Anda di halaman 1dari 17

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.

1 Anatomi dan Perubahan Fisiologi pada Ibu Hamil

Figure 1. anatomi reproduksi wanita Secara anatomis organ reproduksi wanita terdiri dari 2 kelompok yakni organ eksternal dan internal. Organ internal terdiri dari 1. Mons pubis / mons veneris merupkan lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis.pada remaja dan dewana daerah ini ditutupi rambut pubis 2. Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus vena. rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora.Di bagian bawah perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior). 3. Labia minora

Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf. 4. Clitoris Terdiri dari glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina.Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif. 5. Vagina Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai ke vulva di bagian kaudal ventral. Vagina memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis. Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk coitus. Pada daerah ini terdapat Titik Grayenbergh (G-spot) yang merupakan titik daerah sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal. 6. Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis (m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra).Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina.Perineum meregang pada persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah ruptur. Adapun organ interna wanita adalah Sedangkan organ genitalia interna pada wanita adalah:

1. Uterus Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan memberikan nutrisi konseptus.

Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. 2. Tuba Falopii . Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia.Terdiri dari pars interstitialis, pars isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya (gambar). 3. Ovarium Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae menangkap ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium, ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium.Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.

Adaptasi fisiologis ibu hamil A. perubahan sistem endokrin/hormon 1. Adenohypophysis (membesar sebesar 50% dan produksi hormon pertumbuhan meningkat) 2. Neurohypophysis (oksitosin) 3. Hormon ovarium (estrogen, progesteron dan relaksin) 4. Hormon-hormon sel trofoblast (HCG untuk mencegah degenerasi corpus luteum) 5. Hormon plasenta 6. HCG 7. Estrogen (menstimulasi pertumbuhan otot-otot uterus dan membuat sensitif terhadap oksitosin, menstimulasi pertumbuhan duktus-duktus payudara, pertumbuhan puting susu, hiperpigmentasi) 8. Progesteron (mempengaruhi jaringan-jaringan yang dipengaruhi estrogen, proliferasi dan meningkatkan vaskularisasi desidua, relaksasi miometrium) 9. Human placental lactogen/HPL (meningkatkan metabolisme untuk nutrisi fetus terutama metabolisme glukosa dan lemak 10. Pengaruh umum estrogen adalah menyebabkan pertumbuhan baik ukuran maupun jumlah sel. Sedangkan pengaruh khususnya : a. Menyebabkan penebalan dari nedometrium sehingga ovum yang sudah dibuahi dapat berimplantasi b. Menyebabkan hipertrofi (pelebaran pada otot) dari dinding uterus dan hiperplasia (peningkatan ukuran pembuluh darah) serta lymphatic yang meningkatkan vaskularisasi, kongesti (penimbunan jumlah darah atau lendir yang berlebih dalam organ tubuh) dan edema (pembengkakan). Perubahan-perubahan ini mengakibatkan : tanda chadwick (perubahan warna serviks menjadi biru lipid, tanda goodel (vagina melunak), tanda hegar (istmus tidak teraba). c. Hipertrofi dan hiperplasia otot-otot uterus

d. Hipertrofi dan hiperplasia jaringan payudara termasuk sistem pembuluh darah e. leucorrhea, mimisan, hidung tersumbat, ginggivitis, mual pada awal kehamilan 11. Pengaruh progesteron secara umum adalah peningkatan sekresi dan mengendurkan otot-otot polos. Sedangkan pengaruh khusus diantaranya adalah : a. Menyebabkan penebalan dari endometrium sehingga ovum yang sudah dibuahi dapat berinflantasi b. Mengendurkan otot-otot halus yang berakibat : meningkatnya waktu pengosongan lambung dan peristaltik, meningkatkan gastric reflux karena relaksasi cardiac spinchter yang menyebabkan rasa panas pada perut, penurunan motilitas (gerakan usus melambat) gastro intestinal yang menyababkan terjadinya konstipasi (susah BAB), pembuluh arteri dan dinding vena relaksasi dan dilatasi yang meningkatkan kapasitas vena dan menambah resiko terjadinya hemoroids/wasir. c. Menjaga peningkatan suhu basal ibu d. Merangsang perkembangan sistem alveolar payudara e. Dengan hormon relaksin dapat melembutkan/mengendurkan jaringan ikat, ligamen-ligamen dan otot-otot yang mengakibatkan sakit punggung dan nyeri ligamen B. Perubahan Sistem Kekebalan Kadar serum IgA dan IgM meningkat selama kehamilan karena adanya peningkatan resiko infeksi C. Perubahan Sistem Perkemihan
1.

BAK cenderung menetapkan frekuensinya mulai dari kehamilan 6-12 minggu, pada usia kehamilan selanjutnya perubahan jaringan bagian bawah rongga panggul akan meningkatkan frekuensi BAK dari biasanya.

2.

Setelah 16 minggu pembesaran uterus akan membuat ureter menjadi dilatasi untuk menampung banyaknya urin Ukuran ginjal sedikit bertambah besar, vaskularisasi meningkat karena pengaruh progesteron Laju filtrasi glomerulus dan aliran plasma ginjal meningkat pada awal kehamilan dan menurun pada akhir kehamilan Glukosaria (kadar glukosa dalam urin) meningkat pada kehamilan

3.

4.

5.

D. Perubahan Sistem Pencernaan


1. 2.

Terjadi perubahan posisi lambung dan usus akibat perkembangan uterus Penurunan tonus dan motilitas saluran gastro intestinal menyebabkan waktu pengosongan lambung menjadi lebih lama Penyerapan makanan meningkat Terjadi konstipasi yang dapat meningkatkan terjadinya haemoroid Adanya refluks sekret-sekret asam ke esofagus menyebabkan terjadinya pirosis (nyeri ulu hati) Gusi menjadi melunak dan mudah berdarah (hiperemi)

3. 4. 5.

6.

E. Perubahan Sistem Muskuloskeletal


1.

Terdapat peningkatan mobilitas sendi sakroiliaka, sakrokoksigeal dan sendi pubis karena pengaruh hormonal Perubahan postur menyebabkan rasa tidak nyaman di punggung bagian bawah

2.

F. Perubahan Sistem Kardiovaskuler


1.

Peningkatan curah jantung pada kehamilan 16 minggu sekitar 40-50% dari biasanya Peningkatan volume darah 25-30%, sel darah merah bertambah 20% yang menyebabkan hemodilusi Denyut nadi meningkat

2.

3.

4. 5. 6.

Cardiac output meningkat karena adanya peningkatan volume darah Terdapat sedikit peningkatan tekanan darah sampai umur kehamilan 30 minggu Peningkatan volume darah, bersamaan dengan distensi pada vena dan tekanan uterus menyebabkan oedema pada kaki, vulva dan saluran anal, sehingga beresiko terjadi varises vena dan sering hemoroid

7.

Posisi terlentang menyebabkan terjadinya supine hypotensi

G. Perubahan Sistem Metabolisme


1. 2. 3. 4.

Terjadi perubahan metabolisme Metabolisme basal meningkat Masukan makanan sangat berpengaruh untuk metabolisme ibu dan janin Ketidakseimbangan akan menyebabkan berbagai masalah seperti hiperemesis, diabetes dan lain-lain. Retensi air meningkat akibat penurunan tekanan osmotik koloid interstisial

5.

H. Nutrisi Dan Diet


1.

Protein dibutuhkan untuk pertumbuhan dan perkembangan uterus, plasenta, payudara. Sangat penting untuk material herediter, pertumbuhan dan perkembangan janin sehingga jumlah yang adekuat sangat diperlukan

2.

Karbohidrat merupakan penyedia energi untuk sel-sel pada tubuh, simpanan energi (glikogen pada plasenta) untuk pertumbuhan fetus sehingga dibutuhkan asupan karbohidrat yang besar untuk energi

3.

Lemak, konsenterasi lipid dan kadar kolesterol lipoprotein meningkat sebagai energi untuk ibu dan janin Mineral, kebutuhan zat besi meningkat, kadar kalsium dan magnesium menurun Vitamin, berfungsi untuk mengaktifkan enzim dalam tubuh sehingga suply vitamin dalam diet harus adekuat

4. 5.

I. Perubahan Sistem Pernafasan


1.

Ketidaknyamanan dan gangguan memperberat penyakit saluran respirasi

2. 3.

Perubahan mukosa saluran respirasi Diafragma naik atau terjadi desakan diafragma akibat dorongan rahim yang membesar Pernafasan menjadi lebih pendek dan dalam (frekuensi 14-15 x/menit) akibat peningkatan penggunaan oksigen Peningkatan konsumsi oksigen Progesteron menyebabkan hiperventilasi Penurunan kadar CO2 menyebabkan alkalosis

4.

5. 6. 7.

2.2 Definisi Abortus Abortus adalah suatu proses pengakhiran kehamilan sebelum 20 minggu usia kehamilan.atau saat embrio atau fetus belum mampu bertahan hidup secara independen. Istilah ini berlaku pada janin dengan berat 500g. tetapi hal ini tidak diperlukan bila ditemukan produk konsepsi seperti placenta atau membran (pernoll, 2001). Proses abortus merupakan hal yang sangat umum dalam kehamilan dimana diperkirakan hanya 65% yang mampu lahir selamat. abortus sekitar 75% berakhir pada usia kehamilan kurang dari 12 minggu. Hal ini seringkali terjadi sebelum ibu atau dokter menyadari kehamilannya. 2.3 Etiologi abortus di awal kehamilan banyak faktor yang bisa meneyebabkannya. Namun abnormaliyas Product of conception (POC) merupakan hal yang paling banyak menyebabkan abortus di tahap awal kehamilan. 10% konseptus memiliki kelainan kromosom. Hal ini menyebabkan 50-64% abortus spontan pada trimester awal kehamilan. Kelainan yang paling umum adalah abnormalitas kariyotipic dimana terdapat trisomy, triploidy, monosomi, tetraploidy dan aneuploid terutama pada kromosom xy, 13 14, 15, 16, 18, 21, 22. Faktor lain adalah adanya interupsai mayor pada pembentukan embrio seperti kegagalan fetus berkembang atau juga neural tube defect. Faktor lain yang bisa mempengaruhi infeksi ( cytomegalovirus),autoimmune disorders (lupus), abnormalitas endokrin (kegagalan fungsi corpus luteum), abnormalitas genital tract ( subseptate uterus).

Abortus pada kehamilan tingkat lanjut yang paling umum adalah infeksi. Gangguan metabolism maternal, insufisiesy diet maternal (bulimia, avitaminosis b dan c), terpapar faktor fetotoxic, trauma, uterine dan cervical defect. (Pernoll, 2001) 2.4 Klasifikasi Abortus Berdasarkan waktu terjadinya, abortus dibagi menjadi 2 macam 1. Early abortion Merupakan abortus yang terjadi sebelum 12 minggu usia kehamilan 2. Late abortion Merupakan abortus yang terjadi antara 12 minggu sampai 20 minggu usia kehamilan. Berdasarkan karakteristik abortus dibagi dalam berbagai tipe: 1. Threatened abortion (abortus iminens) Merupakan abortus dimana terjadi perdarahan intra uterin sebelum 20 minggu usia kehamilan, dengan atau tanpa kontraksi uterus, tanpa dilatasi cervix, dan tanpa pengeluaran hasil konsepsi (PoC). Kehamilan bisa saja tetap berlanjut dan selamat. 2. Inevitable abortion (abortus insipien) Merupakan abortus dimana terjadi perdarahan intrauterine dilanjutkan dilatasi cervical namun tidak terjadi pengeluaran hasil konsepsi. Dikotegorikan sebagai inevitable abortion bila muncul tanda berikut: a. Dilatasi cervical 3 cm b. Terjadi rupture membrane c. Perdarahan lebih dari 7 hari d. Kram di perut yang menetap meski sudah diberi narcotic analgesic e. Muncul tanda tanda berhentinya kehamilan (misal. Hilangnya mastalgia ) 3. Incomplete abortion Terjadi pengeluaran hasil konsepsi sebagian (tidak semua) sebelum usia kehamilan 20 minggu

Figure 2 incomplete abortion 4. Complete abortion Terhadi pengeluaran seluruh hasil konsepsi sebelum 20 minggu usia kehamilan. Pada saat seluruh konsepsi keluar, nyeri mengjilang meskipun akan muncul beberapa kali.

Figure 3 . complete abortion 5. Missed abortion Terjadi kematian embrio sebelum 20 minggu namun hasil konsepsi menetap didalam uterus lebih dari 8 minggu. Pada tahap ini, tanda kehamilan menghilang, vagina keluar warna kecoklatan tapi tapi bukan perdarahan bebas. 6. Infected abortion

Merupakan aborsi disertai infeksi di internal genitalia 7. Septic abortion Infected abortion yang dilanjutkan dengan penyebaran bacteria melalui sirkulasi maternal 8. Habitual abortus Merupakan abortus spontan yang terjadi berulang lebih dari 3 kali 9. Induced abortus Abortus yang sengaja dilakukan dengan cara teknik bedah dan medis. 2.5 Patofisiologi Pada awal abortus terjadi perdarahan desiduabasalis, diikuti nekrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus oleh tubuh. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu. Vili korialis belum menembus desidua secara mendalam sehingga hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8-14 minggu penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dapat dilepaskan dengan sempurna sehingga terjadi perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu, janin dievakuasi lebih dulu daripada placenta. Hasil konsepsi bisa keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong amnion, atau benda kecil yang tidak jelas bentuknya. Janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta , fetus kompresus, maserasi, atau fetus papiraseus (mansjoer, 2001) 2.6 WOC

2.7 manifestasi klinis Pada saat terjadi abortus ada beberapa tanda dan keluhan yang bisa ditemukan a. low back pain dan nyeri perut. Hal ini terjadi akibat kontraksi dinding uterus yang berfungsi mengeluarkan hasil konsepsi b. keluarnya hasil konsepsi seperti jaringan atau material hasil konsepsi lain c. perdarahan pervagina baik sedikit maupun banyak d. demam bila terjadi infeksi e. keadaan umum tampak lelah f. nadi menurun manifestasi bergantung pada tipe abortus dan menjadi dasar

penggolongannya: abortus iminnens 1. mengalami perdarahan sedikit. Umumnya kurang dari darah yang keluar saat menstruasi 2. tanpa ada dilatasi cerviks. 3. Tidak ada pengeluaran hasil konsepsi abortus insipien 1. Dilatasi cervical 3 cm 2. Terjadi rupture membrane 3. Perdarahan lebih dari 7 hari 4. Kram di perut yang menetap meski sudah diberi narcotic analgesic 5. Muncul tanda tanda berhentinya kehamilan Abortus incomplete 1. 2. 3. Terjadi dilatasicervical >3cm Terjadi perdarahan Kram diperut

4.

Keluar hasil konsepsi seperti membrane Abortus complete 1. Terjadi pengeluaran seluruh hasil konsepsi 2. Nyeri hebat yang berkurang setelah hasil konsepsi keluar dan terkadang muncul lagi 3. Terjadi perdarahan Missed abortion 1. Tanda kehamilan menghilang 2. Muncul benda kecoklatan pada vagina namun tidak ada perdarahan bebas 3. Tidak nyeri 4. Cervik semifirm dan tertutup 5. Uterus mengecil dan lebih lunak

2.8 Pemeriksaan diagnostic 1. serum kehamilan (atau tes kehamilan). Tes kehamilan positif bila janin masih hidup bahkan 2-3 minggu setelah abortus 2. (mansjoer, 2001). Pemeriksaan immunoassay dan radioimmunaassay akan mendeteksi hormone dari tropoblast pemeriksaan cultur hasil konsepsi yang keluar, cervical mucus dan darah untuk identifikasi pathogen dan infeksi. Pemeriksaan darah lengkap bisa mengidentifikasi perdarahan dan adanya infeksi dengan peningkatan leukosit. 3. Analisis genetic pada hasil abortus bisa mengidentifikasiabnormalitas chromosome yang menjadi etiologi abortus. 4. Pemeriksaan level progesterone Bisa menunjukkan kegagalan corpus luteum

5. 6.

Pemeriksaan hCG Pada kehamilan abnormal terjadi defisiensi HCG USG Mendeteksi kematian fetus. Biasanya terlihat tidak adanya gerakan fetus. Detak jantung bayi juga tidak terdeteksi

7.

Pemeriksaan kadar fibrinogen Dilakukan untuk missed abortion.

2.9 Penatalaksaan 1. Abortus iminens a. tirah baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang b periksa tanda tanda vital c. lakukan tes kehamilan. Bila negative kemungkinan janin sudah mati lalu periksa USG untuk memastikan d. berikan obat penenang (fenobarbital 3 x 30 mg). berikan preparat hematinik sulfous ferosus 600- 1000 mg e. dieat tinggi kalori tinggi protein serta vitamin c f. bersihkan vulvaminimal 2 kali sehari untuk mencegah infeksi terutama saat mengeluarkan cairan kecoklatan 2. abortus insipiens a. bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan bantuan morfin b. pada kehamilan kurang dari 12 minggu, biasanya disertai perdarahan, lakukan kuret vakum atau cunam abortus, dilanjutkan dengan kuret tajam. c. Pada kehamilan lebih dari 12 mingguberikan infuse oksitosis dalam dekstrose 5% 500 ml untuk merangsang kontraksi uterus sampai abortus komplit.

3.

Abortus inkomplit a. Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infuse NaCL atau RL dan berikan transfuse darah b. Setelah syok diatasi lakukan kerokan dengan kerokan tajam lalu suntikka ergometrin intramuscular c. Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal lakukan pengeluaran plasenta secara manual. d. Berikan antibiotic untuk mencegah infeksi

4.

Abortus komplit a. Bila pasien animea berikan hematinik sulfas ferosus dan transfuse darah b. Verikan antibiotic untuk mencegah infeksi. c. Diet tinggi kalori, tinggi protein, mineral dan vitamin

5.

Missed abortion a. Bila kadar fibrinogen normal segera keluarkan jaringan konsepsi dengan cunam ovum lalu kuret tajam. b. Bila kadar fibrinogen kurang berikan fibrinogen kering sesaat sebelum mengeluarkan konsepsi. c. Berikan prostaglandin atau oksitosin IV untuk merangsang kontraksi uterus. 2.10 Komplikasi Perdorahan, syok dan infeksi merupakan komplikasi yang bisa muncul pada abortus dan mengancam kondisi ibu. Kemungkinan bisa muncul choriocarcinoma namun hal ini jarang terjadi. Ada kemungkinan infertilitas pada infeksi abortus yang diakibatkan oklusi tuba akibat inflamasi (pernoll 2001) Pada missed abortion dengan retensi lama hasil konsepsi bisa mengakibatkan gangguan pembekuan darah (mansjoer, 2001). Komplikasi lain

yang muncul adalah depresi dan berduka bagi ibu yang baru mengalami abortus pada beberapa kasus bisa muncul abortus yang berulang. 2.11 Prognosis Dengan penanganan yang tepat umumnya ibu akan selamat namun kehamilan jarang dapat diselamatkan kecuali abortus iminens yang masih kemungkinan dapat diselamatkan dan melahirkan secara memuaskan. Daftar pustaka Pernoll, martin l. 2001. Benson & pernolls handbook of obtrics & gynecology. Oregon: mc graw hill. Mansjoer arief. 2001. Kapita selekta kedokteran. Jakarta: media aesculapius. Edmonds, d. Keith. 2007. Dewhursts textbook of obstetrics & gynaecology. London: blackwell publishing