Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin

Campus Guaira
Facultad de Filosofa - Carrera de Psicologa
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SERVICIO DE ATENCIN PSICOLGICA

FICHA ADULTOS

Nombre del Paciente: ____________________________

Sexo: ________________

Edad: ______

Estado Civil: ___________

Fecha de Nac: ________

Estudios: ______________________
Ocupacin: ____________________
Domicilio:

_____________________

Telfono: ______________________
Derivado por: ___________________
Nombre del Cnyuge: _____________

Edad: ____

Ocupacin: ________________

Observaciones:
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Hijos:
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Nombre de la madre: ________________

Edad: ___ Ocupacin: _________________

Nombre del padre: __________________

Edad: ____ Ocupacin: _________________

Observaciones:
________________________________________________________________________
Hermanos:
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Otras personas que viven en casa:
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Fecha de la primera entrevista: __/__ /__ /

MOTIVO DE CONSULTA:
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ANTECEDENTES DEL MOTIVO DE CONSULTA:
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EXPECTATIVAS DEL PACIENTE CON RESPECTO AL TRATAMIENTO:

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PROCEDIMIENTO DE EVALUACIN:
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RESUMEN DE HALLAZGOS E IMPRESIONES. NIVELES DE EXPLORACIN

Nivel Semiolgico:
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Nivel Cognoscitivo:
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Nivel afectivo y del estado de nimo:
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Nivel interpersonal interpersonal:
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___________________________________________________________________________________
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Nivel Somtico:
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___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Nivel Conductual:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Nivel Espiritual:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

rea Laboral:
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rea Familiar/Pareja:
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rea Social/Recreativa:
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Apariencia Fsica:
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Dx Presuntivo/ Impresin Diagnostica

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Objetivo. Plan de Trabajo (Tratamiento).

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Procesos, recadas, reaccin teraputica negativa.

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Altas, derivaciones, abandono, suspensin del tratamiento:

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AUSENCIAS
Proceso
Psicodiagnstico

Si/No

Plan de tratamiento: Tcnicas,

tareas, estrategias

Si/No

Logrado/ No logrado

Datos socio
demogrficos
Motivos de consulta
Antecedente de
motivo de consulta
Expectativa de los
padres
Anlisis funcional de
la conducta
Otras planillas de
registro
Historia de vida
Cuestionarios
especficos
Exploracin del rea
de personalidad

Interconsultas

Comentarios:
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Datos del Evaluador: ________________________

Nombre y apellido: __________________________
Cdigo: _____________
Telfono: ____________

Derivado/a por:
Motivo de Consulta:
Antecedentes del Motivo Consulta