dengan konduksi listrik jantung.. Normalnya, jantung berdetak dalam pola, teratur berirama yang mempromosikan aliran darah lancar ke otak dan organ tubuh lainnya. Tetapi ketika 22 scan dapat

hati telah cacat dalam konduksi listrik, pemukulan berhenti berirama dan dikatakan menderita aritmia, atau detak jantung yang tidak teratur. Beberapa aritmia, seperti fibrilasi atrium, menyebabkan pembentukan bekuan darah di dalam bilik jantung. bekuan darah ini kadang-kadang bermigrasi ke otak dan menyebabkan stroke. F. Penatalaksanaan7 Stroke iskemik a. Terapi umum - Letakkan kepala pasien pada posisi 300, kepala dan dada pada satu bidang; ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu, dilakukan intubasi. Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya dengan kateter intermiten). Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1500-2000 mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan mengandung glukosa atau salin isotonik. Pemberian nutrisi per oral hanya jika fungsi menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun, dianjurkan melalui slang nasogastrik. Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksisampai batas gula darah sewaktu 150 mg%dengan insulin drip intravena kontinu selama2-3 hari pertama. Hipoglikemia (kadar gula darah< 60 mg% atau < 80 mg% dengan gejala) diatasi segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan harus dicari penyebabnya Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik 90 mm Hg, diastolik 70 mmHg, diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan 500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat diberi dopamin 2-20 g/kg/menit sampai tekanan darah sistolik 110 mmHg. Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelan- pelan selama 3 menit, maksimal hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan per oral (fenitoin, 100 mg per

karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan antikonvulsan peroral jangka panjang.

23

Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, diberi manitol bolus intravena

0,25 sampai 1 g/ kgBB per 30 menit, dan jika dicurigai fenomena rebound atau keadaan umum memburuk, dilanjutkan 0,25g/kgBB per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari. Harus dilakukan pemantauan osmolalitas (<320 mmol); sebagai alternatif, dapat diberikan larutan hipertonik (NaCl 3%) atau furosemid. b. Terapi khusus Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia) Stroke hemoragik a. Terapi umum - Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrosefalus, dan keadaan klinis cenderung memburuk. Penatalaksanaan umum sama dengan pada stroke iskemik, tukak lambung diatasi dengan antagonis H2 parenteral, sukralfat, atau inhibitor pompa proton; komplikasi saluran napas dicegah dengan fisioterapi dan diobat dengan antibiotik spektrum luas. b. Terapi khusus Neuroprotektor dapat diberikan kecuali yang bersifat vasodilator. Tindakan bedah mempertimbangkan usia dan letak perdarahan yaitu pada pasien yang kondisinya kian memburuk dengan perdarahan serebelum berdiameter >3 cm3, hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, dilakukan VP-shunting, dan perdarahan lobar >60 mL dengan tanda peningkatan tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi. Pada perdarahan subaraknoid, dapat digunakan antagonis Kalsium (nimodipin) atau tindakan bedah (ligasi, embolisasi, ekstirpasi, maupun gamma knife) jika penyebabnya adalah aneurisma atau malformasi arteri-vena. c. Terapi lanjutan 1. Melanjutkan terapi sesuai kondisi akut sebelumnya 2. Penatalaksanaan komplikasi

24

3. Restorasi/rehabilitasi (sesuai kebutuhan pasien),yaitu fisioterapi, terapi wicara, 4erapi kognitif dan terapi okupasi 5. Prevensi sekunder 6. Edukasi keluarga untuk motivasi dukungan terhadap pasien Terapi hipertensi pada stroke a. Umum 1. Cara pengukuran. a. Tekanan darah diukur paling sedikit 2 X dengan selang waktu 5 20v menit pada sisi kiri dan kanan dengan menggunakan sphygmomanometer air raksa dalam posisi duduk. b. Tekanan darah yang dipakai adalah tekanan darah yang lebih tinggi.
Obat

c. Tekanan darah arterial sistemik rerata adalah tekanan darah sistolik + dua
Dosis Mula Lama Efek samping Keterangan kerja kali tekanan darah diastolikkerja tiga. [(sistolik+ 2.diastolik)] / 3. dibagi

Labetalol 20-80 mg untuk5-10 hipertensi emergency pada stroke akut: untuk Nausea, Terutama 2. Jenis obat parenteral iv terapi 3-6 jam bolus setiap 10 menit atau 2 mg/menit, infus kontinyu Nikardipin 5 15 mg/jam infus kontinyu menit vomitus, hipotensi, blok atau gagal jantung, kerusakan hati, bronkospasme Takikardi kegawat daruratan hipertensi, kecuali pada gagal jantung akut Larut dalam air, tidak sensitif terhadap cahaya, vasodilatasi perifer dengan tanpa menurunkan aktivitas pompa jantung Krisis hipertensi

5-15 menit

Sepanjang infus berjalan

Diltiazem

5-40 g/kg/ menit infus kontinyu

5-10 menit

4 jam

Esmolol

200-500 ug/ kg/menit untuk 4 menit. selanjutnya 50-300 ug/kg/ menit iv

1-2 menit

10-20 menit

Blok nodus AV, denyut prematur atrium, terutama usia lanjut Hipotensi, mual.

25

Sifat khusus obat parenteral a. Labetalol Labetalol adalah gabungan penyekat alfa dan beta. Obat ini berguna dan aman untuk kegawat daruratan hipertensi, tetapi tidak boleh diberikan pada penderita gagal jantung akut atau blok jantung derajat 2 atau 3. Hati-hati pada cadangan jantung lemah, asma atau riwayat spasme bronkus. Sediaan injeksi, belum beredar di Indonesia. b. Nikardipin. Sediaan intravena dari preparat Dihydropyridine yang merupakan Ca channel blocker (CCBs) yang di berikan secara infus kontinyu. Efek hemodinamik primer adalah menimbulkan vasodilatasi perifer dengan mempertahankan atau peningkatkan aktifitas pompa jantung. Sediaan yang larut dalam air dan tidak sensitif terhadap cahaya sehingga baik untuk penggunaan intravena. Dari beberapa studi telah dibuktikan bahwa nikardipin dengan pemberian infus langsung menurunkan tekanan darah sistemik dan selanjutnya dapat dipertahankan pada level tekanan darah yang diinginkan 24-26. c. Diltiazem Diltiazem adalah penyekat saluran kalsium, obat ini sebaiknya diberikan sebagai infus kontinyu 5-40 g/kg/menit daripada suntikan bolus (10 mg dilarutkan dalam 10 ml salin disuntikkan dalam waktu 3-5 menit). Penurunan tekanan darah 27,3% dengan infus kontinyu dan 7,5% dengan suntikan bolus. Kecepatan denyut nadi tidak berubah dengan infus kontinyu, sedangkan pada suntikan bolus kecepatan nadi sedikit berkurang dari 88 sampai 82 per menit. Obat ini tidak boleh diberikan pada blok sinoatrial, blok AV derajat 2 atau 3 dan wanita hamil. e. Esmolol Merupakan beta bloker kardioselektif relatif, dimetabolisme secara cepat oleh esterase darah dan mempunyai half life pendek (90 menit) dan lama kerja kurang dari 30 menit. Dosis yang dianjurkan adalah 200-500ug /kg/menit untuk 4 menit, selanjutnya 50-300 ug /kg/ menit iv.

26

Jenis obat

Cara pemberian

Mula kerja

Lama kerja

Dosis dewasa

Frekuensi pemberian

Efek samping

4. Obat oral untuk terapi hipertensi3-6 jam pada stroke akut: urgensi 10 mg Nifedipin Oral 15-20 6 jam menit Obat Bukal anti-hipertensi 5-10 menit Oral SL

tunggal jam 3-6

10 mg

20-30 menit 30 menit 30 menit

Kaptopril

15-30 menit 5 menit

4-6 jam 2-3 jam

6,25-25 mg 6,25-25 mg 0.1-0.2 mg 1-2 mg

Hipotensi, nyeri kepala, takikardia, pusing, muka merah Hiperkalemia, insufisiensi ginjal, hipotensi dosis awal Sedasi Sakit kepala, fatique, drowsiness, weakness Hirsutisme, effusi perikard. Hipotensi ortostatik, gg. ejakulasi, bronkospasme gg. fungsi hati

Clonidin Prazosin

Oral Oral

30 menit 15-30 menit

8-12 jam 8 jam

12 jam 8 jam

Minoxidil Labetalol

Oral Oral

2 menit 2 menit

12 jam 12 jam

510mg 20-80mg

12 jam 12 jam

Jenis obat

Cara pemberian Oral

Mula kerja

Lama kerja

Dosis dewasa 10 mg 10 mg

Frekuensi pemberian 6 jam 20-30 menit 30 menit 30 menit

Efek samping

Nifedipin

15-20 3-6 jam menit Obat anti-hipertensi kombinasi jam Bukal 3-6 5-10 menit Oral SL 15-30 menit 5 menit 4-6 jam 2-3 jam

Kaptopril

6,25-25 mg 6,25-25 mg 0.1-0.2 mg 1-2 mg

Hipotensi, nyeri kepala, takikardia, pusing, muka merah Hiperkalemia, insufisiensi ginjal, hipotensi dosis awal Sedasi Sakit kepala, fatique, drowsiness, weakness Hirsutisme, effusi perikard. Hipotensi ortostatik, gg. ejakulasi, bronkospasme gg. fungsi hati

Clonidin Prazosin

Oral Oral

30 menit 15-30 menit

8-12 jam 8 jam

12 jam 8 jam

Minoxidil Labetalol

Oral Oral

2 menit 2 menit

12 jam 12 jam

510mg 20-80mg

12 jam 12 jam

27

5. Terapi hipertensi pada stroke iskemik - Sebagian besar ahli tidak merekomendasikan terapi hipertensi pada stroke iskemik akut, kecuali terdapat hipertensi berat yang menetap yaitu tekanan darah sistolik >220 mmHg atau diastolik >120 mmHg. Sebagian ahli berpendapat obat-obat anti-hipertensi yang sudah ada sebelum serangan stroke diteruskan pada fase awal stroke dan menunda pemberian obat anti-hipertensi yang baru sampai dengan 7 10 hari pasca awal serangan stroke. Pada penderita dengan tekanan darah diastolik > 140 mmHg (atau >110 mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin, diltiazem, nimodipin dan lain-lain. Jika tekanan darah sistolik > 230 mmHg dan /atau tekanan darah diastolik 121 140 mmHg, berikan labetalol i.v. selama 1 2 menit. Dosis labetalol dapat diulang atau digandakan setiap 10 20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai atau sampai dosis komulatif 300 mg yang diberikan melalui teknik bolus mini. Setelah dosis awal, labetalol dapat diberikan setiap 6 8 jam bila diperlukan. (Pilihan obat lain lihat tabel jenis-jenis obat untuk terapi emergensi). Jika tekanan darah sistolik 180-230 mmHg dan/ atau tekanan darah diastolik 105-120 mmHg, terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan intraserebral, gagal ventrikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta, ensefalopati hipertensi dan sebagainya. Jika peninggian tekanan darah tersebut menetap pada dua kali pengukuran selang waktu 60 menit, maka diberikan 200-300 mg labetalol 2-3 kali sehari sesuai kebutuhan. Pengobatan alternatif yangmemuaskan selain labetalol adalah nifedipin oral 10 mg setiap 6 jam atau 6,25 25 mg kaptopril setiap 8 jam. Jika monoterapi oral tidak berhasil atau jika obat tidak dapat diberikan per oral, maka diberikan labetalol i.v. seperti cara diatas atau obat pilihan lainnya (urgensi). Batas penurunan tekanan darah sebanyak banyaknya sampai 28

20% - 25% dari tekanan darah arterial rerata, dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus per kasus. 6. Terapi hipertensi pada stroke hemoragik - Pada stroke perdarahan intraserebral (PIS) dengan tekanan darah sangat tinggi (tekanan darah sistolik > 220 mmHg, tekanan diastolik > 120 mmHg) harus diturunkan sedini dan secepat mungkin, untuk membatasi pembentukan edema vasogenik akibat robeknya sawar darah otak pada daerah iskemia sekitar perdarahan. - Penurunan tekanan darah akan menurunkan risiko perdarahan ulang atau perdarahan yang terus menerus, akan tetapi daerah otak sekitar hematom bertambah iskemik karena autoregulasi pada daerah ini telah hilang. Atas dasar ini obat anti hipertensi diberikan kalau tekanan sistolik > 180 mmHg atau tekanan diastolik > 100 mmHg. - Dandapani et al. menganjurkan penurunan tekanan darah sedini mungkin pada perdarahan intra serebral dengan tekanan darah arterial rerata >145 mmHg untuk mencegah perdarahan ulang, pengurangan tekanan intrakranial dan edema otak serta mencegah kerusakan organ akhir (end organ) - Bila tekanan darah sistolik > 230 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg, berikan nikardipin, diltiazem atau nimodipin (dosis dan cara pemberian lihat tabel jenis-jenis obat untuk terapi emergensi). - Bila tekanan sistolik 180-230 mmHg atau tekanan diastolik 105-140 mmHg, atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg : a. Labetalol 10-20 mg IV selama 1-2 menit. Ulangi atau gandakan setiap 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh labetalol drip 28 mg/menit atau; b. Nicardipin 15-17 c. Diltiazem d. Nimodipin 18 - Pada fase akut tekanan darah tak boleh diturunkan lebih dari 20% - 25% dari tekanan darah arteri rerata.

29

BAB III KESIMPULAN

Stroke merupakan penurunan sitem syaraf secara tiba- tiba selama 24 jam tanpa adanya penyebab lainnya selain kelainan vaskuler. Hingga sekitar 50% stroke diakibatkan oleh peningkatan tekanan darah dan hipertensi . Insidensi stroke meningkat sekitar 25% setiap kenaikan tekanan sistolik 10 mmHg, dan tekanan diastolik lebih dari 110 mmHg. Baik stroke iskemik maupun hemoragik memiliki hubungan yang kuat dengan hipertensi. Setiap kenaikan tekanan sistolik 20 mmHg resiko terjadinya stroke iskemik dan hemoragik meningkat 2,23 3,18 kali Di Indonesia, menurut Survei Departemen Kesehatan RI tahun 2007 pada 987.205 subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 propinsi mendapatkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian utama pada usia > 45 tahun (15,4% dari seluruh kematian). Prevalensi stroke rata-rata adalah 0,8%. Mekanisme hipertensi dapat menyebabkan stroke sendiri terjadi melalui disfungsi endotel yang menyebabkan aterosklerosis, lipohialinosis dan aneurisma pembuluh darah yang didukung dengan faktor resiko lainnya antara lain diabetes mellitus, dislipidemia, dan gaya hidup seperti kebiasaan merokok. Diagnosis stroke didasarkan pada gejala klinis, pemeriksaan laboratorium untuk melihat adanya faktor resiko stroke, dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti CT-Scan, MRI, Angiografi, dan EKG. Penatalaksanaan stroke terdiri dari terapi pada fase akut, dan fase lanjutan yang bertujuan mengurangi luka sistem syaraf yang sedang berlangsung dan menurunkan kematian dan cacat jangka panjang, mencegah komplikasi sekunder untuk imobilitas dan disfungsi sistem syaraf, dan mencegah berulangnya stroke.

30

DAFTAR PUSTAKA 1. Abro, Alla-ud-Din, Muhammad Aslam Abbasi, Hafeezullah, Jawaid Sammo, Muzafar Sheikh. 2007. Incident of Stroke In Context of Hypertension In Local Population. Pak J Physiol 2007;3(2). www.pps.org.pk/PJP/3-2/08-Allouddin.pdf (6 Maret 2012) 2. Cachofeira, Victoria, Mara Miana, Natalia de las Heras, Beatriz Martn-Fernndez, Sandra Ballesteros, Gloria Balfagn, and Vicente Lahera. 2009. Inflammation: A Link Between Hypertension and Atherosclerosis. Current Hypertension Reviews, 2009, 5, 40-48. www.benthamscience.com/chr/sample/chr-5-1/D0005H.pdf (6 Maret 2012) 3. Chisholm-Burns, M.A., Wells B.G., Schwinghammer, T.L., Malone P.M., Kolesar J.M., Rotschafer, J.C., Dipiro, J.T. 2008. Pharmacotherapy Principle and Practice. McGraw-Hill Companies, USA. 4. 5. 6. Dipiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., Posey, L.M. 2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. 7th Edition. McGraw-Hill Companies, USA. Japardi, Iskandar. 2005. Patofisiologi Stroke Infark Akibat Tromboemboli. http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi31.pdf (6 Maret 2012) Koda-Kimble, M.A., Young, L.Y., Alldredge, B.K., Corelli, R.L., Guglielmo, B.J., Kradjan, W.A., Williams, B.R. 2009. Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs. 9th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, USA. 7. 8. Misbach, Jusuf, Lumban Tobing, Teguh A.S, Salim Harris. 2007. Guidline Stroke Perdossi 2007. www. //dc118.4shared.com/img/-DDtRwSP/preview.html (6 Maret 2012) Moheet, stroke (6 Maret 2012) 9. 10. Nasution, Darulkutni. 2007. Strategi Pencegahan Stroke. http://dc118.4shared.com/img/DDtRwSP/preview.html (6 Maret 2012) Roger, Veronique, et.al. 2011. Heart Disease and Stroke Statistic 2011 Update : A Report 31 Asma. 2011. Stroke. www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/neurology/ischemic-

From the American Heart Association. http://circ.ahajournals.org/content/123/4/e18.full 11. Savoia, Carmine, Lidya Sada, Luigi Zezza. 2011. Vascular Inflammation and Endothelial Dysfunction in Experimental Hypertension. International Journal of Hypertension Volume 2011 (2011), Article ID 281240. http://www.hindawi.com/journals/ijht/2011/281240/ Maret 2012) 12. Setyopranoto, Ismail. 2011. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. www.kalbe.co.id/files/cdk/files/05_185Strokegejalapenatalaksanaan.pdf/05_185Strokegejala penatalaksanaan.pdf. (6 Maret 2012) 13. 14. Silvermen, I.E., Rymer, M.M. 2009. Ischemic Stroke An Atlas of Investigation and Treatment. USA: Clinical Publishing Tuomilehto, J. 2006. Hypertension Combined with Type 2 Diabetes Increases the Risk of Stroke. 15. www. escardio. org/ communities/ councils/ ccp/ ejournal/ volume4/Pages/vol4n27.aspx (6 Maret 2012) Thuillez, V. Richard. 2005. Targeting Endothelial Dysfunction In Hypertensive subjects. Journal 16. of Human Hypertension (2005) 19. www.nature.com/jhh/journal/v19/n1s/full/1001889a.html (6 Maret 2012) Wolfe, Charles. 2009. Incidence of Stroke in Europe at the Beginning of the 21st Century. http://stroke.ahajournals.org/content/40/5/1557.short (6 Maret 2012) (6

32