Anda di halaman 1dari 31

CASE REPORT

G1P0A0 Gravida Aterm (38 - 39 minggu) + Eklampsia


Pembimbing : dr. Samsudin , Sp.OG Disusun Oleh : Rendy Nur Rizaldi 110 2005 212

SMF ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD GUNUNG JATI CIREBON 2010

DAFTAR ISI
1. BAB I. Pendahuluan 2. BAB II. Kerangka Teori..

3. BAB III. Ilustrasi Kasus..


4. BAB IV. Analisa Kasus

BAB I PENDAHULUAN
Angka kematian maternal di Indonesia adalah 4,5 permil, tertinggi di antara negara-negara ASEAN. Salah satu penyebab kematian tersebut adalah preeklampsia eklampsia, yang bersama infeksi dan perdarahan, diperkirakan mencakup 75 - 80% dari keseluruhan kematian maternal. Berdasarkan hasil survai yang dilakukan oleh Angsar, insiden preeklampsia-eklampsia berkisar 10-13% dari keseluruhan ibu hamil. 1,4 Eklampsi masih merupakan salah satu penyebab utama kematian maternal dan perinatal di Indonesia. Eklampsi diklasifikasikan kedalam penyakit hypertensi yang disebabkan karena kehamilan. Sedangkan eklampsia ditandai oleh adanya koma dan/atau kejang di samping ketiga tanda khas Pre-Eklampsi Berat/PEB (hipertensi sedang-berat, edema, dan proteinuria yang masif).1 Penyebab dari kelainan ini masih kurang dimengerti, namun suatu keadaan patologis yang dapat diterima adalah adanya iskemia uteroplacental.1 Diagnosis dini dan penanganan adekuat dapat mencegah perkembangan buruk kearah eklampsia. Semua kasus eklampsia dan PEB harus dirujuk ke rumah sakit yang dilengkapi dengan fasilitas penanganan intensif maternal dan neonatal, untuk mendapatkan terapi definitif dan pengawasan terhadap timbulnya komplikasi- komplikasi. Eklampsia adalah timbulnya kejang pada penderita pre-eklampsia yang disusul dengan koma. Kejang di sini bukan akibat kelainan neurologis (saraf). PreEklampsiEklampsi hampir secara eksklusif merupakan penyakit pada kehamilan pertama (nullipara). Biasanya terdapat pada wanita masa subur dengan umur ekstrim, yaitu pada remaja belasan tahun atau pada wanita yang berumur lebih dari 35 tahun. Kondisi gawat terjadi bila timbul kejang atau bahkan pingsan yang berarti sudah terjadi gangguan di otak. Pada tahap ini bisa dikatakan penyakit berada pada tahap eklampsia. Pada kasus yang sudah lanjut, sang ibu pada awalnya mengalami kejang selama 30 detik, lalu meningkat selama 2 menit, sebelum akhirnya pingsan selama 10-30 menit. Kewaspadaan perlu ditingkatkan, karena bila penderita koma berkepanjangan bisa timbul komplikasi berat. Seperti gagal jantung, gagal ginjal, terganggunya fungsi paruparu, dan tersendatnya metabolisme tubuh.

Kelainan pre-eklampsia dan eklampsia berbeda dengan kehamilan dengan hipertensi. Bedanya, pada pre-eklampsia dan eklampsia tekanan darah yang tadinya normal tiba-tiba naik ketika kehamilan masuk minggu ke-20. Sementara penderita hipertensi yang hamil, tekanan darahnya tinggi sejak awal, bisa saja penderita hipertensi juga menderita pre-eklampsia. Biasanya pada kehamilan minggu ke-20, tekanan darahnya sudah mencapai 160/100. Tidak menutup kemungkinan penderita tekanan darah rendah juga bisa terkena pre-eklampsia. Oleh karena itu, pada kehamilan pertama setiap ibu harus waspada. Soalnya rahim yang untuk pertama kalinya menerima hasil pembuahan, seringkali menimbulkan serangkaian reaksi dan perubahan yang kurang wajar. Kehamilan mesti dipersiapkan sebaik-baiknya secara fisik dan mental. Suami juga perlu dilibatkan sehingga secara kejiwaan ibu dan bayi merasa aman. Karena kematian pada ibu melahirkan sebagian besar disebabkan oleh pendarahan atau eklampsia yang terlambat ditangani, maka pemeriksaan kehamilan secara teratur mutlak dilakukan. Apalagi kehamilan dengan gangguan eklampsia tidak memandang usia ataupun tingkat sosial ekonomi tertentu. Klasifikasi menurut American Committee and Maternal Welfare :1 I. Hypertensi yang hanya terjadi dalam kehamilan dank khas untuk kehamilan ialah preeklampsia dan eklampsia. Diagnosa dibuat atas dasar hypertensi dengan proteinuri atau oedem atau kedua-duanya pada wanita hamil setelah minggu 20 II. Hypertensi yang chronis (apapun sebabnya). Diagnosis dibuat atas adanya hypertensi sebelum kehamilan atau penemuan hypertensi sebelum minggu ke 20 dari kehamilan dan hipertensi ini tetap setelah kehamilan berakhir. III. Preeklampsia dan eklampsia yang terjadi atas dasar hypertensi yang chronis. Pasien dengan hypertensi yang chronis sering memberat penyakitnya dalam kehamilan, dengan gejala-gejala hypertensi naik, proteinuri, oedem, dan kelainan retina. IV. Transient hypertnsion. Diagnosis dibuat jika timbul hypertensi dalam kehamilan atau dalam 24 jam pertama dari nifas pada wanita yang tadinya normotensi dan yang hilang dalam 10 hari postpartum.

BAB II KERANGKA TEORI


EKLAMPSIA DEFINISI Istilah eklampsia berasal dari bahasa Yunani dan berarti "halilintar". Kata tersebut dipakai karena seolah-olah gejala-gejala eklampsia timbul dengan tiba-tiba tanpa didahului oleh tanda-tanda lain. Sekarang kita ketahui bahwa eklampsia pada umumnya timbul pada wanita hamil atau dalam nifas dengan tanda-tanda pre-eklampsia. Pada wanita yang menderita eklampsia timbul serangan kejang yang diikuti oleh koma. Eklampsia lebih sering pada primigravida daripada multipara. Tergantung dari saat timbulnya eklampsia dibedakan eklampsia gravidarum (eklampsia antepartum), eklampsia parturientum (eklampsia intrapartum), dan eklampsia puerperale (eklampsia postpartum). Kebanyakan terjadi antepartum. Perlu dikemukakan bahwa pada eklampsia gravidarum sering kali persalinan mulai tidak lama kemudian.2 Dengan pengetahuan bahwa biasanya eklampsia didahului oleh pre-eklampsia, tampak pentingnya pengawasan antenatal yang teliti dan teratur, sebagai usaha untuk mencegah timbulnya penyakit itu.2 Eklampsia lebih sering terjadi pada :1 1) 2) 3) Kehamilan kembar Hydramnion Mola hydatidosa

FREKUENSI Frekuensi eklampsia bervariasi antara satu negara dan yang lain. Frekuensi rendah pada umumnya merupakan petunjuk tentang adanya pengawasan antenatal yang baik, penyediaan tempat tidur antenatal yang cukup dan penanganan pre-eklampsia yang sempurna.2 Di negara-negara sedang berkembang frekuensi dilaporkan berkisar antara 0,3% 0,7%, sedang di negara-negara maju angka tersebut lebih kecil, yaiatu 0,05% - 0,1%.2

ETIOLOGI Sebab eklampsia belum diketahui benar. Salah satu teori yang dikemukakan ialah bahwa eklampsia disebabkan ischemia rahim dan plasenta (ischaemia uteroplacentae). Selama kehamilan uterus memerlukan darah lebih banyak.1 PATOFISIOLOGI Vasokonstriksi merupakan dasar patogenesis Preeklampsi-eklampsi. Vasokonstriksi menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat endotel. Selain itu Hubel (1989) mengatakan bahwa adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia/anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara perok-sidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih domi-nan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess oksidatif.3 Pada Preeklampsi-eklampsi serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung transferin, ion tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan meng-akibatkan antara lain :3 adesi dan agregasi trombosit, gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dai rusaknya trombosit

produksi prostasiklin terhenti terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lema

GEJALA DAN TANDA Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya pre-eklampsia dan terjadinya gejala-gejala nyeri kepala di daerah frontal, gangguan penglihatan, mual keras, nyeri di epigastrium, dan hiperrefleksia. Bila keadaan ini tidak dikenal dan tidak segera diobati, akan timbul kejangan; terutama pada persalinan bahaya ini besar. Konvulsi eklampsia dibagi dalam 4 tingkat, yaitu :2 1. Tingkat awal atau aura (Tingkat Invasi). Keadaan ini berlangsung kira-kira 30 detik. Mata penderita terbuka tanpa melihat, kelopak mata bergetar demikian pula tangannya, dan kepala diputar ke kanan atau ke kiri.2 2. Kemudian timbul tingkat kejangan tonik (Tingkat Kontraksi) yang berlangsung kurang lebih 30 detik. Dalam tingkat ini seluruh otot menjadi kaku, wajahnya kelihatan kaku, tangan menggenggam, dan kaki membengkok ke dalam. Pernapasan berhenti, muka mulai menjadi sianotik, lidah dapat tergigit.2 3. Stadium ini kemudian disusul oleh tingkat kejangan klonik (Tingkat Konvulsi) yang berlangsung antara 1 2 menit. Spasmus tonik menghilang. Semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang cepat. Mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit lagi. Bola mata menonjol. Dari mulut ke luar ludah yang berbusa, muka menunjukkan kongesti dan sianosis. Penderita menjadi tak sadar. Kejang klonik ini dapat demikian hebatnya, sehingga penderita dapat terjatuh dari tempat tidurnya. Akhirnya, kejangan terhenti dan penderita menarik napas secara mendengkur.2 4. Sekarang ia memasuki tingkat koma. Lamanya ketidaksadaran tidak selalu sama secara perlahan-lahan penderita menjadi sadar lagi, Kalau pasien sadar kembali maka ia tidak ingat sama sekali apa yang telah terjadi, lamanya coma dari beberapa menit sampai berjam-jam, akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu timbul serangan baru dan yang berulang, sehingga ia tetap dalam koma.2 Selama serangan tekanan darah meninggi, nadi cepat, dan suhu meningkat sampai 40 derajat Celcius. Sebagai akibat serangan dapat terjadi komplikasi-komplikasi seperti

(1) lidah tergigit; perlukaan dan fraktura; (2) gangguan pernapasan; (3) solusio plasenta; dan (4) perdarahan otak.2 Sebab kematian eklampsia ialah : oedeme paru-paru, apoplexia dan accidosis. Atau pasien mati setelah beberapa hari karena pneumonia aspirasi, kerusakan hati dan gangguan faal ginjal. Kadang-kadang terjadi eklampsia tanpa kejang, gejala yang menonjol adalah koma. Eklampsia semacam ini disebut eclampsia sine eclampsi, dan terjadi pada kerusakan hati yang berat. Pernafasan biasanya cepat dan berbunyi, pada eklampsia yang berat ada cyanosis. Setelah persalinan keadaan pasien berangsur baik, kira-kira dalam 12-24 jam. Juga kalau anak mati di dalam kandungan sering kita lihat bahwa beratnya penyakit akan berkurang. Proteinuri hilang dalam 4-5 hari sedangkan tensi normal kembali kira-kira 2 minggu. DIAGNOSIS Diagnosis eklampsia umumnya tidak mengalami kesukaran. Dengan adanya tanda dan gejala pre-eklampsia yang disusul oleh serangan kejangan seperti telah diuraikan, maka diagnosis eklampsia sudah tidak diragukan. Walaupun demikian, eklampsia harus dibedakan dari (1) epilepsi; dalam anamnesis diketahui adanya serangan sebelum hamil atau pada hamil-muda dan tanda pre-eklampsia tidak ada; (2) kejang karena obat anestesia; apabila obat anestesia lokal tersuntikkan ke dalam vena, dapat timbul kejang; (3) koma karena sebab lain, seperti diabetes, perdarahan otak, meningitis, ensefalitis, uremia, keracunan.2 KOMPLIKASI Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin. Usaha utama ialah melahirkan bayi hidup dari ibu yang menderita pre-eklampsia dan eklampsia. Komplikasi yang tersebut di bawah ini biasanya terjadi pada pre-eklampsia berat dan eklampsia.2 1. Solusio plasenta. Komplikasi ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada pre-eklampsia. Di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo 15,5% sulusio plasenta disertai pre-eklampsia.2

2.

Hipofibrinogenemia. Pada pre-eklampsia berat Zuspan (1978) menemukan 23% bipofibrinogenemia, maka dari itu penulis menganjurkan pemeriksaan kadar fibrinogen secara berkala.2

3.

Hemolisis. Penderita dengan pre-eklampsia berat kadang-kadang menunjukkan gejala klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini merupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah merah. Nekrosis periportal hati yang sering ditemukan pada autopsi penderita eklampsia dapat menerangkanikterus tersebut.2

4. 5.

Perdarahan otak. Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal penderita eklampsia.2 Kelainan mata. Kehilangan penglihatan untuk sementara, yang berlangsung sampai seminggu, dapat terjadi. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina; hal ini merupakan tanda gawat akan terjadinya apopleksia serebri.2

6. 7.

Edema paru-paru. Zuspan (1978) menemukan hanya satu penderita dari 69 kasus eklampsia, hal ini disebabkan karena payah jantung.2 Nekrosis hati. Nekrosis periportal hati pada pre-eklampsia-eklampsia merupakan akibat vasopasmus arteriol umum. Kelainan ini diduga khas untuk eklampsia, tetapi ternyata juga ditemukan pada penyakit lain. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui dengan pemeriksaan faal hati, terutama penentuan enzim-enzimnya.2

8. 9.

Sindroma HELLP. Yaitu haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet count.2 Kelainan ginjal. Kelainan ini berupa endoteliosis glomerulus yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotelial tubulus ginjal tanpa kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul ialah anuria sampai gagal ginjal.2

10. Komplikasi lain. Lidah tergigit, trauma dan frakura karena jatuh akibat kejang-kejang pneumonia aspirasi, dan DIC (disseminated intravascular coogulation).2 11. Prematuritas, dismaturitas dan kematian jani intra-uterin.2 PROGNOSIS Eklampsia di Indonesia masih merupakan penyakit pada kehamilan yang meminta korban besar dari ibu dan bayi. Dari berbagai pengumuman, diketahui kematian ibu

berkisar antara 9,8% - 25,5% sedangkan kematian bayi lebih tinggi lagi, yakni 42,2% 48,9%. Sebaliknya, kematian ibu dan bayi di negara maju lebih kecil. Tingginya kematian ibu dan anak di negara-negara yang kurang maju disebabkan oleh kurang sempurnanya pengawasan antenatal dan nata; penderita-penderita eklampsia sering terlambat mendapat pengobatan yang tepat. Kematian ibu biasanya disebabkan oleh perdarahan otak, dekompensasio kordis dengan edema paru-paru, payah-ginjal, dan masuknya isi lambung ke dalam jalan pernapasan waktu kejangan.2 Sebab kematian bayi terutama oleh hipoksia intrauterin dan prematuritas. Berlawanan dengan yang sering diduga, pre-eklampsia dan eklampsia tidak menyebabkan hipertensi menahun. Oleh penulis-penulis tersebut ditemukan bahwa pada penderita yang mengalami eklampsia pada kehamilan pertama, frekuensi hipertensi 15 tahun kemudian atau lebih tinggi daripada mereka yang hamil tanpa eklampsia.2 Prognosa kurang baik untuk Ibu dan anak. Prognosa bagi multipaara lebih buruk, dipengaruhi juga oleh umur terutama kalau umur melebihi 35 tahun dan juga oleh keadaan waktu masuk Rumah Sakit. Jika diuresis lebih dari 800 cc dalam 24 jam atau 200 cc tiap 6 jam maka prognosa agak baik. Oliguri dan anuri merupakan gejala yang buruk. Gejala-gejala lain memberatkan prognosa dikemukakan oleh Eden : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Coma yang lama Nadi > 120 x/menit Suhu > 39C TD > 200 mmHg > 10 serangan Proteinuti 10 gr sehari atau lebih Tidak adanya oedem

PENCEGAHAN Pada umumnya timbulnya eklampsia dapat dicegah, atau frekuensinya dikurangi. Usaha-usaha untuk menurunkan frekuensi eklampsia terdiri atas :2 1. Meningkatkan jumlah balai pemeriksaan antenatal dan mengusahakan agar semua wanita hamil memeriksakan diri sejak hamil-muda;

2. 3.

Mencari pada tiap pemeriksaan tanda-tanda pre-eklampsia dan mengobatinya segara apabila ditemukan; Mengakhiri kehamilan sedapat-dapatnya pada kehamilan 37 minggu ke atas apabila setelah dirawat tanda-tanda pre-eklampsia tidak juga dapat dihilangkan.2

PENANGGULANGAN Terapi profilaksis ialah dengan pencegahan, diagnosis dini dan terapi yang cepat dan intensif dari pre-eklampsia.2 Tujuan utama pengobatan eklampsia ialah menghentikan berulangnya serangan kejang dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan cara yang aman setelah keadaan ibu mengizinkan.2 Pengawasan dan perawatan yang intensif sangat penting bagi penanganan penderita eklampsia, sehingga ia harus dirawat di rumah sakit. Pada pengangkutan ke rumah sakit diperlukan obat penenang yang cukup untuk menghindarkan timbulnya kejang; penderita dalam hal ini dapat diberi diazepam 20 mg 1M. Selain itu, penderita harus disertai seorang tenaga yang trampil dalam resusitasi dan yang dapat mencegah terjadinya trauma apabila terjadi serangan kejang.2 Tujuan pertama pengobatan eklampsia ialah menghentikan kejang mengurangi vasospasmus, dan meningkatkan diuresis. Dalam pada itu, pertolongan yang perlu diberikan jika timbul kejang ialah mempertahankan jalan pernapasan bebas (Bersihkan mulut yang mungkin berisi bahan-bahan hasil regurgitasi dari lambung, intubasi endotrakeal), menghindarkan tergigitnya lidah (tong spatel dililit dengan kain, penyumbat mulut, dompet), pemberian oksigen, dan menjaga agara penderita tidak mengalami trauma (Kepala pasien diganjal dengan sesuatu: handuk, sweater), Baringkan pasien pada sisi kiri (posisi tredelenburg) untuk mengurangi risiko aspirasi. Untuk menjaga jangan sampai terjadi kejang lagi yang selanjutnya mempengaruhi gejala-gejala lain, dapat diberikan beberapa obat, misalnya :2 1. Sodium pentothal sangat berguna untuk menghentikan kejang dengan segera bila diberikan secara intravena. Akan tetapi, obat ini mengandung bahaya yang tidak kecil. Mengingat hal ini, obat itu hanya dapat diberikan di rumah sakit dengan pengawasan yang sempurna dan tersedianya kemungkinan untuk intubasi dan

resusitasi. Dosis inisial dapat diberikan sebanyak 0,2 - 0,3 g dan disuntikkan perlahan-lahan.2 2. Sulfas magnesicus yang mengurangi kepekaan saraf pusat pada hubungan neuromuskuler tanpa mempengaruhi bagian lain dari susunan saraf. Obat ini menyebabkan vasodilatasi, menurunkan tekanan darah, meningkatkan diuresis, dan menambah aliran darah ke uterus. Dosis inisial yang diberikan ialah 8 g dalam larutan 40% secara intramuskulus; selanjutnya tiap 6 jam 4g, dengan syarat bahwa refleks patella masih positif, pernapasan 16 atau lebih per menit, diuresis harus melebihi 600 ml per hari; selain intrarnuskulus, sulfas magnesikus dapat diberikan secara intravena; dosis inisial yang diberikan adalah 4 g 40% Mg S04 dalam larutan 10 ml intravena secara pelahan-lahan, diikuti 8 g IM dan selalu disediakan kalsium glukonas 1 g dalam 10 rnl sebagai antidotum. Bahaya sulfas magnesicus ialah dapat melumpuhkan diafragma hingga pasien berhenti bernafas, malahan kontraksi jantung berhenti. Maka untuk menjauhi bahaya tersebut di atas sebelum menyuntikkan sulfas magnesicus harus diperiksa : refleks lutut dan pernafasan tidak boleh < 16 x/menit. Sebagai antidotum selalu harus tersedia gluconas calcicus 1 gr dalam 10 cc dan bantu dengan ventilator.2 3. Lyric cocktail yang terdiri atas petidin 100 mg, kiorpromazin 100 mg, dan prometazin 50 mg dilarutkan dalam glukosa 5% 500 ml dan diberikan secara infus intravena. jumlah tetesan disesuaikan dengan keadaan dan tensi penderita. Maka dari itu, tensi dan nadi diukur tiap 5 menit dalam waktu setengah jam pertama dan bila keadaan sudah stabil, pengukuran dapat dijarangkan menurut keadaan penderita.2 Di sini ditekankan bahwa pemberian obat-obat tersebut disertai dengan pengawasan yang teliti dan terus-menerus. Jumlah dan waktu pemberian obat disesuaikan dengan keadaan penderita pada tiap-tiap jam demi keselamatannya dan sedapat-dapatnya juga demi keselamatan janin dalam kandungan.2 Sebelum diberikan obat penenang yang cukup, maka penderita eklampsia harus dihindarkan dari semua rangsang yang dapat menimbulkan kejang, seperti keributan, injeksi, atau pemeriksaan dalam.2

Penderita dirawat dalam kamar isolasi yang tenang, tekanan darah, nadi, pernapasan dicatat tiap 30 menit pada suatu kertas grafik; suhu dicatat tiap jam secara rektal. Bila penderita belum melahirkan, dilakukan pemeriksaan obstetrik untuk mengetahui saat permulaan atau kemajuan persalinan. Untuk melancarkan pengeluaran sekret dari jalan pernapasan pada penderita dalam koma penderita dibaringkan dalam letak Trendelenburg dan selanjutnya dibalikkan ke sisi kiri dan kanan tiap jam untuk menghindarkan dekubitus. Alat penyedot disediakan untuk membersihkan jalan pernapasan, dan oksigen diberikan pada sianosis. Dower catheter dipasang untuk mengetahui diuresis dan untuk menentukan protein dalam air kencing secara kuantitatif. Balans cairan harus diperhatikan dengan cermat. Pemberian cairan disesuaikan dengan jumlah diuresis dan air yans hilang melalui kulit dan paru-paru; pada umumnya dalam 24 jam diberikan 2000 nil. Balans cairan dinilai dan disesuaikan tiap 6 jam.2 Kalori yang adekuat diberikan untuk menghindarkan katabolisme jaringan dan asidosis. Pada penderita koma atau kurang sadar pemberian kalori dilakukan dengan infus dekstran, glukosa 10%, atau larutan asam amino, seperti Aminofusin. Cairan Yang terakhir ini, selain mengandung kalori cukup, juga berisi asam amino yang diperlukan.2 B.I. Perawatan Aktif IGD. 2) Total bed rest dalam posisi lateral decubitus. 3) Diet cukup protein, rendah KH-lemak dan garam. 4) Antasida. 5) Anti kejang: a) Sulfas Magnesikus (MgSO4) Syarat: Tersedia antidotum Ca. Glukonas 10% (1 amp/iv dalam 3 menit). Reflek patella (+) kuat, Rr > 16 x/menit, tanda distress nafas (-), Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya. Cara Pemberian: Pengobatan Medisinal 1) Segera rawat di ruangan yang terang dan tenang (ICU), terpasang infus Dx/RL dari

Loading dose secara intravenas: 4 gr/MgSO4 20% dalam 4 menit, intramuskuler: 4 gr/MgSO4 40% gluteus kanan, 4 gr/ MgSO4 40% gluteus kiri. Jika ada tanda impending eklampsi LD diberikan iv+im, jika tidak ada LD cukup im saja. Maintenance dose diberikan 6 jam setelah loading dose, secara IM 4 gr/MgSO4 40%/6 jam, bergiliran pada gluteus kanan/kiri. Penghentian SM : Pengobatan dihentikan bila terdapat tanda-tanda intoksikasi, setelah 6 jam pasca persalinan, atau dalam 6 jam tercapai normotensi. b) Diazepam: digunakan bila MgSO4 tidak tersedia, atau syarat pemberian MgSO4 tidak dipenuhi. Cara pemberian: Drip 10 mg dalam 500 ml, max. 120 mg/24 jam. Jika dalam dosis 100 mg/24 jam tidak ada pemberian, alih rawat R. ICU. 6) Diuretika Antepartum: manitol Postpartum: Spironolakton (non K release), Furosemide (Krelease). Indikasi: Edema paru-paru, gagal jantung kongestif, Edema anasarka 7) Anti hipertensi Indikasi: T > 180/110 Diturunkan secara bertahap. Alternatif: antepartum Adrenolitik sentral: - Dopamet 3X125-500 mg. - Catapres drips/titrasi 0,30 mg/500 ml D5 per 6 jam : oral 3X0,1 mg/hari. Post partum ACE inhibitor: Captopril 2X 2,5-25 mg dan Ca Channel blocker: Nifedipin 3X5-10 mg. 8) Kardiotonika , Indikasi: gagal jantung 9) Lain-lain: Antipiretika, jika suhu >38,5 C Antibiotika jika ada indikasi Analgetika

Anti

Agregasi

Platelet:

Aspilet

1X80

mg/hari

Syarat:

Trombositopenia

(<60.000/cmm)(7). Pengobatan obstetrik

1) Belum inpartu a) Amniotomi & Oxytocin drip (OD), Syarat: Bishop score >8, setelah 3 menit tx. Medisinal. b) Sectio Caesaria, Syarat: kontraindikasi oxytocin drip 12 jam OD belum masuk fase aktif. 2) Sudah inpartu Kala I Fase aktif: 6 jam tidak masuk f. aktif dilakukan SC. Fase laten: Amniotomy saja, 6 jam kemudian pembuatan belum lengkap lakukan SC (bila perlu drip oxytocin). Kala II Pada persalinan pervaginam, dilakukan partus buatan VE. Untuk kehamilan < 37 minggu, bila memungkinkan terminasi ditunda 2X24 jam untuk maturasi paru janin. B.II. Perawatan konservatif Perawatan konservatif kehamilan preterm <37 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eklampsia, dengan keadaan janin baik. Perawatan tersebut terdiri dari: SM Therapy: Loading dose: IM saja. Maintenance dose: sama seperti di atas. Sulfas Magnesikus dihentikan bila sudah mencapai tanda Preeklampsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam. Terapi lain sama seperti di atas. Dianggap gagal jika > 24 jam tidak ada perbaikan, harus diterminasi. Jika sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan, diberikan SM 20% 2 gr/IV dulu. Penderita pulang bila: dalam 3 hari perawatan setelah penderita menunjukkan tanda-tanda PER keadaan penderita tetap baik dan stabil. TINDAKAN OBSTETRIK

Setelah kejang dapat diatasi dan keadaan umum penderita diperbaiki, maka direncanakan untuk mengakhiri kehamilan atau mempercepat persalinan dengan cara yang aman. Apakah pengakhiran kehamilan dilakukan dengan seksio sesarea atau dengan induksi persalinan per vaginam, hal tersebut tergantung dari banyak faktor, seperti keadaan serviks, komplikasi obstetrik, paritas, adanya ahli anestesia, tidak terdapat koagulopati dan sebagainya.2 Persalinan per vaginam merupakan cara yang paling baik bila dapat dilaksanakan cepat tanpa banyak kesulitan. Pada eklampsia gravidarum perlu diadakan induksi dengan amniotomi dan infus pitosin, setelah penderita bebas dari serangan kejang selama 12 jam dan keadaan serviks mengizinkan. Tetapi, apabila serviks masih lancip dan tertutup terutama pada primigravida, kepala janin masih tinggi, atau ada persangkaan disproporsi sefalopelvik, sebaiknya dilakukan seksio sesarea.2 Jika persalinan sudah mulai pada kala I, dilakukan amniotomi untuk mempercepat partus dan bila syarat-syarat telah dipenuhi, dilakukan ekstraksi vakum atau cunam. Pilihan anestesia untuk mengakhiri persalinan pada eklampsia tergantung dari keadaan umum penderita dan macam obat sedativa yang telah dipakai. Keputusan tentang hal ini sebaiknya dilakukan oleh ahli anestesia. Anestesia lokal dapat dipakai bila sedasi sudah berat. Anestesia spinal dapat menyebabkan hipotensi yang berbahaya pada eklampsia; jadi sebaiknya jangan dipergunakan.2 Pengalaman menunjukkan bahwa penderita eklampsia tidak seberapa tahan terhadap perdarahan postpartum atau trauma obstetrik; keduanya dapat menyebabkan syok, Maka dari itu, semua tindakan obstetrik harus dilakukan seringan mungkin, dan selalu disediakan darah. Ergomettin atau metergin boleh diberikan pada perdarahan postpartum yang disebabkan oleh atonia uteri, tetapi jangan diberikan secara rutin tanpa indikasi.2 Setelah kelahiran, perawatan dan pengobatan intensif diteruskan untuk 48 jam Bila tekanan darah turun, maka pemberian obat penenang dapat dikurangi setelah 24 jam postpartum untuk kemudian lambat laun dihentikan. Biasanya diuresis bertambah 24 - 48 jam setelah kelahiran dan edema serta proteinuria berkurang.2

Perawatan post partum : antikonvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum atau kejang terakhir, teruskan antihipertensi jika tekanan diastolik masih > 110 mmhg, pantau urin.2 Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila terdapat oliguria (< 400 ml/24 jam), terdapat sindrom HELLP, koma berlanjut > 24 jam sesudah kejang.2

BAB III ILUSTRASI KASUS I. IDENTITAS PASIEN Istri Nama Umur Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat : Ny. R D : 17,5 thn : SMP : Islam : IRT Suami Tn. I 22 thn SMP Islam Buruh

: Sutawinangun, Kecamatan Kedawung

Tanggal masuk : 14 05 2010 jam 06.30 WIB II. ANAMNESA (14 Mei 2010, jam 06.35) Auto dan allo anamnesa Keluhan Utama Keluhan Tambahan : Kejang :-

Riwayat Penyakit Sekarang : G1P0A0 wanita merasa hamil 9 bulan masih merasa gerakan janin, mengeluh : Tanggal 14-05-2010 Jam 04.30 kejang di rumah sebanyak 4 kali, selama kurang lebih 10 menit, kejang seluruh tubuh, setelah kejang pasien tidak sadar. Merupakan kejang pertama kali dialami oleh os. Jam 05.00 dibawa ke rumah bidan dan kemudian di rujuk ke rumah sakit. Selama dalam perjalanan k RS os kejang 1x, selama 5- 7 menit Jam 05.30 tiba d UGD os kembali kejang 1x, selama 5 menit, kemudian kembali tidak sadarkan diri. Jam 06.30 tiba ke VK RSUD Gunung Jati

Riwayat Penyakit Dahulu o Riwayat kejang sebelumnya disangkal o Riwayat hipertensi disangkal o Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : o Riwayat penyakit Hipertensi dalam keluarga disangkal o Riwayat kejang dalam keluarga disangkal Riwayat Perkawinan : Menikah 1x dengan suami yang sekarang sudah 2 tahun Riwayat kehamilan : Anak 1: Sekarang Riwayat haid : Menarche : 11 thn Siklus : 28 hari Lamanya : 5 -7 hari Haid teratur ; darah haid sedang ( 2- 3 ganti pembalut) HPHT : 15 08 - 2009 HPL : 22 05 - 2010

Riwayat ANC : Melakukan pemeriksaan kandungan sebanyak 4x di Puskesmas oleh Bidan. Riwayat Kontrasepsi : Wanita belum pernah KB

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan umum : Tampak sakit berat Kesadaran Vital Sign : : Delirium / Gelisah TD N Rr T Tinggi Badan Berat Badan Mata : 52 kg : 160/90 mmhg : 90 x/mnt : 24x/mnt : 36,2 oC

: 150 cm

: Conjungtiva tidak anemis : BJ I-II reguler, Gallops (-), murmur (-)

Sklera : Tidak ikterik Thorax : Cor Pulmo : Vesikuler, Rhonchi (-), wheezing (-) Abdomen : lihat Status obstetric Ekstremitas : - akral hangat - Tangan & Kaki nampak Oedema (+) Status Obstetri Pemeriksaan Luar Inspeksi : wajah : tidak tampak cloasma gravidarum Leher : Tidak ada pembesaran KGB Tidak ada bendungan vena Dada : Hiperpigmentasi pada papilla mamae dan aerola mamae papila ka /ki, puting susu menonjol ka/ki Perut : tampak cembung, menegang, simetris,terdapat linea nigra (+) Vulva : Tidak ada kelainan Ekstremitas : Varises -/Reflek patella (tidak dilakukan, pasien tidak kooperatif) Edem +/+

Palpasi Leopold I : pada Fundus uteri, teraba bagian yang lunak, kurang melenting, kurang bulat Leopold II : teraba tahanan yang terbesar di kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil di sebelah kiri nya Leopold III : bagian terendah janin,keras,bulat dan melenting. Masih dapat di goyangkan Leopold IV : (tidak dilakukan, krn kepala janin belum masuk pintu atas panggul (PAP)) TFU TBJ : 29 cm : ( TFU - 13) x 155 : 29 13 x 155 : 16 x 155 : 2480 Gram His : 2 x/ 10 selama 15 Auskultasi DJJ : 143 x/menit IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal 14-05-2010) Hb : 12,2g/dl Leukosit : 20.200 /mm3 Trombosit : 211.000 /mm3 Protein : +2 HbsAg : (-) HIV : (-) V. RESUME Seorang wanita berusia 18 tahun, G1P0A0 merasa hamil 9 bulan disertai keluhan kejang sejak pukul 04.30 tanggal 14-05-10 sebanyak 6 kali kejang timbul selama 10 menit kejang seluruh tubuh dan setelah

kejang pasien tidak sadar, keluhan keluar darah dan lendir disangkal, keluhan dengan keluar air-air disangkal, dan keluhan disertai rasa mulesmules disangkal. Wanita dirujuk oleh bidan, lalu wanita dibawa ke RSUD Gunung Jati diantar oleh keluarga. KU : tampak sakit berat, Kesadaran : delirium, gelisah Pergerakan janin: (+), DJJ :143 x/menit His : 2 x/ 10 selama 15 TD : 160/90 mmHg, N : 90 x/mnt, Rr : 24 x/mnt, T : 36,2 oC TFU : 29 cm. VI. DIAGNOSA G1P0A0 gravida aterm (38 - 39 mgg) + eklampsi VII. PENATALAKSANAAN 1) Mengatasi kejang : Bebaskan jalan pernapasan (Bersihkan mulut yang mungkin berisi bahan-bahan hasil regurgitasi dari lambung, intubasi endotrakeal), menghindarkan tergigitnya lidah (tong spatel dililit dengan kain, penyumbat mulut), dan menjaga agar penderita tidak mengalami trauma (Kepala pasien diganjal dengan sesuatu: handuk, sweater), Baringkan pasien pada sisi kiri (posisi tredelenburg) untuk mengurangi risiko aspirasi. 2) Infus D5% / RL 3) MgSO4 40 % 10cc, bokong kanan dan bokong kiri, kemudian dilakukan hal yang serupa tiap 6 jam pada bokong kanan atau kiri secara bergantian. 4) Rawat ICU 5) Bila kejang terlalu sering berikan valium 5 ampul per drip dalam 500cc D5% dengan tetesan menetap 20-30 tetes per menit.

6) Setelah keadaan stabil rencana terminasi kehamilan. Sikap dasar : Bila sudah terjadi "stabilisasi"(pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu 4 -- 8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan di bawah ini : setelah pemberian obat anti kejang terakhir. setelah kejang terakhir. setelah pasien pemberian mulai sadar obat-obat antihipertensi & dapat terakhir (jika diberikan) (responsif berorientasi) VIII. PROGNOSIS Ibu : Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad fuctionam : dubia ad bonam Janin : Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam IX. KRONOLOGIS Tgl 14-05-10 Jam 06.05, wanita dengan G1P0A0 datang ke RS dengan keluhan kejang, setelah kejang pasien tidak sadar, KU : tampak sakit berat, kesadaran : delirium. Tindakan : o O2 3 4 liter o Mayo + Suction o IVFD RL 20 gtt/menit o Pasang DC o EKG Dikonsulkan (CITO) ke dr. H. Doddi Sismayadi, Sp.OG(K) oleh dr. Jaga IGD Advice :

o Acc untuk Rawat ICU o Protap Eklampsia ICU Penuh, rawat di VK dahulu Jam 06.30, , wanita dengan G1P0A0 tiba di VK dengan keluhan kejang, setelah kejang pasien tidak sadar, KU : tampak sakit berat, kesadaran : delirium, gelisah. DJJ : (143 x/menit), His : (2x10 menit, lamanya 15 detik), TD : 160/90 mmHg., proteinuri : +2. V/V : tak, Portio : tebal lunak, Ostium : tertutup Konsul dr. H. Doddi Sismayad ,Sp.OG (K) oleh CoAss Advice : o Lakukan NST Jam 09.00 konsul dr. Samsudin, Sp.OG Advice : o Siapkan Sectio Caesaria (SC) sekarang jam 11.00 WIB Jam 09.10 konsul dr. Iranima Sp. An Advice : o Acc Operasi, anastesi umum o Wida Test Jam 10.15 konsul dr.Samsudin, Sp.OG Advice : o Post SC pindahkan ke Ruang IV Jam 11.30 dilakukan operasi SC di OK IGD Jam 12.30 selesai operasi SC, Advice dr. Samsudin ,SpOG: -Cefotaxime 2x1 gr IV -Metronidazole 2x1 gr IV -Tramadol 2x1 gr IV - Protab PEB lanjutkan - Observasi di ruangan Jam 14.00 1,5 jam post op SC, K/U : delirium, gelisah

Vital sign : o TD o Nadi o RR : 140/90 mmHg : 92 x/menit : 24 x/menit

o Suhu : 36,7 oC Jam 14.50 2 jam post op SC, K/U : tenang, Os tertidur Vital sign : o TD o Nadi o RR : 140/100 mmHg : 86 x/menit : 24 x/menit

o Suhu : 36,6 oC Jam 15.10 2 jam10 menit post op SC, K/U : Os kembali Gelisah, Delirium Vital sign : o TD o Nadi o RR : 160/110 mmHg : 96 x/menit : 24 x/menit

o Suhu : 36,5 oC Jam 16.30 Konsul dr. Samsudin Sp.OG Advice : o Pindah ICCU Jam 17.00 Konsul dr.Jaga ruangan (dr.Rahman) Jam 17.10 Os kembali kejang 5 menit Tindakan : o Valium / Diazepam 1 ampule IV perlahan o Sulfas Magnesium (SM) Jam 17.30 Konsul dr. Suhendiwijaya, Sp.JP Jawaban : Jika ada 2 bed kosong di ICCU boleh rawat di ICCU. Acc ICCU Jam 18.00 Os pindah rawat ruang ICCU

Tgl. 15-05-10 Di Ruang ICCU Follow Up dr. Suhendiwijaya, Sp.JP Ket : Kejang (-), Orthopnoe (-) Cor : Gallop (-) Vital sign :TD = 174/ 110 mmHg Th/ : Amdixal 1- 0 0 ACC pindah ruangan Di Ruang 4 Follow Up ruangan Jam 10.00 KU : Kejang (-) K/U : CM, tampak lemas Mamae : puting susu tampak mendatar +/+ ; ASI -/Abdomen : BU (+), supel NT (+) Luka Op : baik TFU Lochia Jam 11.00 Visite dr. Advice : Tgl. 17-05-10 Follow Up ruangan hari ke 3 post SC Jam 06.30 KU : pusing K/U : CM/ tampak sakit sedang Vital sign : TD : 140/90 mmHg BAB/BAK/flatus : -/+/+ Jam 10.00 Visite dr. H. Doddi Sismayadi, Sp.OG (K) Terapi Lanjutkan : 2 jari bawah pusat : rubra Kontraksi uterus : baik BAB / BAK / Flatus : -/+terpasang DC/-

Advice : Terapi lanjutkan, Konsul ke Sp.JP, Observasi lanjutkan Jam 11.30 Jawaban atas permintaan Konsul dr. Suhendiwijaya, Sp.JP Advice : Krn K/U telah stabil Dx/ Hipertensi Post Partum (Cor Compensated) Tx/ Amdixal 1 0 0 ACC pulang Tgl. 18-05-10 Follow Up ruangan hari ke-4 post SC Jam 06.45 KU : pusing K/U : CM Vital sign : TD : 140/90 mmHg BAB/BAK/flatus : -/+/+ Jam 12.00 visite dr. Dyah A Advice : Th/ Lanjutkan Tgl. 19-05-10 Follow Up ruangan hari ke-5 post SC Jam 06.45 KU : (-) K/U : CM, tampak sakit sedang Mata : conjunctiva tidak anemis Mamae : puting susu tampak mendatar +/+ ; ASI -/Abdomen : BU (+), supel NT (+) Luka Op : baik TFU Lochia : 3 jari bawah pusat : alba Kontraksi uterus : baik BAB / BAK / Flatus : +/+/+ Jam 10.00 visite dr.Samsudin, Sp.OG Advice : ACC pulang

BAB IV ANALISA KASUS


Identifikasi Masalah Klinis eklampsia Non Klinis Pemeriksaan fisik : VS : TD : 160/90 mmhg N : 90x/mnt Rr : 24x/ mnt T : 36,2 oC CA : tidak anemis Extremitas : Tangan & Kaki edema Pemeriksaan penunjang : Urine : protein +2 Penatalaksanaan : 1) Mengatasi kejang 2) O2 3-4 l/mnt 3) Infus D5% / RL 4) MgSO4 40 % 10cc, bokong kanan dan bokong kiri, kemudian dilakukan hal yang serupa tiap 6 jam pada bokong kanan atau kiri secara bergantian. 5) Rawat ICU 6) Bila kejang terlalu sering berikan valium 5 ampul per drip dalam 500cc D5% dengan tetesan 20-30 tetes per menit. Pendidikan Sosial Ekonomi

7) Setelah keadaan stabil rencana terminasi kehamilan. Sikap dasar : Bila sudah terjadi "stabilisasi"(pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu 4 -- 8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan di bawah ini : setelah pemberian obat anti kejang terakhir. setelah kejang terakhir. setelah pasien pemberian mulai sadar obat-obat antihipertensi & dapat terakhir (jika diberikan) (responsif berorientasi) Dasar-dasar penegakan Diagnosis Berdasarkan anamnesa , pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang : Klinis Eklampsi Tekanan darah sistole 160 mmHg, diastole 90 mmHg. Datang dengan kejang sebanyak 3 kali antepartum, 1 kal postpartum dan pasien sempat tidak sadarkan diri setelah kejang selama 5 menit. Wanita dengan umur yaitu pada remaja belasan tahun (17,5 thn) Pada pemeriksaan urin terdapat proteinuria + 2 Terdapat edema pada ekstremitas (yaitu tangan dan kaki) Non klinis Pendidikan Oleh karena pendidikan ibu yang rendah (SMP) dan usia ibu yang tergolong masih remaja menyebabkan ibu tidak mengerti pentingnya dalam memeriksakan kandungan secara rutin sehingga diagnosa dini pre-eklampsi tidak terdeteksi sehingga berkembang menjadi eklampsi. Sosial Ekonomi

Lingkungan tempat tinggal ibu tidak menunjang (berdasarkan anamnesa terhadap orang tua ibu), untuk ibu melakukan pemeriksaan antenatal care secara rutin, serta dikarenakan menikah pada usia muda. Etiologi : Pada kasus ini etiologi eklampsi pada ibu belum jelas penyebabnya, tapi Diagnosa Akhir : G1P0A0 gravida aterm (38 39 mgg) dengan Eklampsia Analisa penatalaksanaan : Pemasangan infus ditujukan untuk memasukkan obat obatan, dan resusitasi cairan Setuju pemberian MgSO4 bertujuan sebagai terapi antikonvulsan karena bersifat sebagai inhibitor kompetitif terhadap ion Ca2+ di neuromuscular junction Kurang setuju dengan pemberian diazepam 10 mg IV saat kejang post pastum (1 kali) terjadi, meski terapi SM diteruskan, seharusnya diberikan terapi 2 gr SM 20% IV selama 4 menit. Karena diazepam cenderung menyebabkan depresi pernafasan pada fetus Setuju dengan dilakukannya terminasi kehamilan dengan Sectio sesarea, karena dari hasil pemeriksaan dalam Ostium masih tertutup, bagian terendah (kepala) masih tinggi dikarenakan harus dilakukan terminasi kehamilan < 12 jam, bahkan ada yang mengatakan harus dilakukan persalinan < 6 jam setelah kejang terjadi.5 Setuju dilakukan jenis Anastesi Umum pada pasien Eklampsia, karena menghindari efek hipotensi dari Anastesi Spinal. Pemberian obat anti-hipertensi dilakukan karena tekanan darah diastolik terukur 110 mmHg.5 kemungkinan terjadinya eklampsi pada ibu dipengaruhi oleh ischemia uterplacantae.

DAFTAR PUSTAKA
1. Mose C, Johanes. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi,Ed. 2, Gestosis hal 68 81, Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung. EGC. Jakarta: 2005 2. Wiknjosastro. H, Prof, dr, SpOG. Ilmu Kebidanan. Ed.3, Cet. 8. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 2006. Hal 281 300 3. Rambulangin, John, Penanganan Pendahuluan Prarujukan Penderita Preeklampsia Berat dan Eklampsia, Cermin Dunia Kedokteran; 2003. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_139_kebidanan_dan_penyakit_kandun gan.pdf) 4. Sudhaberatha, Ketut.Penanganan Preeklampsia Berat dan Eklampsia, UPF: Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Rumah Sakit Umum Tarakan KalimantanTimur; 15 Juni 2008. http://www.sidenreng.com/2008/06/penanganan-preeklampsia-berat-daneklampsia/#more-37 5. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal. 2006. Preeklmapsia Berat dan Eklampsia Hal M-38. Ed.1, Cet. 11. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.