FRACTURAS DE ACETBULO

EPIDEMIOLOGA Las fracturas acetabulares son raras: De aproximadamente 37 por 100.000 fracturas de pelvis en los EE.UU. cada ao, slo el 10% implican el acetbulo con un estimado de 4.000 por ao entre los adultos mayores. En los individuos jvenes el trauma de alta energa es la principal causa, es comn la asociacin con otras fracturas plvicas y las interrupciones del anillo. Las fracturas secundarias a un traumatismo moderado o mnimo son motivo de creciente preocupacin en las personas mayores de 35 aos debido a los cambios osteoporticos. Las fracturas acetabulares estn asociadas a menudo con fracturas de las extremidades inferiores como resultado de cadas, sobre todo, en las personas mayores. Las fracturas de la pared posterior son ms comunes y representan el 24% de las fracturas acetabulares. CLASIFICACIN Las Fracturas de Acetbulo son extremadamente complejas, una clasificacin perfecta es imposible. La clasificacin universal fue realizada por el grupo AO, con unin de la Sociedad Internacional Ciruga Ortopdica y Traumatologa y la OTA (Orthopaedic Trauma Association). A. Fracturas del Acetbulo (Clasificacin de Letournel) Las fracturas acetabulares estn clasificadas en base al concepto de que dos pilares o columnas, una anterior y otra posterior, comprenden el acetbulo. Actualmente, este es el sistema ms comn de clasificacin.

Las fracturas elementales incluyen: Fracturas de: la pared anterior, la columna anterior, la pared posterior, la columna posterior o transversas. Las fracturas asociadas incluyen: Fracturas en forma de T, Columna/pared anterior ms hemitransversa posterior, transversa ms pared posterior, columna posterior ms pared posterior, ambas columnas.

B. Fracturas de Acetbulo (Clasificacin AO) El sistema AO incorpora los conceptos de la clasificacin de Letournel, asigna al acetbulo el nmero 62: Tipo A Parcialmente articulares, involucra solo una de las dos columnas A1: Fractura de la pared posterior. A2: Fractura de la columna posterior. A3: Fractura de la pared o de la columna anterior. Parcialmente articulares, involucra un componente transverso (afecta ambas columnas) B1: Fracturas puramente transversas. B2: Fracturas en forma de T. B3: Fractura hemitransversa posterior con fractura de la columna anterior. Fracturas articulares completas, afectan las dos columnas C1: Variante alta, que se extiende a la cresta ilaca. C2: Variante baja, que se extiende al borde anterior del ilion. C3: extensin dentro de la articulacin sacroilaca.

Tipo B

Tipo C

Tipo A: Parcialmente articulares, involucra solo una de las dos columnas Esta fractura solo afecta una parte de la superficie articular. Existe afeccin de slo una columna con su pared correspondiente. Este tipo de fractura se asocia con las luxaciones de la cadera, tanto anterior como posterior, con afeccin correspondiente del acetbulo; fundamentalmente las luxaciones posteriores. A1 Fracturas de la pared posterior. Las fracturas de la pared posterior son las fracturas acetabulares ms comunes y representan aproximadamente el 24% de las fracturas del acetbulo. Tpicamente involucran el borde del acetbulo, una porcin de la superficie retroacetabular, y un segmento variable del cartlago articular. La lnea de fractura deja intacta la porcin principal de la columna posterior. Generalmente se asocia una luxacin posterior. As, las fracturas de la pared posterior son fracturas parciales de la columna posterior.

Subclasificacin Las fracturas de la pared posterior se dividen en: A) A1-1 Luxofractura pura (un fragmento), B) A1-2. Luxofractura pura (fragmentos mltiples) y, C) A1-3. Luxofractura con impactacin marginal

A2 Fracturas de la columna posterior Las fracturas de columna posterior se originan en la escotadura citica mayor, pasan por el techo o bveda y salen a travs del anillo obturador. El resultado es una separacin completa de la columna posterior. De vez en cuando la fractura se limita al isquion. Las fracturas aisladas de la columna posterior son raras (2,4% - 3,2% de las fracturas acetabulares) y se asocian generalmente con una luxacin posterior de la cadera. Incluso pueden estar asociadas con un fragmento de la pared posterior, la prevalencia de esta lesin no es tan alta (3,4%). La fractura generalmente est desplazada posteromedialmente y en rotacin interna, debido a que la columna posterior gira alrededor de la tuberosidad isquitica. A medida que la cabeza femoral es impulsada a travs de la columna posterior y la fractura, este tiende a abrir la columna posterior como una puerta de vaivn, movindose posteriormente dentro de la pelvis. Los vasos glteos superiores y los nervios pueden estar en riesgo en caso de la existencia de fragmentos desplazados.

Subclasificacin Las fracturas de la columna posterior se dividen en: A) A2-1 Fractura del isquion B) A2-2Fractura a travs del anillo obturador, y, C) A2-3 Fractura asociada a la pared posterior

Mecanismo de la lesin Las fracturas de la pared posterior y la columna posterior, se producen en accidentes de vehculos motorizados. La rodilla de un ocupante sentado sin las medidas de seguridad adecuadas golpea con el tablero de instrumentos. Si el vector de fuerza est dirigido apropiadamente, la cabeza femoral golpea la pared posterior, lo que resulta en una fractura, la ubicacin exacta depende de la posicin de la cadera en el momento del impacto. Si la cadera est en aduccin suficiente, puede ocurrir una luxacin posterior sin una fractura de la pared posterior.

A3 Fracturas de la pared o columna anterior Las fracturas de la pared anterior son fracturas segmentarias de la columna anterior y comnmente involucran el segmento anterior del acetbulo. Afectan el labio anterior y una cantidad variable del tercio medio de la columna anterior. En el interior, involucran la faceta articular anterior y una parte variable de la fosa acetabular. La lnea distal de la fractura sale en la regin por debajo de los vasos femorales y el msculo psoas ilaco. Dislocacin La cabeza femoral se disloca delante y hacia dentro, empujando el(los) fragmento(s) de avulsin de la pared anterior en la misma direccin. El fragmento de pared anterior generalmente es rotado externamente alrededor de su eje mayor. Fragmentos de fractura intraarticulares e impactacin marginal Parte de la porcin interna del techo puede aparecer aislado o ser impactado en el hueso esponjoso subyacente. Los fragmentos de fractura intraarticulares y la impactacin marginal crean una condicin de incongruencia e inestabilidad. Debido a la dislocacin, la cabeza femoral puede mostrar reas de contusin, abrasin o sangrada. Estas condiciones no se pueden revertir y empeoran el pronstico.

Las fracturas de columna anterior separan un segmento del acetbulo anterior del resto del hueso coxal. La fractura se inicia desde el medio de la rama isquiopubiana, abajo, a continuacin, pasa a travs del acetbulo anterior. La extensin proximal de esta fractura pasa de forma variable a travs del hueso coxal, a niveles diferentes por encima del acetbulo, pudiendo llegar hasta el tercio medio de la cresta ilaca.

Las fracturas de columna anterior se clasifican por el nivel de su extremo proximal. En funcin de este nivel, se distinguen fracturas muy bajas, bajas, intermedias y altas.

En las fracturas muy bajas, el fragmento desplazado comprende la parte ms baja de la pared anterior, la columna anterior adyacente, y la superficie acetabular relacionada. En las fracturas bajas, el margen superior de la fractura se extiende hasta el nivel de la fosa del psoas. La pared anterior del acetbulo y una pequea cantidad de su techo se separan de la columna anterior remanente. En las fracturas intermedias el margen superior de la fractura se extiende hasta el nivel entre las espinas ilacas anterosuperior e inferior. Esta fractura separa una porcin ms grande de la columna y la pared anterior del acetbulo intacto. En las fracturas altas el margen superior de la fractura se extiende hasta el nivel de la cresta ilaca, tanto hacia atrs como hacia su tercio medio. Esta fractura separa un segmento masivo de la columna anterior, que contiene la pared anterior con su superficie articular relacionada. Se trata de casi todo el techo, y la parte delantera del ala ilaca. Subclasificacin Las fracturas de la pared o la columna anterior se dividen en: A) A3-1 Fractura de la pared anterior B) A3-2 Fractura de la columna anterior alta, y, C) A3-3 Fractura de la columna anterior baja.

Mecanismo de la lesin La fractura de la pared anterior es un patrn de fractura rara. Entre otros patrones de fractura es habitual el que ocurre en personas de edad avanzada y como resultado de una lesin de baja energa. El hueso en cuestin es comnmente osteoportico. Tipo B: Parcialmente articulares, involucra un componente transverso (afecta ambas columnas) B 1: Fracturas puramente transversas Las fracturas acetabulares transversas implican una sola lnea de fractura que atraviesa el acetbulo a travs de ambas columnas anterior y posterior. Estas fracturas dividen el acetbulo en una porcin superior (ilion con el techo), y una porcin inferior (isquion y pubis). La fractura transversa puede cruzar las columnas a diferentes niveles, y es variable en su inclinacin en planos sagital y coronal. Ocasionalmente, la conminucin est presente. El desplazamiento puede ser mnimo o llegar hasta la luxacin central de la cabeza femoral. El fragmento distal generalmente se desplaza hacia la regin interna rotando alrededor de la snfisis del pubis; presentan mejor pronstico las fracturas transtectales y las infratectales. Si la lnea de fractura afecta a la parte superior de la cpula, es necesaria una reduccin perfecta para un buen resultado. Sin embargo, las fracturas transversales pueden ser difciles de reducir.

Subclasificacin Las fracturas transversales pueden ocurrir a diferentes niveles a travs del acetbulo, por lo que se clasifican de acuerdo a la relacin que tienen con el techo del acetbulo: A) B1-1 Transtectal: Divide el techo del acetbulo B) B1-2 Yuxtatectal: Divide la fosa acetabular y el techo C) B1-3 Infratectal: Corta la fosa acetabular en el centro

La asociacin de la fractura transversal ms fractura de la pared posterior combina una configuracin transversal normal con uno o ms fragmentos separados de la pared posterior. La fractura transversal podra ser transtectal, yuxtatectal o infratectal. Esta combinacin de fracturas es el segundo grupo ms grande de las fracturas asociadas. Hay 2 grupos diferentes de fracturas transversales ms fractura de pared posterior asociadas. La primera en la que la pared posterior es mucho ms desplazada que el componente transversal, creando las condiciones para una dislocacin posterior. Y la segunda en la que el componente transversal es mucho ms desplazado que la pared posterior, creando la condicin de una dislocacin central.

Mecanismo de la lesin Las fracturas de la pared posterior, incluyendo aquellas de la pared y la columna posterior, con o sin configuracin transversa, comnmente son causadas por el impacto de la rodilla flexionada contra el tablero del vehculo, en los casos de accidentes automovilsticos. B2: Fracturas en forma de T Este tipo de fractura presenta un componente transversal y otro vertical. El transversal est orientado a travs de cualquier plano o parte del acetbulo, pero generalmente se encuentra en la porcin superior de la fosa acetabular. El componente vertical se localiza en la regin central del acetbulo y la rama inferior del pubis. Las fracturas en este grupo tambin pueden incluir un componente de la pared posterior. Es importante reconocer las fracturas en T, ya que necesitan para su tratamiento la restauracin anatmica a travs de un abordaje quirrgico que permita visualizar ambas columnas. Las fracturas en T son las de peor pronstico en comparacin con los dems tipo, debido al dao de la cabeza femoral y la superficie articular. En contraste con las fracturas puramente transversas, las fracturas de la columna anterior y posterior frecuentemente no comparten una orientacin comn.

Subclasificacin A) B2-1 Transtectal B) B2-2 Yuxtatectal C) B2-3 Infratectal

Mecanismo de la lesin Son fracturas causadas por mecanismos de ms alta energa en relacin con las fracturas transversas puras, la presencia de luxacin central en esta modalidad es mucho ms frecuente B3: Fractura hemitransversa posterior con fractura de la columna anterior. En este grupo de fracturas acetabulares Esta no es un tipo de fractura rara, puede observarse mejor en los estudios realizados por tomografa axial computarizada. En este grupo de fracturas acetabulares, una fractura de la columna anterior est asociada con la fractura hemitransversa posterior. Adems, la cabeza femoral usualmente est sublujada medialmente. Las variaciones de este patn de fractura estn basados en si la fractura de la columna anterior existe en la cresta ilaca o inferior a la espina ilaca anteroinferior. El componente de la columna posterior vara en la base del grado de implicacin de la escotadura citica mayor. Usualmente la morfologa de la fractura de la columna posterior sigue una orientacin sagital oblicua a diferencia de la morfologa que toma la columna posterior en la fractura en forma de T. Subclasificacin A) B3-1 Fractura de la pared anterior B) B3-2 Fractura de la columna anterior alta C) B3-3 Fractura de la columna anterior baja

Tipo C: Fracturas articulares completas, afectan las dos columnas La fractura de ambas columnas est formada por la asociacin de dos fracturas primarias, la fractura de la columna posterior y la fracturas de la columna anterior. El nivel de la fractura de la columna posterior puede variar. Estas fracturas dividen ambas columnas por encima del acetbulo, a travs del Ilion en el plano coronal con extensin en forma de T hacia la articulacin. Se consideran como acetbulo flotante, debido a que la superficie articular pierde el contacto seo con el esqueleto axial. La lnea de fractura de la columna anterior llega a la cima de la cresta a un nivel que va desde la espina ilaca antero-superior a la parte ms posterior del ala ilaca. La mayor parte del techo acetabular permanece con los fragmentos de la columna anterior. Las lneas de fractura asociadas en las fracturas conminutas pueden crear patrones ms complejos. La luxacin central es muy frecuente debido a que son provocadas por traumatismos de alta energa.

C1: Variante alta, que se extiende a la cresta ilaca A) C1-1: cada columna es un fragmento simple B) C1-2: la columna posterior es un fragmento simple C) C1-3 : Existe conminucin de la columna anterior

C2: Variante baja, que se extiende al borde anterior del ilion. A) C2-1: Cada columna es un fragmento simple B) C2-2: La columna posterior es un fragmento simple C) C2-3: Fractura de la columna posterior ms fractura de la pared posterior.

C3: Extensin dentro de la articulacin sacroilaca