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FICHA SOCIOECONOMICA PARA PENSION DIFERENCIADA

1. DATOS PERSONALES
APELLIDOS: _____________________________________ NOMBRES: ___________________________________________
CEDULA / PASAPORTE: ________________ESTADO CIVIL: _____________________GENERO_____________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _______________________/_____________________________/ _____/ _____/______
Pas
Ciudad
da
mes ao
NACIONALIDAD __________________________

TIPO DE SANGRE: _______________________

Telf. Celular: _____________________ Porta ( ) Movistar ( ) Alegro ( )

Correo electrnico personal: _______________________ Correo electrnico institucional: _______________@est.ups.edu.ec
En caso de emergencia comunicarse con: __________________________________________ Telfono: ________________
Nombre

2. DATOS ACADMICOS
SEDE EN LA QUE VA A ESTUDIAR: ______________________
Colegio del que proviene: _______________________________ (visualizacin)
Nombre del colegio

Tipo: _________________ (visualizacin)

(fiscal, particular, etc.)

Lugar: __________________________________________________________ (visualizacin)

Pas, provincia y ciudad donde est ubicado el colegio
Ttulo de bachillerato: ________________________________________ (visualizacin)
Ao de graduacin: _______

Nota del bachillerato: ______ (visualizacin)

A ms del bachillerato tiene otro ttulo: SI ( ) NO ( )

Indique el nivel: Tcnico (

) Tecnlogo ( ) Tercer Nivel ( ) Cuarto Nivel ( )

Estudia otra carrera fuera de la UPS? SI ( ) NO ( )

En qu institucin? _____________________________________
(nombre de la institucin)

___________________________
tipo (pblico o particular)

3. DATOS DE DOMICILIO
3.1. DIRECCIN DONDE VIVE EL ESTUDIANTE:
PAIS: _______________________________ PROVINCIA: _________________ CIUDAD: ___________________________
PARROQUIA: _______________________________ urbana ( ) urbano-marginal ( ) rural ( )
BARRIO (o sector): __________________________________________________________________
ZONA: norte ( ) centro ( ) sur (

) valles (

) suburbio ( ) zona rural ( )

DIRECCION: __________________________________/ No. _____/ y ______________________________________

Calle o avenida principal
Calle o avenida secundaria

Si su direccin no encaja en el formato anterior, favor indquela en el siguiente espacio:

_____________________________________________________________________________________________________
Telf. Domicilio: ________________________

3.2 SI UD PROCEDE DE OTRA CIUDAD O PIS, POR FAVOR INGRESAR LA SIGUIENTE INFORMACIN:

PAIS: _______________________________ PROVINCIA: _________________ CIUDAD: ___________________________

PARROQUIA: _______________________________ urbana ( ) urbano-marginal ( ) rural ( )
BARRIO (o sector): __________________________________________________________________
ZONA: norte ( ) centro ( ) sur (

) valles (

) suburbio ( ) zona rural ( )

DIRECCION: __________________________________/ No. _____/ y ______________________________________

Calle o avenida principal
Calle o avenida secundaria
Si su direccin no encaja en el formato anterior, favor indquela en el siguiente espacio:
_____________________________________________________________________________________________________
Telf. Domicilio: ________________________

4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR (inclyase el estudiante)

Nombres y apellidos

Fecha de
Nacimiento

El estudiante es cabeza de familia?:

No. del
documento
de
identidad

Estado
civil

Nivel de
educacin

Parentesco

Ttulo

Actividad Laboral u
Ocupacional

SI ( ) NO ( )

El estudiante depende econmicamente de sus padres u otras personas? SI ( ) NO ( )

DATOS ADICIONALES (Si el estudiante desea ampliar o especificar esta informacin)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

4.1 SITUACIN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR:

Existe algn problema de salud grave en el grupo familiar?
PROBLEMA

SI (

) NO (

PARENTESCO DE QUIEN LO PADECE

El estudiante tiene algn tipo de discapacidad: SI ( ) NO ( ) Indique cul: _____________________________________

5. SITUACIN HABITACIONAL (donde vive el grupo familiar)

SU VIVIENDA ES: propia (

) arrendada (

cedida por trabajo (

cedida por un familiar u otros (

INDIQUE EL TIPO DE SU VIVIENDA: villa ( ) casa ( ) departamento ( ) cuarto/s ( )

Otro ( ) especifique: __________________________
ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA: concreto ( ) ladrillo ( ) bloque ( ) adobe ( ) madera ( ) caa ( )
SERVICIOS DISPONIBLES:

agua potable ( ) alcantarillado ( ) energa elctrica ( ) telfono fijo ( )

Internet ( ) Tv por cable ( )

6. DATOS ECONMICOS
6.1. GASTOS DEL ESTUDIANTE:
Quin cubre los gastos del estudiante?
Padre y Madre ( ) Solo Padre ( ) Solo Madre ( ) Otros Familiares ( ) Cnyuge ( ) Medios Propios ( )
Otros ( ) Especifique: ______________________________
6.2. PROPIEDADES INMOBILIARIAS Y VARIOS: (no incluir la vivienda que utiliza el grupo familiar)
No. de propiedades extras (

Valor de las propiedades extras $____________

No. de vehculos familiares (

Valor de los vehculos $____________

6.3. RESUMEN DE GASTOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR:

GASTOS MENSUALES
VIVIENDA (arriendo, cuota prstamo hipotecario)

VALOR

ALIMENTACIN (compras de mercado, supermercado, colaciones, refrigerios, comidas

afuera, viandas)
EDUCACIN de los miembros del grupo familiar (pensiones de guardera, primaria,
secundaria, universidades, uniformes, tiles, libros, copias)
TRANSPORTE Y MOVILIZACIN (buses, taxis, combustible, mantenimiento de vehculos,
etc.)
SALUD (medicina diaria, pago de asilos, servicio de enfermeras privadas, seguro mdico,
tiles de aseo)
PAGO DE SERVICIOS (agua, energa elctrica, telfono, Internet, TV cable)
OTROS GASTOS (prstamos, pensiones judiciales, tarjetas de crdito)
TOTAL GASTOS

Declaramos bajo nuestra responsabilidad que la informacin proporcionada a la Universidad Politcnica

Salesiana corresponde a nuestra realidad socio-econmica. Autorizamos expresamente a la Universidad
Politcnica Salesiana para que obtenga de cualquier fuente de informacin, incluida la central de riesgos y
burs de informacin crediticia autorizados para operar en el pas, nuestras referencias personales y/o
patrimoniales anteriores o posteriores a la suscripcin de esta autorizacin.
En _____________________, a los ____ das del mes de ________________ de 20______

___________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE

___________________________
FIRMA DEL CONYUGE

___________________________
FIRMA DEL PADRE

___________________________
FIRMA DEL APODERADO

___________________________
FIRMA DE LA MADRE